Как вылечить эндометриоз мочевого пузыря

Эндометриоз определяется как наличие ткани эндометрия вне полости матки. Чаще всего патология диагностируется у женщин в возрасте 25-45 лет, но может развиться и после менопаузы, в том числе у женщин, которые не рожали.

Статистика показывает, что эндометриоз разного типа затрагивает 10-20% всего женского населения. Очаги эндометриоза обнаруживаются в яичниках, маточно-крестцовых связках, шейке матки, влагалище, а также в паховом канале, правой плевральной полости, носовых пазухах. Эндометриоз органов мочевыводящих путей встречается только у 1-2% пациентов с этим заболеванием – чаще всего это касается мочевого пузыря (81%), реже мочеточника (15%) и в единичных случаях почек (4%) [1].

Причины развития эндометриоза органов мочевыделения

Существует несколько теорий формирования очагов эндометриоза. Наиболее популярна теория миграции, объясняющая их происхождение распространением через застойные явления и метастазирование через лимфатические или кровеносные сосуды.

В основе основой эбриологической теории лежит метаплазия, связанная с остатками протока Мюллера или Вольфа, и иммунологические нарушения. Несомненную роль играет ятрогенный фактор и появление заболевания после операции [2].

Симптомы и особенности протекания эндометриоза

Эндометриоз – доброкачественное заболевание, но он может иметь злокачественное клиническое течение. Также возможны трансформация рака и образование опухоли, называемой эндометриомой, а также сосуществование с раком яичника [3]. Патология приводит к нарушениям менструального цикла и фертильности в виде чрезмерных и длительных менструальных периодов, периодических нарушений овуляции.

Достоверно определено, что бесплодием страдают 30-40% женщин с эндометриозом. Нарушения фертильности возникают в результате изменений анатомических состояний (фиброз, спайки) и эбриотоксических факторов (простагландины, цитокины).

Симптомы возникают в результате наличия ткани эндометрия в малом тазу, а вторичные – в результате охвата отдельных участков мочевыводящих путей. Они идентичны таковым при интерстициальном цистите [4].

Гематурия является патогномоничным симптомом, если она возникает циклически, но это происходит только у 20% пациенток [5]. Симптомы усиливаются за 3-4 дня до менструации, затем постепенно уменьшаются и исчезают после ее окончания.

Тазовая боль вызвана воспалительными изменениями, механическим давлением и выработкой простагландина, но не стоит забывать о психологическом факторе. Болезненные менструации возникают в результате отделения эндометрия во время менструации. Он уменьшается во время беременности или при приеме прогестагенов, которые блокируют овуляцию и менструацию. Усиливает боль глубокая инфильтрация (> 5 мм)[6].

Эндометриоз мочевого пузыря

Есть две формы эндометриоза мочевого пузыря.

Внешняя форма включает в себя серозную или брюшную поверхность мочевого пузыря.
Внутренний эндометриоз занимает мышцы детрузора [7]. У 43-50% пациентов это связано с ятрогенной имплантацией во время тазовых операций.

Эндометриоз

Симптомы и диагностика эндометриоза мочевого пузыря

Симптомы эндометриоза мочевого пузыря:

симптомы раздражения мочевого пузыря – 75% пациентов;
боль лобкового симфиза, которая исчезает после мочеиспускания – доминирующий симптом – 38-78%;
гематурия во время менструации – диагностируется у 1/3 пациентов – 19-30%;
менструально-зависимая частота и срочность мочеиспускания – у 2/3 пациенток – 41-71%;
дизурия – 14-21%;
никурия – 50-75%;
недержание мочи – 21%;
опухоль, пальпируемая в малом тазу, обнаруживается у 50% пациентов [8, 9].

В исключительных случаях может возникнуть пузырно-влагалищный свищ.

Дифференциальный диагноз должен включать рак, интерстициальный цистит, варикозное расширение вен, воспалительный инфильтрат и гемангиому.

