Как проводить пальпацию мочевого пузыря
Осмотр
Осмотр больного позволяет оценить тяжесть его состояния. При тяжелых поражениях почек, сопровождающихся почечной недостаточностью и уремической комой, состояние больного крайне тяжелое, бессознательное. В более легких случаях состояние больного среднетяжелое или легкое.
При осмотре обращают внимание на положение больного. В начальных стадиях многих почечных заболеваний положение больного активное. При уремической коме положение больного пассивное, при некоторых поражение почек – вынужденное (при паранефрите больной лежит на больном боку, нога на стороне поражения согнута в колене и тазобедренном суставе и слегка приведена к животу – псоас-симптом). Уремическая кома и почечная эклампсия сопровождаются судорогами.
При осмотре больного часто выявляются отеки, являющиеся характерным симптомом многих почечных заболеваний (острый и хронический гломерулонефрит, нефротический синдром, амилоидоз почек). Отеки чаще наблюдаются на лице, в более тяжелых случаях распространяются на туловище (анасарка), верхние и нижние конечности. При нефритах обращает на себя внимание одутловатость, пастозность лица и бледность кожных покровов (спазм артериол кожи). Восковидная бледность кожи наблюдается при амилоидозе и липоидном нефрозе.
При осмотре больного следует обращать внимание на наличие высыпаний на коже и слизистых (узелки, геморрагическая сыпь, крапивница и др.), так как изменения со стороны почек могут быть проявлением других заболеваний (коллагенозы, лекарственная аллергия и др.). У больных с хронической почечной недостаточностью при осмотре выявляются симптомы уремии: следы расчесов на коже, сухой, обложенный налетом язык, неприятный запах ацетона, исходящий изо рта и кожи больного (factor uremicus). При осмотре области живота и поясницы чаще не обнаруживается заметных изменений. Однако при опухолях почек большого размера наблюдается выбухание брюшной стенки либо поясничной области на соответствующей стороне. Припухание поясничной области на стороне поражения наблюдается также при паранефрите. Иногда у худых людей наблюдается выбухание надлобковой области за счет переполнения мочевого пузыря при раке или аденоме предстательной железы.
Измерение артериального давления
Физическое обследование больных обязательно должно включать измерение артериального давления. Измерение должно проводиться в разное время суток (утром, днем, вечером). Обязательным является измерение артериального давления на обеих руках, так как некоторая почечная патология сопровождается разной его величиной на левой и правой верхних конечностях (для реноваскулярной гипертонии характерна его разница на 15-20 и более мл рт. ст.).
Перкуссия
Анатомо-физиологические особенности расположения почек затрудняют их исследования с помощью перкуссии и пальпации.
У здоровых людей перкуссия почек невозможна, так как они расположены глубоко за брюшиной, сзади покрыты толстым мышечным слоем, а спереди – петлями кишечника, дающего тимпанический звук. Тупой звук при перкуссии почек определяется лишь в случаях их резкого увеличения, при котором петли кишечника раздвигаются. При исследовании почек гораздо большее значение имеет метод поколачивания – исследующий пальцами или ребром ладони (реже кулаком) правой руки наносит короткие, умеренной силы удары по левой руке, расположенной на поясничной области больного в зоне проекции почек. При этом почки подвергаются сотрясению и в случае их поражения (камни, воспалительные процессы) больной испытывает боль (положительный симптом Пастернацкого). Диагностическая ценность этого метода относительна, поскольку подобные боли при поколачивании могут наблюдаться у больных при миозитах, радикулитах, патологических процессах в позвоночнике.
Перкуссия мочевого пузыря проводится от пупка в направлении сверху вниз, при этом палец-плессиметр передвигается по срединной линии параллельно лонному сочленению. Перкуторные звуки наносятся тихим ударом. Обычно мочевой пузырь не выступает из-под лобка. При наполнении мочевого пузыря определяется притупление перкуторного звука над лобком.
Пальпация
Пальпация нормальных по величине почек крайне затруднена, так как спереди доступ к ним прикрыт реберной дугой, а сами они расположены на задней брюшной стенке. Пальпация почек становится возможной в случае их опущения, которое может наблюдаться при резком похудении и ослаблении мышц брюшного пресса, а также при значительном увеличении почек (кистозные изменения, опухоль) или их смещении (блуждающая почка, оттеснение почки опухолью).
