Карта вызова при цистите

Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

Основные жалобы:  

– частое и болезненное мочеиспускание (дизурия);

– императивные позывы на мочеиспускание;

– ноющая боль в надлобковой области (сохраняется вне мочеиспускания);

– возможна иррадиация в промежность, задний проход, головку полового члена;

– может быть терминальная гематурия (в конце мочеиспускание выделение капли крови);

– субфебрильная температура (появление лихорадки свидетельствует о восходящем пиелонефрите!);

Анамнез

В анамнезе должно быть отражено:

– с какого (в течение какого) времени ухудшение;

– последовательность появления и динамика симптомов/жалоб;

–  провоцирующий фактор (часто – переохлаждение);

– обращение за медицинской помощью в лечебные учреждения в связи с данным заболеванием;

– прием лекарственных препаратов (каких, указать дозировку, за какое время до прибытия СМП) самостоятельно или по назначению врача, эффект.

– хронические заболевания, наблюдение в поликлинике, постоянный прием лекарственных препаратов;

Аллергологический анамнез,

Эпидемиологический анамнез,

У женщин – гинекологический анамнез.

Объективно

В объективных данных указать:

– тяжесть состояния (удовлетворительное – при минимальных проявлениях; средней степени тяжести – при выраженной клинической картине);

– положение активное;

– температура до 37,5;

– живот правильной формы, мягкий, умеренно болезненный в надлобковой области (в проекции мочевого пузыря);

 – мочеполовая система: мочеиспускание частое (каждые 20-30 минут) малыми порциями, императивные позывы, болезненное, моча мутная, в конце мочеиспускания может быть выделение капли крови из мочеиспускательного канала. Визуально наружные половые органы не изменены.

Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с «Алгоритмами».

После терапии указать эффект, включая динамику жалоб и состояния, показатели гемодинамики (АД, Ps, ЧСС), ЧДД, tоС.

Тактика в соответствии с «Алгоритмами».

Пример: «Острый цистит»             

Жалобы на ноющую боль в надлобковой области, частое болезненное мочеиспускание.

Анамнез: со слов больной вчера днем почувствовала умеренную боль в надлобковой области, затем появилось учащенное болезненное мочеиспускание. Заболевание связывает с переохлаждением. За медицинской помощью не обращалась, температуру не измеряла. Самостоятельно принимала но-шпу (3 таблетки за вчерашний день) – без существенного эффекта. Т.к. самочувствие не улучшалось, сегодня вызвала СМП. Наличие хронических заболеваний отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Эпиданамнез: последний месяц из Москвы не выезжала, в тропических странах последние 3 года не была. Контакты с инфекционными больными отрицает. Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, установились сразу, по 5 дней через 28 дней. Последняя менструация 01.12.2015 г. в срок. Беременностей не было.

Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Зев не гиперемирован. tоС 37,3оС.

 Живот правильной формы, мягкий, умеренно болезненный в надлобковой области (в проекции мочевого пузыря).

Мочеполовая система: мочеиспускание частое (каждые 50-60 минут) малыми порциями, императивные позывы, болезненное; моча желтая, мутная. Визуально наружные половые органы не изменены.

Терапия проводится в соответствии с Алгоритмами.

Указать эффект от терапии: тяжесть состояния, динамика жалоб, параметры гемодинамики, ЧДД, tоС.

Острая задержка мочеиспускания – невозможность
мочеиспускания при наполненном мочевом пузыре.

Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

Основные
жалобы:  

– позывы на
мочеиспускание;

–
невозможность мочеиспускания;

– боль в
надлобковой области;

– чувство
распирания внизу живота;

Анамнез

В анамнезе
должно быть отражено:

– сколько
времени у больного нет мочеиспускания;

– что
предшествовало острой задержке мочеиспускания (прием алкоголя, острой пищи,
переохлаждение, медицинские манипуляции, болевой синдром, прием лекарственных
препаратов);

–  была
ли раньше острая задержка мочеиспускания, каково было её лечение?

–
наличие/отсутствие гиперплазии предстательной железы и других урологических
заболеваний в анамнезе;

– обращался
ли ранее пациент к урологу?

– принимал
ли пациент препараты, которые могут способствовать острой задержке
мочеиспускания (наркотические анальгетики, снотворные препараты, трициклические
антидепрессанты, антихолинергичесике средства и т.д.);

–
хронические заболевания, наблюдение в поликлинике, постоянный прием
лекарственных препаратов;

Аллергологический
анамнез.

У женщин –
гинекологический анамнез.

Объективно

Обратить внимание на следующее:

– оценка жизненно важных функций – сознание, дыхание,
кровообращение;

– исследование пульса и ЧСС, АД;

– при большом объеме мочи может определяться выпячивание в
надлобковой области (симптом «шара»);

– перкуторно над мочевым пузырём определяется тупой звук;

– пальпация в надлобковой области болезненна, прощупывается
переполненный мочевой пузырь, при пальпации возникают позывы на мочеиспускание;

– указать высоту стояния дна мочевого пузыря над лоном.

Пример:

«Острая
задержка мочеиспускания»             

(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных
данных).

Жалобы на невозможность помочиться при наличии позывов на мочеиспускание,
ноющую боль в надлобковой области, чувство распирания внизу живота.

Анамнез: со слов больного мочеиспускание отсутствует около 11 часов;
Задержке мочеиспускания предшествовало употребление острой пищи. Ранее
нарушений мочеиспускания не отмечал. Последние 3 года наблюдается урологом по
поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы; страдает ожирением II ст.,
наличие других хронических заболеваний отрицает, лекарственных препаратов не
принимает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективно: сознание ясное, кожные покровы обычной окраски, ЧДД 18 в 1 мин.
Пульс 84 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, ЧСС 84 в мин. АД
140/80  привычное 130/80  максимальное 140/80 мм рт.ст.

Язык влажный, чистый. Живот округлый, мягкий, болезненный в
надлобковой области; при пальпации усиливаются позывы на мочеиспускание.

Мочеполовая система: позывы на мочеиспускание; мочеиспускание отсутствует в течение
11 часов.

Status localis: выпячивания в надлобковой области визуально не определяется,
перкуторно и пальпаторно дно мочевого пузыря + 5 см над лоном.

Оказание
медицинской помощи проводится в соответствии с Алгоритмами.

Указать эффект: тяжесть состояния, динамика жалоб, параметры гемодинамики,
ЧДД, количество выделенной мочи, её окраска, наличие/отсутствие примесей.

Тактика в соответствии с «Алгоритмами».

Реаниматология

Неврология

Онкология

Терапия

Хирургия

Урология

Инфекционные болезни

Травматология

~ ~ ~

Токсикология

Акушерство и гинекология

Психиатрия и наркология

ЭКГ