Катетер фолея при раке мочевого пузыря
Катетеризация мочевого пузыря является одной из самых распространенных диагностических и лечебных процедур, применяемых в урологической практике. Катетеризацию проводят в случае затруднения выведение мочи через мочеиспускательный канал или для контроля диуреза во время оперативных вмешательств. У мужчин эта процедура имеет ряд особенностей в связи с анатомическим строением мочевыводящего тракта.
1 Особенности катетеризации у мужчин
Катетеризация в урологии – процедура введения катетера в полость мочевого пузыря через канал уретры, служащая для облегчения выведения мочи. Методика постановки катетера осуществляется ретроградно – в направлении, противоположном физиологическому току урины.
Данная манипуляция может быть:
- 1. Краткосрочная, или периодическая. Ставится на небольшой промежуток времени для оттока мочи, удаляется после достижения медицинской цели. Применяется для опорожнения или промывания пузырной полости, при хирургических вмешательствах, для введения лекарственных средств, забора мочи на исследование и др.
- 2. Долгосрочная. Проводится на срок до 5-7 суток (особые виды катетеров возможно ставить на более длительный период). После постановки трубки в мочевой пузырь катетер соединяют с мочеприемником, который фиксируют на теле пациента. Способ применяют для облегчения акта мочеиспускания при хронических заболеваниях мочеполовой системы, вызывающих длительную обструкцию.
Ряд трудностей при постановке катетера обуславливают анатомические особенности мочеполового тракта у мужчин:
- 1. Длина уретры. В среднем расстояние от наружного отверстия уретры до сфинктера мочевого пузыря составляет 16 – 22 см (у женщин всего 3-5 см).
- 2. Диаметр уретры. У мужчин просвет намного уже, чем у женщин, и составляет 0,5 – 0,7 см.
- 3. Наличие физиологических сужений. Уретра становится уже в области наружного и внутреннего отверстия, в перепончатой части канала.
- 4. Наличие изгибов. В сагиттальной плоскости уретра у мужчин имеет верхний и нижний изгиб, которые расправляются при прохождении мочи и спермы, введении катетера.
Так как уретральный канал проходит через предстательную железу, мочеполовую диафрагму и губчатое вещество полового члена, патология этих структур может вызвать задержку мочеиспускания.
Болезни мочевого пузыря у мужчин: клинические проявления и основные принципы лечения
2 Показания
Выполнение катетеризации применяется для диагностики и как один из аспектов терапии:
Диагностические цели | Терапевтические цели |
|
|
Причины задержки мочи могут быть связаны не только с заболеваниями мочеполового тракта, но являться следствием поражений периферической и центральной нервной системы, опухолевых заболеваний, отравления токсичными веществами.
Нарушение акта мочеиспускания может привести к появлению гидронефроза и почечной недостаточности.
Иван-чай для мужчин: показания и противопоказания
3 Противопоказания
В некоторых случаях постановка катетера мочевого пузыря неоправданна и может привести к нежелательным последствиям. Противопоказания к проведению процедуры:
Причины | Патология | Комментарий |
Травматические | Подозрение на разрыв уретры или стенки мочевого пузыря, перелом пениса | При катетеризации возможно дальнейшее травмирование структур, кровотечение и др. |
Воспалительные | Острое воспаление мочевого пузыря и уретры (в т.ч. гонорейное), абсцесс простаты, воспаление яичек и их придатков | Усугубление воспаления, распространение инфекции в другие отделы мочевого тракта |
Функциональные | Спазм сфинктера мочеиспускательного канала | Затруднение катетеризации, риск повреждения уретры |
Другие | Анурия | Вследствие патологии почек мочи в мочевом пузыре нет (катетеризация оправдана при оценке динамки диуреза) |
Витамин Е для мужчин: свойства и показания к приему
4 Необходимое оснащение для процедуры
Для катетеризации понадобится следующее оснащение:
- катетер подходящего диаметра;
- медицинские перчатки – 2 пары;
- клеенка;
- шарики ватные;
- марлевые салфетки;
- пинцет – 2 шт.;
- стерильное вазелиновое масло, гелевый анестетик или глицерин;
- лоток для мочи;
- стерильные пробирки (для анализа мочи);
- раствор антисептика (Хлоргексидин, Фурацилин);
- если есть показания для промывания полости мочевого пузыря – шприц Жане, раствор с лекарственным веществом.