Диагностические методы:

Опрос. При диагностике следует обратить внимание на циклическое возникновение симптомов.
Обследование через влагалище или прямую кишку. Выявляет аномальную массу у 40-50% пациентов. Обычно это спайки яичников или небольшие, нерегулярные, болезненные утолщения в полости Дугласа или маточно-крестцовой связки.
Рентгенологическое исследование, УЗИ. Может выявить дефекты наполнения мочевого пузыря, а ультразвуковое исследование мочевого пузыря часто дополняет изображение опухоли. На цистоскопических изображениях у 90% женщин видны отеки и кровоизлияния разного цвета на задней стенке или в верхней части мочевого пузыря, одинарные или множественные, различных размеров, иногда достигающие 8 см.
Цистоскопия. Существует три фазы развития заболевания, которые соответствуют изменениям, видимым при цистоскопии. Красная фаза характеризуется периодом пролиферации, черная – неоваскуляризацией, белая – фиброзом [8].
Глубокая биопсия (ТУР). Необходима для дифференциации с опухолью. Гистопатологическое исследование образцов, взятых щипцами, может выявить только нормальную или воспаленную слизистую оболочку. Исследование образцов показывает наличие эндометрия или только железистой уретры без стромы. Часто встречаются сосуществующие цистит и кисты.

Эндометриоз на снимке УЗИ

Лечение эндометриоза мочевого пузыря

Лечение зависит от тяжести дискомфорта, степени заболевания, продолжительности, возраста и пожеланий пациентки в отношении дальнейшей фертильности. Основная цель терапии заключается в контроле текущего процесса заболевания, уменьшении дискомфорта с помощью наименее инвазивных методов и поддержании нормальной функции почек.

Снижает эффективность фармакотерапии усиленная десмопластическая реакция в стенке мочевого пузыря.

У пациентов, у которых нет препятствий для оттока мочи из верхних мочевых путей, вызванных вовлечением выхода мочеточника с опухолью эндометрия, возможна только гормональная терапия, которая направлена на подавление месячного цикла и изменений эндометрия [10].

Чаще всего в лечении используется даназол – стероид со слабым андрогенным эффектом, ингибирующий синтез и секрецию эндогенных гипофизарных гонадотропинов. Этот препарат – синтетическое производное 17-этинил тестостерона. Он вызывает снижение ЛГ и ФСГ, что приводит к угнетению овуляции. Применяется перорально в дозе 600-800 мг в сутки в течение 6 месяцев. Лечение способствует устранению симптомов эндометриоза, очень редко – исчезновению обструкции мочеточника, появившейся в результате массивных спаек. Но даназол часто (85% случаев) вызывает побочные эффекты, например, увеличение веса, прыщи, гирсутизм, изменения голоса, приливы и атеросклероз.
Для непрерывной терапии можно использовать прогестин – ацетат медроксипрогестерона 10-30 мг / сут перорально, противозачаточные таблетки – эстроген и прогестин.
Наилучшие результаты получены при использовании аналогов LHRH. Они приводят к гипогонадотропному гипогонадизму за счет снижения уровня эстрогена в сыворотке, что приводит к некрозу и абсорбции тканей эндометрия. Их эффективность сравнима с эффективностью даназола, но они дают меньше побочных эффектов.

Комбинированная терапия с применением эстрогена и гестагена не рекомендуется.

Некоторым пациентам требуется хирургическое лечение. Лапароскопия используется в диагностических целях (биопсия), но ее также можно использовать для удаления видимых изменений, восстановления нормальных анатомических отношений, а также для прерывания нервных путей при лечении боли (резекция маточно-крестцовых нервов, пре-сакральная неврэктомия).

Хирургическое лечение включает удаление или разрушение локальных поражений, гистерэктомию, двустороннюю овариэктомию (рецидив в 8 раз реже, чем после выхода из яичников), а также прерывание нейрональных путей при лечении боли [11].

Лечение местного поражения должно охватывать всю толщину стенки мочевого пузыря. Выбор следует делать между трансуретральной резекцией (ТУР), частичной резекцией мочевого пузыря и, иногда, цистэктомией [12]. Следует помнить, что после ТУР рецидивы часто возникают после прекращения медикаментозного лечения.

