Как зашивают мочевой пузырь
Главная → Онколог в Ростове-на-Дону → Мочеточник и мочевой пузырь – лучевые и хирургические повреждения – восстановительные операции
Хирургические и лучевые повреждения
Мочеточник и мочевой пузырь – лучевые и хирургические повреждения – восстановительные операции
Мочеточники и мочевой пузырь -лучевые и хирургические повреждения – восстановительные операцииХирургические повреждения нижних мочевых путей чаще всего возникают при сложных оперативных вмешательствах на органах малого таза, когда в воспалительный или неопластический процесс вовлечены смежные органы – мочевой пузырь или мочеточники. Такие повреждения могут произойти при родах, при внезапно возникшем кровотечении или вследствие повреждения крупных сосудов, когда приходится их грубо прошивать или оставлять на них зажимы с целью гемостаза.
Неудивительно, что в этих случаях, когда речь идет о спасении жизни больного, возможны нарушения целостности мочеточника или мочевого пузыря. Однако нередко такие осложнения бывают при обычных стандартных операциях, протекающих без каких-либо технических трудностей. Внезапное появление мочи из влагалища, промежности или прямой кишки (после аденомэктомии или простатэктомии) обескураживает больного и врача, который зачастую не может объяснить, где и на каком этапе возникло повреждение. Чаще всего эти повреждения встречаются при операции Вертгейма, экстирпации прямой кишки, после простатэктомии. Среди этой ятрогенной патологии’ есть немало случаев, когда оператор внезапно замечает случайно пересеченный мочеточник или дефект в мочевом пузыре, и тут возникает закономерный вопрос – что делать?
Естественно, нужно устранить дефект, сшить мочеточник, восстановить поврежденный орган, что не всегда просто из-за глубины операционной раны, кровотечения или общего тяжелого состояния больного. Мы располагаем значительным опытом консервативного и оперативного лечения пузырно-влагалищно-прямокишечных свищей как хирургического, так и лучевого происхождения (315 больных с различными фазами лучевого поражения).
За период с 1968 по 1999 гг. нами пролечено и прооперировано 131 больной с хирургическими и тяжелыми лучевыми повреждениями. Из них хирургические повреждения были у 80 больных, которым выполнено 92 операции, и лучевые повреждения у 51, которым произведено 68 оперативных вмешательств. Всего – 160 операций.
Кроме этого, мы выполнили ряд операций, где удаление части или всего мочевого пузыря не планировалось заранее: при опухолях сигмовидной кишки, прораставшей в мочевой пузырь, или при опухоли яичника, враставшей в мочеточник и др.
Такие операции мы начинали, как правило, с выделения части мочевого пузыря, подлежащей удалению. Обычно удалялся весь третий сегмент. Ущивая оставшуюся часть, можно сохранить часть мочевого пузыря в расчете на его дальнейшее растяжение до нормальной емкости. В тех случаях, где остается только основание, целесообразно использовать разработанные нами методы аутопластики брюшиной, мышцами, брыжейкой и окружающими тканями. В случае, если опухоль в малом тазу прорастает в мочеточник, необходимо выделить его и взять на держалку выше препятствия, пересечь и интубировать центральную часть, а затем продолжить операцию до полного удаления патологического очага вместе с частью мочеточника и мочевого пузыря. В дальнейшем, когда станут видны размеры дефекта, можно преступить к реконструктивной операции.
В предыдущих двух монографиях мы писали о тех операциях, которые были сделаны ранее; некоторые из них представляют интерес и сегодня. Это в первую очередь ятрогенные травмы мочеточников, мочевого пузыря, к которым присоединяются все новые и новые случаи.
