Катетеризация мочевого пузыря у мужчин алгоритм показания

20.04.2021
0
Главная › Мочевой пузырь › Мочевой пузырь у мужчин › Катетеризация мочевого пузыря у мужчин алгоритм показания
Катетеризация мочевого пузыря у мужчин алгоритм показания thumbnail

Катетеризация мочевого пузыря у мужчин – медицинская манипуляция, которая подразумевает введение трубки с просветом (катетера) через уретральное отверстие в мочевой пузырь. Может выполняться для забора мочи с целью лабораторной диагностики и выведения мочи при патологиях, затрудняющих ее физиологический отток.

Если катетеризация осуществляется для введения медикаментозных препаратов или в диагностических целях, катетер вынимается сразу после необходимых манипуляций. Если процедура выполняется при задержке мочи вследствие различных патологий, трубка может находиться в уретре определенный период времени. При этом катетер регулярно промывается антисептическими растворами, что позволяет избежать инфицирования мочеполовой системы.

Катетеризация мочевого пузыря – урологическая процедура, которая предполагает установку катетера в мочевой пузырь. При правильном введении катетера осложнения отсутствуют, но при несоблюдении правил возможен ряд побочных явлений.

Катетеризацию мочевого пузыря должен выполнять квалифицированный специалист. Неправильное введение катетера может травмировать стенки и инфицировать мочевыводящие пути.

Методика катетеризации мочевого пузыря у мужчин

Прежде чем проводить процедуру, врач должен подобрать соответствующий катетер. Как правило, для катетеризации мочевого пузыря у мужчин используется мягкий катетер. Это делает манипуляцию более безопасной и малотравматичной. В особых случаях могут применяться металлические приспособления. Также при выборе трубки учитывается форма, диаметр и время нахождения прибора в пузыре.

Различают постоянную (стерильную) и периодическую катетеризацию. Постоянная катетеризация выполняется в домашних и стационарных условиях. Стерильный катетер устанавливается на определенный период, что предупреждает инфекционные процессы в уретре. Периодический катетер может использоваться пациентом самостоятельно с целью выведения мочи. Он вводится раз в день, без осложнений и побочных явлений.

Для выполнения катетеризации используются следующие виды приспособлений:

  • Силиконовый катетер (кратковременный дренаж мочи);
  • Катетер Нелатона (одновременное выведение мочи);
  • Серебряный катетер (постоянный дренаж);
  • Трехканальный катетер Фолея (эвакуация мочи, введение лекарственных препаратов);
  • Катетер Пеццера (выведение мочи физиологическим методом).

Выбором подходящего приспособления занимается врач с учетом симптомов и течения патологического процесса, а также задач и целей проведения манипуляции.

Катетеризация мочевого пузыря: показания и противопоказания

В лечебных целях манипуляция назначается в следующих ситуациях:

  • Кома или другие патологические состояния, при которых мочеиспускание естественным путем невозможно;
  • Удаление кровяных сгустков;
  • Хроническая, острая форма задержки мочи;
  • Восстановление просвета уретры после перенесенных операций;
  • Оперативные вмешательства, которые выполняются трансуретальным доступом;
  • Внутрипузырная химиотерапия;
  • Введение лекарственных препаратов.

В целях диагностики катетеризация выполняется при наличии таких показаний:

  • Забор мочи для исследования;
  • Введение контрастных веществ для ультразвуковой диагностики;
  • Выявление патологий и нарушений целостности, проходимости мочевыводящих путей;
  • Уродинамическое обследование.

Катетеризация не проводится при острых патологиях мочеполовой системы, к числу которых относятся опухолевые новообразования простаты, острый простатит, перелом полового члена, острый уретрит, цистит и орхоэпидидимит, абсцесс простаты, а также травмы, которые сопровождаются перфорацией уретры.

Алгоритм проведения катетеризации мочевого пузыря у мужчин

Техника катетеризации мочевого пузыря у мужчин требует соблюдения определенных принципов. От женской мужская уретра отличается анатомическими особенностями. Она узкая и имеет несколько физиологических сужений, которые затрудняют свободное введение катетера.

Перед процедурой отверстие уретры, головку полового члена и крайнюю плоть обрабатывают антисептическим раствором. Катетер смазывается глицерином. Пациент ложится на спину и сгибает ноги. Для сбора мочи между стопами устанавливают мочеприемник. Затем врач аккуратными движениями, пользуясь пинцетом или салфеткой, вводит катетер в уретру. Когда трубка достигает пузыря, начинает выходить моча. Чтобы мочеиспускательный канал промылся остатками мочи, катетер извлекают до момента, как выведется вся моча.

При постоянной катетеризации трубка соединяется с дренажной системой, которая фиксируется на ноге (так пациент может свободно передвигаться). Для сбора мочи ночью большие коллекторы крепятся к кровати.

Осложнения после катетеризации мочевого пузыря у мужчин

После катетеризации мочевого пузыря, при несоблюдении правил проведения манипуляции или игнорировании противопоказаний, у мужчин может развиться ряд осложнений и побочных явлений:

  • Образование ложного хода. Использование катетеров из твердых материалов, а также насильственные и резкие движения при введении трубки могут спровоцировать появление ложного хода. Он образуется в местах естественного сужения уретры или где мочеиспускательный канал имеет патологические изменения (стриктура, аденома). Возникновение ложного хода сопровождается отсутствием мочеиспускания, болезненностью в области поражения и кровотечением. При этом катетеризация отменяется до полного его заживления;
  • Реакция на опорожнение. Данное побочное явление возникает у ослабленных или пожилых людей с почечными и сердечно-сосудистыми патологиями. Оно развивается после быстрого первичного опорожнения пузыря. Проявляется реакция уремией (скопление отравляющих веществ в крови), анурией (отсуствие мочи в пузыре) и другими нарушениями функции почек. Таким пациентам катетеризация проводится в несколько этапов небольшими объемами;
  • Воспаление придатка яичка. Данное осложнение возникает при прогрессирующей эндогенной инфекции или нарушении правил стерильности. Эпидидимит может спровоцировать нагноение и септицемию (попадание гноеродных микроорганизмов в кровоток);
  • Уретральная лихорадка. Это достаточно серьезное осложнение, которое возникает при заражении крови болезнетворными микроорганизмами через поврежденные слизистые. Данная патология характеризуется ознобом, лихорадкой, чрезмерным потоотделением, общим недомоганием и ослаблением сердечной функции. Чтобы предотвратить развитие негативных последствий, пациентам с инфекциями мочеполовой системы перед предстоящей процедурой рекомендуется пройти курс антибактериальной терапии.
Читайте также:  Как устроен мочевой пузырь у мужчины

Если у вас возникли любые из перечисленных осложнений – обращайтесь к врачу для выявления причин патологических нарушений и отклонений.

