Катетер при мочекаменной болезни

Нефростомия – оперативное вмешательство, целью которого является восстановление нормального оттока мочи. Суть метода заключается в установке специального катетера (нефростомы), внутренний конец которого располагают в области лоханки, а наружный выводят наружу. Существует два типа почечных катетеров: нефростомический (внутренний конец располагается в лоханке почки) и нефроуретеростомический (проходит в мочевой пузырь из почки и мочеточника). Чаще используется первый вариант.

При наличии показаний, нефростомия является жизненно важной процедурой, однако не все пациенты охотно соглашаются на ее проведение. Они объясняют это снижением качества жизни и сложностями ухода за нефростомой. На самом же деле никаких сложностей нет. Современные нефростомические катетеры и мешки препятствуют подтеканию мочи, а за счет большого разнообразия средств, уход за нефростомой можно сделать максимально простым.

Показания к процедуре

Нефростомия широко распространена в урологической практике. Основным показанием к ее проведению является острая или хроническая задержка мочи, которая может наблюдаться в следующих случаях:

1. Увеличение размеров предстательной железы (аденома, рак).
2. Мочекаменная болезнь.
3. Раковые заболевания почки или мочевыделительной системы.
4. Гидронефроз.
5. Стриктуры уретры.
6. Врожденные пороки мочевыделительной системы.

Наиболее частыми причинами выступает мочекаменная болезнь, пиелонефрит и состояния, при которых увеличивается предстательная железа. Врожденные аномалии строения выделительной системы проявляются еще в раннем возрасте, поэтому нефростомию у детей выполняют детские урологи.

Особенности операции

На сегодняшний день в урологической практике используются два вида наложения почечного катетера – открытая нефростомия и чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС). Первая операция выполняется под общей анестезией и считается достаточно травматичной. Для того чтобы установить нефростому, хирург должен сделать разрез кожи, подлежащих тканей и почки. В настоящее время данный хирургический метод используют редко.

ЧПНС – более современный и менее травматичный способ. В этом случае разрезы делать не требуется. Катетер устанавливается через небольшой прокол. Для того чтобы правильно и точно установить нефростому, процедуру проводят под контролем УЗИ. Поскольку травматизация тканей минимальна, чрескожная нефростомия не требует общего наркоза, поэтому легко переносится и характеризуется более коротким периодом реабилитации.

Противопоказания к процедуре

Нефростомия позволяет восстановить нормальный отток мочи и избежать серьезных осложнений, которые связаны с данным нарушением. Поэтому противопоказаний к данной процедуре насчитывается минимальное количество. В их число входят:

1. Нарушение свертываемости крови.
2. Повышенное артериальное давление.
3. Острые инфекционные процессы в организме и др.

Все эти нарушения можно устранить и затем снова рассмотреть вопрос о проведении нефростомии.

Алгоритм ухода за нефростомой

После операции необходимо тщательно следить за состоянием почечного катетера и соблюдать определенные правила. На протяжении всего времени установки катетера необходимо внимательно осматривать кожу в области операционной раны. Она не должна иметь покраснений, отеков, высыпаний и повреждений. Необходимо проводить регулярные перевязки и обрабатывать кожу в месте выхода нефростомы наружу. Если повязка промокает или загрязняется, ее необходимо сразу же сменить.

Мочеприемник, к которому подсоединена нефростома, должен регулярно опорожняться. При этом пациент должен следить за цветом мочи, который может изменяться, например, при появлении крови.

Осложнения

Нефростомия, как и любая другая инвазивная процедура, может привести к ряду осложнений. Одними из них является смещение и выпадение катетера. Чаще всего, это осложнение возникает при проведении открытой нефростомии и намного реже при ЧПНС. Это связано с более надежной фиксацией катетера во втором случае. Кроме того, при проведении операции могут развиваться такие осложнения, как кровотечение из почечной артерии, паранефральная гематома и др. Однако риск их возникновения минимален.