Среди названных операций выделяется случай экстирпации мочевого пузыря, который был ошибочно принят за кисту яичника. Больная поступила в урологическое отделение РНИ- ОИ с надлобковым дренажем и полным отсутствием емкости. При урографии – микроцист с двусторонними уретероэктазиями. После предоперационной подготовки 12.12.1992 г.больной была произведена толстокишечная везикопластика. Сегмент сигмовидной кишки был анастомозирован конец в конец с оставшейся «тригональной воронкой». Дистальный конец кишки выведен в надлобковую рану. Спустя год стома была ушита. В 1994 г. (с 17.10 по 15.11) больная была вновь госпитализирована и ей произведена пластика вентральной грыжи. По ее словам, мочится с интервалом до 3 ч., одномоментно выделяет около 300 мл мочи. В 1998 г. сообщила о своем относительно нормальном самочувствии (рис. 183).
Мочеточник и мочевой пузырь -лучевые и хирургические повреждения – восстановительные операции
Среди представленных в таблицах наблюдений львиную долю составляют разнообразные свищи: пузырно-влагалищные, мочеточниковлагалищные и свищи после экстирпации прямой кишки (мочеточниково-промежностные).
Особые трудности возникли при лечении лучевых повреждений, особенно пузырно-влагалищных и пузырно-влагалищно-прямокишечных свищей. Это наиболее неблагоприятная группа больных. При отсутствии дефекта в кишке лучше всего выполнить уретеросигмоанастомоз. Многолетние наблюдения за такими больными демонстрируют эффективность принятых решений.
Так, у больной В. (1963 г. рождения) после гамматерапии (46 Гр) в сочетании с внутриполостным облучением (17,2 Гр) по поводу рака шейки матки возник лучевой инкрустирующий цистит, а затем пузырно-влагалищный свищ. От момента начала лечения (01.1991 г.) до образования свища (04.1992 г.) прошло больше года. 01.02.1993 г. произведен транссигмоидальный уретеросигмоанастомоз. Мочеточники были пересажены с «парусом направителем». Операция протекала тяжело из-за глубины операционного поля. Выписана на 15 день. В 2001 г. вновь приехала на обследование. Предположение о наличии рецидива отпало. Это были параметральные рубцы (следствие лучевой терапии). Мочится через 1,5 – 2 ч., удерживает ночью.
При пузырно-влагалищно-прямокишечных свищах мы выполняли операцию Моклера с одновременным ушиванием дефекта в кишке и кольпоклейзом, чтобы остатками влагалища закрыть дефект в передней стенке прямой кишки. Повторные пластические операции заключались в стремлении остановить подтекание мочи из промежности, хотя больные мочились, используя прямокишечный пузырь. Лечение таких повреждений трудная и неблагодарная задача, требующая много усилий со стороны больных и врача.
Двусторонние повреждения мочеточников в сочетании с травмой мочевого пузыря
Особого внимания заслуживают не только отдельные повреждения мочевого пузыря или мочеточников: их сочетание также представляет интерес не только в тактическом плане, но и в особенностях самого хирургического вмешательства.
Больной К. (38 лет) после безуспешных попыток родить 21.04.84 г. было произведено кесарево сечение, осложнившееся маточным кровотечением. Спустя несколько часов произведена экстирпация матки. Операция протекала на фоне развившегося синдрома несвертывания крови. На следующее утро констатировано отсутствие мочи и нарастание азотемии. Цистоскопия оказалась невозможной из-за гематурии. На урограмме полное отсутствие функции обеих почек. На этом фоне решено отвести мочу уретеростомией in situ. Сравнительно небольшая операция продолжалась длительное время, так как все забрюшинное пространство было заполнено кровью. Наконец, мочеточник был найден, интубирован и сделан фиксированный перегиб.
Больная стала медленно поправляться. В связи с продолжающимся блоком левой почки решено было сделать лапаротомию, так как длительное ожидание могло погубить левую почку. 17.05.84 г. произведена лапаротомия, левосторонний уретероцистоанастомоз. Операция Боарисправа.
