Этиология и патогенез гиперактивного мочевого пузыря

ГМП – это синдром, то есть совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом. В основе его патогенеза лежит непроизвольное сокращение детрузора, которое возникает по мере наполнения мочевого пузыря, или сенсорная ургентность [Мазо 2003]. Непроизвольные сокращения детрузора или сенсорные сигналы ощущаются больным как ургентные позывы. Ургентные позывы ведут к учащенному мочеиспусканию, ноктурии и ургентному недержанию мочи. Все симптомы ГМП относятся к симптомам нарушения накопительной функции мочевого пузыря (Abrams 2002; Wein 2002).

Теории развития ГМП

• Нейрогенная теория: снижение центрального ингибирующего эффекта на рефлекс мочеиспускания, например, как следствие цереброваскулярной катастрофы (инсульт), повреждения аксональных путей и потери периферического ингибирующего влияния при спинальной травме или рассеянном склерозе, усиления процессов нейропередачи в звеньях рефлекса, что приводит к детрузорной гиперактивности, согласованной с сокращением сфинктера, и недостаточному подавлению рефлекса мочеиспускания из-за снижения волевого контроля за актом мочеиспускания (незаторможенный нейрогенный мочевой пузырь). [de Croat 1997].
• Миогенная теория: спонтанная генерация потенциала действия достаточно ограничена в гладких мышцах мочевого пузыря, но при его частичной денервации потенциал действия может передаваться от клетки к клетке. Поэтому частичная денервация вызывает микросокращения в гладкомышечных клетках детрузора, что дает толчок к повышению внутрипузырного давления и стимуляции афферентных рецепторов детрузора [Turner 1997]. Триггером также может служить повреждение ингибирующих путей в ЦНС, сенситизация периферических афферентных нервных окончаний и денервация как следствие возрастных изменений или периферической нейропатии при сахарном диабете, ишемии гладкомышечных клеток мочевого пузыря [Wein 2002].
• Уротелиальная гипотеза: изменение чувствительности и взаимодействия уротелия и миоцитов вызывают аномальные сокращения детрузора. Уротелий играет большую роль, чем просто пассивный барьер, это активная секреторная ткань, которая может реагировать на различные раздражители путем высвобождения медиаторов. Кроме того, уротелий может активировать афферентные нервы, поскольку является интегральной частью «афферентной сети» для выполнения координированной функции мочевого пузыря. Нарушение функции «афферентной сети» может приводить к дисфункции уротелия [C. Fry, ICS, 2008]. У больных интерстициальным циститом повышаются образование АТФ и уровень ванилоидных P2X2 и P2X3 рецепторов, причем оба фактора могут приводить к выбросу интракринных медиаторов, поэтому у больных с хроническим циститом АТФ может запускать механизм самовысвобождения новых порций АТФ. Также АТФ напрямую деполяризует и вызывает импульс в афферентных нервах при помощи активации P2X каналов и активации P2Y рецепторов афферентных нервов, а также модулирует другие ионные каналы, при помощи вторичных медиаторов. Поэтому АТФ, высвобождающийся из поврежденных клеток уротелия в ответ на воспаление, может быть триггером боли или гиперактивности [C. Fry, ICS, 2008; de Croat 2004].

Факторы риска ГМП

Из факторов риска возникновения гиперактивного мочевого пузыря выделяют курение, ожирение, потребление газированных и содержащих кофеин напитков, снижение потребления овощей, фруктов и хлеба, повышение потребления мяса крупного рогатого скота и, как следствие, снижение потребления куриного мяса, возраст, сахарный диабет, инфекции мочевых путей. [Dallosso 2003; Brown 2000]

Увеличение риска возникновения ГМП у курильщиков связывают с индуцированными никотином фазными сокращениями детрузора, антиэстрогенным эффектом никотина на мочевой пузырь и уретру (у женщин), а также с нарушением синтеза коллагена.

При ожирении повышается интраабдоминальное и интравезикальное давление, что приводит к хроническому воздействию на нервы органов малого таза и, следовательно, к нарушению функции мочевого пузыря (Teleman 2004; Parazzini 2003).