Используемые для катетеризации инструменты и расходный материал должны быть стерильными. Эластичный катетер должен находиться в герметичной упаковке, а металлический катетер простерилизован.
Для процедуры необходимо правильно подобрать катетер. Мужские катетеры отличаются от женских большей длиной, меньшим диаметром и способностью изгибаться (кроме металлических). Выделяют следующие виды:
Вид | Показание |
Резиновый | Редко применяется самостоятельно из-за трудности введения, чаще служит покровной оболочкой для твердых катетеров |
Эластичный из пластика или силикона | Применяется наиболее часто при краткосрочной и долгосрочной катетеризации |
Металлический | Катетеризацию с его помощью проводят в редких случаях, когда попытка дренажа эластичным катетером безуспешна. Предназначен исключительно для одномоментной манипуляции (при длительной постановке возможно сдавливание тканей). Введение разрешено только квалифицированным врачом (есть риск повреждения уретры) |
Диаметр трубки для катетеризации подбирается индивидуально по шкале Шаррьера (от 1 до 30 F). 1 F = 1/3 мм. Для мужчин в основном используют катетеры 16 – 18 F.
Учитывается не только диаметр трубки и жесткость, но и функциональность, цель манипуляции. Самые распространенные типы приспособлений для катетеризации:
| Вид | Описание |
Катетер Фолея | Предназначен для длительного применения. После введения по дополнительному ходу наполняют специальный баллон, расположенный на конце (внутри мочевого пузыря), таким образом обеспечивая надежную фиксацию. В трехходовых катетерах имеется специальный канал для введения лекарственных веществ. Сроки постановки варьируются в зависимости от материала |
Катетер Нелатона | Жесткий одноразовый, используется для краткосрочной и периодической катетеризации |
Катетер Тиманна | Предназначен для пациентов с гиперплазией предстательной железы. Имеет изогнутый конец. Подходит для долговременной катетеризации |
Катетер Пеццера | Используется при острой задержке мочи, когда проведение катетеризации через уретру невозможно (травмы промежности и полового члена, разрыв уретры, абсцесс простаты, рак и др.). Тогда проводят пункцию пузырной полости через брюшную стенку с помощью катетера Пеццера |
5 Алгоритм катетеризации у мужчин
При проведении катетеризации мягким катетером необходимо придерживаться следующего алгоритма действий:
- 1. Объяснить пациенту цели и ход процедуры. Это необходимо для уменьшения тревожности и лучшего понимания сути манипуляции.
- 2. Подготовить необходимое оснащение. Вымыть руки, надеть перчатки.
- 3. Правильно расположить больного. Он должен находиться лежа на спине, ноги согнуть в коленных суставах и развести. Подложить под крестец лоток или судно.
- 4. Провести гигиеническую обработку половых органов пациента. Убрать лоток, снять перчатки.
- 5. Вымыть руки. Обработать антисептическим средством, надеть стерильные перчатки.
- 6. Подставить второй лоток для мочи.
- 7. Обернуть половой член марлевой салфеткой.
- 8. Захватить половой член между 3 и 4 пальцами левой руки. Обнажить головку от крайней плоти 1 и 2 пальцами.
- 9. Взять пинцетом ватный шарик, смоченный антисептиком, обработать наружное отверстие уретры. Сбросить использованный инструмент в емкость с дезраствором.
- 10. Вторым пинцетом захватить клюв катетера. Свободный конец расположить отверстием кверху между 4 и 5 пальцами правой руки.
- 11. Смазать клюв катетера стерильным вазелином или специальным гелем.
- 12. Ввести катетер в наружное отверстие уретрального канала, осторожно продвигая его внутрь, перехватывая пинцетом. Левой рукой слегка натягивать пенис на катетер.
- 13. При достижении мочевого пузыря (ощущение препятствия) перевести половой член в горизонтальное положение по средней линии живота, продвинуть в полость. Опустить конец катетера в лоток для сбора мочи. При необходимости берется порция мочи для анализа в стерильную пробирку.