Мочеточник и мочевой пузырь -лучевые и хирургические повреждения – восстановительные операции 2
При мобилизации правого мочеточника он оказался омертвевшим ниже подвздошных сосудов. С трудом из-за парацистита выделен участок мочевого пузыря и выполнена операция Боари с интубационным дренажем. Однако на 13-й день у больной появилось выделение мочи из влагалища. При осмотре обнаружен высокий пузырно-влагалищный свищ. После неудачных попыток ушить свищ трансвагинально произведена лапаротомия (четвертая с начала заболевания). Мочевой пузырь раскрыт сагиттально и раздельно ушит мочевой пузырь и культя влагалища. В дальнейшем была оперирована по поводу камня левого мочеточника. Сейчас, спустя 18 лет, практически здорова (рис. 184).
Мочеточник и мочевой пузырь -лучевые и хирургические повреждения – восстановительные операции 3
Не менее интересен другой случай двустороннего повреждения мочеточников после экстирпации прямой кишки. Больная поступила в отделение 11.05.88 г. с двумя дренажами: слева уретерокутанеостома, справа уретеростомия in situ. Эти операции сделаны спустя четыре дня после экстирпации. Восстановление мочеточника слева осложнялось наличием колостомы. Расстояние от стомы до мочевого пузыря – 15 – 20 см. После обследования закрыта уретерокутанеостома справа, и 29.05.88 г. из разреза Пирогова-Федорова сделана операция Боари слева. Выделение мочеточника протекало с большими сложностями, он был в одном месте надсечен, затем был мобилизован достаточной длины участок мочевого пузыря и после «примерки» произведена операция Боари. 21.06.88 г. больная была выписана с самостоятельным мочеиспус-канием. На контрольной урограмме функция обеих почек удовлетворительная. На рисунке, иллюстрирующем операцию Боари, показана пересадка мочеточника под манжетку слизистой мочевого пузыря. Это помогает более надежно фиксировать мочеточник и способствует лучшему заживлению анастомоза (рис. 185).
Резюме
Травматические повреждения мочевого пузыря – неотъемлемая часть хирургии органов малого таза. Они встречаются у всех хирургов, больших и малых, и варьируют от 5 до 10 – 12%. Все зависит от того, когда был травмирован мочеточник (мочевой пузырь) – при экстренной операции в непривычных условиях или когда операция производилась в плановом порядке. Эти ситуации надо изучать. Нередко возникают случаи, когда мочеточник был вовлечен в опухоль и хирург вынужден его резецировать. Но чаще всего (и наши наблюдения это подтверждают) происходят такие повреждения в осложненных ситуациях, когда, пытаясь остановить кровотечение, захватывают или мочеточники, или мочевой пузырь, а иногда и то, и другое.
Мы считаем, что:
1. Все больные с патологией органов малого таза и толстого кишечника перед операцией должны быть обязательно обследованы для уточнения состояния мочевых путей.
2. При пересечении мочеточника его нужно сшить на интубационном дренаже, опустив его в мочевой пузырь или образовав временную уретерокутанеостому.
3. Уретероцистоанастомоз или операция Боари необходимы при невозможности устранения травмы in situ.
4. При пузырно-влагалищных свищах можно использовать как трансабдоминальный, так и влагалищный доступ.
5. Сагиттальное рассечение стенки пузыря позволит ушить сложные свищи без пересадки мочеточника.
Источник
Цистотомия (греческий kystis мочевой пузырь + tome разрез, рассечение; синоним сечение мочевого пузыря) – операция вскрытия полости мочевого пузыря.
Цистотомию применяют при удалении инородных тел, главным образом камней мочевого пузыря. Цистотомия является обязательным этапом каждой операции, сопровождающейся вскрытием полости мочевого пузыря,- цистостомии (см.), резекции мочевого пузыря (см. Мочевой пузырь, операции), уретероцистонеостомии (см.), чреспузырной аденомэктомии (см. Аденома предстательной железы) и др.
