Как вставляют трубку при раке мочевого пузыря

Опухоли мочевого пузыря – это широко распространенное заболевание. Заболеваемость в странах Европейского Союза составляет от 11,7 случаев на 100 тыс. населения в Ирландии до 24,9 случаев в Италии. В странах СНГ максимальные показатели зарегистрированы в Украине – 15,0, Белорусии – 14,0. В России этот показатель составляет 10,9 на 100 тыс. населения.

Увеличение распространенности опухоли мочевого пузыря, которое наблюдается во многих странах мира в последние 20 лет, является результатом влияния неблагоприятных факторов внешней среды, социально-экономических условий, а также особенностей демографических процессов, в том числе и старения населения.

Трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря – это эндоскопическая операция, которая выполняется с целью удаления опухоли (полипа) мочевого пузыря с последующим микроскопическим исследованием полученной ткани.

Почему ТУР?

По результатам предварительного обследования (ультразвуковое исследование, цистоскопия, компьютерная томография и т.п.) у Вас в мочевом пузыре обнаружена опухоль. Только морфологическое исследование (осмотр под микроскопом) удалённой во время трансуретральной резекции мочевого пузыря опухоли позволит установить окончательный диагноз и определить необходимость дополнительного лечения.

В чём заключается подготовка к трансуретральной резекции мочевого пузыря?

Для выполнения операции Вам придётся провести в урологическом стационаре несколько дней (от 3 до 10). Перед трансуретральной резекцей мочевого пузыря все пациенты должны сдать анализы крови (в том числе на сифилис, ВИЧ (СПИД) и гепатит) и мочи, выполнить электрокардиографию (ЭКГ), рентгеновское исследование грудной клетки.

Также больных осматривают терапевт и анестезиолог, который определяет вид анестезии (спинальная, внутривенная или общий наркоз). Вечером накануне операции выполняется очистительная клизма и проводится бритьё волос ниже пупка. С 0 часов того дня, на который назначена операция, не разрешается есть и пить. Утром в день трансуретральной резекции мочевого пузыря начинается антибактериальная терапия (внутримышечное или внутривенное введение антибиотиков).

Как проходит трансуретральная резекция мочевого пузыря?

Трансуретральная резекция мочевого пузыря – высокотехнологичное вмешательство. Во время операции пациент лежит на спине с разведенными и согнутыми в коленях ногами. Через наружное отверстие мочеиспускательного канала врач вводит в мочевой пузырь специальный инструмент – резектоскоп. Все манипуляции выполняются под контролем зрения. При помощи резектоскопа производится удаление («сбривание») опухоли и коагуляция (прижигание) кровоточащих сосудов.

При необходимости берётся биопсия различных участков стенки мочевого пузыря. Полученная ткань направляется на консультацию врачу-морфологу. В конце операции в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал устанавливается катетер (полая латексная или силиконовая трубка, по которой вытекает моча в мешок-мочеприёмник).

Как протекает послеоперационный период?

Возможно, что после операции Вам будет установлена система непрерывного орошения мочевого пузыря (специальным раствором или фурациллином), когда промывная жидкость поступает по одному из внутренних каналов катетера в мочевой пузырь и выделяется по другому каналу наружу в мочеприёмник вместе с мелкими сгустками крови. Длительность функционирования такой системы определяется врачом и может составлять от нескольких часов до 2-3 дней.

Через 1,5-2 часа после операции при отсутствии тошноты и рвоты Вам можно пить (небольшими порциями; до вечера разрешается выпить примерно 1500 мл негазированной воды). Возобновить приём пищи можно, как правило, на следующее утро (иногда – вечером в день операции). В течение 7-10 дней после операции избегайте употребления солёных, жареных, копчёных продуктов, старайтесь пить не менее 2000-3000 мл жидкости в сутки (вода, чай, морс, сок и т.п.). В любом случае режим питания и приёма жидкости лучше уточнить у Вашего лечащего врача: возможно, что в связи с какими-либо имеющимися у Вас сопутствующими заболеваниями или особенностями операции врач даст рекомендации, отличные от вышеприведённых.

Антибактериальная терапия продолжается обычно 5 – 15 дней.

