Какие существуют классификации мочекаменной болезни
Мочекаменная болезнь (МКБ) – уролитиаз, нефролитиаз, почечнокаменная болезнь – хроническое заболевание, характеризующееся образованием в мочевой системе камней из солевых и органических соединений мочи, возникающее на фоне обменных нарушений в организме и/или мочевой системе.
Первичное образование камней происходит предположительно в собирательных трубочках и лоханке. Развитие камней в почках является результатом двух процессов: образования зародыша (ядра) и накопления вокруг него вновь образовавшихся кристаллов.
Этиология: мочевая инфекция хронического характера (гломерулонефрит, пиелонефрит). Одна из главных причин появления камней в почках – это инфекционные заболевания органов мочевыводящей системы. Обычно на фоне хронических форм пиелонефрита или гломерулонефрита (в более редких случаях – цистита) ход мочекаменной болезни осложняется, в результате чего учащаются случаи обострений. При хроническом воспалительном процессе в моче находится много белков, на которых «оседают» солевые кристаллы.
заболевания почек врожденного характера. В результате анатомических дефектов мочевыводящих путей, к каким относятся, к примеру, поликистоз почки, аномалии в почечном развитии и проч., нарушается отток мочи из почки, в результате моча застаивается и образуются камни.
переломы костей, заболевания ЖКТ – вызывают нарушения метаболизма кальция, в результате чего в крови повышается концентрация веществ, способствующих образованию камней.
нарушение обмена кальция (как правило, развивающееся на фоне заболевания паращитовидных желёз).
малоподвижный образ жизни (гиподинамия), в основном связанный с сидячей работой, вызывает нарушение обмена кальция и фосфора, что и приводит к появлению камней.
неправильное питание – употребление в пищу чрезмерного количества мяса.
неблагоприятные условия окружающей среды.
наследственная предрасположенность.
Классификация мочекаменной болезни
По локализации в органах мочевой системы:
в почках (нефролитиаз);
мочеточниках (уретеролитиаз);
мочевом пузыре (цистолитиаз).
По виду камней:
ураты;
фосфаты;
оксалаты:
цистиновые камни и др.
По течению болезни:
первичное формирование камней;
рецидивное (повторное) формирование камней.
Особые формы мочекаменной болезни:
коралловидные камни почек;
камни единственной почки;
мочекаменная болезнь у беременных.
Клиника: Камни в почках могут быть бессимптомными и обнаруживаться как случайная находка на рентгенограмме или при ультразвуковом исследовании почек, которое нередко проводится по другим причинам. Они также могут проявляться тупой болью в боку сзади. Классический симптом почечных камней – периодическая мучительная боль, при локализации камней в правой почке может возникать боль в правом боку. Она начинается в поясничной области сзади, затем распространяется кпереди и вниз на живот, в пах, половые органы и медиальную часть бедра. Возможны также рвота, тошнота, повышенное потоотделение и общая слабость.
Дизурия при уролитиазе у детей значительно чаще наблюдается в раннем возрасте (58%) и реже у старших детей (15%). Наиболее частой причиной дизурии является сочетание камней верхних и нижних мочевых путей. У больных с низко расположенными камнями мочеточников, особенно в юкставезикальном и интрамуральном отделах, могут отмечаться поллакиурия, никтурия, во время почечной колики – даже острая задержка мочи. Дизурия при камнях мочевого пузыря обусловлена раздражением слизистой оболочки или возникшим острым циститом.
Гипертермическая реакция как проявление общей реакции организма на нефролитиаз и его осложнения у детей наблюдается довольно часто, причем у детей до 3 лет она проявляется в два раза чаще, чем у детей более старшего возраста. Гипертермическая реакция свидетельствует об активной фазе течения калькулезного пиелонефрита или о пионефрозе.
Синдром интоксикации организма можно считать наиболее характерным проявлением нефролитиаза в детском возрасте. Среди детей раннего возраста острые и хронические проявления интоксикации наблюдаются в 65%, а среди детей в возрасте 3-15 лет в 12% случаев. Острая интоксикация проявляется сухостью кожных покровов, снижением тургора тканей, анорексией. Как правило, наблюдается гипертермическая реакция с отклонениями параметров гомеостаза. Хроническая интоксикация приводит к снижению массы тела, анемии, гиповитаминозу, снижению мышечного тонуса, апатии.