Цистотомия – одна из древнейших операций, применявшаяся для удаления камней. Впервые упоминается в древнеиндийском медицинском трактате Аюрведе (см.). Первое подробное описание промежностного камнесечения было сделано А. Цельсом. В 16 веке Романи (G. Romani) и его ученики усовершенствовали методику операции. При промежностном камнесечении неизбежно травмировались уретра и шейка мочевого пузыря, что нередко приводило к недержанию мочи (см.) и мочевым затекам (см. Мочевой затек). Л. Дран (H. F. Le Dran) в 18 в. предложил боковое промежностное сечение мочевого пузыря, позволившее избежать описанных осложнений.
В настоящее время наиболее распространенной является надлонная внебрюшинная цистотомия (эпицистотомия, высокое сечение мочевого пузыря, sectio alta). Операцию выполняют под местной или эпидуральной анестезией, а также под наркозом. Положение больного на спине с приподнятым тазом; перед операцией в мочевой пузырь вводят катетер.
Разрез кожи длиной 6-8 см проводят по средней линии над лобком. Рассекают подкожную клетчатку и переднюю стенку влагалища прямых мышц живота; прямые мышцы живота по средней линии раздвигают, поперечную фасцию надсекают в поперечном направлении. В мочевой пузырь по катетеру вводят 250-300 мл кислорода или стерильной жидкости; наполненный мочевой пузырь выступает над лобком и при пальпации отчетливо определяется в глубине раны. Раздвигают края раны и вскрывают предпузырную клетчатку. Тупым путем отодвигают переходную складку брюшины вверх и обнажают переднюю стенку мочевого пузыря, на которую накладывают два шва-держалки. По катетеру опорожняют мочевой пузырь. Стенку мочевого пузыря приподнимают с помощью швов-держалок и рассекают ее в поперечном направлении. После завершения операции рану мочевого пузыря ушивают двухрядным кетгутовым швом в два яруса. Околопузырную клетчатку дренируют с помощью резинового выпускника (см. Дренирование). Рану передней брюшной стенки ушивают послойно наглухо. При необходимости дренирования мочевого пузыря операцию заканчивают наложением надлобкового свища (см. Цистостомия).
Выпускник из околопузырной клетчатки удаляют на следующий день после операции. Рекомендуют раннее вставание и активизацию больного; это способствует восстановлению уродинамики и предупреждает возникновение пузырно-мочеточникового рефлюкса (см.) и развитие восходящего пиелонефрита (см.). Мочу отводят с помощью постоянного катетера или катетеризации мочевого пузыря в течение 8- 10 дней (см. Катетеризация мочевых путей), а при наличии надлобкового свища – через дренажную трубку. Проводят антибактериальную терапию.
Чрезбрюшинную цистотомию проводят при повторных операциях и при раке мочевого пузыря. Для ее осуществления после нижнесрединной лапаротомии (см.) петли кишечника отводят кверху, брюшную полость отграничивают марлевыми салфетками. После отделения брюшины от стенки мочевого пузыря последнюю рассекают между двумя швами-держалками. Завершая операцию, дренируют пузырь и ушивают его рану, после чего брюшную стенку зашивают послойно наглухо.
В послеоперационном периоде возможны расхождение швов, мочевые затеки, нагноение раны. При соблюдении техники операции осложнений, как правило, не наблюдается.
Библиогр.: См. библиогр. к ст. Цистостомия.
В. В. Борисов.
Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание
Рекомендуемые статьи
Источник
ЗАПИСЬ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ >>>
+7 (921) 951 – 7 – 951
Лечение поверхностных новообразовании мочевого пузыря (Ta, T1, CIS)
Трансуретральная резекция мочевого пузыря
ТУР мочевого пузыря – основной метод лечения его поверхностных новообразований. Операцию выполняют в условиях местной (перидуральной) или общей анестезии. Её всегда должна начинать и заканчивать бимануальной пальпацией мочевого пузыря для стадирования заболевания, выявления интраперитонеальной перфорации. Тщательный осмотр мочевого пузыря с использованием оптики с различным углом (всегда 30, 70, редко 120 °) позволяет не только выявить все опухоли (в том числе, участки, подозрительные на CIS), но и определить план операции.
