Как ушить мочевой пузырь
Повреждения мочевого пузыря. Операции при повреждении мочевого пузыря.
Повреждения мочевого пузыря могут иметь место во время выполнения расширенных экстирпаций матки с придатками по поводу рака шейки матки; они могут быть внутрибрюшин-ными (чаще при брюшностеночных операциях) и внебрюшинными (при влагалищных операциях). Причиной травмы мочевого пузыря при гинекологических операциях могут служить различные нарушения его топографии, часто наблюдающиеся при воспалительных заболеваниях придатков матки, значительных спайках, интралигаментарных опухолях, атипическом расположении кистом яичников или фибромиом матки, а также технические трудности, возникающие при удалении большого количества тазовой клетчатки вместе с лимфатическими узлами в процессе выполнения операций по поводу злокачественных опухолей матки.
При подозрении на повреждение мочевого пузыря для уточнения характера осложнения следует воспользоваться металлическим катетером, введенным в мочевой пузырь через уретру. При обнаружении подобного осложнения во время операции лечебная тактика должна сводиться к немедленному зашиванию отверстия и обеспечению свободного опорожнения мочевого пузыря. Последнее обычно достигается введением постоянного катетера (в среднем на неделю), а иногда в случае самостоятельного мочеиспускания, при соответствующем контроле за достаточным опорожнением мочевого пузыря, наличии надлежащего ухода (повторные своевременные катетеризации, промывания пузыря малыми порциями антисептических растворов и т. д.) — и без введения постоянного катетера.
Техника шва мочевого пузыря быввет различной. Об однорядном шве пузыря уже упоминалось при изложении операции Боари. Чаще накладывается двухэтажный (двухрядный) шов тонким кетгутом. Первый ряд узловатых кетгутовых швов накладывается на мышечный слой, без прокалывания слизистой оболочки (во избежание инкрустации солями), второй ряд погружных кетгутовых швов накладывается на адвентициально-мышечные слои мочевого пузыря. При наложении швов на стенку мочевого пузыря целесообразно пользоваться кишечными иглами.
При внебрюшинном повреждении мочевого пузыря (например, во время влагалищных операций), особенно при наличии инфекции и мочевой инфильтрации, в послеоперационном периоде целесообразно использовать наложение надлобкового свища.
Надлобковый свищ мочевого пузыря (цистостомня).
а — сдвигание брюшинной складки кверху вместе с жировой клетчаткой; б — рассечение стенки пузыря
Если брюшная полость не была вскрыта, то по средней линии живота делается разрез брюшной стенки от симфиза вверх, не доходя 3—4 см до пупка. Внутренние края пирамидальных и прямых мышц тупо раздвигаются и тупыми крючками разводятся в стороны. Рассекается поперечная фасция и обнажается предпузырное клетчаточное пространство. Тупо раздвигаются предпузырная фасция и клетчатка до обнажения передней стенки мочевого пузыря. В области верхушки пузыря осторожно, тупым путем отслаивается кверху складка брюшины с жировой клетчаткой.
Ближе к верхушке пузыря на его стенку накладываются две толстые кетгутовые лигатуры-держалки с захватом мышечного слоя. При потягивании за держалки на стенке пузыря образуется поперечная складка, в области которой производится небольшой (1—1,5 см) продольный разрез стенки пузыря.
Во избежание инфицирования при истечении мочи пузырь перед вскрытием тщательно изолируют салфетками.
Надлобковый свищ мочевого пузыря (цистостомня).
в — введение и фиксация дренажной трубки; г — фиксация мочевого пузыря и ушивание раны
В полость вскрытого пузыря вводится катетер или дренажная трубка диаметром 1,5 см с косо срезанным сглаженным концом и 1—2 боковыми отверстиями около него. Разрез стенки пузыря выше трубки плотно ушивается узловатыми кетгутовыми швами с тем, чтобы дренажная трубка не могла выскользнуть из него.
Через верхний угол раны брюшной стенки трубку выводят наружу и рану ушивают послойно.
Для предупреждения развития флегмоны или мочевых затеков клетчатку предпузырного пространства дренируют, вводя между пузырем и симфизом марлевую турунду или дренажную трубку. Когда отпадает необходимость в этом, трубку из пузыря и дренаж из предпузырной клетчатки извлекают, а оставшийся раневой канал заживает самостоятельно.