Пальпировать почки следует в двух положениях больного: стоя и лежа. В положении лежа мышцы брюшного пресса расслабляются, что облегчает пальпацию. В положении стоя удается прощупать подвижную почку, которая при этом нередко смещается вниз под влиянием своей массы и более низкого стояния диафрагмы. Пальпация почек осуществляется двумя руками (бимануальная пальпация).
При пальпации почек в положении лежа больной лежит на спине с вытянутыми ногами, руки свободно уложены на груди, мышцы брюшного пресса предельно расслаблены, дыхание ровное, глубокое. Исследующий сидит справа от больного, левую руку подкладывает ему под поясницу чуть ниже XII ребра так, чтобы пальцы располагались недалеко от позвоночника. При пальпации левой почки исследующий продвинет левую руку за позвоночник под левую половину поясничной области больного. Правая рука располагается на животе ниже соответствующей реберной дуги перпендикулярно к ней, несколько кнаружи от прямых мышц. На выдохе больного исследующий постепенно погружает правую руку, пока не доходит до задней стенки брюшной полости по направлению к пальцам левой руки.
Во время сближения рук исследующего больному предлагают сделать глубокий вдох «животом» и расслабить брюшной пресс. В этот момент нижний полюс почки смещается вниз и в случае увеличения или опущения почки доходит до пальцев правой руки и проходит под ними. При этом исследующий слегка придавливает почку к задней брюшной стенке и скользит по ее поверхности. Если почка значительно увеличена, удается ощупать всю ее переднюю поверхность и оба полюса. Это дает представление о форме и величине почки, характере ее поверхности, болезненности, консистенции, подвижности. Во время пальпации можно также выявить симптом «баллотирования» почки. Если вся почка или ее часть прощупывается, то при этом легкий толчок правой руки спереди передается на ладонь левой руки сзади, и наоборот, толчок пальцами левой ладони сзади ощущается пальцами правой руки спереди.
Пальпация почек может проводиться также в положении лежа на боку.
Пальпация почек в положении стоя проводится по тем же правилам, что и в положении лежа. При этом исследующий сидит на стуле, а больной стоит к нему лицом, туловище его слегка наклонено вперед, мышцы брюшного пресса расслаблены. При пальпации в этом положении можно обнаружить нефроптоз. При I степени нефроптоза пальпируется нижний полюс почки; при II степени прощупывается вся почка. При III степени нефроптоза почка свободно смещается во всех направлениях, может заходить за позвоночник и значительно смещаться вниз. Иногда наблюдается болезненность при надавливании на поясницу в области проекции почек (реберно-позвоночная точка в углу между XII ребром и длинными мышцами спины). Во время бимануальной пальпации можно спутать почку с переполненным участком толстой кишки, увеличенной правой долей печени, желчным пузырем, увеличенной селезенкой, опухолью околопочечной клетчатки. При этом следует учесть, что для почки характерна бобовидная форма и гладкая поверхность. Кроме того, почке свойственна тенденция ускользать вверх и возвращаться в нормальное положение, а также способность баллотировать. После пальпации почек в моче обычно появляются белок и эритроциты. При перкуссии над почкой определяется тимпанический звук. Эти признаки имеют относительное значение, так как, например, при злокачественных опухолях почка теряет подвижность, поверхность ее становится неровной, а консистенция – плотной и т. д.
К физическим методам исследования мочевого пузыря относится также его пальпация. При значительном скоплении в нем мочи, особенно при тонкой брюшной стенке, мочевой пузырь прощупывается в надлобковой области в виде эластичного флюктуирующего образования. При резком переполнении мочевого пузыря его верхняя граница определяется почти у пупка. Иногда при пальпации удается выявить болезненность по ходу мочеточника в области его проекции на переднюю брюшную стенку. Верхняя мочеточниковая точка располагается у края прямой мышцы живота на уровне пупка, нижняя – на месте пересечения биспинальной линии с вертикальной линией, проходящей через лонный бугорок.