Удаление уретрального катетера проводится через 1 – 5 дней (в среднем – 2 суток). После удаления катетера моча может быть как светлая, так и с примесью крови. Вы можете мочиться часто, небольшими порциями, ощущать жжение и резь в уретре и промежности при мочеиспускании, сильные позывы к мочеиспусканию. Указанные явления обусловлены перенесённой операцией и обычно проходят в течение 7 – 14 дней.

Эпизоды появления примеси крови в моче могут сохраняться до 3-х недель, когда пациент, как правило, уже находится дома. В такой ситуации Вам следует увеличить объём употребляемой жидкости и избегать тяжёлой физической нагрузки, а если Вам кажется, что кровотечение носит угрожающий характер, немедленно связаться с лечащим врачом по телефону или (в ночные часы) обратиться в ближайший урологический стационар.

Заключение от врача-морфолога о результатах биопсии опухоли мочевого пузыря можно ожидать через 2-7 дней (в зависимости от того, где выполняется гистологическое исследование). Узнать результат биопсии и окончательный диагноз Вы сможете у Вашего лечащего врача.

В случае, если опухоль мочевого пузыря оказывается злокачественной, часто требуется проведение дополнительного лечения – инстилляций (вливаний) различных лекарственных препаратов в мочевой пузырь (т.н. «внутрипузырная терапия»), о чём Вы будете информированы дополнительно. В некоторых случаях врач может посоветовать ввести какое-либо лекарство в мочевой пузырь прямо на операционном столе, не дожидаясь морфологического ответа.

Каковы возможные риски и осложнения операции?

Любая операция, как впрочем, и наркоз, всегда сопряжена с определённым риском осложнений, в том числе опасных для жизни, связанных не только с Вашим заболеванием, но и с индивидуальными особенностями и реакциями организма, которые не всегда возможно предусмотреть.

Вероятные риски анестезии Вам разъяснит анестезиолог.

К осложнениям непосредственно опухоли мочевого пузыря и трансуретральной резекции относятся:

• Кровотечение, которое может потребовать переливания крови или проведения повторной операции;
• Повреждение стенки мочевого пузыря или какого-либо органа брюшной полости, что делает необходимым незамедлительное выполнение открытой операции;
• Мочевая инфекция (острый пиелонефрит, острый простатит, острый орхоэпидидимит, сепсис);
• Формирование в дальнейшем стриктуры (сужения) мочеиспускательного канала;
• Рецидив опухоли мочевого пузыря.

Как наблюдаться после операции?

В большинстве случаев после трансуретральной резекции мочевого пузыря Вы должны регулярно обращаться к урологу для выполнения контрольной цистоскопии (осмотр мочевого пузыря глазом при помощи специального инструмента в амбулаторных условиях) с целью своевременного выявления возможного рецидива опухоли. Первая цистоскопия проводится обычно через 3 месяца после операции; сроки последующих исследований целесообразно уточнить у Вашего врача.

На сегодняшний день в предупреждении рецидивов и прогрессирования опухоли мочевого пузыря эффективными оказались митомицин С, доксорубицин, а также иммуномодуляторы на основе вакцины БЦЖ.

Противоопухолевый эффект БЦЖ впервые описал Holmgren. В 1966 году Coe и Feldman показали, что в мочевом пузыре также, как и в коже, может развиваться иммунная реакция замедленного типа на антигенное раздражение. В 1976 году впервые Morales et al сообщили. об успешном местном применении путем инстилляции БЦЖ при раке мочевого пузыря.

БЦЖ терапия опухоли мочевого пузыря

Бацилла Кальмета-Жерена (Bacillus Calmette-Guirin) – это живой ослабленный возбудитель туберкулеза. БЦЖ используется для проведения вакцинации туберкулеза в детском возрасте. В последние десятилетия БЦЖ активно используется для лечения опухолей мочевого пузыря.

Для чего применяется БЦЖ в онкоурологии

БЦЖ иммунотерапия мочевого пузыря используется в лечении поверхностного переходноклеточного рака мочевого пузыря. Применние этого метода позволяет снизить дальнейшую прогрессию и число рецидивов болезни. В настоящее время это один из самых эффективных методов внутрипузырной терапии.