– Вернуться в оглавление раздела “Гинекология”
Оглавление темы “Операции общей хирургии в гинекологии.”:
1. Операция кольпопоэза из отрезка прямой кишки. Операция кольпопоэза из брюшины прямокишечно-маточного углубления.
2. Хирургическая анатомия тонкой кишки в гинекологии.
3. Хирургическая анатомия толстой кишки в гинекологии.
4. Ушивание ран кишки и резекция кишки.
5. Ушивание ран толстой кишки.
6. Энтеростомия. Цекостомия. Аппендэктомия.
7. Повреждение мочеточников. Операции при повреждении мочеточников.
8. Повреждения мочевого пузыря. Операции при повреждении мочевого пузыря.
Источник
Если длина мочеточника недостаточна для формирования уретеронеоцистоанастомоза без натяжения, например после ранее выполненной операции по отведению мочи, то мочевой пузырь можно подтянуть к мочеточнику и фиксировать к поясничной мышце. Эта методика применима при уретеронеоцистостомии, выполняемой по поводу стойкого пузырно-мочеточникового рефлюкса, обструкции после неудачной имплантации мочеточника, при утрате дистального отдела мочеточника. В некоторых случаях подтягивание к поясничной мышце позволяет произвести реконструкцию мочевых путей путем трансуретероуретеростомии.
Оценивают емкость мочевого пузыря, чтобы убедиться в достаточном объеме и эластичности его стенок. Назначают антибиотики.
Положение больного – на спине. Детей укладывают в «позу лягушки», но у взрослых и подростков такое положение недопустимо, так как может вызвать боль в переднемедиальных отделах бедра и парестезии в результате натяжения пояснично-крестцового нервного сплетения. Мочевой пузырь осматривают при цистоскопии. По уретре проводят катетер Фолея и заполняют пузырь жидкостью до половины объема.
Разрез. Производят поперечный разрез в нижних отделах живота или, для более широкого доступа, длинный срединный разрез; выбор разреза отчасти зависит от расположения рубцов после ранее перенесенных операций.
Рис.1. Мобилизуют брюшину медиально, выделяют мочеточник из окружающих тканей, соблюдая осторожность
Мобилизуют брюшину медиально, выделяют мочеточник из окружающих тканей, соблюдая осторожность, чтобы максимально сохранить сосуды, подходящие к среднему и верхнему его отделам с медиальной стороны. Дистальный конец мочеточника косо срезают, накладывают на него шов-держалку. Культю перевязывают синтетической рассасывающейся нитью 2-0. Определяют протяженность дефекта.
Выделяют семенной канатик; круглую связку матки можно пересечь. Круговым разрезом отсекают складку брюшины у верхушки мочевого пузыря, дефект брюшины ушивают непрерывным швом хромированной или обычной кетгутовой нитью. Отделять брюшину от верхушки мочевого пузыря необходимо с осторожностью, чтобы не вызвать истончения его стенки. Отделение брюшины облегчается при использовании гидропрепаровки физиологическим раствором. Следуя вдоль облитерированной пупочной артерии, находят верхний мочепузырный сосудисто-нервный пучок, который пересекают и перевязывают синтетической рассасывающейся нитью 2-0.
При альтернативном способе при повторных операциях вскрывают брюшину и мобилизуют мочеточник чрезбрюшинным доступом так, чтобы не нарушить его кровоснабжение.
Рис.2. Накладывают швы-держалки на переднюю стенку мочевого пузыря
Накладывают швы-держалки на переднюю стенку мочевого пузыря. Косым разрезом, как показано на вставке к рисунку п. 1, между швами-держалками электроножом вскрывают мочевой пузырь. Разрез производят посредине передней стенки мочевого пузыря на уровне наиболее широкой его части на протяжении чуть больше полуокружности. При ушивании этого разреза в вертикальном направлении передняя стенка мочевого пузыря удлиняется на расстояние, несколько превышающее половину максимальной окружности мочевого пузыря. Таким образом, верхушку мочевого пузыря можно поднять выше подвздошных сосудов, как при формировании лоскута по Боари. В некоторых случаях для подтягивания до необходимой высоты производят Z-пластику передней стенки мочевого пузыря (Cormio et al., 1993).