ТУР мочевого пузыря выполняют с использованием оптики 30 ° в условиях постоянной ирригации, что предупреждает его переполнение. Это может привести к истончению его стенки и риску перфорации. ТУР в условиях видеомониторинга обеспечивает увеличение (и улучшение) изображения, позволяет наблюдать операцию другим лицам с целью обучения и позволяет документировать всю операцию. Сначала отдельными срезами удаляют эндовезикальную часть опухоли, затем резецируют до видимой мышечной ткани её основание. Материал отсылают на морфологическое исследование в отдельных контейнерах. Свободно флотирующие высокодифференцированные опухоли часто возможно и предпочтительно удалять (соскоблить) пётлей механически без использования электрической энергии, что исключает риск перфорации. Низкодифференцированные опухоли солидного строения, а также основания любой опухоли необходимо удалять электрохирургически с последующим гемостазом. Фульгурация ухудшает возможность последующего морфологического изучения операционного препарата.
После завершения резекции осуществляют дополнительный срез петлёй или «холодную» биопсию щипцами основания опухоли для морфологического определения инвазии опухоли в мышечный слой (препарат отсылают на морфологическое исследование отдельно). Окончательную оценку качества гемостаза осуществляют в условиях минимальной ирригации или при её прекращении.
Традиционно ТУР мочевого пузыря выполняли с использованием в качестве ирриганта стерильной воды, так как солевые растворы обладают электропроводностью, что приводит к дисперсии электрической энергии от монополярной петли резектоскопа. В последние десятилетия чаще используют раствор глицерола, что дороже, но он обладает преимуществом по сравнению с водой. В настоящее время разработаны и находят всё более широкое применение резектоскопы с биполярной электрорезекцией. Последние позволяют выполнять операцию с применением 0,9% раствора натрия хлорида и уменьшают риск рефлекторного раздражения n. obturatorius, которое может привести к резкому сокращению приводящей мышцы бедра с возможной перфорацией мочевого пузыря. Предупредить это достаточно грозное осложнение возможно путём общей анестезии с введением миорелаксантов либо местным введением в запирательную ямку 20-30 мл лидокаина, что не всегда надёжно.
Удаление опухоли в дивертикуле мочевого пузыря. В этом случае необходимо проявлять осторожность. Дивертикул – выпячивание слизистой оболочки (без подлежащего мышечного слоя), поэтому резекция почти неизбежно ведёт к перфорации мочевого пузыря. Тем не менее, при высокодифференцированных опухолях возможно выполнять резекцию и коагуляцию основания опухоли. В случае перфорации длительное трансуретральное дренирование мочевого пузыря (5 дней) обеспечивает заживление. При низкодифференцированных опухолях дивертикула показана резекция мочевого пузыря или радикальная цистэктомия. Опухоли, расположенные на передней стенке или дне мочевого пузыря могут оказаться труднодоступными. Минимальное наполнение мочевого пузыря и надлобковое надавливание облегчает удаление таких опухолей. Очень редко, особенно у чрезмерно тучных больных, осуществление ТУР мочевого пузыря возможно лишь через накладываемую временно уретростому.
Удаление опухолей в устье мочеточников. Особой осторожности требует ТУР мочевого пузыря при опухолях, расположенных в устьев мочеточников. Для предупреждения обструкции ВМП из-за рубцового сужения устья мочеточника следует применять только режим резания, при необходимости возможна резекция самого устья. В таких случаях предпочтительно временное дренирование почки катетером или стентом либо обеспечение в ближайшие сутки обильного диуреза.