- 14. По показаниям произвести промывание полости мочевого пузыря раствором антисептика с помощью шприца Жане, ввести лекарственные препараты в полость.
- 15. После достижения целей катетеризации осторожно удалить трубку.
- 16. Утилизировать использованное оснащение, положить инструменты в дезраствор. Снять перчатки. Вымыть руки.
При правильной технике проведения катетеризации больной не должен испытывать болевых ощущений. Незначительное затруднение при продвижении катетера может возникнуть в области физиологических сужений. При возникновении препятствия необходимо подождать несколько секунд и продвигать катетер после исчезновения мышечного спазма.
При хронической задержке мочи пациент может самостоятельно применять периодическую катетеризацию в домашних условиях при соблюдении необходимых мер асептики. Катетер нужного диаметра можно приобрести в аптеке.
6 Осложнения
Иногда при нарушении техники катетеризации у пациента возникают различные осложнения:
- травма слизистой уретры или мочевого пузыря, прободение;
- возникновение кровотечения;
- инфицирование мочевых путей, распространение инфекции на другие отделы МПС (в том числе почки);
- парафимоз;
- стриктуры уретры, возникновение ложных ходов;
- при промывании неподходящими растворами или введении определенных лекарств возможен ожог слизистой.
Для предотвращения негативных последствий необходимо правильно ставить катетер, соблюдать меры асептики, принимать во внимание индивидуальные особенности и противопоказания к проведению процедуры.
Источник
Частота рецидива в уретре по различным данным составляет от 4 до 18%. Skinner и соавт. сообщили о 7,9% рецидивов в мочеиспускательном канале у мужчин.
Наиболее частый рецидив встречается у пациентов с прорастанием в простату или в простатический отдел уретры (15%).
Кавернозные нервы идут пастеролатерально вдоль мочевого пузыря (МП) и предстательной железы (ПЖ) до мембранозного отдела уретры через диафрагму таза.
Наиболее частая причина эректильной дисфункции — повреждение сосудисто-нервных пучков при мобилизации последних от мембранозной части уретры. При бережной диссекции возможно сохранение потенции при позадилонном доступе.
Показания
Показанием к уретрэктомии является поражение уретры. Прогноз еще более неблагоприятный в случае, когда имеется прорастание простаты. У пациентов с инвазией в ПЖ 5-летняя выживаемость составляет 35,8%. Тем не менее у пациентов с ортотопическим отведением мочи частота рецидива ниже, чем у пациентов с гетеротопическим отведением мочи.
При единичной опухоли в шейке МП или примультифокальном поражении уретрэктомия показана лишь 4% пациентов. Stein и соавт. сообщали, что мультифокальность и CIS не повышали риск уретрального рецидива у 768 мужчин, перенесших ортотопическое отведение мочи.
Хирургигеская техника
Уретрэктомию из промежностного доступа наиболее легко выполнить при положении пациента в литотомической позиции.
Если выполняют радикальную цистпростатэктомию, то начинают первичную диссекцию, включающую разделение дорсального венозного комплекса рассасывающимся материалом 3-0 (рис. 3.28а). Лигатуру завязывают вокруг уретры для предотвращения попадания клеток из мочевого пузыря.
Рис. 3.28. Отделение уретры от диафрагмы таза и сосудисто-нервного пучка
С помощью диссектора Kittner уретру отделяют от урогенитальной дифрагмы (рис. 3.28б). Сосудисто-нервный пучок отделяют от мембранозной уретры тупым путем (рис. 3.28в-д). Эти действия позволяют сохранить сосудисто-нервные пучки. Выполняют экспресс-биопсии апекса ПЖ и мембранозного отдела уретры. В зависимости от течения цистпростатэктомии можно выполнить симультанную уретрэктомию, особенно при позитивном хирургическом крае при срочном гистологическом исследовании.
Уретрэктомию наиболее легко выполнить во время цистпростатэктомии. Позже эта процедура может быть затруднена из-за фиброза периуретральных тканей. Если планируется уретрэктомия устанавливают уретральный катетер и делают вертикальный разрез, при необходимости его можно продлить от мошонки до ануса или инвертировать в Y-образный (рис. 3.29).