Рис.3. Вводят 2 пальца в верхушку мочевого пузыря и подтягивают ее к сухожилию поясничной мышцы до культи мочеточника
А. Вводят 2 пальца в верхушку мочевого пузыря и подтягивают ее к сухожилию поясничной мышцы до культи мочеточника, при этом поперечный дефект в стенке мочевого пузыря становится вертикальным.
Б. При необходимости дополнительно удлинить мочевой пузырь рассекают электроножом края отверстия кнаружи (пунктир).
Если мочевой пузырь исходно не был увеличен, его приходится дополнительно мобилизовать. Для этого отслаивают брюшину от контралатеральной поверхности мочевого пузыря, стенки малого таза и рассекают тазовую фасцию.
Рис.4. Если даже после рассечения краев разреза стенки мочевого пузыря его не удается подтянуть к концу мочеточника
Если даже после рассечения краев разреза стенки мочевого пузыря его не удается подтянуть к концу мочеточника (с учетом необходимости формирования туннеля длиной 3 см), перевязывают верхний мочепузырный сосудисто-нервный пучок синтетической рассасывающейся нитью 2-0. Верхняя мочепузырная артерия может отходить от внутренней подвздошной и отдает 2-3 ветви, кровоснабжающие верхушку и заднюю поверхность мочевого пузыря.
Рис.5. Обнажают малую поясничную мышцу и ее сухожилие
Обнажают малую поясничную мышцу и ее сухожилие. Вводят 2 пальца в мочевой пузырь и удерживают его без натяжения рядом с сухожильной частью малой поясничной мышцы, чтобы определить место имплантации мочеточника. На детрузор накладывают 2-3 шва-держалки толстой нерассасывающейся нитью (швы не должны проникать в просвет мочевого пузыря), захватывая сухожилие малой поясничной мышцы, чтобы мочевой пузырь не сместился во время формирования уретеронеоцистоанастомоза. Швы завязывают, при необходимости накладывают дополнительные швы, поддерживающие мочевой пузырь.
Рис.6. Формируют уретеронеоцистоанастомоз по способу Политано-Ледбеттера
Формируют уретеронеоцистоанастомоз по способу Политано-Ледбеттера. В поперечном направлении надсекают слизистую оболочку мочевого пузыря в месте предполагаемого нового устья мочеточника. Ножницами Лахея под слизистой оболочкой формируют туннель длиной 3 см. Затем ножницы поворачивают и протыкают ими стенку мочевого пузыря в косом направлении. В полученное отверстие вводят изогнутый зажим, захватывают шов-держалку на мочеточнике и проводят мочеточник в мочевой пузырь. При другом способе между браншами ножниц выводят конец хлорвиниловой трубки 8F. К этому концу привязывают держалку, наложенную на мочеточник, и вводят мочеточник в мочевой пузырь.
При альтернативном способе формирования нового устья мочеточника вводят диссектор с расширенными концами в мочевой пузырь к месту предполагаемого устья. Стенку мочевого пузыря над диссектором рассекают электроножом. Через дефект вводят зажим, втягивают с его помощью мочеточник в мочевой пузырь и проверяют правильность выбора места для нового устья. Затем мочеточник убирают из мочевого пузыря и ножницами Лахея формируют подслизистый туннель.
Рис.7. Конец мочеточника фиксируют синтетической рассасывающейся нитью 4-0 к краю отверстия
Конец мочеточника фиксируют синтетической рассасывающейся нитью 4-0 к краю отверстия, глубоко прошивая стенку мочевого пузыря. Завершают формирование анастомоза 4-5 узловыми швами, захватывая слизистую оболочку мочевого пузыря и наполовину толщины стенки мочеточника. Если мочевой пузырь не удается поднять высоко, чтобы сформировать туннель достаточной длины, выполняют прямой уретеронеоцистоанастомоз, при котором велика вероятность пузырно-мочеточникового рефлюкса.
В мочеточник до почечной лоханки проводят хлорвиниловую трубку диаметром 8F, дистальный конец которой выводят наружу через стенку мочевого пузыря и контрапертуру в передней брюшной стенке. Трубку подшивают к коже шелковой нитью 1-0. При альтернативном способе устанавливают мочеточниковый стент с J-образными концами и 2-3 узловыми швами 4-0 сшивают адвентицию мочеточника и стенку мочевого пузыря в зоне нового мочеточникового отверстия.