Как действует БЦЖ

Метод основан на введении живых ослабленных штамов Mycobacterium bovis в мочевой пузырь. Предполагалось, что антитела, вырабатываемые на поверхностные антигены БЦЖ, входят в перекрестную реакцию с антигенами опухолевых клеток. Однако, в дальнейшем эти предположения не подтвердились. Современные исследования показали, что БЦЖ вызывает неспецифическую иммунную реакцию, опосредованную цитокинами.

Какие осложнения могут быть после БЦЖ терапии

Внутрипузырное введение БЦЖ приводит к умеренно выраженной реакции, которая разрешается в течение последующих 24-48 часов. Применение БЦЖ противопоказано при наличии у больного макрогемтурии, так как существует вероятность попадания живых, хоть и ослабленных, возбудителей туберкулеза в кровеное русло.

Как применяют БЦЖ

Как правило БЦЖ вводят один раз в неделю на протяжении 6 недель. При возникновении рецидива проводят повторный курс 6 недельной терапии. Считается, что профилактические трехнедельные инстилляции БЦЖ в мочевой пузырь через каждые 6 месяцев на протяжении 1-3 лет приводят к более стойким результатам и меньшему количеству рецидивов.

Интерфероны и БЦЖ

Альфа или гамма интерферон применяется при лечении больных, у которых применение БЦЖ не позволило избавиться от опухоли. В некоторых случаях используется сочетанное лечение интерферонами и БЦЖ. Особенно актуально применение сочетанной терапии у больных, у которых изначально достигается выраженный терапевтический эффект после БЦЖ, но не завершающийся стойкой ремиссией.

Источник

Нисходящая чрезбрюшинная простатовезикулоцистэктомия

Рост количества заболевших опухолью мочевого пузыря (ОМП) и изменившийся социальный фон изменили и наши первичные представления о показаниях к цистэктомии. Этому способствовала и генетическая предрасположенность к развитию уротелиального рака, его способность к быстрому рецидивированию с изменениями в степени дифференциации и инвазии. Поэтому совершенствование техники цистэктомии и различных вариантов отведения мочи и везикопластики остается насущной проблемой сегодняшнего дня.

На первом месте среди имеющегося технического разнообразия стоит нисходящая чрез- внебрюшинная цистэктомия, впервые выполненная Барденгеером в 1887 г.

Эго один из наиболее популярных способов удаления мочевого пузыря, в котором сочетается возможность полного удаления органа вместе с регионарным коллектором. Операция позволяет произвести одномоментно любой из вариантов интестинальной везикопластики с использованием различных сегменты толстого или тонкого кишечника. Для удаления мочевого пузыря применяют различные доступы.

Простая цистэктомия имеет ограниченные показания (благоприятное расположение опухоли, низкая степень инвазии, стремление сохранить потенцию у молодых). Нижней границей удаления у женщин является наружное отверстие мочеиспускательного канала, но вопрос, как и когда удалять уретру, остается дискуссионным.

Уретра с прилегающей к ней частью влагалища подлежит удалению при расположении инфильтративной опухоли в основании мочевого пузыря. Если опухоль располагается за областью треугольника, достаточно удалить 2/3 уретры, так как возникновение заболевания в культе- редкое явление и оставшаяся культя легко поддается лечению или последующему удалению.

В случае прорастания серозы пузыря в области вершины (признак глубокой инвазии) одновременно с пузырем удаляется урахус, брюшина до пупка, околопузырная клетчатка и лимфоузлы.

При цистэктомии у мужчин необходимо удалить весь уроэпителий дистальнее семенного бугорка с простатой и семенными пузырьками. Что касается удаления уретры, то при определенных показаниях (поражении простатической уретры, многофокусный рак и др.) уретрэктомия необходима. Для выполнения этого этапа операции Wiliams (1975 г.) рекомендует симфизотомию, Б.П. Матвеев и соавторы (2001 г.) используют промежностный доступ.

Несмотря на то, что поражение дистальной части мочеточника встречается не более, чем в 10% случаев, мочеточники должны удаляться до уровня анастомоза (при втором этапе цистэктомии).

Радикальная цистэктомия родилась в конечном итоге из множества методик. В ее разработку внесли свой вклад Marshall-Whitmore; Leadbetter-Cooper; Brunschwig; Skinner, Liescowsky и др.

Используемая нами методика в известной мере является синтезом разных способов, так как обязательного стандарта здесь не бывает.