В газированных и других искусственных напитках содержатся различные красители, консерванты и кофеин, которые оказывают раздражающее действие на мочевой пузырь, увеличивают диурез.

Сниженное содержание растительных волокон в пище, основным источником которых являются овощи и фрукты, ведет к хроническим запорам и растяжению толстого кишечника, что может влиять на функцию нервной системы органов таза. Кроме этого, овощи, фрукты и хлеб – важный источник минералов и витаминов, особенно групп В (кофакторы реакций энергетического обмена) и С (участвует в синтезе коллагена), фитоэстрогенов [Dallosso 2003].

В мясе крупного рогатого скота (по сравнению с куриным) содержится значительное количество животных жиров, которые ведут к развитию гиперлипидемии, и, как следствие, атеросклерозу сосудов и ишемии различных органов и систем, в частности, мочевого пузыря. Аналогичный патогенез может иметь место при сахарном диабете (Teleman 2004).

Возраст также можно считать фактором риска. Так, Kessler и соавт. показали, что с возрастом снижается максимальная емкость мочевого пузыря и скорость мочеиспускания, увеличивается объем остаточной мочи и ургентная симптоматика [Kessler 2004]. Имеют значение сами по себе возрстные изменения в нижних мочевых путях, изменения сосудистой и нервно систем (Brown 1999).

Инфекция мочевых путей также увеличивает риск возникновения ургентного недержания мочи на 50% [Brown 1999]. Полагают, что бактерии непосредственно могут стимулировать детрузорную гиперактивность, а эндотоксин Escherichia coli может подавлять сокращение внутреннего сфинктера уретры, опосредованные ?-адренергическими механизмами, снижая внутриуретральное сопротивления и приводя к недержанию мочи [Brown 1999].

У женщин одним из важных факторов риска считают гипоэстрогенное состояние в перименопаузе [Балан В.Е. 2003 и 2004; Cardoso 2002].

У женщин со стрессовым недержанием мочи фактором риска может быть операция TVT, у которых ГМП может возникнуть de novo (ургентность без ургентного недержания у 21%, а с ургентным недержанием – у 18,4%) [Sevestre 2003]. При проведении Diez-Itza и соавт. ретроспективного когортного исследования с участием 217 женщин, перенесших операцию влагалищной гистерэктомии по поводу ПТО и не имевших исходно симптомов ГМП, по данным вопросников возникновение симптомов ГМП де ново имело место у 19,8% пациенток в среднем через 3 месяца после операции. Ургентное недержание мочи отмечалось у 12,9% женщин. При этом сопутствующая операция по поводу стрессового недержания мочи являлась дополнительным фактором риска.

Повышенное потребление витамина D, калия и протеина ведет к достоверному снижению риска возникновения ГМП. Имеются доказательства снижения риска возникновения при увеличении приема витаминов ВЗ (никотинамид) и В6 (пиридоксин) [Dallosso 2004].

Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП), обусловленное им императивное (ургентное) недержание мочи и стрессовое недержание мочи — наиболее распространенные расстройства мочеиспускания.

Так как природа этих заболеваний различна, для успешной терапии необходимо провести дифференциальную диагностику, которая в большинстве случаев основана на результатах комплексного обследования.

Эпидемиология

ГМП — тяжелое расстройство мочеиспускания, которым страдают не менее 17% населения старше 40 лет, из них 56% женщин и 44% мужчин (Balmer Р., Abrams Р., 2000). В то же время существуют различия, обусловленные полом, возрастом, этнической принадлежностью. Как правило, распространенность гиперактивного мочевого пузыря недооценивают, так как подавляющее большинство исследований включает пациентов только с одним из симптомов императивного недержания мочи (Abrams P., Wein А., 2000).

С возрастом значительно увеличивается количество больных с различными расстройствами функций нижних мочевых путей, особенно это относится к гиперактивного мочевого пузыря (рис. 5-12).

Рис. 5-12. Распространенность гиперактивного мочевого пузыря в разных возрастных группах.