Источник
№ | Действие | Отметка о выполнении |
1 | Коротко разъяснить ребенку/представителю ребенка ход предстоящего осмотра | □ Да □ Нет |
2 | Получить устное согласие ребенка/представителя ребенка на проведение осмотра | □ Да □ Нет |
3 | Проводить осмотр при достаточном освещении | □ Да □ Нет |
Осмотр | ||
4 | Осмотреть в последовательности сверху вниз: | |
• лицо | □ Да □ Нет | |
• живот | □ Да □ Нет | |
• поясничную область | □ Да □ Нет | |
• верхние конечности | □ Да □ Нет | |
• нижние конечности | □ Да □ Нет | |
5 | Проговорить заключение, указав: | |
• при осмотре лица: | ||
■ цвет кожного покрова | □ Да □ Нет | |
■ цвет слизистых оболочек | □ Да □ Нет | |
■ отсутствие (наличие) facies nephritica – рис. 9.1 | □ Да □ Нет | |
■ отсутствие (наличие) запаха аммиака от пациента | □ Да □ Нет | |
• при осмотре живота: | ||
■ форму | □ Да □ Нет | |
■ размеры: увеличение объема живота | □ Да □ Нет | |
■ симметричность | □ Да □ Нет | |
■ отсутствие (наличие) выбухания над лоном | □ Да □ Нет |
№ | Действие | Отметка о выполнении |
■ отсутствие (наличие) венозной сети в области живота | □ Да □ Нет | |
■ отсутствие (наличие) следов от давления одежды | □ Да □ Нет | |
• при осмотре поясничной области: | ||
■ цвет кожного покрова | □ Да □ Нет | |
■ отсутствие (наличие) припухлости, отеков | □ Да □ Нет | |
• при осмотре конечностей: | ||
■ цвет кожного покрова | □ Да □ Нет | |
■ отсутствие (наличие) отеков на голенях, тыле стопы, лодыжках; следы от давления одежды | □ Да □ Нет | |
■ отсутствие (наличие) сглаженности контуров суставов | □ Да □ Нет | |
Пальпация | ||
6 | Коротко разъяснить ребенку/представителю ребенка ход предстоящей пальпации | □ Да □ Нет |
7 | Получить устное согласие ребенка/представителя ребенка на проведение пальпации | □ Да □ Нет |
8 | Провести бимануальную пальпацию почек в положении лежа: | |
• предложить пациенту занять положение: | ||
■ лечь на спину без подушки | □ Да □ Нет | |
■ попросить слегка согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах | □ Да □ Нет | |
■ руки положить вдоль тела или на грудь | □ Да □ Нет | |
■ исследующему расположиться справа от пациента на стуле/ кровати | □ Да □ Нет | |
■ пальпировать с обеих сторон (рис. 9.2) | □ Да □ Нет | |
• Бимануальная пальпация правой почки (рис. 9.2, а): | ||
■ недоминантную руку положить на поясничную область, упираясь пальцами в угол, образованный ХII ребром и наружным краем длинной мышцы спины | □ Да □ Нет | |
■ доминантную руку – в правый фланк, кнаружи от прямых мышц живота на уровне реберной дуги | □ Да □ Нет | |
■ пальпировать непосредственно в правом подреберье, стараясь сомкнуть обе руки | □ Да □ Нет | |
• Бимануальная пальпация левой почки (рис. 9.2, б): | ||
■ недоминантную руку положить в правый фланк, кнаружи от прямых мышц живота на уровне реберной дуги | □ Да □ Нет |
№ | Действие | Отметка о выполнении |
■ пальцы расположить в точке пересечения нижнего края XII ребра и наружного края длинной мышцы спины слева | □ Да □ Нет | |
■ доминантную руку переместить к наружному краю левой прямой мышцы на уровне реберной дуги | □ Да □ Нет | |
■ пальпировать непосредственно в левом подреберье, стараясь сомкнуть обе руки | □ Да □ Нет | |
9 | Провести бимануальную пальпацию почек в положении стоя: | |
• предложить пациенту занять положение стоя (по возможности) | □ Да □ Нет | |
• предложить пациенту наклониться примерно под углом 45°, при котором происходит максимальное расслабление брюшной стенки (рис. 9.3) | □ Да □ Нет | |
• расположение рук исследователя и техника пальпации почек те же, что и при пальпации почек в положении ребенка лежа | □ Да □ Нет | |
10 | Проговорить заключение с указанием: | |
• отсутствия (наличия) пальпируемых почек | □ Да □ Нет | |
• при наличии пальпируемой(-ых) почки (почек): | ||
■ размер | □ Да □ Нет | |
■ подвижность | □ Да □ Нет | |
■ конфигурация | □ Да □ Нет | |
■ консистенция | □ Да □ Нет | |
11 | Провести глубокую пальпацию болевых точек мочеточников: | |
• в положении ребенка лежа или стоя | □ Да □ Нет | |
• с помощью одного пальца руки | □ Да □ Нет | |
• возможна пальпация одновременно в симметричных точках | □ Да □ Нет | |
• производить давление на точки на выдохе | □ Да □ Нет | |
Болевые мочеточниковые точки спереди: | ||