Рекомендация Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) включает анальгетическое лечение и введение аналога LHRH в течение не менее 3 месяцев или даназола за 6 месяцев до операции.

Также могут быть эффективными оральные контрацептивы или медроксипрогестерона ацетат депо.

Следует подчеркнуть, что лечение аналогами LHRH – общепринятая процедура у женщин с хронической болью в области таза даже без хирургического подтверждения эндометриоза.

У бессимптомных пациенток из-за непредсказуемого течения заболевания приемлемо поведение ожидания.

Эндометриоз мочеточника

Эндометриоз мочеточника может возникать в одностороннем или двустороннем варианте (19%). Существует два типа эндометриоза мочеточника: внешний (75-85%), характеризующийся инфильтрацией адвентиции или окружающих тканей, и внутренний, при котором инфильтрация покрывает стенки мочеточника или процесс распространяется на его просвет [13].

Клиническое течение может симулировать опухоль. Эндометриоз мочеточника встречается редко, но может привести к повреждению почек.

Симптомы и диагностика эндометриоза мочеточника

Симптомы типичны для эндометриоза, расположенного в малом тазу, а дискомфорт связан с менструацией. Патология сопровождается:

болями в поясничной области (17-26%);
болями в животе (24-45%);
дизурией (9-15%);
гематурией (13-18%);
пальпируемой опухолью таза (13-14%).

Часто появляется гидронефроз. В случае заражения, а также – если он двусторонний с почечной недостаточностью (2-4%), это может привести к сепсису.

У половины пациентов застой в верхних мочевых путях протекает бессимптомно.

Дифференциация должна включать доброкачественную или злокачественную опухоль мочеточника, туберкулез, а также ятрогенный стеноз мочеточника [14].

Диагностика включает ряд исследований:

УЗИ почек, урография. Из-за рисков развития гидронефроза пациентам с эндометриозом рекомендуется выполнять обычное ультразвуковое исследование и / или урографию, несмотря на дисбаланс тестов визуализации.
Пиелография. Восходящая пиелография может выявить сужение или особенности опухоли в тазовом мочеточнике. Чаще всего мочеточниковый катетер нельзя вводить выше стеноза, который расположен на 3-4 см от устья мочеточника мочевого пузыря.
Уретроскопия с отбором образцов. Уретроскопия помогает в дифференциальной диагностике.

Лечение эндометриоза мочеточника

Медикаментозное лечение является паллиативным и должно использоваться только в случае нормальной почечной функции, с возможным небольшим застоем в верхних мочевых путях. Оправданы гормональная терапия и тщательное наблюдение, основанные на периодических визуальных тестах и определении сывороточного креатинина.

Хирургическое лечение рекомендуется пациенткам старше 35 лет и включает удаление фрагмента мочеточника. Операция, как правило, очень сложна из-за рубцов и обширных спаек, фиброза и сильного воспаления. Возможно испарение поражений и их разрушение in situ с помощью электрохирургии или лазера [15].

К сожалению, нефрэктомия проводится у 25-50% пациентов, в основном из-за диагноза опухоли или обструктивной нефропатии, а также из-за общих симптомов – овариэктомии с гистерэктомией или без нее. В любом случае следует помнить о возможности раковой трансформации в аденокарциному.

Эндометриоз органов мочевыделения встречается редко, но следует помнить, что это заболевание может диагностироваться у женщин с необъяснимыми симптомами патологий мочевыводящих путей, особенно с болью и / или гематурией, возникающими во время менструации.