Нежелательные последствия могут проявляться спустя некоторое время после проведения нефростомии. К ним относят нарушение тонуса лоханки и мочеточника, пиелонефрит, мочекаменную болезнь, некроз почечной ткани. Так как нефростома является инородным телом для организма, то ее длительное нахождение может приводить к воспалительным процессам. Если операцию проводит опытный хирург, а пациент при этом соблюдает правила ухода за катетером, то риск развития описанных выше осложнений будет минимальным.

Закрытие нефростомы

Сроки закрытия нефростомы определяются эффективностью лечения основного заболевания и восстановлением нормального оттока мочи. Для определения проходимости мочевыводящих путей используют следующие методы:

1. Тест с индигокармином. Через нефростому вводят специальный краситель, окрашивающий мочу. Она изменит свой цвет, если проходимость не нарушена.
2. Антероградная пиелография. Позволяет визуализировать контуры лоханок и мочеточников, определить обструкцию. Исследование проводят с контрастом.
3. Пиеломанометрия. Относительно новый метод диагностики. Основан на измерении давления в лоханке почек до и после водной нагрузки. Повышенное давление в выводящей системе почек говорит о задержке изгнания мочи.

В некоторых случаях, для подтверждения нормальной мочевыделительной функции почки, проводят тренировку – пережимают катетер на несколько дней. В случае восстановления работоспособности органа – катетер извлекают. Оптимальные сроки снятия почечных дренажей отличаются в зависимости от характера и тяжести основного заболевания. Нефростому можно удалять только в случае полного восстановления выделительной функции. В среднем, количество дней ношения катетера при мочекаменной болезни составляет 10-16 дней, при обструктивном и необструктивном пиелонефрите – 21-26 и 13-18 дней соответственно.

Дальнейший прогноз

Нефростомия – это не метод лечения заболеваний почек или других органов мочевыделительной системы. Данная процедура позволяет лишь обеспечить отток мочи. Для устранения причины этого осложнения применяются другие методы, как консервативные, так и оперативные. Прогноз для здоровья и жизни пациента будет зависеть от точного диагноза, тяжести заболевания, индивидуальных особенностей организма, ответа на подобранное лечение и многих других факторов. Для того чтобы повысить шансы на успешное выздоровление, необходимо на всех этапах внимательно слушать рекомендации врача и в точности их выполнять.

Источник

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ (греч, katheter зонд) – введение катетера в мочевые пути. К. м. п. производят с диагностической и леч. целью. Различают катетеризацию уретры, мочевого пузыря, мочеточников и почечной лоханки.

Показания и Противопоказания

Показания: острая и хрон, задержка мочи, необходимость эндоуретрального и эндовезикального введения лекарственных и рентгеноконтрастных веществ, определение емкости и тонуса мочевого пузыря, эвакуация остаточной мочи и определение ее количества. К. м. п. применяют для цистоуретрографии и получения мочи из мочевого пузыря для лабораторных исследований. Катетеризация мочеточника и почечной лоханки показана для определения проходимости верхних мочевых путей, локализации препятствия, для раздельного выведения мочи из каждой почки, выполнения ретроградной уретеропиелографии, устранения стаза мочи, низведения конкрементов, бужирования, введения лекарств в верхние мочевые пути.

Противопоказания – острые воспалительные процессы уретры и мочевого пузыря.

Техника катетеризации

Схематическое изображение некоторых последовательных этапов катетеризации мочевого пузыря металлическим катетером у мужчин: 1 – первый этап – катетер располагают вдоль средней линии брюшной стенки клювом вниз и вводят до перепончатой части мочеиспускательного канала; 2 – второй этап – катетер поднимают над животом и проводят клюв в перепончатую часть канала; 3 – третий этап – движение продолжают книзу (к ногам) и, придерживая через промежность, проводят катетер через предстательную часть канала в мочевой пузырь; слева вверху схемы сагиттального разреза.

Для катетеризации мочевого пузыря у мужчин применяют разнообразные катетеры (см.), у женщин – специальный женский (короткий) катетер. К. м. п. следует производить со строжайшим соблюдением всех правил асептики и антисептики. Катетер снаружи должен быть смазан вазелиновым маслом или глицерином.