• верхние мочеточниковые точки: | ||
■ в положении стоя попросить ребенка слегка наклониться вперед | □ Да □ Нет | |
■ одновременно I и III пальцами доминантной руки произвести давление в месте пересечения наружных краев прямых мышц живота с линией, соединяющей реберные дуги (рис. 9.4, а) | □ Да □ Нет | |
• средние мочеточниковые точки: | ||
■ III пальцами обеих рук произвести давление в месте пересечения наружных краев прямых мышц живота с горизонтальной линией, проходящей через пупок (рис. 9.4, б) | □ Да □ Нет | |
№ | Действие | Отметка о выполнении |
• нижние мочеточниковые точки: | ||
■ III пальцами обеих рук произвести давление в месте пересечения внутренних краев прямых мышц живота с горизонтальной линией, проходящей над лоном, местах впадении мочеточников в мочевой пузырь (рис. 9.4, в) | □ Да □ Нет | |
Болевые мочеточниковые точки сзади: | ||
• реберно-поясничные: | ||
■ произвести давление I пальцами обеих рук в месте пересечения реберных дуг с длинными мышцами спины (рис. 9.4, г) | □ Да □ Нет | |
• реберно-позвоночные: | ||
■ произвести давление I пальцами обеих рук в месте пересечения XII реберной дуги с позвоночником (рис. 9.4, д) | □ Да □ Нет | |
12 | Проговорить заключение с указанием: | |
• отсутствие (наличие) болезненности конкретных пальпируемых точек | □ Да □ Нет | |
13 | Определить окружность живота на уровне пупка сантиметровой лентой | □ Да □ Нет |
14 | Проговорить заключение с указанием: | |
• окружность живота _____см | □ Да □ Нет | |
15 | Провести исследование и проговорить заключение по почечным отекам (см. раздел 11, отечный синдром) | □ Да □ Нет |
16 | Провести пальпацию мочевого пузыря: | |
• установить доминантную руку в надлобковой области | □ Да □ Нет | |
• рукой образовать кожную складку, направленную к пупку | □ Да □ Нет | |
• прием повторить, постепенно продвигаясь вниз, к лонному сочленению (рис. 9.5) | □ Да □ Нет | |
17 | Проговорить заключение с указанием: | |
• верхняя граница мочевого пузыря не пальпируется | □ Да □ Нет | |
• при ее определении – высота стояния мочевого пузыря над лоном см | □ Да □ Нет | |
Перкуссия | ||
18 | Провести перкуссию мочевого пузыря: | |
• перкутировать по средней линии живота сверху от уровня пупка вниз до лобка | □ Да □ Нет | |
• палец-плессиметр располагать горизонтально | □ Да □ Нет |
№ | Действие | Отметка о выполнении |
• при выявлении притупления перкуторного звука поставить метку со стороны верхнего края пальца | □ Да □ Нет | |
19 | Проговорить заключение с указанием: | |
• верхняя граница мочевого пузыря не определяется | □ Да □ Нет | |
• при определении верхней границы высота стояния мочевого пузыря над лоном _____см | □ Да □ Нет | |
20 | Оценить симптом Пастернацкого: | |
• в положении ребенка стоя, сидя или лежа | □ Да □ Нет | |
• поколачивание производить в месте проекции почек поясничной области справа и слева последовательно | □ Да □ Нет | |
• детям старшего возраста производить легкое поколачивание ребром ладони, расположенной горизонтально, со слегка согнутыми пальцами (непосредственная перкуссия) – рис. 9.6, а | □ Да □ Нет | |
• детям раннего возраста производить легкое поколачивание ребром ладони доминантной руки по тыльной поверхности недоминантной руки исследующего (опосредованная перкуссия) – рис. 9.6, б | □ Да □ Нет | |
• выполнить 2-3 удара | □ Да □ Нет | |
21 | Проговорить заключение с указанием: | |
• при отсутствии боли – симптом Пастернацкого отрицательный, при наличии боли – положительный | □ Да □ Нет |
Рис. 9.1. Facies nephritica
Рис. 9.2. Пальпация левой (а) и правой (б) почки в положении лежа
Рис. 9.3. Пальпация правой почки в положении стоя
Рис. 9.4. (Начало) Болевые точки спереди: верхние мочеточниковые точки (а); средние мочеточниковые точки (б)
Рис. 9.4. (Окончание) Болевые точки спереди: верхние мочеточниковые точки (а); средние мочеточниковые точки (б); нижние мочеточниковые точки (в); сзади: реберно-поясничные (г); реберно-позвоночные (д)
Рис. 9.5. Пальпация мочевого пузыря
Рис. 9.6. Перкуссия поясничной области – симптом Пастернацкого
Источник
Пальпацию почек проводят бимануально, чаще всего, в положении больного на спине, реже – в положении на боку или стоя. Больной должен расслабить мышцы живота, дышать глубоко и ровно.