Рис. 3.29. Отделение спонгиозного тела от задней поверхности кавернозных тел
Далее устанавливают ретрактор Turner-Warwick, Brantley-Scott или Jordan. Бульбокавернозную мышцу рассекают по средней линии к сухожильному центру промежности. Спонгиозное тело уретры отделяют от задней поверхности кавернозных тел и берут на турникет. Осуществляя тракцию за турникет, постепенно выделяют уретру в дистальном направлении. Далее уретру отделяют в направлении к половому члену путем острой инцизии фасции Бакка (рис. 3.30).
Рис. 3.30. Отделение уретры от головки полового члена
После выделения уретры на нее накладывают зажим, дистальнее которого у наружного отверстия уретры последняя пересекается вместе с находящимся в ней катетером. Культю уретры перевязывают. Во время выделения уретры необходимо производить тщательный гемостаз. Натягивая уретру вниз, продолжают ее отделение от кавернозных тел в проксимальном направлении. Ткани, идущие к луковичному отделу уретры с латеральных сторон, пересекают и лигируют. После выделения уретры последнюю удаляют.
Радикальная цистэктомия у женщин
Цистэктомия у женщин начинается так же. как и у мужчин, в положении пациентки на спине с установкой катетера Фолея и нижнесрединной лапаротомией. Ноги сгибают в коленных суставах и придают им позу лягушки, что облегчает доступ к влагалищу. В зависимости от возраста пациентки и ее желания иметь детей матка и яичники могут не удаляться.
Принята техника передней экзентерации малого таза с сохранением влагалища. Диссекцию начинают с тупой мобилизации МП от боковых стенок таза и пальпации для оценки возможности его удаления. Определяют урахус, мобилизуют (иссекают) и используют для смещения МП кпереди. Воронкотазовые связки, в которых проходит яичниковая артерия, лигируют и пересекают ближе к стенке таза (рис. 3.31).
Рис. 3.31. Лигирование и пересечение воронкотазовых связок
Далее выделяют круглые связки матки, рассекают широкие связки для визуа; лизации мочеточников, которые в дальнейшем мобилизуют и отсекают, как у мужчин (рис. 3.32).
Рис. 3.32. Выделение круглых связок матки (а), рассечение широких связок (б) для визуализации мочеточников (в) (Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, ОН, 2006)
Мочевой пузырь, матку и яичники смещают кпереди и во влагалище вводят тупфер, который располагают против верхушки влагалища (рис. 3.33а).
Шейку матки отсекают круговым разрезом, образовавшийся дефект влагалища (рис. 3.33б) ушивают рассасывающимся швом (рис. 3.33в).
Рис. 3.33. Смещение тупфером мочевого пузыря, матки и яичников (а); отсечение шейки матки круговым разрезом (б); ушивание рассасывающимся швом (в) образовавшегося дефекта влагалища (Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, ОН, 2006)
Диссекцию между передней стенкой влагалища и задней поверхностью МП лучше осуществлять ретроградно, и только оставшуюся часть от апекса, как у мужчин. После рассечения внутритазовой фасции уретру и шейку мочевого пузыря тупо мобилизуют тупфером (рис. 3.34).
Рис. 3.34. Рассечение внутритазовой фасции (Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, ОН, 2006)
Перед отсечением уретры шейку МП перекрывают зажимом или баллоном катетера Фолея путем тракции последнего для профилактики имплантационных метастазов. Уретру отсекают от шейки мочевого пузыря циркулярно (рис. 3.35а).
Рис. 3.35. Отсечение уретры от шейки мочевого пузыря (а) и перевязка задних сосудистых ножек (б) (Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, ОН, 2006)
Используют тракцию катетера Фолея для смещения пузыря кпереди и краниально. МП остро отделяют от передней стенки влагалища, перевязывают задние сосудистые ножки (рис. 3.35б).