Рис.8. Двумя пальцами, введенными в мочевой пузырь, приподнимают его и удерживают рядом с сухожилием малой поясничной мышцы
Двумя пальцами, введенными в мочевой пузырь, приподнимают его и удерживают рядом с сухожилием малой поясничной мышцы на 2 см выше места имплантации мочеточника. Мочевой пузырь фиксируют 5-6 швами синтетической рассасывающейся нитью 1-0 или 2-0 к сухожилию малой поясничной мышцы и брюшку большой поясничной мышцы выше и латеральнее подвздошных сосудов. Если сухожилие малой поясничной мышцы не выражено, следует глубже захватывать брюшко мышцы, чтобы добиться прочной фиксации и не допустить прорезывания швов во время сокращений детрузора. Следует соблюдать осторожность, чтобы не захватить в шов бедренно-половой нерв. Швы завязывают нетуго во избежание некроза стенки мочевого пузыря.
Через контрапертуру в мочевой пузырь вводят катетер Фолея или Малеко. Это особенно необходимо при сомнениях в надежности анастомоза. Ушивают дефект брюшины над верхушкой мочевого пузыря. Подслизистую основу мочевого пузыря ушивают непрерывным швом кетгутовой нитью 3-0, мышечную оболочку и адвентицию -узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 2-0. Вблизи зоны операции в позадипузырное пространство устанавливают дренажную трубку, рану послойно ушивают. Через 2-3 дня после прекращения отделяемого из раны дренажи удаляют. Мочеточниковый стент удаляют через 1 нед после операции и выполняют цистографию. Если на цистограмме отсутствуют затеки контрастного вещества, надлобковый дренаж удаляют.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Непрекращающееся отделяемое из раны – показание к восходящей цистографии, которая позволяет исключить подтекание мочи в зоне уретеронеоцистоанастомоза. Введение мочеточникового стента с J-образными концами и уретрального катетера способствует закрытию свища. Обструкция может возникнуть в результате сужения мочеточника в подслизистом туннеле или в зоне нового устья либо в результате перегиба мочеточника во время фиксации мочевого пузыря. Для устранения обструкции необходимо эндоскопически установить мочеточниковый стент.
Комментарий М. Дроллера (M. Droller)
Операция подтягивания мочевого пузыря с подшиванием его к поясничной мышце позволяет преодолеть трудности, связанные с отведением мочи при поражении нижней трети мочеточника. Это – альтернатива более сложным способам отведения мочи или даже удалению функционирующей почки, к которым прибегают исключительно из-за поражения мочеточника. Подтягивание мочевого пузыря к поясничной мышце обеспечивает значительное его удлинение, при котором он может достигать даже средней трети мочеточника.
Наиболее важно при этой операции обеспечить достаточную подвижность мочевого пузыря, чтобы его можно было подтянуть вверх к неизмененному мочеточнику, а также зафиксировать заднюю его стенку выше уровня подвздошных сосудов для формирования уретеронеоцистоанастомоза без пузырно-мочеточникового рефлюкса и натяжения мочеточника. Хотя благодаря мобильности, присущей мочевому пузырю, его иногда легко удается подшить к поясничной мышце, чаще возникает необходимость в его дополнительном удлинении путем пересечения сосудисто-нервного пучка, противоположного уретеронеоцистоанастомозу, и выделении его стенки до уровня нижней мочепузырной артерии. Иногда для удлинения мочевого пузыря приходится рассекать его стенку на значительном протяжении.
Если для компенсации недостаточной длины мочеточника необходима реконструкция по Боари, то на передней стенке мочевого пузыря выше предшествующей цистотомии выкраивают ромбовидный лоскут. Затем его вытягивают в сторону мочеточника, а дефект мочевого пузыря ушивают вертикальными швами. Лоскут должен быть достаточной длины, чтобы его можно было фиксировать узловыми швами рассасывающейся нитью к поясничной мышце выше общих подвздошных сосудов.
Не следует захватывать слишком большой объем поясничной мышцы при фиксации мочевого пузыря, поскольку при этом возможны боли после операции, ограничение подвижности ноги и некроз тканей, приводящий к прорезыванию швов. Следует соблюдать осторожность, чтобы не захватить в шов ветви бедренно-полового нерва. После формирования уретеронеоцистоанастомоза (прямого или антирефлюксного) устанавливают постоянный мочеточниковый стент, который выводят через отдельную контрапертуру в стенке мочевого пузыря и на коже.