После лапаротомии и ревизии органов брюшной полости рассекают брюшину от нижнего угла раны вниз над задней поверхностью пузыря, оставляя ее в фиксированных местах. Разрез продолжается до передней поверхности прямой кишки, напоминая лирообразный разрез при ее экстирпации. Брюшина приподнимается с образованием двух больших лоскутов, открывающих fossa iliaca. Это позволяет создать широкий обзор таза, откидывая лоскут назад и экстраперигонизируя операционное поле.

Удаление лимфоузлов начинается из бедренного канала ниже Lig. pouparty с одной из сторон. Подвздошная артерия и вена полностью оголяются и удаляется клетчатка вокруг сосудов. По окончании этого момента клетчатка и лимфоузлы смещаются медиально, открывая запирательную ямку с ее сосудами и нервами. Продвигаясь кверху, до уровня бифуркации, убирают подвздошные лимфоузлы и соединительную ткань между наружной и внутренней подвздошной артериями. Мочеточники выделяются и пересекаются на уровне бифуркации общей подвздошной артерии.

После выделения клетчатки освобождаются гипогастральные сосуды, обнажая a. umbilicalis и ее ветвь, a. vesicalis sup., которая лигируется.

Глубоко в тазу пересекается нижняя пузырная артерия. После удаления клетчатки с одной из сторон хорошо видны наружные подвздошные сосуды, бифуркация аорты, бедренный канал. Латеральнее их лежит запирательная ямка. Аналогичное удаление производят с противоположной стороны.

Удаление мочевого пузыря производят по типу нисходящей или ретроградной цистэктомии. При этом варианте операция начинается с обнажения и перевязки v. dorsalis penis, рассечения и перевязки lig. pubo-proicum и выделения семенных пузырьков.

Выделяется вершина простаты и разделяется уретра. Простата приподнимается кверху и отделяется от прямой кишки. Сосуды перевязываются на глаз. Обычно выделение производят между фасцией Денонвилье и пузырем – это создает лучшие условия для безопасности прямой кишки. Пузырь полностью освобождается от подлежащих тканей и выделяется пузырное основание. Удаляется препарат, состоящий из пузыря, простаты, клетчатки и лимфоузлов.

Радикальная цистэктомия

Рак мочевого пузыря цистэктомия и варианты отведения мочи до и после операции 1

Уретрэктомия

При распространении опухоли на уретру нами в ряде случаев была выполнена уретрэктомия из промежностного доступа (рис. 135).

Рак мочевого пузыря цистэктомия и варианты отведения мочи до и после операции 2

Варианты отведения мочи после цистэктомии в толстый кишечник и на кожу

В настоящее время широко используются три основных варианта отведения мочи после цистэктомии:

1) отведение мочи в толстый кишечник на протяжении,

2) отведение мочи на кожу (двусторонняя уретерокутанеостомия; образование единой стомы),

3) отведение мочи в изолированный сегмент тонкой или толстой кишки.

В урологическом отделении РНИОИ с 1968 г. выполнено 92 операции по отведению мочи в кишечник на протяжении, а также в его сегменты (Поляничко М.Ф., 1970; с соавт., 1999).

Рассматривая в историческом аспекте наиболее популярные и используемые в настоящее время методы отведения мочи в кишечник, нужно отметить, что некоторые хирурги по-прежнему отдают им предпочтение (Митряев Ю.И., 1996; Нечипоренко Н.А., 1982). В разработку этих операций внесли свой вклад выдающиеся отечественные хирурги М.С. Субботин (1900) С.И. Спасокукоцкий (1903), П.И. Тихов (1907), С.Р. Миротворцев (1909), В.А. Оппель (1910), А.В. Мартынов (1923), Г.А. Рихтер (1949) и др. Вероятно, что в основе методов Coffey, Nesbit, Cordonnier и др. могут лежать идеи наших ученых, о чем в свое время писал И.В. Дунашов в своей книге «О приоритете отечественных хирургов и урологов в разработке методов лечения опухолей мочевого пузыря и предстательной железы». Однако несомненно, что американские урологи внедрили в хирургическую практику ряд новых способов, и в этом их заслуга.