При пальпации в положении больного на спине его ноги следует несколько согнуть в коленных и тазобедренных суставах, что позволяет в большей степени расслабить мышцы брюшной стенки и облегчить исследование. При пальпации правой почки левую руку врач подкладывает под поясничную область ладонью кверху, а правую – ладонью вниз под рёберную дугу. Во время выдоха больного пальцы обеих рук сближаются за счёт давления, оказываемого правой рукой на область правого подреберья, и оттеснения мышц поясничной области левой рукой кпереди. При пальпации левой почки положение рук врача должно быть обратным вышеописанному.
При избыточном развитии у больного подкожно-жировой клетчатки пальпацию почек целесообразно проводить в положении больного на боку. При этом ногу больного на исследуемой стороне следует несколько согнуть в коленном и тазобедренном суставах. Положение рук врача аналогично таковому при пальпации почки в положении больного на спине.
При пальпации почек в положении больного стоя для расслабления брюшных мышц его следует немного наклонить вперёд.
Необходимо отметить, что у здорового человека почки обычно не пальпируются. У худых людей, особенно у женщин и детей, иногда удаётся пропальпировать нижний сегмент правой почки, в норме расположенной несколько ниже левой. Прощупать почку можно при её увеличении в результате пионефроза, гидронефроза или опухоли. При этом обычно удаётся определить характер поверхности (гладкая, неровная), консистенцию, подвижность и размеры почки.
Пальпация почек в норме безболезненна для пациента. Болезненность появляется при остром пиелонефрите [инфекция верхних мочевыводящих путей (ВМП)] или при выраженном нарушении оттока мочи из почки (обструкция мочевыводящих путей). Также, при этих состояниях на стороне поражения возникают болевые ощущения при поколачивании или глубокой пальпации поясничной области в рёберно-позвоночном углу, образованном нижним краем XII ребра и наружным краем длинных мышц спины – положительный симптом поколачивания.
Для выявления напряжения мышц на стороне поражения при остром пиелонефрите используют бимануальную пальпацию. В ходе бимануальной пальпации врач располагает руки особым образом:
∨ обращённая кверху левая ладонь должна находиться под правой поясничной областью, а большой палец левой руки – на правой боковой области живота;
∨ обращённая кверху правая ладонь, соответственно, – под левой поясничной областью, а большой палец правой руки – на левой боковой области живота.
Одновременно сближая пальцы рук, можно сравнить степень ригидности мышц – при выявлении повышенного напряжения мышц бимануальный симптом острого пиелонефрита считают положительным, что позволяет заподозрить наличие карбункула почки или паранефрального абсцесса.
Пропальпировать мочеточники обычно невозможно. Через влагалище у женщин и через прямую кишку у мужчин иногда удаётся прощупать конкременты, расположенные в нижней трети мочеточника, или утолщение последнего, возникающее при туберкулёзе.