Внимание! Данная статья размещена исключительно в ознакомительных целях и ни при каких обстоятельствах не является научным материалом или медицинским советом и не может служить заменой очной консультации с профессиональным врачом. За диагностикой, постановкой диагноза и назначением лечения обращайтесь к квалифицированным врачам!

Количество прочтений: 8721 Дата публикации: 20.09.2017

Источник

Цель:лечебная и диагностическая;

Показания:определяет врач (острая задержка мочи, промывание мочевого пузыря);

Противопоказания: определяет врач;

Оснащение: кожный антисептик; антисептический раствор (раствор фурацилина 1:5000) Октенисепт (для обработки слизистых), стерильная маска, стерильные перчатки ширма, стерильный катетер Фолея, лотки,; ватные и марлевые шарики в 70% спирте; стерильная кювета, накрытый стерильный лоток со стерильным инструментарием (пинцет, марлевые салфетки, ватные и марлевые шарики); лоток для отработанного материала; ёмкости с дезрастворами (3% и 5% р-ры хлорамина); стакан с чистым инструментарием ( пинцет, ножницы ); аптечка «Анти-СПИД»; муляж, мешок для грязного белья; стерильное вазелиновое масло шприц одноразовый, емкость для сбора мочи, пеленка, клеенка,

Алгоритм действия медсестры.

  1. Объяснить пациенту цель, ход предстоящей манипуляции, получить добровольное согласие пациента на выполнение манипуляции;

  2. Отгородить пациента ширмой;

  3. Обработать руки на гигиеническом уровне, надеть перчатки;

  4. Помочь пациенту занять положение в постели – лежа на спине с согнутыми в коленях ногами, постелить под таз пациента клеёнку и пелёнку;

  5. Провести тщательный туалет промежности;

  6. Поменять перчатки, обработать перчатки ватными шариками в 70 % спирте, отработанные шарики сбросить в лоток для отработанного материала;

  7. Поставить между бедрами пациента лоток со стерильными салфетками и лоток для отработанного материала;

  8. Вскрыть чистыми ножницами упаковку катетера и стерильным пинцетом выложить его в стерильную кювету;

  9. Открыть пробку флакона с вазелиновым маслом стерильной салфеткой, несколько капель слить в лоток для отработанного материала;

  10. Нанести на слепой конец катетера вазелиновое масло, закрыть флакон;

  11. Набрать в шприц Жане раствор для промывания, положить его в стерильный лоток;

  12. Выложить в стерильный лоток салфетки и марлевые шарики, залить р-ром «Октенисепта»;

  13. Обработать перчатки ватными шариками в 70 % спирте, отработанные шарики сбросить в лоток для отработанного материала;

  14. Обернуть половой член стерильной салфеткой, обнажить головку полового члена, захватить Ш и IV пальцами левой руки половой член за головку, I и II пальцами наружное отверстие мочеиспускательного канала.

  15. Обработать головку полового члена вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала салфеткой смоченной «Октенисептом» повторите это дважды, затем промокните эту область сухой стерильной салфеткой однократно, салфетки сбросить в лоток для отработанного материала;

  16. Захватите стерильным пинцетом катетер, отступя от слепого конца на 4-5 см (тыл кисти обращен к катетеру!), приподнимите свободный конец расположите между 4-5 пальцами;

  17. Захватить Ш и IV пальцами левой руки половой член за головку, I и II пальцами наружное отверстие мочеиспускательного канала.

  18. Ввести конец катетера в уретру и постепенно, перехватывая катетер, продвигайте его по каналу глубже, как бы натягивая половой член на катетер;

  19. Опустить конец катетера в лоток и слить мочу в мочеприёмник;

  20. Присоединить шприц Жане к катетеру и ввести в мочевой пузырь антисептический раствор (до появления дискомфорта у пациента), шприц положить в лоток для отработанного материала;

  21. Выпустить из пузыря половину р-ра, удалите катетер, поместить его в лоток для отработанного материала;

  22. Убрать лотки, мочеприёмник, пелёнку и клеёнку;

  23. Поправить постель, помочь пациенту занять удобное положение в постели, укрыть его, убедиться в том, что он себя комфортно чувствует;

  24. Вынести всё оборудование, проветрить палату;

  25. Инфекционная безопасность

  • замочить катетер в 5% р-р хлорамина – 60 мин.;

  • засыпать содержимое мочеприемника сухой хлорной известью (1:5) – 60 мин;

  • замочить салфетки в 3% р-р хлорамина – 120 мин.;

  • замочить лотки в 3% р-р хлорамина – 60 мин.;

  • положить пелёнки в мешок для грязного белья;

  • замочить шприц Жане в 5% р-р хлорамина – 60 мин

  • обработать клеёнку 2 р. с интервалом 15 мин. 3% р-ром хлорамина;

  • снять перчатки, замочить в 3% р-р хлорамина – 60 мин;

  • сменить халат, поместить его в мешок для грязного белья;

Читайте также:  Саркома мочевого пузыря у мужчин выживаемость

26. Обработать руки на гигиеническом уровне.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник

Катетеризация необходима при лечении или диагностике заболеваний мочевой системы. Многие люди боятся боли во время катетеризации, но в настоящее время процесс установки устройства проходит быстро и безболезненно, для таких процедур используются анестетики.

Уролог разговаривает с пациентом Уролог разговаривает с пациентом

Узнайте, как установить и заменить катетер? Как ухаживать за катетером?