Рак мочевого пузыря цистэктомия и варианты отведения мочи до и после операции 3

В основе транссигмоидального уретеросигмоанастомоза лежит способ Mathisena с соавт. (1953), который предложил формировать антирефлюксную манжетку из самой кишки, мобилизовав ее внутренний участок. Далее Goodwin с соавт. решили просто вскрывать просвет кишки и имплантировать мочеточники с дренажами.Современная техника – обезболивание, антибиотики – позволяет сделать такую операцию максимально безопасной.

Предтечей этих методов трансплантации мочеточников в толстый кишечник можно назвать способ Мауо. После фиксации сигмовидной кишки зажимами в зоне предполагаемого уретеросигмоанастомоза на кишке были сделаны ряд насечек по tenia libera S-romanum (фиг. а), куда был проведен под контролем глаза мочеточник и пересажен в кишку. После этого отверстия в серозе были ушиты (рис. 136). Этот способ был направлен на то, чтобы четко проследить ось пересаживаемого мочеточника и исключить его перекрут. Однако широкого применения он не получил. Ему на смену пришел способ Coffey, так как он оказался менее сложным.

Операция Coffey-I.

Приводим текст операции, изложенный в оригинальных работах Coffey и монографиях Lowsley-Kirwin; Flocks a. Gulp; Wallace и др.

Лапаротомия продольным или поперечным доступом с целью определения распро-страненности процесса и наличия сопутствующей патологии. Осматриваются с обеих сторон мочеточники, и после рассечения над ними париетальной брюшины выделяются и берутся на держалки. Сигмовидная кишка подтягивается и фиксируется к париетальной брюшине узловыми швами.

Рак мочевого пузыря цистэктомия и варианты отведения мочи до и после операции 4

Как правило, трансплантация начинается слева. После того как кишка надежно зафиксирована, мочеточник пересекается, а центральная часть рассекается продольно с образованием «рыбьего рта» (рис. 137-138). По tenia libera делается разрез стенки кишки до слизистой. Серозно-мышечный слой кишечной стенки аккуратно смещается в сторону с образованием кармана для мочеточника. Мочеточник предварительно прошит, П-образно за верхний край укладывается в образованный карман без натяжения. Слизистая кишки рассекается в нижнем углу, и мочеточник инвагинируется двумя нитями в просвет кишки на глубину 4-5 см. Убедившись, что мочеточник находится на месте нити, нити завязываются.

Рак мочевого пузыря цистэктомия и варианты отведения мочи до и после операции 5

Затем над мочеточником ушивается серозно-мышечный слой кишки и место пересадки пери- тонизируется брюшиной.

Мы несколько изменили методики мобилизации мочеточника, выделяя его с широким лоскутом брюшины. Этот участок брюшины служит направителем, сохраняющим ось мочеточника.

После инвагинации мочеточника в просвет кишки мы сшиваем брюшину мочеточника с краем серозно-кишечного «кармана», устраняя таким образом один из главных недостатков способа Кофи – ущемление мочеточника в серозно-мышечном канале.

Рак мочевого пузыря цистэктомия и варианты отведения мочи до и после операции 6

Отведение мочи в кишечник производилось как до, так и после цистэктомии, а также с паллиативной целью используя разные способы, в том числе усовершенствованный нами вариант уретеросигмоанастомоза (Поляничко М.Ф., 1970 г. С. 202).

Одним из существенных недостатков прямой пересадки мочеточников по способу Coffey- Мауо является отек пересаженной культи с развитием стеноза, гидронефротической трансформации почки. Рис. 144 красноречиво иллюстрирует эту ситуацию и те осложнения, которые возникают в замкнутом кругу осложнений, приводящих почку к гибели на фоне развития реабсорбтивного ацидоза. В стремлении устранить эти осложнения группа хирургов: Nesbit, Cordonnier, Leadbetter – разработала новые способы.

Уретеросигмоанастомоз по Nesbit- Cordonnier

Операция Nesbit (Nesbit R. Ureterosigmoid anastomosis by direct elliptical connection: a prelimi- nar report //S. Urol. 1949. V. 61. № 4. P. 728-734).

По мнению Nesbit’a, идея операции достаточно проста, а выполнение ее безопасно с точки зрения развития возможных осложнений при пересадке расширенных мочеточников (рис. 145-148).