Изменения мочи у детей с уролитиазом позволяют ориентировочно думать о патологии мочевых путей. Гематурия при нефролитиазе является важным диагностическим признаком и выявляется у 67% больных. Микроскопически она может иметь место в 75-90%. Пиурию, или лейкоцитурию, принято считать также симптомом уролитиаза, хотя правильнее рассматривать ее как симптом осложнения калькулезного пиелонефрита, пиелонефроза, цистита, уретрита. Выявляется пиурия в 95% наблюдений. Не характерна для больных нефролитиазом протеинурия.
Диагностика: УЗИ ,экскреторная урография, КТ
В комплекс лечебных мероприятий, направленных на коррекцию нарушений обмена камнеобразующих веществ в организме, входят: диетотерапия, поддержание адекватного водного баланса, фитотерапия, лекарственные средства, направленные на растворение ряда камней, камнеизгоняющие средства, хирургическое и санаторно-курортное лечение
Хирургическое лечение уролитиаза включает:
• Открытые оперативные вмешательства. • Оперативные (открытые) вмешательства при камнях мочевыделительной системы можно разделить на следующие группы: операции, непосредственно направленные на удаление камня; операции, преследующие цель устранения этиологических и патогенетических факторов камнеобразования; оперативные вмешательства в связи с осложнениями мочекаменной болезни. Инструментальные методы удаления камней, в том числе цистолитотрипсию и уретеролитоэкстракцию, контактное уретероскопическое разрушение камня. • Инструментальные методы удаления камней, в том числе цистолитотрипсию и уретеролитоэкстракцию, контактное уретероскопическое разрушение камня. • Инструментальные методы лечения уролитиаза включают катетеризацию мочеточников, блокаду устья мочеточника, рассечение его, механическую уретеролитотрипсию, электрофизические Инструментальные методы лечения уролитиаза включают катетеризацию мочеточников, блокаду устья мочеточника, рассечение его, механическую уретеролитотрипсию, электрофизические уретеролитотрипсии, механическую пиелолитотрипсию через нефростому, цистолитотрипсию, уретеролитотрипсию. • Чрескожное разрушение или удаление камней: чрескожная нефростомия в сочетании с механическим разрушением камня, чрескожное удаление камней почек путем экстракции или литоапаксии. • Дистанционную (бесконтактную) ударноволновую литотрипсию.
Одним из самых современных методов лечения мочекаменной болезни является экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия, называемая еще и дистанционной ударноволновой литотрипсией (ДУВЛ). С момента ее внедрения в медицинскую практику этот метод заслужил репутацию хорошо апробированного и результативного метода терапии камней почек и мочеточников. Основная задача, стоящая перед дистанционной ударноволновой литотрипсией, – это обеспечение быстрого, надежного, безопасного и атравматичного разрушения камней.
Соседние файлы в предмете Детская хирургия
- #
- #
Источник
Мочекаменная болезнь: классификация и диагностика заболевания
Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из широко распространенных урологических заболеваний, нередко склонных к тяжелому течению и рецидивам.
Мочекаменная болезнь встречается у детей, у взрослых, наиболее часто поражая людей в самый активный период их жизни, а также у лиц пожилого возраста. В связи с широкой распространенностью, особенностями развития и течения МКБ остается одной из актуальных проблем современной медицины, тем более что за последние десятилетия отмечена тенденция к увеличению частоты этого заболевания, связанному с ростом влияния ряда неблагоприятных факторов окружающей среды на организм человека.
Мочевые камни чаще образуются у мужчин. Но у них реже, чем у женщин,
выявляются наиболее тяжелые формы заболевания с коралловидными
камнями, занимающими практически всю полостную системы почки.
Болезнь цивилизации
Распространению МКБ способствуют условия современной жизни: гиподинамия, ведущая к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, характер питания (обилие белка в пище), что позволило назвать это заболевание обмена веществ в организме болезнью цивилизации. К возникновению данного недуга предрасполагают также такие факторы, как возраст, пол, раса, климатические, географические и жилищные условия, профессия и наследуемые генетические особенности. Причинами образования камней могут быть и факторы местного характера: инфекция мочевых путей, анатомические и патологические изменения в верхних мочевых путях, приводящие к затруднению нормального оттока мочи из почек, обменные и сосудистые нарушения в организме и почках.