Что такое катетеризация

Катетеризация – это процесс установки урологического катетера – тонкой гибкой трубки, соединенной с резервуаром. Трубка позволяет моче стечь из мочевыводящих путей. Чаще всего устройство вводят через уретру в мочевой пузырь.

Катетер Катетер

Бывает, что катетер нужно ввести глубже – в мочеточники, чтобы очистить почки. В этих случаях устройство не всегда может быть установлено, как описано выше. Его вводят через кожу непосредственно в почку или мочевой пузырь (через лобковый симфиз).

Зачем вводят катетеры

Катетеризация может проводиться по диагностическим причинам, например, для проверки диуреза, введения контрастного вещества во время цистографии или физиологического раствора во время уродинамического исследования.

В терапевтических целях процедура необходима, когда выделение мочи невозможно естественным образом. Ее накопление в мочевом пузыре или почках приводит к повреждению этих органов и увеличивает риск развития инфекции мочевыводящих путей.

Катетеризация: показания

  • Катетер должен быть установлен в первую очередь, когда моча стоит на месте, что может произойти при доброкачественной гиперплазии предстательной железы или при камнях в почках.
  • Устройство используется при травме промежности, что приводит к повреждению уретры. До заживления органа, дренаж вводится через брюшную стенку прямо в мочевой пузырь.
  • Катетеризация также необходима после некоторых операций на органах мочеполовой и желудочно-кишечной систем.
  • Катетер вводят пациентам, находящимся в фармакологической коме.
  • Устройство помогает рожающим женщинам, если они не могут опорожнить мочевой пузырь.

Лежачий больной с катетером Лежачий больной с катетером

Во всех этих случаях катетер вводится не надолго, так как его присутствие способствует инфекциям мочевыводящих путей. Но некоторые пациенты нуждаются в катетерах постоянно. Например, отвод мочи нужен людям с нейрогенным мочевым пузырем, при неврологических заболеваниях.

Процедура катетеризации

У большинства людей катетеризация подразумевает введение дренажа через уретру в мочевой пузырь. Если процедура правильно проведена, все обойдется без травм.

Катетер покрыт гелем со скользящими и анестезирующими свойствами. Это вещество также обладает бактерицидным действием, которое предотвращает инфекции мочевыводящих путей. Сама трубка стерильна, но может способствовать миграции бактерий (например, кишечной палочки, скопившейся вокруг заднего прохода).

Катетеризация проходит легче у женщин, потому что у них короткая уретра. У мужчин уретра длинная и в трех местах естественно сужена, поэтому, чтобы не повредить ее, эту процедуру необходимо проводить только в хорошей клинике у врача-уролога.

Удаление катетера также проходит без боли. Но первое мочеиспускание может быть довольно неприятным (может сопровождаться жжением, легкой болью). Некомпетентное, слишком агрессивное проведение процедуры вызывает боль и может даже повредить мочеиспускательный канал.

Болезненное мочеиспускание Болезненное мочеиспускание

Причиной дискомфорта и воспаления этой чувствительной части мочевыводящих путей также может являться слишком большой диаметр дренажа.

Катетеризация: как вести себя дома?

Большинство из нас видели, как пациенты в больнице передвигались с мешком мочи, подвешенным на подставке. Но больницу они в большинстве случаев покидают без него. Однако иногда процесс заживления после операции или травмы занимает много времени, поэтому больных выписывают домой вместе с катетером. Как они живут с ним каждый день?

Читайте также:  Лечение народными средствами при раке мочевого пузыря у мужчин

В принципе, пациенты с катетером могут вести нормальный образ жизни, то есть выполнять легкие физические упражнения, ходить по дому, гулять или даже ходить на работу (мешок для мочи можно прикрепить с помощью специальных ремней на липучке к внутренней части бедра).

Фиксация катетера Фиксация катетера

Тем не менее, при наличии такого устройства нужно много отдыхать и не забывать следовать нескольким правилам:

  • Прежде всего, необходимо быть осторожным с гигиеной. Тщательно вымойте руки с мылом перед тем, как опорожнить мочевой мешок или заменить его новым. Также важно позаботиться о гигиене интимных мест, промывая, по крайней мере, один раз в день мылом и водой промежности и внешнюю часть катетера, чтобы предотвратить миграцию микроорганизмов в мочевые пути.
  • По этой же причине не следует без необходимости отсоединять пакет от сливного отверстия.
  • Необходимо регулярно опорожнять мочеприемник, потому что моча является хорошей почвой для размножения микроорганизмов.
  • Людям с катетером следует больше пить, желательно дезинфицирующие настои трав, напитки, богатые витамином С, например сок черной смородины, клюквенный морс. Низкий рН мочи ограничивает размножение микробов.

Замена катетера на новый

Пациент, вынужденный носить катетер в течение некоторого времени после возвращения из больницы, сам не может и не должен его менять. Это делается урологом.

Врач учитывает многие параметры, включая материал, из которого сделано устройство:

  • латексный катетер необходимо заменить через 10 дней;
  • покрытый силиконом – через 3 недели;
  • из чистого силикона – через 4-6 недель.

Иногда катетер необходимо заменить раньше. Причиной может быть засорение трубки, утечка мочи или признаки инфекции мочевыводящих путей: повышение температуры тела, боль в нижней части живота. Во всех этих случаях нужно немедленно обратиться к урологу и сменить устройство.