Источники

Шук Т. Е., Нюберг Л. М.: Эндометриоз мочевыводящих путей. Урология. 1988, 31, 1-6.
Орал Э., Аричи А.: Патогенез эндометриоза. Obstet Gynecol Clin North Am. 1997, 24, 219-33.
Стерн Р.К., Дэш Р., Бентли Р.К .: Злокачественные новообразования при эндометриозе: частота и сравнение яичникового и экстраовариального типов. Int J Gynecol Pathol. 2001, 20, 133-9.
Sircus SL, Sant GR, Ucci AA: эндометриоз детрузора мочевого пузыря, имитирующий интерстициальный цистит. Урология. 1988, 32, 339-42.
Payne CK, Whitmore KE, Philadelphia: Williams & Wilkins; 1991. Мочеполовой эндометриоз. Серия обновлений AUA, урок 15.
Ball TL, Platt MA: урологические осложнения эндометриоза. Am J Obstet Gynecol. 1962, 84, 1516-9.
Девал Б., Даной X., Купить JN: Эндометриоз мочевого пузыря. По поводу 4 случаев и обзора литературы. Гинекол Обстет Фертил. 2000, 28, 385-90.
Скор А.Б., Уоррен М.М., Мюллер-младший ЭД: Эндометриоз мочевого пузыря. Урология. 1977, 9, 689-91.
Гайда М., Тилоч Дж., Тилох Ф.: Эндометриоз мочевого пузыря. Int Urol Nephrol. 1999, 31, 39-44.
Westney OL, Amundsen CL, McGuire EJ: эндометриоз мочевого пузыря; консервативный менеджмент. Дж Урол. 200, 163, 1814-7.
Олив Д.Л., Притц Е.А.: Лечение эндометриоза. N Engl J Med. 2001, 345, 266-75.
Верчеллини П., Мещия М., Георгий О.Д .: Эндометриоз детрузора мочевого пузыря: клинико-патогенетическое значение. Дж Урол. 1996, 155, 84-6.
Laube DW, Calderwood GW, Benda JA: Эндометриоз, вызывающий обструкцию мочеточника. Акушерство и гинекология. 1985, 65, 69-71.
Аппель РА: двусторонняя непроходимость мочеточника, вторичная по отношению к эндометриозу. Урология. 1988, 32, 151-4.
Zaneta G., Webb MJ, Segura JW: Эндометриоз мочеточника, диагностированный при уретероскопии. Obset Gynecol 1998, 91, 857-9.

Источник

Прямые эфиры в Инстаграмм каждое воскресенье в 12:00

Подписывайтесь, чтобы не пропустить! Подписаться

Эндометриоз мочевого пузыря и мочеточников – экстрагенитальная форма эндометриоза, при которой ткань, функционально и морфологически подобная эндометрию, разрастается за границы полости матки. Частота поражения мочевого пузыря эндометриозом составляет около 1% от всех локализаций эндометриоидных очагов. Поражение мочеточников выявляется в 0,1% случаев.

Среди слоев стенки мочевого пузыря серозный поражается эндометриозом чаще всего, при распространении гетеротопий на мышечный слой нередко в процесс также вовлекается пузырно-маточная складка с образованием эндометриоидных инфильтратов. При инфильтративном эндометриозе треугольника мочевого пузыря процесс может распространяться на устья мочеточников. Стенки мочеточника при эндометриозе поражаются реже, несмотря на то, что мочеточник часто окружен забрюшинным фиброзом, который распространяется из пораженных процессом крестцово-маточных связок или подпаянной эндометриоидной кисты.

Под влиянием гормонов в эндометриоидных очагах происходят циклические изменения, подобные тем, что характерны для слизистой оболочки матки. Макроскопически очаг эндометриоза имеет форму узла плотной консистенции, что связано с формированием инфильтративно-рубцовых изменений вокруг очага, появившихся вследствие скопления кровяных частиц и ферментов.

Причины

Существует несколько версий развития эндометриоза мочевого пузыря у женщин. Среди них – возможное распространение частиц эндометрия за пределы матки при ретроградном забрасывании менструальной крови (при травмах, интенсивных физических нагрузках и т.п.), нарушение эмбриогенеза, наследственная предрасположенность. Но существует множество неблагоприятных факторов, которые могут спровоцировать развитие заболевания: гормональные нарушения, аутоиммунные процессы, воспалительные процессы в органах половой системы и т. д.