Некоторые современные данные отображают тот факт, что роль м2-рецепторов бывает более резко выраженной с возрастом. Полагают, что указанные рецепторы могут играть важную роль в зависимом от возраста повышении ответа а1-адренорецепторов в тканях мочевого пузыря, а облегчение контрактильного ответа, связанного с а1а-адрепорецепторами, может быть причиной гиперактивного мочевого пузыря у пожилых людей.

С возрастом частота симптомов возрастает до 30% у пациентов старше 65 лет и до 40% — после 70 лег. В европейских странах почти 22 млн человек страдают этим тяжелым заболеванием, но лишь 27% из них получают лечение, что свидетельствует о недостаточной оценке проблемы как пациентами, так и медицинскими работниками.

Распространенность учащенного мочеиспускания и императивных позывов одинакова среди мужчин и женщин, а императивное недержание мочи чаще встречается у женщин старших возрастных групп. 70% женщин связывают их появление с наступлением климакса, что рассматривают как один из основных факторов риска развития у них ГМП. Частота стрессового недержания мочи у женщин снижается с увеличением длительности постменопаузы. и одновременно с увеличением возраста нарастает частота детрузорной гиперактивности.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез императивных расстройств мочеиспускания, обусловленных гиперактивностью мочевого пузыря, до настоящего времени неясны. Существует несколько теорий развития данною заболевания. Нервная дегенерация — общий признак развития нестабильного мочевого пузыря. Возможно, гиперактивность детрузора обусловлена возрастными изменениями не только в мочевых путях, но и в центральной нервной системе.

Накопление мочи зависит (1) от спинальных рефлекторных механизмов, активирующих симпатические (через поясничный отдел спинного мозга) и соматические проводящие пути к уретре; (2) от тонической системы в головном мозге, которая подавляет передачу парасимпатического возбуждения к детрузору. Мочеиспускание осуществляется посредством угнетения симпатических и соматических путей передачи и активации парасимпатических рефлекторных путей, проходящих через центр мочеиспускания в rostral pons.

Результаты экспериментальных, физиологических и анатомических исследований подтверждают предположение о наличии в стволовой части мозга (rostral pons) центра мочеиспускания, который функционирует по типу «вспышек» нейрогенной активности и стимулирует рефлекторную цепь мочеиспускания. Пусковая точка, по-видимому, регулирует возможности мочевого пузыря (он начинает функционировать при критическом уровне афферентной активности, поступающей от барорецепторов в стенке мочевого пузыря), а также координирует активность мочевого пузыря и наружного сфинктера уретры.

Центр мочеиспускания в стволе (стволовой центр мочеиспускания) находится под влиянием высших регулирующих центров головного мозга. Электрическая стимуляция участков передней и латеральной частей гипоталамуса у животных вызывает сокращения мочевого пузыря и мочеиспускание. Стимуляция задних и медиальных участков гипоталамуса приводит к подавлению активности мочевого пузыря.

Исследования у людей с использованием позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) показали, что два участка коры (правый дорсолатеральный префронтальный участок коры и передняя опоясывающая извилина) в момент мочеиспускания активны. Установлено, что активные участки располагаются преимущественно в правой части мозга. Таким образом, очевидно, что различные изменения как в периферической, так и в центральной нервной системе могут быть причиной гиперактивности детрузора.

Существует мнение, что этиология ГМП связана с качественными изменениями самой гладкой мускулатуры. В норме в мочевом пузыре гладкомышечные клетки находятся в состоянии спонтанной активности. Во время наполнения, тем не менее, их активность не синхронизирована, потому что каждая из клеток связана лишь с несколькими из своих соседей и нет особой взаимосвязи отдельных пучков. Синхронная активация, наблюдаемая во время мочеиспускания, невозможна без густой плотной иннервации, и большое количество гладкомышечных клеток должно быть активировано с помощью нервных импульсов.

У пожилых мужчин развитие симптомов ГМП часто сопровождается инфравезикальной обструкцией в результате заболеваний предстательной железы. Около 60% мужчин с ипфравезикальной обструкцией отмечают симптомы ГМП. Точною объяснения взаимосвязи инфравезикальной обструкции с ГМП пока нет. ГМП встречается у 52-80% мужчин с инфравезикальной обструкцией вследствие гиперплазии простаты, а у 38% мужчин симптомы не исчезают и после хирургического устранения обструкции.