Нормальный мочевой пузырь у взрослого не пальпируется и не перкутируется, если в нём нет, хотя бы, 150 мл мочи. В определении переполнения мочевого пузыря перкуссия – более точный метод, чем пальпация. Перкутировать начинают от уровня верхнего края лобкового симфиза и продолжают в краниальном направлении до изменения перкуторного звука от тупого к звонкому. Для определения степени инфильтративных изменений стенки детрузора, оценки распространённости опухоли мочевого пузыря и степени подвижности последнего можно применять бимануальную пальпацию, которая наиболее информативна при проведении её после общего обезболивания пациента. При этом указательный палец правой руки вводят во влагалище (у мужчин – в прямую кишку), левой рукой пальпируют мочевой пузырь через брюшную стенку над лобковым симфизом.
Пальцевое ректальное исследование простаты и семенных пузырьков обычно проводят указательным пальцем правой руки через прямую кишку. Исследование проводят в положении больного:
∨ на правом боку с приведёнными к груди коленями;
∨ на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами;
∨ в коленно-локтевом или полусогнутом вертикальном положениях.
При введении пальца в прямую кишку оценивают тонус анального сфинктера, определяют наличие геморроидальных узлов, состояние стенки прямой кишки. При ощупывании простаты определяют размеры железы, её консистенцию, болезненность, характер поверхности, состояние окружающей клетчатки и срединной бороздки. В норме простата при пальпации безболезненная, имеет эластическую консистенцию, гладкую поверхность, чёткие контуры и срединную бороздку. Семенные пузырьки в норме, как правило, не определяются. При раке простаты в ней можно выявить плотные участки, при конкрементах простаты – крепитацию. При гиперплазии простаты обычно удаётся определить равномерное увеличение её размеров и сглаженность срединной бороздки. Для острого воспаления, помимо увеличения простаты в размерах, характерна резкая её болезненность, а при формировании абсцесса можно определить флюктуацию.
При пальпации полового члена могут быть обнаружены локальные уплотнения кавернозных тел, связанные с воспалением (кавернит) или пластической индурацией белочной оболочки (фасции Бека) при болезни Пейрони. Пальпацию мочеиспускательного канала у мужчин проводят по нижней поверхности полового члена, у женщин – через наружную стенку влагалища. В норме мочеиспускательный канал равномерно гладкий, без каких-либо уплотнений (наличие последних свидетельствует о воспалительном процессе в железах мочеиспускательного канала или рубцовых изменениях её стенки).
Пальпацию органов мошонки проводят обеими руками в положении больного лёжа или стоя (исследование следует выполнять в тёплом помещении).
Справа и слева последовательно устанавливают наличие яичек, размеры и консистенцию каждого, определяют состояние придатков яичек и элементов семенного канатика. Возможно отсутствие одного или обоих яичек в мошонке (крипторхизм, кастрация), недоразвитие или атрофия одного (чаще) или обоих (реже) яичек после перенесённого в детстве эпидемического паротита, увеличение яичка, образующего с придатком единый бугристый плотный конгломерат (опухоль). При бимануальной пальпации можно установить уплотнение головки придатка яичка (хронический эпидидимит), бугристое уплотнение придатка, спаянного с яичком, сопровождающееся чёткообразным утолщением семявыносящего протока (туберкулёзный эпидидимит).
При пальпации семенного канатика обращают внимание на состояние одного из его компонентов – венозных стволов, так как расширение их указывает на нарушение оттока по гроздевидному сплетению (идиопатическое или симптоматическое варикоцеле). Симптоматическое варикоцеле, не исчезающее в положении пациента лёжа, возникает при опухоли почки или при метастазах в забрюшинных лимфатических узлах, сдавливающих яичковую или нижнюю полую вену. Для обнаружения пахово-мошоночной грыжи через кожу мошонки проводят кончик указательного пальца правой руки к наружному кольцу пахового канала (справа или слева), при этом пациента просят покашлять.
При резко возникшей острой боли в яичке и (или) в придатке, сопровождающейся отёком последнего, необходимо проведение дифференциальной диагностики между острым орхиэпидидимитом и перекрутом яичка. Для перекрута яичка характерно высокое и поперечное расположение его, придаток иногда пальпируется кпереди от яичка, поднятие мошонки кверху не уменьшает степени выраженности болевых ощущений (отрицательный симптом Прена). При орхиэпидидимите приподнимание органов мошонки, как правило, уменьшает степень выраженности болевых ощущений (положительный симптом Прена).
Источник