Симптомы

Как вылечить эндометриоз мочевого пузыря

У третьей части пациенток с эндометриозом мочевого пузыря симптомы долгое время могут отсутствовать. Также нет прямой зависимости между имеющимися проявлениями и степенью поражения. Интенсивность симптомов зависит от фазы менструального цикла, они нарастают во второй фазе. Характерными признаками эндометриоза мочевого пузыря являются:

Боли или ощущение тяжести в нижней части живота, в пояснице, в малом тазу. Различного характера и интенсивности, боли вызваны воспалительным процессом, воздействием на нервные окончания, спайками.
Появление в моче крови – циклическая гематурия – один из основных признаков эндометриоза мочевого пузыря. Как правило, частицы крови в моче появляются перед менструацией или во время нее.
Учащенное мочеиспускание – характерный симптом при поражении мочевыводящих путей, при этом процесс нередко становится болезненным.

При отсутствии своевременного и качественного лечения развиваются различные осложнения. Заболевание сопровождается формированием спаек, которые являются не только причиной боли, в большинстве случаев спайки приводят к бесплодию. Также существует риск нарушения пассажа мочи, что может привести к тяжелым заболеваниям почек. Стоит учесть вероятность опухолевых и гиперпластических процессов в различных органах, что связано с гормональными и иммунными нарушениями.

Диагностика

Помимо стандартного гинекологического обследования (бимануальный осмотр, ректовагинальное обследование, кольпоскопия, цитологическое исследование соскобов из шейки матки) рекомендованными методами диагностики при эндометриозе мочевого пузыря являются:

Трансвагинальное УЗИ – проводится для выявления изменений в стенке матки, диагностики объемных образований, оценки их размеров и т.п.
Трансабдоминальное или трансвагинальное УЗИ мочевого пузыря – позволяет оценить толщину стенок, структуру, выявить различные образования и гиперэхогенные включения, определить объем остаточной мочи, исключить затеки мочи в парапузырное пространство и др.
УЗИ почек – показано при ретроцервикальном эндометриозе или при наличии инфильтратов в параметрии;
Урография – позволяет оценить общее состояние мочевыводящих путей, обнаружить патологические очаги в мочевыводящих путях.
Цистоскопия – возможна с биопсией при поражении позадипузырной клетчатки – один из основных методов диагностики, в ходе которого осматриваются стенки мочевого пузыря, уретры, устья мочеточников.
Томография (компьютерная или магнитно-резонансная) – служит для оценки степени распространения эндометриоза на расположенные рядом с маткой органы.
Лапароскопия – наиболее информативный метод диагностики, позволяющий оценить состояние матки и яичников, обнаружить эндометриоидные очаги в наружном слое стенки мочевого пузыря, а также выявить очаги эндометриоза на брюшине.

Для точной оценки степени поражения важно комплексное обследование, окончательный диагноз выставляется на основании результатов гистологического исследования тканей, взятых в ходе биопсии.

Лечение

Консервативное лечение при эндометриозе мочевого пузыря возможно в период менопаузы, поскольку существует вероятность регресса эндометриоидных очагов. Также медикаментозная терапия назначается при наличии абсолютных противопоказаний к операции. В остальных случаях медикаменты назначаются радикально избавиться от очагов эндометриоза можно только с помощью хирургического лечения. После операции при эндометриозе мочевого пузыря назначение гормональных средств позволяет снизить риск развития рецидива до минимальных значений.

Хирургическое лечение

В ходе оперативного вмешательства должны быть удалены все имеющиеся очаги эндометриоза. Одной из особенностей поражения мочевого пузыря является то, что при наличии визуально заметных очагов в окружающих тканях могут также присутствовать эндометриоидные участки с малозаметными изменениями. При нерадикальном удалении таких очагов в дальнейшем происходит их активное разрастание.

Существуют различные методики удаления эндометриоидных очагов, но в любом случае важно бережное оперирование, без нанесения ущерба органам и тканям, пораженным эндометриозом.

Мой подход к лечению

Объем операции на мочевом пузыре зависит от глубины поражения его стенок. При проведении вмешательства я использую целый комплекс приемов, благодаря которым удается добиться наилучшего результата. Удаление очагов я провожу в пределах здоровых тканей, что позволяет максимально сохранить не пораженные патологическим процессом ткани. Используемая мною улучшенная техника иссечения очагов (шейвинг) позволяет провести их удаление даже из стенки полых органов – мочевого пузыря и мочеточников – без нарушения целостности просвета.