ОНЛАЙН-ЗАПИСЬ в клинику ДИАНА

Вы можете записаться по бесплатному номеру телефона 8-800-707-15-60 или заполнить контактную форму. В этом случае мы свяжемся с вами сами.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter

Источник

•´¾C¥ô‹[òi)&æ°r¹-Žsy«Â¬Ÿ×^B”?¦äüï74gÁn:?ñý±¯’îBýBÁ0Lo ÚÁft 1V˜÷3&¤ýOû)d?2 IÖÌ0˜‰*¨-¥_jˆ И²íæÁÉ%¿äòQ ¤.L«… Z(Í×íµ2*«ê Aj”6Ñ›vUÒ¸ÁdÓ‰A| ©9´Ç¶5½mT ½ÈA.† ±KwÐÕHëG¥G)Êè!fà §Ön¤»ë7Œ¥®b,š/$Òù øÊLvÏmg2¨KÕƒÂsQY×gä1Íí +·Â~vp:îdDO€ñ”{¶E¼9fZ dÈÑU ³8YÖ¶ŒögØLm²SwÌÎ* +êR艞F2ì:[ÑY’¶ËÆRþ ÓŽìžI¤’öÉúè±j¬5×Ùœ šê´ÌéXm ‘+6œ·½’4>vümÂÒéòÊ8,-gîìšb·ÔšÒ}c¶v·a8{»áõ&{tÂÓ¤±Wóµåè²3¯blUVpýH€¨†ÒQf}e ½}…£ÅmåG”;NàŠà-ÃÂÔ°O}t¿v”öÔZï•oÞž) ›í^.×`”½nÕ•váí)ÓÈ-Þ3%Íö¥ÂUÝ>Þí#êØjçc¼HüI¡ÞLÁŸäeAÈ×u®Ò¤º²T4Ä¢µbÏ›K‡×aP”Ÿ×¿.HØ»Ðiû°»¶y­iÌÕ’ÀÂÿÊh¸.1Ý]Ü2¾êEqšÞbÌ[“Èú)qW¼˜=¼é‰Î/S…¶ö]ívæiF7:‹ŸÈa#ú)bJy³ùëolj´ºµ•§¨œ‰±5ý^­k˜ŽÃª!ÜW=”GÑõØòB­f×¢¿häZ‡/á/ .N©]2rˆ3N9¯no¾¸´©xø»G®ç¾ÜÆn} ŠçéÒŒ¶e*Ë‹À FºX¦~’á™#R¡Ðõjú(taõ0Ž5,Ê¿¦dÓWݱº™Þn.Ù*²b:4Õnþ°Á®¬³_ÞÝmT+TøZ¤8¡HÜ’»›WꣿE>‰èÅÛÉU‹e.ý4©í×7+žæUÇ{ƒ§y£É}%!”‘IÝ![»ëõ­¬`·äºúl´6¯^ͲVƒÞˆ‹vûÔÒÌb×6j ­uveÇÒ³j˜7ϹŪ´j·+vÊÊ…”®’ÌåYMÂ[¥Þ×u¨pçJ®×|ºb€;]NèíÖˆÛU:×e-ªõЪã”-óœ@…ì†ÇòÚwê%’²¹êÅݹéfÈø”}»ƒî{tVmï¿&q¿¦º4Q•À‹!k½¢*ä½h”ÅN[sÀ}øäŸH•eQ#‰%Y‰ÙŠðzeÆ*°G˜ÛD©Û[9þêûŸýý}ëË-!’Z’xf¹›µdoÝøÜ;-Á©%¡cÔ;jYʉCÐrâþÿß·] endstream endobj 3 0 obj 3658 endobj 5 0 obj > stream xœZK‹¿Ï§è³a6zuK ÃÀÌîÎ!7ÃB&·Ø Æ6Ä-|ýÔS*I½/cøokZªwýªJm÷ä-ÿþ»¸ÅÁÓº¯Oa)É?•åÏŸOÿøaùãôã’oK¡-qɾíîi_ŠÛàøï¸È°Xá§ß-œž’]xÙ‹(gVXì9óÂRûmùÏé-N!F¢ÉpµV¢rTö¨ÂDCL•›%’Ö´UúkZÁJ’ê³=¨r0Q Rvž0 ɲ‹O›šQMd^¶™7»j#K­3’2@¡•$¨.ìÁúf¯Ú(KΘH鳉”h;«’ô¨J²”‰ôÔ.&:PaË;Q/ÃJ•GT€÷´ß+’yîHñ•6ÂåXUþD¼ž òV’zÌ^¬GqU…¬Ÿ÷™7jñUW‹%hP,ŽEÚ³=¨ošõ•]£f4†” ÅEÐ04/ÛÌ›¢*K­7’0m…(Böh}Sš‰”Ÿ%hM$D]!J†¨Ïö ¾)ÍD®Q³&*…QŽ`’3®”eƒq¥®V”À¨€+¾·¤ÄøP6ÐVš½”° P”«”,°Á5B¨lÒÝ,ê1â_Ó Kƒ4CÙ ùï§ç[Ò÷ˆ~âPN]mhôpFl>ë2JìËlWúܘƒB¿x1AçOëgåT”øA¨hEìJ”ÝŽ Â/¶ŠTľœto1±GKÇðfYÅÃbbŽ uƒÃŠ’=”9Aˈ°²Á YŽ&Û0àÒ˜UÛ|€d´˜¼éò©%çb¡ï]k­Hê[Lm 4¥uéÚ-ÓA/2ÖÁd*Õq}˜k‡TΣB8ÖªÔ×’Ct’·Ö·ÓA©±>u8l€Ë€NC±¥+§wp¾uk¦ï’.LsÁ¶]ó±t=ÞÜ­õ½Ž’Ü+vˆmºaéú£¹Óé{!(q¥±Eº+ß‹é`æn¤ï”`”^aWú-®¿˜{…¾Î*ÉRFšŠa+ÉÒ•æ¹ÌòÌñÞDR‡ŽûÛ‰Œ-÷¯ßþµüí-·_.!_ß~=½¾áž}ÃÊ1íùéâüõ..ÃÅßðÑ;w¿-KL×|qüìîðS¾®W®ÞñV~’®çíânîðòâüîŸo¾ÁÌÂù×Q8ðâ ZB’Ä.^Ï Yœ=ü¹¡½G¡éÄŽg’@LÞÅW9i$c¦[lŸUé+ JûÕÇ«ÚwXí”:/ï˜D$ªé_švaÍý¦Ê)>½r Û%fl_46™¬áÙ6Â*:!TâAÚ4ØëîôÞ{ÞvcCmW_Ðý·ð|L˧kÈ(PXÅ®(÷:´3ªèšÑ,‡VUsâÁUtI”wµœHNâ¢T #ºzölxŠ@Áü5èi¢Ö…ehf»5§R$’R•¤06²§c²¢Ò±+¾&Òë` £(ƒl+ÛÃM}¿ž³F÷Ëp«ƒŒÿ,àÚ¦n»~šýà‹Ð”/¸­ãˆÅÐ6ÍDë.®4~ž‹$ølĸNô~TyÊ#LYŸè1¢)ÊÕI_Waòïç®c ¼fÆžk›šçîÓÇùÍ Y2†Þ¹”ßG’}­GÞ_ÿQ”$B¾”z8 ÃüÛ.)»žýÒL¸Æ Û‰É:]-R#4ÄÊÜ»}ä]ÅÆP_BâO’ éNìBáü ½…!Y«¬’°£’ þ¶‡Ñá6ÔÔyÏO-à4’ˆ¦³¤#CÁ¾÷ÁÅRX½ËÓJ+AÏ«XÆ»my.{˃Pkwg^Ä@Ê­³jC@Š’ã¤b1•’JebªR†2‡!Y«€-Ã2Østg-§€ ´Äo’Aâ6Æ …›Ën/Hï6ËÙCûGV¶H+ùÏqä5Æ,{)¥¥’IºWÈ8ï}ü†Þ’B?8è'{ú¼×Uíšðï ë~ë9Éwа¶QÝcO×îÜY‡Gí«èÔf÷·.ÊþøÜGÇ£ú¡épPÁæÆbç œ§!ÖŠ¯X™ÕÄ=Jæ£ äZl=°±§ ¼Y|-sRWQ ÇFbz¿U¢ðcîü’ØskEGkD”Mñ2 Äš ˆ*^P…ø_ž%€•»êŸÔG[b™,¯,úž¥fzÒ±Zͦ:òL’Ó”¡À9!ø)¾ö­Ö½«‰&Ò|9®TRnÑ·Á7_*xÎ9Œ¯´ç¿’Ñ`ÔzI-ÖfVFV‹ñ¼Ÿ¶Ç¸õåŽgåZèà+å8ån½jUåþKŠ¦Ñ÷C›Z›^ósiIS«MgUÀÒž@°ôÑÆÄNû”º”´ í ~>·z{NZuxòBUØŸlÓ»t”Í;™ÛGÔ¦aJ”¤Zõ’@3*¼uHsµoŒØ±³Ô ÛœAb