Следует с осторожностью относиться к дефектам во влагалище, которые могут служить предпосылками для образования уретро- или резервуарно-влагалищных свищей, избегать повреждения нервного сплетения сбоку от влагалища, которое отвечает за чувствительность клитора и выработку смазки влагалищем. После удаления препарата на культю уретры накладывают пять или шесть анастомотических швов (рис. 3.36).
Рис. 3.36. Наложение на культю уретры анастомотических швов (Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, ОН, 2006)
После тщательного гемостаза приступают к выбору сегмента кишки для отведения мочи.
Послеоперационное ведение больных
Назогастральный зонд удаляют в палате пробуждения или на следующее утро. Пациент активизируется на 1-е сутки после операции. В течение нескольких дней после операции, до восстановления моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), больным проводится парентеральное питание. Прием пищи начинают через 72 ч после операции.
Продолжают начатую на операционном столе антибактериальную терапию. Антибиотик назначают исходя из чувствительности бактерий к препаратам согласно посеву мочи на микрофлору. Применяется антикоагулянтная терапия, особенно у пациентов с повышенным риском тромбообразования.
При ортотопическом отведении мочи производится ежедневное отмывание резервуара от слизи через уретральный катетер. Промывать резервуар начинают с момента появления слизи 2-4 раза в сутки. Дренажи из полости таза удаляют по мере прекращения отделяемого, обычно на 5-7-е сутки, Мочеточниковые интубаторы удаляют поочередно на 10-12-е сутки, уретральный катетер — на 15-16-е сутки.
После удаления уретрального катетера рекомендуется режим частого мочеиспускания (каждые 1-2 ч) первые 6 мес, после чего увеличивают интервал между мочеиспусканиями до 4 ч. В послеоперационном периоде контролируется состояние кислотно-щелочного баланса, электролитного состава плазмы крови. При необходимости проводится их коррекция.
Осложнения
Операционная смертность во время цистэктомии составляет 1-3%. Осложнения после радикальной цистэктомии встречаются в 25-35% случаев.
Кровотечение может быть обусловлено повреждением различных сосудов и должно быть остановлено во время операции. При лимфаденэктомии возможно повреждение мелких тазовых вен. В этом случае кровотечение можно временно остановить, прижав сосуды марлевым тампоном. Для окончательной остановки кровотечения на сосуды накладывают скобки или лигатуры.
Осложнения со стороны дыхательной системы (ателектазы, пневмония) требуют агрессивной терапии у всех пациентов. Ранняя активизация не только предотвращает легочные осложнения, но в то же время является профилактикой венозных тромбозов. Быстрое удаление назогастрального зонда также снижает легочные осложнения (Donat и соавт., 1999).
Тромбоз глубоких вен можно предотвратить эластическим бинтованием ног и ранней активизацией больных. Можно использовать небольшие дозы антикоагулянтов.
Желудочно-кишечные осложнения включают в себя кишечную непроходимость, свищи и повреждение прямой кишки. Раннее удаление назогастрального зонда в течение 24 ч в комбинации с метоклопрамидом приводит к раннему восстановлению функции кишечника (Donat и соавт., 1999). При повреждении прямой кишки дефект должен быть ушит как минимум двухрядным швом. Если операции предшествовала лучевая терапия (ЛТ), показано наложение колостомы.
Лимфорея. Иногда длительно сохраняется лимфорея, лимфоцеле образуется редко, так как при операции вскрывается брюшная полость.
Раневая инфекция также возможна, особенно у тучных пациентов. Чрезмерное использование электрокоагуляции предрасполагает к инфекции. Ирригация раны во время операции, наряду с тщательным гемостазом и закрытием подкожного мертвого пространства, помогает уменьшить риск раневой инфекции.
Поражение бедренного нерва приводит к слабости мышц бедра и парестезиям и возникает в результате длительного сдавления бедренного нерва ранорасширителем.
Профилактика эректильной дисфункции заключается в бережном обращении с сосудисто-нервными пучками (Schlegel, Walsh, 1987). Возраст — важный прогностический фактор. Пациенты старше 70 лет имеют больший риск эректильной дисфункции.
В.И. Чиссов, Б.Я. Алексеев, И.Г. Русаков
Опубликовал Константин Моканов
Источник