Благодаря применению современных технологий в диагностике и лечении МКБ, несмотря на рост заболеваемости, число тяжелых форм этой болезни за последнее десятилетие уменьшилось.
Факторы заболевания
Единой концепции МКБ в настоящее время не существует, она является многофакторным заболеванием, и развитие ее связано с рядом сложных физико-химических процессов, происходящих как в организме в целом, так и на уровне мочевыводящей системы. Камнеобразование проходит ряд стадий от насыщения и перенасыщения мочи солями к кристаллизации и росту кристаллов до клинически значимых размеров, когда этим процессам не препятствуют имеющиеся в нормальной моче механизмы подавления роста кристаллов (или они вообще отсутствуют).
Присоединение мочевой инфекции не только существенно усугубляет течение заболевания, но и является важным дополнительным местным фактором возникновения и поддержания хронического (рецидивирующего) течения МКБ. Причина – неблагоприятное влияние на мочу продуктов жизнедеятельности ряда микроорганизмов, способствующих резкому ее ощелачиванию и бурному образованию кристаллов аморфных фосфатов, а при наличии ядра кристаллизации – и быстрому росту камня.
Классификация мочевых камней
В настоящее время всемирно признана минералогическая классификация мочевых камней. Примерно 70-80% мочевых камней являются неорганическими соединениями кальция – оксалаты, фосфаты, карбонаты. Камни, содержащие соли магния, встречаются в 5-10% случаев, они часто сочетаются с мочевой инфекцией. Камни, являющиеся производными мочевой кислоты, составляют до 15% всех мочевых камней, причем с возрастом встречаются они все чаще. Наиболее редки белковые камни – их обнаруживают в 0,4-0,6% случаев (цистиновые, ксантиновые и пр.), они свидетельствуют о нарушении обмена соответствующих аминокислот в организме больных. Однако в чистом виде камни встречаются не более чем в половине случаев, а у остальных больных в моче образуются смешанные по составу в различных пропорциях камни (полиминеральные), они сопровождаются параллельно протекающими обменными нарушениями и нередко присоединившимися инфекционными процессами.
Диагностика
Диагностика МКБ основывается на жалобах больного, а также на данных лабораторных, рентгенорадиоизотопных, ультразвуковых исследований (УЗИ), позволяющих выработать тактику лечения, которая должна быть строго индивидуальной. Знание химической структуры камней крайне необходимо не только с позиции выработки консервативной противорецидивной терапии, но и с точки зрения выбора способа их удаления.
Автор: Джамал Бешлиев, врач-уролог, доктор медицинских наук
В материале использованы фотографии, принадлежащие shutterstock.com
Источник
Н.К. Дзеранов, А.В. Сивков, Е.П. Какорина, Н.Г. Кешишев
ЕДИНАЯ КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий»
Резюме. В статье авторы предлагают на базе МКБ-10 создать единую клинико-статистическую классификацию мочекаменной болезни. Это облегчить сбор и улучшить анализ статистического материала по мочекаменной болезни за счет повышения достоверности статистической информации и уменьшения числа ошибок из-за несоответствия клинических диагнозов с диагнозами МКБ-10; создать условия для стандартизации диагностики и выбора конкретного метода лечения мочекаменной болезни; улучшить экономико-статистический анализ оказания медпомощи больным мочекаменной болезнью, как в интересах самого больного, так и в интересах обязательного медицинского страхования (ОМС); оптимизировать затраты на диагностику и лечение больных мочекаменной болезнью.
Ключевые слова: мочекаменная болезнь, клинико-статистическая классификация.
В МКБ-10 мочекаменная болезнь находится в классе «болезни мочеполовой системы», в которой, отдельно для уролитиаза выделена целая рубрика с кодами N20-N23, под названием «мочекаменная болезнь» (таб. 1).