Для точного стадирования заболевания опухоль необходимо удалять с мышечным слоем для морфологической оценки степени инвазии. В противном случае необходима повторная ТУР мочевого пузыря. Минимальное кровотечение и ирритативная симптоматика типичны для раннего послеоперационного периода. Серьёзные осложнения (значительная гематурия, клиническая манифестация перфорации мочевого пузыря) возникают менее чем в 5% случаев, хотя при цистографии перфорацию выявляют у большинства больных. В большинстве случаев возникает экстраперитонеальная перфорация мочевого пузыря, но возможна и внутрибрюшная перфорация при опухолях, расположенных на дне мочевого пузыря. При экстраперитонеальной перфорации достаточно длительного (до 5 сут) трансуретрального дренирования мочевого пузыря. При внутрибрюшной перфорации часто необходимо открытое оперативное вмешательство. Тщательное внимание к техническим деталям операции (предупреждение перерастяжения мочевого пузыря, профилактика рефлекторного раздражения запирательного нерва) позволяют значительно снизить риск перфорации мочевого пузыря.
Повторная трансуретральная резекция
Иногда повторная ТУР мочевого пузыря необходима из-за невозможности полного удаления опухоли при первой операции (значительные размеры опухоли, анатомическая недоступность, риск перфорации, вынужденное прекращение операции из-за интраоперационных осложнений и др.). Но чаще показанием для повторной ТУР выступают другие причины (низкодифференцированные опухоли Т1, отсутствие мышечной ткани в препарате). При повторной ТУР мочевого пузыря, которую выполняют в течение 6 нед после первой операции, остаточную опухоль в зоне вмешательства выявляют в 40% случаев.
При отсутствии мышечной ткани в операционном препарате низкодифференцированную опухоль стадии Т1 после повторного вмешательства у большинства больных классифицируют как стадию Т2. Повторная ТУР меняет тактику лечения у трети больных. В настоящее время общепризнанно, что больные со стадией заболевания Т1 и при низкодифференцированной опухоли стадии Та нуждаются в повторной ТУР.
Лечение инвазивных новообразований мочевого пузыря (стадии Т2, Т3, Т4)
Радикальная цистэктомия
Показания к радикальной цистэктомии:
∨ рак мочевого пузыря в стадии Т2-Т4а, N0-Nx, M0;
∨ опухоли высокого онкологического риска (низкодифференцирванный переходноклеточноый рак стадии Т1, CIS, резистентные к адъювантной иммунотерапии опухоли);
∨ непереходноклеточные гистологические типы опухоли, которые нечувствительны к химио- и лучевой терапии.
«Спасительная» цистэктомия показана при безуспешном неоперативном лечении (химиотерапия, лучевая терапия) либо безуспешной резекции мочевого пузыря.
При радикальной цистэктомии дооперационная химио- или лучевая терапия не показаны.
Противопоказания к радикальной цистэктомии
К ним относят серьёзные сопутствующие заболевания и неприемлемо высокий для больного операционный риск.
Техника радикальной цистэктомии предполагает удаление мочевого пузыря с окружающей его жировой клетчаткой и соседних органов (предстательная железа и семенные пузырьки у мужчин и матка с придатками у женщин). Мочеточники отсекают в юкставезикальном отделе и при CIS выполняют их морфологическое экспресс-исследование. При расположении опухоли в области шейки мочевого пузыря у женщин или прорастании в предстательный отдел мочеиспускательного канала у мужчин показано проведение утетрэктомии (симультанно или вторым этапом). У части мужчин возможно сохранение потенции путём сохранения парапростатических нервно-сосудистых пучков (аналогично технике РПЭ).
Тазовая лимфаденэктомия – обязательная составная часть радикальной цистэктомии. Поражённые лимфатические узлы при радикальной цистэктомии выявляют у 10% больных стадии Т1 и у каждого третьего больного стадии Т3-Т4а. Лимфаденэктомия имеет большое прогностическое значение, позволяет определить необходимость адъювантной системной химиотерпии, а у части больных с минимальным поражением лимфатических узлов улучшает результаты операции.
Несмотря на отчётливую тенденцию к расширению границ лимфаденэктомии от зоны внутренних, наружных, общих подвздошных сосудов, предкрестцовой области и до бифуркации аорты, в настоящее время стандартом считают удаление лимфатических узлов из области запирательной ямки.