Существующие исследования указывают на ряд неврологических изменений и увеличение а-адренергической активности в результате ишемии детрузора вследствие его гипертрофии на фоне инфравезикальной обструкции. При гипертрофии детрузора, возникшей в результате обструкции, увеличиваются метаболические потребности в сочетании с уменьшением притока крови, что приводит к аноксии и гибели нейронов.

Более того, плотность холинергических нервных волокон в детрузоре на 60% меньше в группе больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) и инфравезикальной обструкцией по сравнению с группой больных того же возраста с отсутствием обструкции. Значительное снижение плотности нервных волокон в ответ на инфравезикальную обструкцию вследствие ДГПЖ может привести к нарушению нейромышечного контроля мочевою пузыря.

Большая роль в развитии императивных нарушений мочеиспускания у женщин в климактерическом периоде отведена дефициту эстрогенов и связанным с ним атрофическим изменениям в уротелии, дистрофическим изменениям в мышечной ткани мочевого пузыря. Возможно, это становится причиной «сенсорных симптомов», сопровождающих «сухой» ГМП (поллакиурии, ноктурии, ургентного позыва к мочеиспусканию).

Отдельные нейроны в спинном мозге содержат эстрогеновые рецепторы и служат мишенями для эстрогенов. Присутствие эстрогеновых рецепторов в нейронах центральных областей головного мозга повышает возможность того, что эндокринные возрастные изменения могут действовать через супраспинальный контроль мочеиспускания.

Развитие гипоксии детрузора и, как следствие, метаболических нарушений в его структуре нарушает его сократительную способность. Это позволяет предположить, что ишемия и гипоксия могут лежать в основе повреждения интрамуральных нейронов и приводить к изменению функций гладкой мускулатуры мочевого пузыря у пациентов с гиперактивностью детрузора.

Ишемия приводит к аноптозу гладкомышечных клеток и нарушению нервной проводимости. Нервная ткань более чувствительна к ишемии, чем гладкая мускулатура, и некоторые из этих повреждений практически необратимы. Нервная дегенерация — общий признак развития нестабильного мочевого пузыря. При гипертрофии детрузора, возникшей в результате обструкции, увеличиваются метаболические потребности в сочетании с уменьшением притока крови, что приводит к аноксии и гибели нейронов,

Гиперактивность детрузора у больных с ДГПЖ может быть не результатом инфравезикальной обструкции, а следствием возрастных изменений в стенке мочевого пузыря. Несмотря на противоречивость данных, следует признать, что как возраст, так и инфравезикальная обструкция могут привести к постсинаптической денервации мочевого пузыря. Это обстоятельство еще раз подчеркивает важную роль нервной системы в контроле накопительной функции мочевого пузыря.

Роль наследственных факторов изучается, а ряд современных исследований свидетельствует о возможности генетических изменений при наличии ГМП.

Клиническая картина

Для клинической картины гиперактивности детрузора характерны следующие проявления:

• дневная поллакиурия (более 6 раз в дневное время);
• ночная поллакиурия (более 1-2 раз за ночь);
• ургентные (императивные, неотложные, безотлагательные) позывы на мочеиспускание. Императивный позыв может продолжаться от нескольких секунд до нескольких минут перед потерей мочи;
• ургентное (императивное, неотложное) недержание мочи, неудержание мочи. Возникая в любой период времени и зачастую в неудобном месте, указанные симптомы доставляют значительное беспокойство больным. Недержание или неудержание мочи может быть также следствием нестабильности уретры, обусловленной колебаниями максимального уретрального давления более 15 см вод.ст.

Ургентное недержание мочи (неудержание мочи) — потеря мочи, сопровождающаяся сильным (ургентным) позывом к мочеиспусканию. Наличие ургентного недержания мочи не обязательно для диагностики ГМП, так как у половины пациентов возникают только «сенсорные» симптомы: частые дневные и ночные мочеиспускания, императивные позывы (рис. 5-13).

Рис. 5-13. Гиперактивный мочевой пузырь: распространенность симптомов (SIFO Group Survey).