Такая методика сводит к минимуму опасность мочевых затеков, которые могут нарушить заживление тканей и привести к развитию фиброза. Дефект в стенке мочевого пузыря (оставшийся после цистотомии или после выкраивания лоскута для удлинения мочевого пузыря до срединной или верхней трети мочеточника) следует герметично ушить 2 рядами швов: 1-м – непрерывным, накладываемым рассасывающейся нитью на мышечный слой и слизистую оболочку, и 2-м – узловым серозно-мышечным швом. Дренажные трубки устанавливают выше разреза мочевого пузыря и в области уретеронеоцистоанастомоза так, чтобы их концы не соприкасались с линией швов. Мочевой пузырь дренируют уретральным катетером, чтобы не допустить его переполнения и натяжения швов. Дренирование надлобковым катетером обычно не требуется.
Подтягивание мочевого пузыря с подшиванием к поясничной мышце – надежная и эффективная операция, которая нередко позволяет восстановить непрерывность мочевых путей и избежать отведения мочи, а иногда – даже удаления почки.
Хинман Ф.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Операции при травме мочевого пузыря. Техника
Оперативное лечение проводят при многих ятрогенных повреждениях мочевого пузыря, при почти всех закрытых внутрибрюшинных повреждениях и в выборочных случаях закрытой внебрюшинной травмы. Таким же образом, как правило, лечат проникающие ранения.
Доступ к внутрибрюшинным разрывам осуществляют через разрез по средней линии живота. Как говорилось выше, большие разрывы почти всегда локализуются в области купола мочевого пузыря. Путем пальпации и осмотра внутренней поверхности через образовавшуюся в результате травмы рану проводят обследование на предмет исключения других возможных повреждений мочевого пузыря и подтверждения свободного выделения мочи из устьев мочеточников. Для исчерпывающей оценки можно расширить рану за счет передней срединной цистотомии, но необходимости в этом обычно не возникает.
Для деваскуляризированных обрывков m. detrusor или слизистой оболочки может потребоваться минимальная хирургическая обработка краев раны, после чего раневое отверстие закрывают двухрядным швом, используя прочные рассасывающиеся нити. В мочевой пузырь устанавливают катетер подходящего диаметра для свободного оттока первично кровянистого содержимого, которое уже в первые дни становится прозрачным. Длительность катетеризации определяется периодом, необходимым для очищения мочи от примеси крови и восстановления способности пациента к передвижению и самостоятельному мочеиспусканию, и обычно составляет 5-10 дней.
Целесообразно после любого хирургического вмешательства перед удалением катетера выполнить цистографию, а в случаях консервативного лечения это исследование проводится в обязательном порядке. Риск экстравазации при хорошо ушитой ране крайне низкий, поэтому некоторые практикующие врачи удаляют катетер без предварительного контрастирующего обследования, что не сопровождается какими-либо последствиями. Катетеризация через надлобковую цистостому, как правило, не показана после ушивания внутрибрюшинных разрывов.
Исключение составляют случаи с необходимостью длительного дренирования мочевого пузыря, что бывает при черепно-мозговой травме, травме таза или нижних конечностей, а также других отягощающих обстоятельствах, не позволяющих рассчитывать на быстрый перевод на амбулаторное долечивание.
В отдельных случаях, при необходимости оперативного восстановления внебрюшных разрывов имеется ряд особенностей по сравнению с лечением при внутрибрюшинных разрывах. Проводя вмешательство на травмированном мочевом пузыре во время лапаротомии, предпринятой по поводу перелома таза, следует принять меры, позволяющие избежать вторжения в позадилонную гематому. Это предупреждает потенциально опасное кровотечение из предпузырного пространства, необходимость в тампонировании которого возникает достаточно часто.
Если операция на мочевом пузыре в конкретной ситуации необходима, доступ в полость мочевого пузыря должен быть получен через передний цистотомический разрез, выполненный краниально от тазовой гематомы. Разрыв, который обычно локализуется на передненижней или переднебоковой стенке мочевого пузыря, может быть ушит трансвезикально через расширенную с помощью крючков Deaver или гибких ретракторов рану, при этом однорядный шов через всю толщу стенки мочевого пузыря часто становится единственно возможным. Если операция по поводу внебрюшинного разрыва происходит в условиях перелома таза, целесообразно взаимодействовать с хирургами-ортопедами для того, чтобы обеспечить согласованность лечебных манипуляций.