Поскольку мочеточник, пораженный эндометриозом, может быть окружен забрюшинным фиброзом, возможно иссечение путем ретроперитонеального уретеролизиса с использованием электрохирургии, острой и тупой диссекции, что позволяет обнаружить наличие инвазивных гетеротопий в мышечном слое.

При любом нарушении целостности серозного или серозно-мышечного слоя при иссечении инфильтрата я провожу тщательное ушивание с помощью атравматичных игл и синтетического рассасывающегося шовного материала. При распространении процесса на все слои стенки пузыря для закрытия дефекта я использую два ряда отдельных швов с помощью специальных нитей. Герметичность швов тут же контролируется.

При вовлечении в процесс дистальных отделов мочевого тракта, что диагностируется в ходе предоперационного обследования, в пораженный мочеточник перед операцией вводится катетер с целью предотвращения стенозирования. Это позволяет не только сократить длительность операции, но и провести ее в полном объеме без риска травмирования мочевых путей. Резекцию мочеточника с формированием уретероуретероанастомоза или уретероцистоанастомоза я провожу в ситуациях его стенозирования с нарушением пассажа мочи.

В ходе ревизии при проведении операции я тщательно осматриваю другие органы и структуры: даже один пропущенный очаг изменений может стать причиной осложнений или рецидива.

Оптимальным доступом при лечении ретроцервикального эндометриоза является лапароскопический. Лапароскопия показана при расположении эндометриоза как в наружном слое мочевого пузыря, так и в тех случаях, когда эндометриоидный инфильтрат переходит на стенку пузыря непосредственно с поверхности матки. В отличие от лапаротомии, в ходе лапароскопии удается обнаружить и удалить даже те очаги, которые недоступны визуализации при прямом осмотре при проведении операции открытым способом. При сочетанном эндометриозе, если выявлены поражения других органов (половой системы, кишки, брюшины и др.), лапароскопия – оптимальный способ операции.

Как проводится операция

операция при эндометриозе

Иссечение очагов наружного эндометриоза в области крестцово-маточных связок

Иссечение очагов наружного эндометриоза в области крестцово-маточных связок – этап лапароскопической операции (схема)

Я провожу операцию лапароскопическим методом, при котором все манипуляции проводятся через несколько небольших проколов на передней стенке брюшины, размер наибольшего не превышает 10 мм. Надо заметить, что из-за наличия в этой зоне важных структур (нервных волокон, сосудов) все действия должны быть крайне бережными. Лапароскопия выполняется с помощью эндоскопического оборудования последнего поколения, возможность визуализации оперируемого участка позволяет проводить все манипуляции с максимальной точностью, без риска повреждения структур.

Для диссекции тканей я использую аппараты Thunderbeat (Япония) и LigaSure(Швейцария) для дозированного электротермического воздействия, что позволяет оперировать практически бескровно, время операции существенно сокращается. На заключительном этапе операции я использую современные противоспаечные барьеры и гели, что предотвращает формирование спаек в брюшной полости и полости таза.

Преимущества лапароскопического лечения

Малотравматичность;
Минимальный риск интраоперационных осложнений;
Безболезненность в послеоперационный период;
Быстрое восстановление;
Хороший косметический результат.

Лапароскопический доступ также дает уникальную возможность – избавление в ходе одной операции сразу от нескольких заболеваний, устранить которые можно хирургическим путем. Речь идет о симультанных операциях, которые я провожу на протяжении более чем двух десятков лет. Камни в желчном пузыре, миома, кисты и другие изменения органов брюшной и тазовой полости можно устранить в ходе одной анестезии.

Автор статьи

Профессор, д.м.н. Пучков К.В.

Сертифицирован по специальностям: хирургия, гинекология, урология, проктология, онкология.

Стаж: 32 года

Задать вопросы или записаться на консультацию

ТЕЛЕМЕДИЦИНА

Константин Пучков «Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное – свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.

Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Искренне ваш,

хирург Константин Пучков»

Источник