Рак мочевого пузыря цистэктомия и варианты отведения мочи до и после операции 7

Причинами стеноза мочеточникового соустья являются следующие факторы:

1. Концентрический фиброз уретральной культи, выстоящей в просвет кишки.

2. Фиброз в тоннеле от инфекции, образовавшийся при пересадке – по «Coffey» (Fibrosis from infection in so called tunneled area).

3. Сужения в канале, образованном сшиванием серозно-мышечного слоя кишки над мочеточником,

Вкратце операция состоит из простого модифицированного латерального анастомоза между мочеточником и кишкой.

Рак мочевого пузыря цистэктомия и варианты отведения мочи до и после операции 8

Предоперационная подготовка длится 1 неделю:

Рак мочевого пузыря цистэктомия и варианты отведения мочи до и после операции 9

Безшлаковая диета, клизмы из мыльной пены до чистой воды (включая ночь перед операцией). Магнезия – 15 мл каждое следующее утро. Сульфенталидан 1 гр. х 4 р. в день, поливитамины в капсулах. Интратрахеальный эфирный наркоз позволяет безопасно применять при операции положение Трендеугенбурга. Мочеточник рассекается продольно на 1,5 см. Аналогичный разрез делается на кишке. Эллиптический анастомоз позволяет сформировать стому с диаметром в поперечнике, превышающем в 3/4 раза диаметр неповрежденного мочеточника. После сращения слизистой мочеточника со слизистой кишки сужение не возникает.

Первым трансплантируется правый мочеточник. После лигирования дистальной части мочеточника над пузырем он пересекается, а петля сигмовидной кишки захватывается зажимами Бэбкока, выбирается место для анастомоза, рассекается кишка на протяжении 1,5 см, подслизистые сосуды не лигируются. Анастомоз мочеточника с кишкой накладывается непрерывным швом, который проходит все слои, выворачивая слизистую.

Анастомоз начинают с дистального края нижней губы, переходя наверх. Стежки необходимо делать так, чтобы не допускать «сборивания». Дополнительные швы за счет хромированной нити. Анастомоз прикрывается брюшиной. Таким же образом анастомозируется и левый мочеточник. Операционная рана закрывается без дренажа. Мягкий катетер в ректум для отвода мочи и кала.

Операция Cordonnier (uereterosigmoidanastomosis, Surg. Gyn. A Obst. 1949. V. 88. P. 441-446 (рис. 149).

Рак мочевого пузыря цистэктомия и варианты отведения мочи до и после операции 10

Объем литературы по пересадке мочеточников свидетельствует об отсутствии удовлетворительного метода. В 1936 г. Hinman и Weyrauch прекрасно суммировали все методы и сформировали основные принципы, положенные в их основу.

Основные принципы трансплантации:

1. Приближение кишки к мочеточнику, а не мочеточника к кишке.

2. Трансплантировать – слизистая к слизистой.

3. Исключить подслизистый тоннель.

Мочеточник, как правило, остается на своем месте и освобождается не более, чем на 1,5 см на стороне анастомоза. Оставшаяся часть мочеточника остается в своем ложе. Основы этого метода были заложены в 1826 г. Chaput, который произвел серию анастомозов на собаках.

Hinman, Weyrauch считают, что наложение этого анастомоза трудно. Кроме того, послеоперационный отек влияет на отток мочи из почки и есть опасность перитонита.

Опыт указывает на отсутствие этих осложнений. Cordonnier считает, что наложить круговой анастомоз легко, утечки мочи нет; он приводит пример выделения 1000 мл мочи впервые 24 ч. с последующим увеличением диуреза до 2000 мл.

Просачивания мочи не было ни у одного из больных в серии операций, выполненных Cordonnier’oM.

Уретеросигмоанастомоз по Goodwin с соавт.

В этот способ мы привнесли методику мобилизации мочеточников с брюшиной. В остальном он мало отличается от классической операции, описанной автором (рис. 153).

Рак мочевого пузыря цистэктомия и варианты отведения мочи до и после операции 11

Сигмо-ректапьный резервуар (Mainz Pouch)

Операция, предложенная и разработанная Fich и Hohenteller в 1991 г., с каждым годом приобретает новых сторонников благодаря высокой эффективности и малой травматичности. Операция состоит из ряда этапов (рис. 154).