­8rF ¦ó؈˜ehÄ-PÊ”À$’DÐ]Û ã/LÛEÁ}¬ìqócØt`-!1¼ÞIr‰¥DòõOI1RQ-7žkÎìuˆ?±-êÖxc(©¯ÂI1iw§u ÛõÚ]JÎIlð¨Œã”ì,Ì´ð^þ¤*ñuï¥uD=Ø6 Q1ø è*ó/øçu úä|Ýè^ý³ ˜iÁÈ60-»ðz%ê™9jîž¡þË/«èpp7tjʾt)K™R6e7]Ž›$¯Û¢G®ôr*”¹m?©ØðíãÀp!èÝwsjõ↌À÷2Œ®æ«aü8zP¾8#R8‡Ï¾&ŽkýÚ©0}¯Ñn3ľéR£/Ù°ÓK³Ð§É=[Àïsóñ3xÆÑ/@æ¶Å¶^öªŒUoSÔ÷Ó7]·è}ÊX·æMÃuâàK集ªfÀ*¼vHY±®]|cFóðK-º™T¡Fg7‡•¿R¯ÞÏ…¥ý>ÒXÉ!w£4ïß µì’;ÏÁ:ìÑMê5›^ȯYŒ×æ. +?ÇßÓƆJgêQ…C¿¿Å|íP-§õb6¬­Õ˜n@SgUó*(ˆs-`jó·%6ÊÍtú0äù(=YcKóˆd’ÉТd 9üÖ7¯ÌÆ~¾˜k°˜Ó´t7†Ï§¬‹ï»jý;Ýë +6zçÓê¨ÿê>’®¯ÅCwsKNƒ©»ñÔñb>;$+=Z?ßù¶[¬($Vª˜Î¯Ož>’iç ¯KµŽÞ o ¡ß´ŽÛŒdõ’@Ô~ŸM®&®lý, «Þåq~y C+sõ|»BÐìåÑG™O(ª1õS?ÓðÀóB%veX’KòAœP±|ñ˜¿Ðæ´í”µ²lÄ×os]VùHBç^-âÇ#´bãUíh©‹/cÐ;Nƒ ǤX°ôðE ŠÒíÎ@Èý¸üy> stream xœ¥ZKk· Þϯð:€§zž`°ç±è.ÀººkÒ¢H 4›þýR$EQ¢ÎØ7A€›±-éˆ_Éã^ýé/ÿ=¹”ƒ¿òž_ÃiKþu;ýþóËß~8ýçåÇSùu˯Ž§5xùÑ•§ßÿù²»×ý´¹¶ÿV>¬ð!ÃW¿žÖôšôÏËàCä=>ì¾èÓ~=ýëå-^BŒx&= |Êr(oåz+_” 1ÉÓôqü”œ9?§Ô#icý[o¬÷ Cဧ>®Ç ›eØá•3 Saà¿Ÿ²¦·ˆ‹ C¿kèT¼(D[äoÙD^ÚÝDFÑ`С,Å›ÚÙ†Ï^Än©¨S•ö{í’·whd”±¼tf¤À­ö×”HÜáP!=ic}ÂðRo‹Å¡Âzê¬ôå¡É)ã9u +¸§ÎF­µ’Û9µøíýl‡ß×=ÁïßþqúËg8ùpúöË%ìîýúíß/ßpY^§Ë~º¸ë9ÜvõŸ]’ÿ¹p ÿÄ‹‹×à.ðíy¹¸›{ƒhÉýê×Kø¼z‡[·²ÒîTV,eÿýzö²É»ëy½¸ŒçÄë9ÑÝ ‹œy-‡ŸoÞæ¿Å?=_ÃgøiÇo1ùX®GÃýÜ«|½Ñ˜ð²X”»žáŒXμ]ÿþí¯=2›p‰kŠ “{ïýYŬ€’‰Ýïîp±õšq±+Ùx3î¨Ç¥Úþjú€ppø¤/q¢‰ˆƒT!_”#P¼‹+¸Ü4®Åªgâ/åßÁ0’ˆ{‡¤À@â÷äŒ-ð1( ö×õ’òžÛªr%w’±6±0^fª®Cæœ#øNoÎëÄœÍ2PÛ½ }×Çè84;Æý¬€./ÖŽKodY™ïŠß±”ÍpôþÀfÉV9±œ7â °á •”Pûö¹ìA^Š‹ÑÙ7¾ÉD‰€Ý2ÀGÏöôÒ)ùQ´èø2ì͹›ÕLg!›t›èÌ,ƒK¾³§VKW®ñ}q‡Ê-K›o>Ԕ̔~žæ{ϸ¤Ydõ£û””°¡ßÔŠ×ä*˳וÁéa?¬»¡µ$:´íSÏѸCÌFêeß^G¹”•Û.|G·Ç ·]ÃRƒûÒeõõäèäÍÙ”oå¿öìÂtáOÍmõ±1Aú{W‡¦¢ÉÁ¡úùÏú ÈþO@¹Ñ[ÁËHÅ÷ëÆž$¦ÂAàöb̯’S¦±¾¿lÉ”B>#FM>|@*®ÃnD±¸‹Ò*¬(R”ë^c¼P@òw- ¹%’½wê³2{u«;¯GÛNŒ¬«`Ë%)ŒZáWgGIýŒ’­Ög»!>áÎQô-Ò¨œ_)Ñ’ ¿