Катетеризацию мочеточника и почечной лоханки производят при помощи специального катетеризационного цистоскопа.

К. м. п. обычно производят без обезболивания. Лишь в исключительных случаях при повышенной раздражительности больного и детям применяют местное или общее обезболивание (преимущественно при введении металлических или полутвердых инструментов). С целью обезболивания чаще всего в уретру вводят р-р новокаина; это способствует расслаблению наружного сфинктера и делает катетеризацию безболезненной. Введение новокаина противопоказано, если имеется свежее повреждение уретры при уретроррагии. Общее обезболивание проводят по общим правилам. С успехом применяют небарбитуровые анальгетики короткого действия (сомбревин, фентанил).

При введении в мочевой пузырь резинового катетера Нелатона больного укладывают на спину со слегка разведенными ногами, между бедрами ставят резервуар для сбора мочи. Врач, стоя с правой стороны от больного, захватывает левой рукой его половой член, обертывает его марлевой салфеткой и открывает головку. Правой рукой протирает головку полового члена вокруг наружного отверстия уретры ватным шариком, смоченным в дезинфицирующем р-ре (например, в 1% р-ре риванола). Осушив стерильным сухим марлевым шариком головку полового члена, большим и указательным пальцами левой руки раскрывает губки уретры, а правой рукой с помощью пинцета вводит катетер в мочеиспускательный канал. Катетер фиксируют анатомическим пинцетом выше проксимального конца (клюва) на 2-3 см, а дистальный конец (павильон) удерживают между IV и V пальцами. Продвигая пинцетом катетер в уретру, одновременно несколько смещают навстречу половой член. Это способствует разглаживанию складок слизистой оболочки уретры. Появление из катетера струи мочи указывает на нахождение клюва катетера в полости мочевого пузыря.

Иногда в процессе введения катетер встречает препятствие в области наружного сфинктера вследствие рефлекторного спазма мышц. В таких случаях надо временно приостановить продвижение катетера, слегка извлечь его обратно, предложить больному сделать несколько глубоких вдохов, при этом сфинктер расслабляется, и катетер свободно проходит по предстательной части уретры в мочевой пузырь.

При аденоме простаты К. м. п. резиновым катетером может представлять большие трудности, и тогда прибегают к введению эластических, полутвердых и металлических катетеров.

Катетеризация полутвердым катетером Тиманна или эластическим катетером Мерсье имеет свои особенности. Дистальный конец этих катетеров (клюв) изогнут кверху под углом 45°, а на павильоне их имеется возвышение («петушок»), соответствующее расположению клюва. Приемы введения этих катетеров те же, что и мягких. У пожилых мужчин, страдающих аденомой простаты, при проведении катетера этого типа по предстательной части уретры клюв должен продвигаться ближе к передней стенке уретры, обычно свободной от аденоматозных узлов. Показателем положения клюва служит положение «петушка».

Металлический катетер (рис.) вводят теми же приемами, что и металлический буж (см. Бужирование). При проведении металлического катетера по уретре не следует делать резких и насильственных движений. Катетеризация считается удавшейся, когда по катетеру вытекает моча, отсутствует кровотечение и боль в области уретры (последние обычно бывают при образовании ложного хода).

Катетеризационный цистоскоп, в отличие от обыкновенного – так наз. смотрового, имеет один или два канала для проведения по ним катетеров и снабжен специальным приспособлением, к-рое позволяет вводимому в мочевой пузырь мочеточниковому катетеру придать определенный угол по отношению к длинной оси инструмента. Это облегчает введение конца катетера в устье мочеточника. Введя в мочевой пузырь катетеризационный цистоскоп, находят соответствующее устье мочеточника и в него вводят мочеточниковый катетер. Отдельными последующими плавными толчками катетер продвигают в мочеточник на требуемую высоту, обычно до почечной лоханки. При попадании внутреннего конца катетера в лоханку ритм капель вытекающей из него мочи учащается. Цистоскоп извлекают, а периферический конец мочеточникового катетера фиксируют липким пластырем к коже верхней части бедра. Длину введенного в верхние мочевые пути катетера легко определить, поскольку на наружной поверхности катетера имеются деления, выраженные в сантиметрах. Введенный катетер в случае надобности может быть оставлен в мочеточнике на несколько часов или дней в качестве постоянного.