Уретерокутанеостомия (создание единой стомы)

Это оперативное вмешательство, как правило, носит вынужденный характер и может быть выполнено в экстренном порядке при полном «блоке» мочеточников опухолью или другим повреждающим агентом. После цистэктомии при достаточной длине мочеточников можно выполнить «единую уретерокутанеостому». В разработку этой операции мы внесли ряд усовершенствований, которые позволяют, как и при операции Бриккера, сохранять завидную работоспособность (рис. 161). Всего выполнено 12 таких операций.

Уретероперитонеокутанеостомия

В стремлении усовершенствовать уретерокутанеостому и предотвратить ее от рубцевания в кожной ране нами предложен способ уретероперитонеокутанеостомии.

Его значение заключается в возможности, окутав мочеточник брюшиной, вывести его чрезбрюшинно в наиболее удобном для пациента месте.

Уретероилеокутанеостомия

Немаловажное значение в повседневной практике имеет смена дренажей при уретерокутанеостомии. Для устранения имеющихся недостатков нами при уретеростомии in situ сформирован вокруг дренажной трубки мышечно-брюшинный канал с использованием мышц и дупликатуры париетальной брюшины. Применение этого способа улучшает качество жизни и уменьшает количество осложнений при смене дренажа.

При плохом заживлении и наличии дефекта в ране, изменив угол натяжения мочеточника, можно полностью изолировать мочевой пузырь от поступления мочи и добиться скорейшего выздоровления.

Резюме

Цистэктомия по-прежнему занимает лидирующее положение среди радикальных оперативных вмешательств, предложенных для хирургического лечения злокачественных опухолей мочевого пузыря. Однако показания к ней постоянно меняются, что обусловлено не только тяжестью операции, но и стремлением сохранить пораженный орган, используя консервативные хирургические методы.

В последние годы разработан ряд оригинальных операций, позволяющих реконструировать мочевой пузырь местными тканями в клинических условиях, приближенных к цистэктомии (М.Ф. Поляничко, 1986; Л.А. Кудрявцев с соавт., 1988).

Кроме того, уязвимым местом цистэктомии является отсутствие четких критериев, которые бы позволили гарантировать пациентам, перенесшим цистэктомию, относительно нормальную жизнь на длительное время. Цистэктомия, по сути дела, является «последней линией обороны» (Williams, 1975), и исход ее во многом остается сомнительным. Значительная роль в этом статусе нестабильности принадлежит методу отведения мочи.

Выбор того или другого метода отведения зависит, как правило, от конкретной клинической ситуации, где основную роль играет состояние уродинамики и опыта хирургов.

Касаясь непосредственно вопросов уретероколостомии, нужно сказать, что хотя «газовый рефлюкс» и восходящий пиелонефрит в сочетании с электролитным дисбалансом являются обязательными спутниками трансплантации мочеточников в толстый кишечник, тем не менее эта операция имеет своих сторонников, количество которых в последнее время значительно выросло благодаря разработке новых более совершенных способов энтеросигмоанастомоза, таких, как метод Goodwin-Belt-Sorrentino (Mainz-Pauch). Возможность произвести анастомоз непосредственно в просвете кишки, повысив при этом его надежность, в сочетании с дренированием мочевых путей, несомненно, повышает безопасность операции. Однако этот метод оправдан при относительно нормальном состоянии мочеточников, когда их сократительная способность позволяет в какой-то степени противостоять кишечно-мочеточниковому рефлюксу.

Сегодня методы реконструкции мочевого пузыря пополнились новыми способами, среди которых – создание ортотопического мочевого пузыря, когда используют открытый сегмент подвздошной кишки. Это – несомненный прогрессивный шаг в онкоурологии. Однако большая длительность операции, ближайшие и отдаленные осложнения (камнеобразование, метаболические нарушения) затрудняют ее широкое применение в клинике. Надо полагать, что уретероколоанастомоз длительное время будет сохранять свое значение у пожилых пациентов, которым показана цистэктомия. Различные варианты отведения мочи на кожу, создание единой стомы, уретеро-уретероанастомоза, по нашим наблюдениям, равноценны операции Брикера и являются весомым компонентом двухэтапной цистэктомии при нарушениях уродинамики верхних мочевых путей.

Источник