´ä[ÊغÀ=¦În%•cIK”[ÍŸÍáEº$F¿p¢N¥j° ÍëPä«ÎqþVά.ôй©…¥+nUA)£Øœ’L…PÑÌ{°‡’­á)¹dë ÅrÁî,«õÅYª%˜ëøDúiQ›*¯$ñ¼ñcTŸ-Š‹êeJ}¨ªµ ëý·¸LÇ«W-QÙ8¨*žì†M£¦) …;×÷sËO‹jTq’¸c56ƒ Ÿ+3ËŠ!É‹5¼’›Ó*.Û©…›ÿ#””9ÄMòIßB؈Ð1S…{‰Z:-µü¥’M™K¡Ã,¿ÙÚSÓ6©Ž8|_ñèÝë#>ÅÙ¨eש·ø¦ã`æ¿Ž*.¾°M4>,+UöµKa_ C7#õËõݧÀS= ð/'”¸}Ñ×ôÞ­åÈ8Ô¢fÙaï®™EõøÆ$¬žv‡À¢Ý=2ŒuJ¥÷)ù`¼dEÐêݵP2¤ŸT×å™ïÈŽ-p 4m”®áœÜ “ƒÈºþ)ò$ ®£Ð”Ô Œ’¸êѺ{¿Ib®*j;Âmâ-Ô­¨: œ”õ-Ø­õÍtÅÄ lÔm)Y›¸*Ü(N ]ÍY´²ÊQ|Ijêp/hbþRíd®ø/•)”Œ ÿ€Ï#xÐUÀ« m…iÀLi?(*5¤ÄEò¡RÉ”{a­tN×{¦a(újõXóÐuCp0Œið™ÄÝ ëÞËá_?jÏlàÞ4‡]²™ÖÔxüXƒ:ž$7×r^åEùUE¿1gŠ(ÔÑX8cÝXz aÎ×þ˜ok.÷k³þælp]š2©c¥Šû¼Á,ÙFÐl ÜOm9³^³ˆ7­=‰«›´!5N1±·”&ü]ò”×S }yÕ†#ãìZçĪ?¨ˆúûqO#Óæ1™ÊØ…zÈèŠÉT1)¥Û®87″kaæYŸÏÐJéü3{]Äêe!3È!ñÔÂÉ×s§)Ló†-† s4Ÿ¸¹õ|ä ­ÎÎ¥±jË?EL‡z·EN¾{«Š×Êõ8¨Õ^C2L?ƒµH,ëÑ Qè [á­€Å̇FšãØä#Œ¡ìŸ.Ù×6ÄCë]¨ð£³íÚ×8ÄÓ‰¨aw”rR±è#QdI†ÃREL¼åP€ÕtXP; IC³ŸMO”ÞBc6!·*8± w!ŠÒüX6 ‡Þ…íLؘA%d[#’Ýø¯Ò4NÂŒÇ DÈè5ƒqš·˜«÷öµÙxÑ.Tõ;#qPtu$h.˜°Ò‡ó‡ƒÑ’»tdƒqاt²yiL~Ž§.õý Ӊܵ7m5`ÂÒ[c ©’t1Â-lĘM:íÂRR##ÿm9ÿϼuÈÆέ£¯žWœ@N¥êj_…éâÞuÆ”SÄ,2Þ¸-S±€]F´¿»ÿ¢þ;:,(ýÌ´sC=Ò/$¶/D€èþè’ôüò¦¯1Ùeš[soŠüó­%9E´L”ê‹Li±™Ðg‹¿õY=ÏP/xtjßæ‰FŸÚ(³©ôÁ¬ùˆ·Y‹vøT›Ó_sÇÅ¢ê¾Õ’IVlÝÕ;>Ãä¨O:¡Äª}W݈’€ÜÕyÞ:©èC0″B»ºÞCÓ5§T¶éSȃç;éÝi¬Ãú¡©Ôj•mˆ~ËAvκlWùk¦5‰RlÌsz¼è‰ªd]Šý®^«ûú2ÓòÔïv@¨äV3Ýué‹©žyÁŒ™ÜÁðP¦bß7-êZ®¶o>¶”tm«^nóR0YD6;*5,6åÌ”&I‹ZQºÍØ·hi|•ÑáÔ¨väÛßÅybUsjm•-Í`pÚ=ÈüòγձæL÷.…Õ~>ÝЩUpÙäÅ n”g4ûM”Û0-ã˜Û†%VÞ4™~Ue2ž õ­|I¯M*#l‰k”¦gª.Òï0ÕáÛs®èxÖFN5g¥¶°ñ11{?Ž÷¦/EÚe†ÐÝž°ÑÅÄ’Ç’¯ƒ÷ôMWɇc§ùhDûëkfÎŽ.»’^°÷Ô£¾VÍ`³äÙfÅ°¤!Ú•7ù-PcX̓¸¤ñOÿÛ½ , endstream endobj 9 0 obj 3056 endobj 11 0 obj > stream xœZÉŽ$7½çWÄÙ@-µÆ$Ȭåà›|hø6ãlöe~ÄUÔ’UÕséJEHùD>RŒvO~ùïé¯Å-®üÊG~ ËžüÓ¾üýÏÓ/?,ž~^àmØryïã’£{Úô½ƒµËßÿ:îéXv· À`+ƒý¾lé)ÙçieyM.ƒÃÃæ4°Ò~_þ}úí‡SˆeÒ0Ê*”-òÀ.eEHhˆIw³âx‡œV•Ÿ,”i¡ü¶EZ$€d»*7@Íâq”·’@dž§™7»XÃ+­H6 ÕD(B¤»Tßì’,ÚÕÖf0Jv D(€TÛ…òfGˆdÍÎ5âI3o¼(zãEfàyš¾a/¢5Æ‹dš…È[/¡”7^$Kùx-²~ÔìFyëG”ðÖd!