Таблица 1
Кодированная классификация мочекаменной болезни в МКБ-10
|
|---|
Основными недостатками вышеописанной кодированной классификации мочекаменной болезни являются:
- при использовании кодов МКБ-10, теряется информация о двустороннем расположении конкрементов;
- коды МКБ-10 не отражают топографические особенности расположения конкрементов в чашечно-лоханочной системе почки (камень лоханки, коралловидный камень и т. д.) и в мочеточнике (верхняя треть, средняя треть и т. д.);
- в МКБ-10 нет данных, важных с точки зрения клиники, характеризующих типы (первичный, резидуальный, рецидивный и т. д.), размеры, рентгенпозитивность, инфицированность камней, химический состав конкрементов и функцию почки;
- включение в МКБ-10 отдельного общего кода для камней почек с камнями мочеточника (N20.2) не имеет большого клинического и статистического значения. Под этим кодом кодируются различные варианты сочетания конкрементов почек и мочеточников с абсолютно разными алгоритмами диагностики и лечения. Поэтому код N20.2 имеет исключительно собирательный характер.
Для решения этих проблем мы предлагаем, на базе МКБ-10, создать единую клинико-статистическую классификацию мочекаменной болезни. Система кодирования мочекаменной болезни в подобной классификации представлена в виде дерева, где каждый подузел уточняет информацию предыдущего узла. При формировании подузла, к основному коду через точку добавляется цифра от нуля до девяти. Данная классификация никак не влияет на базовую структуру МКБ-10, а ее электронная версия предусматривает отдельное выставление как статистического кода, взятого из МКБ-10, так и клинического кода. Разберем структуру предлагаемой классификации на примере камней почек.
Считаем необходимым первоначально камни почек поделить на камни правой и левой почки. Подобное разделение камней почек даст возможность, в отличие от МКБ-10, обеспечить кодировку двустороннего нефролитиаза за счет двойного кодирования, которое учитывает отдельно состояние как правой, так и левой почки. Далее, учитывая неоднозначные подходы в лечении камней почек [2, 6, 7], целесообразно классифицировать конкременты чашечно-лоханочной системы каждой почки на камень лоханки, камень верхней, средней и нижней группы чашечек, а также выделить отдельно коралловидный и множественные камни почки (таб. 2).
К каждой подрубрике, представленной в таблице 3, мы предлагаем добавить TSRIFCh – систему, которая последовательно отражает типы, размеры, рентгенпозитивность, инфицированность камней, функцию почки и химический состав конкрементов (таб. 3).
Таблица 2
Кодированная классификация камней почек
| ||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Структура кодировки TSRIFCh – системы включает в себя поочередное кодирование каждой из этих букв, включая их варианты, за счет добавления цифр от 0 до 5. Данная буквенно-цифровая система имеет большое практическое значение, так как значительно упрощает постановку диагноза в историях болезни и, что очень важно, полностью соответствует современным принципам диагностики и лечения мочекаменной болезни [1, 3, 4, 5, 8, 9]. Все это, по своей структуре, напоминает TNM – систему, которая активно используется в онкологии.
Таблица 3
Кодированная система TSRIFCh
|
|---|
1 – При коралловидном нефролитиазе кодированная категория «S» (Staghorn) включает только виды коралловидных камней, которые представлены в таблице.
Разберем кодированную структуру данной классификации на нескольких конкретных примерах, в сравнении с МКБ-10.
Пример диагноза №1.
Резидуальный (после ПНЛЛ) рентгенпозитивный инфицированный оксалатный камень лоханки правой почки размером 1,5 см с дефицитом функции правой почки 25%.
В МКБ-10 этот диагноз попадает в рубрику «камни почки» и кодируется как N20.0. В соответствии с предлагаемой классификацией, в истории болезни этот диагноз должен выглядеть следующим образом: Камень лоханки правой почки T2вS2R+I+F2Ch1 с клиническим кодом N20.0.0.3.3.1.2.1.1.2.1.
Пример диагноза №2.
Первичный рентгенпозитивный неинфицированный коралловидный камень правой почки, занимающий всю лоханку и до 50 % чашечек правой почки с дефицитом функции правой почки 90%.
В МКБ-10 этот диагноз так же попадает в рубрику «камни почки» и кодируется как N20.0. В соответствии с предлагаемой классификацией, в истории болезни этот диагноз должен выглядеть следующим образом: Коралловидный камень правой почки T1S3R+I-F3Chх с клиническим кодом N20.0.0.5.2.3.1.2.3.0.
При множественных камнях почки, равно как и в TNM системе, необходимо ориентироваться по камню, который имеет максимальные размеры.