Экспресс-биопсия подозрительных лимфатических узлов позволяет интраоперационно определить план деривации мочи (при выявлении метастазов можно избрать более простой и безопасный её тип).
Послеоперационные осложнения и смертность при радикальной цистэктомии в течении последних 2-3-х десятилетий существенно снизились но, тем не менее, составляют около 30 и 3,7%, соответственно. Поздние осложнения обычно связаны с надпузырным отведением мочи. Риск импотенции высок и зависит от возраста больных и техники операции.
Надпузырное отведение мочи и замещение (субституция) мочевого пузыря
В результате интенсивной разработки проблемы отведения мочи после цистэктомии в клиническую практику внедрили большое количество различных операций.
Группы операций надпузырного отведения мочи и замещения (субституции) мочевого пузыря.
• «Влажные» кутанеостомы (уретеростомия, кишечные кондуиты).
• «Сухие» удерживающие (континентные) кутанеостомы с созданием мочевых резервуаров низкого давления из различных отделов кишечника (желудок, тощая кишка, толстая кишка).
• Отведение мочи в кишечник (ректальный мочевой пузырь, уретеросигмостомия, сигморектальный резервуар Mainz-Pouch II).
• Замещение мочевого пузыря (субституция) резервуаром низкого давления, созданного из различных отделов кишечника (подвздошная, восходящая ободочная, сигмовидная кишки) и анастомозируемого с мембранозным отделом мечеиспускательного канала.
Уретерокутанеостомия, которую выполняли до настоящего времени, – вынужденная операция (необходимость снижения риска). Классическую уретеросигмостомию в настоящее время практически не используют из-за высокой частоты мочевой инфекции и риска развития аденокарциномы в области мочеточниково-кишечного соустья.
В последние два десятилетия большую популярность приобрели операции по формированию кишечных мочевых резервуаров низкого давления. Принцип создания резервуаров низкого давления основан на антимезентериальном рассечении кишки с последующим формированием резервуара сферической формы. Отсутствие изотонического сокращения кишки обеспечивает низкое давление в резервуаре, а сферическая форма обеспечивает его большую ёмкость. Анастомозирование мочеточников с резервуаром можно выполнять с применением антирефлюксной техники или без таковой. Удержание мочи (континенция) происходит за счёт подслизистого расположения эфферентного сегмента кишки, выводимого на кожу (принцип Митрофаноффа), его инвагинации или использования естественного клапана (баугиниевой заслонки). Периодическую катетеризацию резервуара больной осуществляет самостоятельно.
Несмотря на то, что большинство методов деривации мочи обеспечивают хорошее качество жизни, в последние годы всё большее применение находит замещение (субституция) мочевого пузыря.
Радикальная цистэктомия с отведением мочи – сложное вмешательство, поэтому операцию необходимо выполнять только в специализированных центрах, в которых регулярно осуществляют такие операции. Окончательное решение о радикальной цистэктомии и выбор метода деривации осуществляют только на основании информированного согласия больного.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
Рекомендации по наблюдению за больными с поверхностными опухолями мочевого пузыря после их удаления (ТУР мочевого пузыря) зависят от стадии и степени дифференцировки опухоли, а также и других факторов риска.
Поверхностные новообразования мочевого пузыря (Ta, T1, CIS)
Для контрольного обследования больных с поверхностными опухолями мочевого пузыря можно выполнять цистоскопию, ультрасонографические исследования, внутривенную урографию и множественные биопсии слизистой оболочки мочевого пузыря. Цистоскопия – «стандарт» наблюдения за больными после ТУР мочевого пузыря, и через 3 мес её выполняют всем больным.
При высокодифференцированных опухолях стадии Та (около 50% всех больных) необходимо выполнять цистоскопию через 3 и 9 мес и затем – ежегодно в течение 5 лет. Морфологические характеристики этих опухолей в случае рецидивирования остаются прежними у 95% больных.