½/¢5Õ‹ñ¨YØÖ’@4£èäpÒ@DÓ”$ˆVZ’l Š‰H^¨ƒºÕ ùl`Å€D>…Œ•¥Ù¸Ÿ,%Mh’H¶¨òxC2œzú©¾ØZä˜è‰éÔPV•/QÐÇn=ÈÖKQ¾ø¯l¶‹ü& ÌB’o£@Ph¸9üÈÞ«ú.¤Ý§!ƒŽ&÷,-ß’Ý]Ã3»Xrœ]ËMØZGl]Ôxýb™å!KÔ”šL0gÇ’95?&ɦçêÔòè”]FæQ~?M¨ºçºÔðVd&v-†O¨®¦L”ü8ŠM-ç›°4‰vL™mº'{Ý€-²,ÙðçÒ$©1á´dM”­Q-cöYŠéš ¨Gå•-O÷÷’/踩¼ÿÇòã[^|XÞûvqoÞ]ýÅÝ®çòo¸úíâýÕÇ‹×s¸¸-ò’~úˆS^®ç‹;ÊßTþnWŸ.n‡…._Ïf”~ÓjwqwZê ØÝ3ŽâuE™1{•æa•_q^O…óÿ±3[“Kë6îõúëûO§×wƒÍî;dü†”P# †”qùº•Q@ -p”µïÿ’iy›NûÊ Ð; ‹Õx6 ñââ58Àâ»äÂ…¦ÜÁ®ð†*-¥;Ìô0.3VX/ªê¢rÈg’i…™gŽðuÃ^€ëÍû²hç§øÓ³>-W ¼ÅT0¡(ú»¢ !”cqù™¸¥hP¹ ¨ù›*’e‰7oÍ/.芭’;PeçŸBLŽ«­¿ê‰”aÞè!®@óbWÈ-~°x·¢0h7ÁQÎÇÇ ÅÖÞ5’š®-C‰Ïc±3^ÂkwÌ;ÄïvA{Ïu¨äîdÖ®>&”òèÐ!W¨Co‡¦•c»ÐwërŒŽCÇcÜÏøNyõwœz#ßʤ+=ãÅEôñ‰×R4l*äõx 6Ãôá’ŒdßX”É!ú>º‹ÚÙž6 E¯p†Ža(ãbÁQƒËcøÀ#ÂŽqtìTÅžþÄÖc(è6žØ8­(¹3_xÑPÙAÿ1NÒMÏ&Ñ@ãR }”‘…V=Š&Pè Á½c†’ù’3ž “³Ä€÷³”X÷4á”þ¼þQÃܺ~ƒ(“~gdð9}1)nôJ ©A›zåd‡Ö¶Q2″hØŠ”ÀÖ›77PˆáC€LÓkª &¨ (½lÇ @ð#Z °KC¸¦à”_ý¾X¾”ýº”®q†æh Ùþ2zx^{NJ”$;NûvI¡fÁÄž¯Ù]$¡5™Ò’¤˜ð*Îy¿îP¸€&.­Ï ¦;™øfØ·LRNnLîîœE™«êñpþüî[Dy»ÑRì³ Ê£ìèý mJ …Õ·Ú˜1€Gw× â¿DQF}÷òj¤|Ãëx>´[ÉÑ.ÈI/6tú¬šÄ‹ˆòÈD8Æ¢ë£ÌÊ qöå(“T>ßB¨OX?‰ ØTüfEx¼C¨Ü%RBiBôžÏÞav`êLmb0µ-“-I¾º½8OÇ!TˆúZ’x¼) “¦žß1¯d¿HÄÑ”£û8?°*ñ”¾ÍßXnøR feô¯’5svX,×Zh¥ëL’yß2|OrœVrÂ˵!ê !£è`µòroZKRæ Ãòƒö•’ŽVâMÊ’#2fR=ö .äU5’dzË[ïÅ 9åΔ­õC­CRò¯ñ¹J ˜-5d_Ÿ³ÖŒ-‹÷Ò5WWÀ]õs2fÛ’l~{iëT ÐûÈêF.ä¨% v­÷Ѧ®ó*ª’&gG½`j¦ H•÷^r”Õ3D†Y¬ôVïtƇª5•ÍˆGZ¢c=îlÎb”ì†ç0em§ gÂZ-0·œ$LÞ±¸ï}7a7&§±ê•Û59==Í+¢ÕqùÐFsc¹¬MUèÆïݼLèf˜V6xáõ¬á@JW}õ6ˆ¹s”›”Ç2¿K””§LÊ‹)صˆÒ”:”ær.|Èzá«f5§ y΢^F•šêJ‹à+%1F½DÓžtxE°Øºü(ý’lb·§ø:žâ8Moõõ­ “Z-ÿòáqù-¥åT[Y7Ý«r[¦×ÀN5™~Í·Óæ…j÷ïƬåDÀ”Ÿz€‡Û»~($÷OÓö58á y‡‡•ŒHÍÃþôõ”æád”dÒñÜ[+z²÷¡(þ5_e»Bã,LëÌrEÂÄr-1″^’ø4=ÂOszuniÏQ7jº¥Ù2¡ Ë%¥8²Ì¤âƤ 5èwx”±s}ôL5‰.’