Этот вариант симптомокомплекса получил название «сухого» ГМП. Следует иметь в виду, что наличие детрузорной гилерактивности, выявленной при уродинамическом исследовании, не означает, что больной должен страдать недержанием мочи, В случае присоединения императивного недержания мочи принято говорить о «влажном» или «мокром» ГМП, С возрастом отмечают значительное увеличение доли «мокрого» ГМП. В возрасте от 65 до 74 лет ургентное недержание мочи отмечают до 20% женщин.

Особенности диагностики

Комплексное обследования больных с подозрением на ГМП включает беседу с больным, в ходе которой врач задает ключевые вопросы (табл. 5-6):

• Сколько раз в течение суток Вы мочитесь?
• Сколько раз Вы мочитесь в течение дня?
• Сколько раз Вы просыпаетесь ночью, чтобы помочиться?
• Как часто Вы испытываете внезапные и резкие позывы к мочеиспусканию?
• Если Вам не удается вовремя добраться до туалета, сколько мочи Вы теряете?
• Бывает ли у Вас недержание мочи, когда Вы смеетесь, кашляете, чихаете, бегаете или прыгаете?

Таблица 5-6. Дифференциальная диагностика ургентного (обусловленного ГМП) и стрессового недержания мочи на основании субъективных проявлений заболевания

Затем проводят осмотр пациента, анализ мочи и оценку клинических симптомов заболевания.

Необходимо отмстить, что до настоящею времени не существует определенных лабораторных показателей, указывающих на гиперактивность детрузора. Однако двукратное исследование осадка мочи обязательно при обследовании больных с подозрением на гиперактивность детрузора. В отношении таких анализ осадка мочи служит не диагностическим, а скрининговым тестом, который позволяет определить группу пациентов, у которых учащенное, ургентное мочеиспускание — следствие воспалительных заболеваний нижних мочевых путей. Как правило, в анализах мочи у пациентов, страдающих истенной гиперактивностью мочевого пузыря, не находят патологических изменений.

Большое значение в лабораторном обследовании больных с учащенным и ургентным мочеиспусканием имеет исследование содержания глюкозы в крови. Повышение концентрации глюкозы свидетельствует о сахарном диабете, который, сопровождаясь полиурией, приводит к учащенному дневному и ночному мочеиспусканию. Однако сахарный диабет, приводящий к нарушению трофики и развитию полиневропатии, создает предпосылки к развитию гиперактивности детрузора.

Необходимо назначить дополнительные обследования, если у пациента обнаружены следующие отклонения:

• гематурия при отсутствии инфекционных заболеваний по результатам анализов мочи;
• признаки затрудненного мочеиспускания (задержка начала мочеиспускания, ослабление струи мочи, наличие остаточной мочи);
• явные признаки неврологических расстройств или нарушение обмена веществ;
• нет положительной динамики после 2-3 мес лечения.

Цистоскопия — существенная часть обследования больных с признаками гиперактивности детрузора. Как уже было изложено ранее, она может быть полезной в диагностике воспалительных, неопластических и пренеопластических поражений, подозрение на которые ранее пе возникало, а также в выявлении изменений мочевого пузыря, указывающих либо на неврологическое заболевание, либо на инфравезикальную обструкцию.

Таким образом, недостаточность накопления мочи в мочевом пузыре может быть связана с фазовым ростом детрузорного давления, имеющим нейрогенную или другую природу, а также с аномальным тоническим усилением детрузорного давления (снижение функциональной емкости) или наличием сенсорных императивных позывов (отсутствие детрузорной моторной активности).

Фазовый спонтанный рост активности детрузора, этиологически связанный с неврологическим заболеванием, обозначают официально принятым термином «нейрогенная детрузорная гиперактивность». При появлении спонтанных сокращений мочевого пузыря без каких-либо ощущений следует в любом случае заподозрить неврологическое заболевание и обратиться за консультацией к невропатологу.

Этиология детрузорной гиперактивности неясна, особенно у женщин, у которых инфравезикальная обструкция (частая причина у мужчин) встречается очень редко как отдельная нозологическая единица и еще реже как причина гиперактивности детрузора.

П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев

Опубликовал Константин Моканов