Пример диагноза №3
Истинно рецидивные (после ДЛТ) рентгенпозитивные неинфицированные множественные камни правой почки 2,3 и 1,3 см с дефицитом функции правой почки 56%.
В данном случае, нужно учитывать только камень размером 2,3 см. В МКБ-10 этот диагноз снова попадает в рубрику «камни почки» и кодируется как N20.0. В соответствии с предлагаемой классификацией, в истории болезни этот диагноз должен выглядеть следующим образом: Множественные камни правой почки T3аS3R+I-F3Chх с клиническим кодом N20.0.0.4.4.0.3.1.2.3.0.
Категория «T0» используется только в тех клинических случаях, если при повторном рентгенологическом и ультразвуковом обследовании конкременты в почке не выявляются. При этом категории «S», «R» в диагнозе не используются. Подобные ситуации нередко встречаются у больных с уратным нефролитиазом после проведения литолитической терапии.
При двустороннем нефролитиазе кодировка сводится к постановке двух кодов, характеризующих отдельно процессы в правой и левой почке.
Анализируя вышеописанные примеры, можно с уверенностью сказать, что речь идет об исключительно разных клинических случаях с неодинаковыми диагностическими и, и что особенно важно, лечебными подходами. Так, в первом примере для удаления камня лоханки правой почки выполнение ДЛТ возможно, но только после предоперационной антибактериальной терапии. Во втором примере, учитывая дефицит функции правой почки (90%), показано выполнение нефрэктомии справа. Эти неоднозначные клинические случаи никак не отражает МКБ-10, все три диагноза, согласно МКБ-10, кодируются как N20.0. В отличие от МКБ-10, предлагаемая нами кодированная классификация мочекаменной болезни, как видно из представленных примеров, позволяет обеспечить статистическую обработку всех вариантов расположения камней в почках с учетом клинически значимых характеристик конкрементов и функции почек.
Использование печатной и электронной версии единой клинико-статистической классификации мочекаменной болезни позволит:
- Облегчить сбор и улучшить анализ статистического материала по мочекаменной болезни за счет повышения достоверности статистической информации и уменьшения числа ошибок из-за несоответствия клинических диагнозов с диагнозами МКБ-10;
- Создать условия для стандартизации диагностики и выбора конкретного метода лечения мочекаменной болезни;
- Улучшить экономико-статистический анализ оказания медпомощи больным мочекаменной болезнью, как в интересах самого больного, так и в интересах обязательного медицинского страхования (ОМС);
- Оптимизировать затраты на диагностику и лечение больных мочекаменной болезнью.
Литература
1. Анализ оперативных методов лечения коралловидного нефролитиаза / А.В. Казаченко [и др.] // Материалы пленума российского общества урологов. – М., 2003. – С. 153-154.
2. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия камней чашечек почек / О.В. Теодорович [и др.] // Материалы пленума российского общества урологов. – М., 2003. – С. 297-298.
3. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия спустя 10 лет / Н.А. Лопаткин [и др.] // Материалы пленума Российского общества урологов. – М., 1996. – С. 313-323.
4. Показания к дистанционной литотрипсии и перкутанной нефролитолапаксии при коралловидном камне в единственной почке / Н.А. Лопаткин [и др.] // Материалы пленума Российского общества урологов. – М., 2003. – С. 196-197.
5. Радионуклеидная оценка функционального состояния почек после дистанционной литотрипсии / В.Н. Степанов [и др.] // Материалы пленума Российского общества урологов. – М., 1996. – С. 389-391.
6. Урология по Дональду Смиту / под ред. Э. Танако, Дж. Маканинча ; пер. с англ. – М. : Практика, 2005. – С. 278-317.
7. Частота рецидивов камнеобразования после ДЛТ / Д.А. Бешлиев [и др.] // Материалы пленума российского общества урологов. – М., 2003. – С. 74-75.
8. Chen R.N., Streem S.B. corporeal shock wave lithotripsy for lower pole calculi: long-term radiographic and clinical outcome / R.N. Chen, S.B. Streem // J. Urol. – 1996. – Vol. 156. – P. 1572-1575. 9. Guidelines on Urolitiasis: Guidelines/EAU / H.G. Tiselius [et al.]. – Arnhem, 2007. – 38 p.
Источник