Осложнения

Если задержка мочи хроническая, мочевой пузырь сильно растянут, а катетеризацию производят впервые, не следует быстро опорожнять пузырь, т. к. после этого у ослабленных пожилых людей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и пониженной функцией почек может наступить так наз. реакция на опорожнение, выражающаяся в нарушении выделительной способности почек вплоть до анурии и развития уремической интоксикации. У таких больных опорожнение мочевого пузыря при каждой катетеризации производят постепенным выведением мочи небольшими порциями. Если удается провести в пузырь резиновый катетер, то его оставляют на длительный период времени (постоянный катетер).

С этой же целью в мочевой пузырь иногда вводят мочеточниковый катетер и оставляют без перекрытия его просвета. Непрерывное выделение мочи по каплям обеспечивает постепенное и медленное опорожнение мочевого пузыря в течение нескольких часов.

При пользовании металлическим катетером возможна перфорация стенки уретры и образование ложного хода, воспаление придатка яичка и так наз. катетеризационная (уретральная) лихорадка. Ложный ход при катетеризации может возникнуть в местах естественных преград в уретре, при наличии в нем патол, изменений (стриктура уретры, аденома простаты), при грубом, насильственном проведении катетера.

При образовании ложного хода следует прибегнуть к капиллярной пункции мочевого пузыря или высокому сечению пузыря (см. Цистотомия).

Воспаление придатка яичка (эпидидимит) после катетеризации мочевого пузыря является следствием недостаточно тщательного соблюдения асептики или наличия эндогенной инфекции. В противоположность гонорейному такой эпидидимит нередко приводит к развитию тяжелого нагноения и может быть источником септицемии. С целью профилактики эпидидимита заблаговременно применяют антисептические средства, назначают ношение суспензория.

Серьезным осложнением катетеризации является и так наз. уретральная лихорадка, возникающая спустя нек-рое время после выполнения процедуры; у пациента появляется озноб, гектическое повышение температуры, обильный пот, тяжелое общее состояние, иногда с резким ослаблением сердечной деятельности. Причиной «уретральной лихорадки» служит инфекция (микроорганизмы или их токсины), проникающая в кровяное русло из существующих воспалительных очагов через поврежденную слизистую оболочку уретры. Для предупреждения уретральной лихорадки больным, подлежащим катетеризации и нередко являющимся носителями инфекции мочевых путей, профилактически назначают антибиотики и соответствующие химиопрепараты. Лечение уретральной лихорадки включает в себя антибактериальные и жаропонижающие средства, в тяжелых случаях – с элементами интенсивной терапии.

Неудача катетеризации мочеточника и лоханки может быть обусловлена патол, процессом в мочевом пузыре, скрывающим мочеточниковое устье, или непроходимостью мочеточника (облитерация его просвета, сдавление извне, перегибы, закупорка конкрементом, кровяным сгустком, казеозными или гнойными пробками).

Библиография Корин Д. Л., Смолин В. В. и Гуткин X. Г. Повреждение мочеточников и почек при ретроградной пиелографии, Урология, № 3, с. И, 1961; Мебель М. О катетеризации мочеточников в диагностических и терапевтических целях, Урол, и нефрол., № 5, с. 21, 1969, библиогр.; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 9, с. 62, М., 1959; Нечипоренко А. 3. О перфорации почки и мочеточника катетером, Урология, №3, с. 14, 1961; Руководство по клинической урологии, под ред. А. Я. Пы-теля, с. 158, М., 1969; Справочник по урологии, под ред. Н. А. Лопаткина, с. 264, М., 1978; Complication of urologic surgery, ed. by R. B. Smith a. D. G. Skinner, Philadelphia, 1976.

Г. 3. Инасаридзе.

Источник