º²×n-¥æU-Ô¶¥MnR¹‹†äòP*s¥SÍÏx™¸ø×Î_¢ë;-¢úÙ-p)…Ròç$XðħÁqš¥ŠÝÖ©ôöoú¹Mö=Ut½ÅS‹PÚÂlì¬s¨××¾Á3HZßñŒÇ)Ë9%¹0´+¶Ò±†-ÎÖ]~«Çb$nÐ5ŽûþäûÆH=’jœqtEŠ~]ëÕ&åYñR»a >ÆÜ௴Tû{²¦‡4Õ¢qÒtOCm°ýu^¡Vê/ø¡cÓt†wûŒÚüÚ ÔRÐG߃ˆAKŠ¥ƒúƒjõóXRNAk6l7óG½-@êÉ]j§`âr’lŸDà3âÌ ø”=jºÇ‰Jˆ†¡’i·œÃ*SìÕ€ŒÐ^%¼3+OæÃq´¥iP @-òö‹G”…’Å?ìšµOÅDЩ_â†kã _¥?vY 鸥Ágë]Ø|¬úNî˜ÑB”bIòm4Ÿ ¨[ìs-y4IËm0Îåã´o-ìµÄKŠœC2ÊúXŽªù·7_j{°c®Zqñâãhƒ¦Z;÷ØgNÜ#’ÍÚ±5·÷ÜŒ÷7üÃdqΫ>j¼]>æJÙT¯R|÷€º7kÙ0Ûií#{Âíʦ¿pNG«a-ˆ&7¬Î¤ª4ÖûI^Ø~¦OCâŒåúzô9Ì7A/»-+ñ¢ôÊÎÛ¡4ÿlûû¯h36Í/ÕãÇwý ˆ³õ3ð’lŽjê {ùrlØc_ûÆtq€gæŠþÀƒ ›Ü’k;ëëg*Qú©ÏœÃ*Q†ÿºP¿Ðó-®Šµ0 Ôë9ûãO-“¡_{ ©-€>Ôï>´Iµ {ïrÚ™C/ Oëµ#Š` :ãNLŒÏ@ùô’PslÇŠ>Í Zø?Bk-Òâ= ]À#¤^þ~¤ endstream endobj 12 0 obj 2913 endobj 15 0 obj > stream xœÔ¼{|ÕÝ?~Ι™½_fï·dvvgg7›Mv7ÙÍeC Ã%! Pºn’ˆ’D@AxE’ÚZ/Õ Öz©Ú@0Š}D­·ö^´j/Чhµš-§¢õB6¿Ï™ 7Û~Ÿïë÷ûë-ÉÌœsfvçÌ9Ÿóþ¼?Ÿó9»¦í2dBˆAÊ’+õ®š(éB?CÛ-¬[#>úf-ÒÇÒ¾tYïò+¿ñýM¿CHÿ”¸«-¯ZY­ðÜT”¬^”Ö¼´bÙ¢¥7Ö½mEè&¸Õ®€”ëµÝì”|dÅ•k®]Þòäëá;¿»jõ’Ek¿õ×n”nù5?rå¢k{?ç¿Å!t+|?¯Zt岋_·Âµ[_B(¹¶wõÕk-¢ÈBûéõÞþe½ÿˆ]ö)ä/)ÖaØèŸ ‘š’«Ñé &³…·Ù.×()’¡°‰-ÅË+*”éêlMm]}®aBã¤&eò”©Óš[¦·¶µÏ˜ÕÙuÁì¹Î›ß½à’ü¥{-^²túÿÙwì3PöæN@hì°‡ýƒBûØ)î $VŽcpóÆw”dtÚ‰”è®B/¢C¨=’&£.t’šŽ£ÝÈ’Öã7‹$4 =†dDµ æнèt êGï¡c¨u ?`;|O3êEn”ûŽè¶±gà.šŠ~ŒžÅ«ð”‘t+©À xòö±CȃÊÆ~>ö6侇ÞÃ’±=¨Rï#Š¡Íè›ÈŽV¢×ÇNAM#h1zoÄ¢êAÛØ,;8vš€ö£7q¤f¢õÜÛúýh|ê!ìÁ‡ÆŽŽýý‹Ñ2ø¦ÑmPã½èI2S¹]HDQ4ÍB‹àêuèìÀUŒ2›2v/”>ŠþN䧌ê’@mh!úzZã-t}Š¸?Û/ð_¹·¡nh-Ú cë{Ðz¢’Ñ3¸ Wñ@kyP]׶£‡áùûÐÜ»ñ!üó0-.49ÇcCåh>Ôp’zžq§áxfÖ°»†«½Þp)ºA¿€züÚýSô9.‡íäz²ylÞØccïA]t(ˆêÑhZÖ¡kÐ÷¡W_D/¡ÿÁ_=Üy˜}™ÛÀû´mMºwÂÝsà»·A/íEð½oiÔ¼E=ž…gãåx;¾ãwð;DCB¤ü…bÞ`~ÇÖrÜX|” ð ÍC+ ®‡Öþ¼ïcèeôvá(®”7z>ÿ™@¦Áö9LþÀÜÂlgOq·Ž>*|56ˆ´ eӡ֢ǡþ†ÝP‡8^‰¯Æ’šï O1†g$¦†™ÌÌeº™Û˜;™W™ÿbûÙ’Øw¹6n÷”vQáªÂ/Æ:ÆnF%4P¯ª@YTòsHÓP¿^ØúÑFtDw€¼|íBOÀ{?^Co¢ß£¡A/‡§_ Rw¾¶{ñ”øü2~ ÿF7†­ŒÔ’&2•´åäØî$GÈ[䦔YÂlf`{€9À¼Ã”-eǸjØZ¹mÜ£š7´eÚVíbÝÏNŒ-vþ¡€ þÂÅ…» /þ

Источник

Предыдущая статья
Цистит у детей канефрон
Следующая статья
Показать у женщины мочевой пузырь
© Блог профессора Алюма