Больным высокого риска (15% всех больных) необходима цистоскопия через каждые 3 мес в течение 2 лет, затем каждые 4 мес в течение третьего года после операции и в последующем один раз в полгода в течение 5 лет. Наряду с этим показана ежегодная внутривенная урография (5 лет).
У больных со средней степенью онкологического риска тактика цистоскопического наблюдения носит промежуточный характер и зависит от приведённых ранее прогностических признаков.
При безуспешности стандартного лечения (рецидивирование, прогрессирование) выбирают новую тактику. Если поверхностная опухоль прогрессирует с инвазией в мышечный слой стенки мочевого пузыря, показана радикальная цистэктомия. Стандартное лечение следует считать неэффективным при прогрессировании заболевания (первичная опухоль Та → рецидив Т1), появлении низкодифференцированных клеток либо развитии CIS. Если рецидив (даже в той же стадии заболевания) развивается в ранние сроки после ТУР (через 3-6 мес), лечение следует также признать неэффективным. У части больных смена иммунотерапии на химиотерапию может привести к ремиссии, однако при низкодифференцированных опухолях предпочтительна радикальная цистэктомия из-за высокого риска инвазии опухоли в мышечный слой с развитием метастазов. Даже при «благоприятных» опухолях повторные ТУР с внутрипузырной химио- или иммунотерпией приводят к уменьшению ёмкости мочевого пузыря, значительным нарушениям акта мочеиспускания, что делает более предпочтительным осуществление радикальной цистэктомии.
Рецидивные опухоли наиболее часто выявляют в первые 2 года наблюдения. С каждым рецидивом заболевания отсчёт частоты цистоскопического наблюдения начинается сначала. Возможность рецидивирования сохраняется и через 10-12 лет, и больные с рецидивами заболевания в течение первых 4 лет должны находиться под цистоскопическим контролем всю жизнь, или им выполняют цистэктомию.
При единственной высокодифференцированной опухоли стадии Та и отсутствии рецидивирования наблюдение можно прекратить через 5 лет. В остальных случаях оно необходимо в течение 10 лет, а у больных с высоким онкологическим риском – пожизненно.
Ультрасонография не может заменить цистоскопию. Цитологическое исследование мочи малоинформативно при высокодифференцированных опухолях, но его рассматривают ценным методом наблюдения при низкодифференцированных опухолях (особенно CIS).
Повторные биопсии слизистой оболочки мочевого пузыря показаны лишь при визуальной аномалии либо при положительных результатах цитологического исследования у больных с CIS.
Больных после радикальной цистэктомии и лучевой терапии необходимо обязательно наблюдать для возможно более раннего выявления прогрессирования заболевания (локальный рецидив, метастазирование). При необходимости им проводят дополнительные лечебные мероприятия («спасительная» цистэктомия при неэффективности лучевой терапии, уретрэктомия или нефроуретерэктомия при онкологическом поражении мочеиспускательного канала или мочеточника, системная химиотерпия).
Не менее важное значение придают наблюдению за возможными побочными эффектами и осложнениями надпузырного отведения мочи и своевременному их устранению.
После радикальной цистэктомии первое контрольное исследование выполняют через 3 мес после операции. Оно включает в себя физикальное обследование, определение уровня креатинина в сыворотке и оценку кислотно-основного равновесия, анализ мочи, ультрасонографию почек, печени и забрюшинного пространства, рентгенографию грудной клетки. Подобное контрольное обследование необходимо выполнять каждые 4 мес. При наличии метастазов в лимфатические узлы (pN+) дополнительно необходимо выполнять компьютерную томографию органов таза и сцинтиграфию костей. Больные с CIS дополнительно нуждаются в регулярном обследовании верхних мочевыводящих путей. Если при цистэктомии не удалили мочеиспускательный канал, необходимо также выполнять уретроскопию и цитологическое исследование смыва из мочеиспускательного канала.
+7 (921) 951 – 7 – 951
Источник