Проникающие ранения мочевого пузыря почти всегда являются показанием к оперативному лечению, хотя отдельные пациенты, о чем уже говорилось, могут быть кандидатами на проведение консервативного лечения. При проведении лапаротомии пациенту с макроскопической гематурией вначале обследуют покрытый брюшиной отдел мочевого пузыря. Затем вскрывают предпузырное пространство и выполняют переднюю срединную цистотомию. Облегчает манипуляцию частичное заполнение мочевого пузыря ирригационным раствором. При лапаротомии, в ходе которой предполагается вмешательство на мочевом пузыре, включение в операционное поле области гениталий облегчает выполнение любой необходимой манипуляции без угрозы контаминации брюшной полости.
После цистотомии осматривают внутреннюю поверхность мочевого пузыря, в том числе его шейку и устья мочеточника, оценивая выделение из них мочи. Если моча не вытекает или окрашена кровью, то это является показанием для дальнейшего обследования с целью поиска повреждений мочеточников или вышерасположенных отделов мочевых путей. Дефекты, возникшие в результате проникающих ранений, ушивают двумя рядами рассасывающихся швов, что обсуждалось выше.
У некоторых пациентов ятрогенные или проникающие повреждения тела мочевого пузыря могут закончиться потерей большой порции т. detrusor. В таких случаях по-прежнему рекомендуется сшивание краев раны над дренажной трубкой, так как мочевой пузырь способен со временем растягиваться до приемлемого объема. Если по прошествии достаточного для излечения времени сохраняется малая емкость мочевого пузыря, то в выборочных случаях возможно проведение аугментационной цистопластики.
Наравне с травмой почек и мочеточников, лечение повреждений мочевого пузыря у нестабильных пациентов подчиняется концепции «damage control». Сюда входит наружное стентирование мочеточников с тампонированием таза и отсроченное хирургическое лечение сложных разрывов.
Определенные сопутствующие повреждения оказывают влияние на лечение травмы мочевого пузыря. Примером является контактирующая травма влагалища или прямой кишки, когда требуется координированная работа клинических служб, ответственных за оказание помощи при подобных сочетаниях повреждений. При подозрении на такую травму целесообразно укладывать пациента на операционном столе в модифицированном для дорсальной литотомии положении, тем самым обеспечивая возможность одновременного доступа к промежности и брюшной полости.
При значительной утрате ткани и наложении повреждений, во время вмешательства необходимо изолировать мочевой пузырь от прямой кишки или влагалища путем интерпозиции лоскута из пригодного для этой цели биологического материала. В условиях травмы не всегда удается осуществить взаимоизоляцию тазовых органов, поэтому при отсутствии прямого контакта поврежденных поверхностей и при минимальной потере тканей в большинстве случаев вполне достаточно просто закрыть дефект трансвезикально. В этом контексте рекомендуют катетеризацию на более продолжительный срок, периоперационное назначение антибиотиков и рентгенографию перед удалением катетера. Экстренная ортопедия относит открытые переломы таза к наиболее тяжелым повреждениям, а возможная сопутствующая травма нижних отделов мочевых путей еще больше осложняет ситуацию.
Оказание помощи подобным больным требует согласованной работы уролога, ортопеда, хирурга-травматолога и интервенционного радиолога. Обычно такие повреждения приводят к стойкой утрате дееспособности.
Отрывные повреждения шейки мочевого пузыря, более характерные для педиатрической практики, требуют хирургического вмешательства. Оперативное лечение таких тяжелых повреждений лучше отложить на период от 24 до 72 часов с момента травмы для того, чтобы соблюсти принципы стратегии «damage control» и снизить риск обильного кровотечения из зоны сопутствующего перелома таза.
– Вернуться в раздел “травматология”
Оглавление темы “Повреждения мочеполовых органов”:
- Травмы мочевого пузыря. Частота, клиника
- Травмы мочеиспускательного канала, наружных половых органов. Диагностика
- Консервативное лечение травм почек. Принципы
- Консервативное лечение травм мочеточников. Принципы
- Консервативное лечение травм мочевого пузыря. Принципы
- Консервативное лечение травм мочеиспускательного канала – уретры. Принципы
- Консервативное лечение травм наружных половых органов. Принципы
- Операции при травме почки. Техника
- Операции при травме мочеточника. Техника
- Операции при травме мочевого пузыря. Техника
Источник