Эндоскопия при мочекаменной болезни

В этом информационном листе объясняется процедура удаления одного или более камней в почках с помощью эндоскопа (специальной трубки, которая содержит небольшую камеру, свет и устройство для разбивания камней). Процедура также называется чрескожной нефролитотрипсией (ЧКНЛ). Этот информационный лист объясняет, что включает в себя процедура, почему это может быть предложено и что ожидать, когда Ваш ребенок приходит в Морозовскую детскую клиническую больницу для лечения.

Как устроена мочевыделительная система?

Почка – парный орган. Это означает что почки две, по одной справа и слева. Почки образуют мочу, благодаря чему удаляют из крови вредные вещества, которые появляются в организме человека в процессе его нормальной жизнедеятельности. Моча сначала скапливается внутри почки, в так называемой чашечно-лоханочной системе. Затем моча по специальному каналу (мочеточнику) попадает в мочевой пузырь, где накапливается. Когда происходит мочеиспускание, моча из мочевого пузыря по мочеиспускательному каналу (уретре) выходит из организма.

Мочевыделительная система

Что такое эндоскопическое удаление камней в почках?

Это процедура для удаления одного или более камней в почках с помощью эндоскопа (специальной трубки с маленькой камерой, светом и устройством для разрушения камней). Процедура проводится детским урологом (врач, специализирующийся на лечении заболеваний мочеполовой системы) и рентгенологом/врачом-УЗИ (врач-специалист в технике визуализации). Процедура обычно занимает два-три часа.

Почечные камни представляют собой скопления крошечных кристаллов, которые могут образовываться в почках. Большинство скоплений слишком малы, чтобы вызвать проблемы и выходят из тела с мочой. Иногда скопления могут слипаться вместе и сформировать большие камни, которые в конечном итоге могут стать достаточно значимыми, чтобы заблокировать систему сбора мочи в почках. Иногда они выходят из почки вниз по мочеточнику и с мочой без проблем, но если они большие, они могут заблокировать мочеточник или выход из мочевого пузыря. Некоторые камни в почках не вызывают симптомов вообще, особенно если они очень маленькие и не приводят к закупорке. Тем не менее, камни в почках могут быть болезненными и вызвать кровь в моче (гематурию) и общие ощущения нездоровья, такие как высокая температура и рвота. Если камень выходит из почки в мочеточник, это может вызвать сильную боль.

Камни в почках могут вызвать инфекцию. Признаки инфекции включают высокую температуру, рвоту и / или диарею, моча при этом розовая или мутная. Исследования показали, что боль не испытывают примерно половина детей младшего возраста с камнями. Если не лечить, камни могут повредить почки.

Что просходит до процедуры?

В нашем письме Вы получите информацию о том, как подготовить ребенка к процедуре. Это назначение будет включать взятие проб крови и мочи, а также другие тесты. Врачи обычно проводят УЗИ и рентген для подтверждения положения камня(ей) в почке незадолго до процедуры. Врач объяснит процедуру более подробно, обсудит любые вопросы, которые у Вас могут возникнуть и попросит Вас подписать согласие, дающее разрешение выполнить процедуру Вашему ребенку. Если у Вашего ребенка есть другие проблемы со здоровьем, пожалуйста, сообщите врачам. Многие из исследований, которые мы проводим, включают использование рентгеновских лучей. Юридически мы обязаны спросить девушек старше 12 лет: есть ли шанс, что они могли бы быть беременными. Это для защиты плода в матке от получения ненужного излучение.

Коралловидный камень левой почки на компьютерной томографии с 3d-реконструкцией

(камень занимает всю чашечно-лоханочную систему)

Клинический случай: чрескожная перкутанная нефролитотрипсия

Что эта процедура включает?

Эндоскопическое удаление камней в почках всегда выполняется, пока Ваш ребенок под общим наркозом, потому что он должен лежать очень неподвижно на протяжении всей процедуры и это может занять некоторое время. Важно, чтобы ваш ребенок не ел и не пил что-либо за несколько часов до наркоза. Это называется «голодной паузой». Голод до операции снижает риск того, что содержимое желудка, попадет в легкие во время и после процедуры. Вам сообщат накануне вечером перед процедурой, когда у Вашего ребенка должна быть «голодная пауза» – другими словами, ничего не есть и не пить перед наркозом. Обычно это шесть часов на еду (включая молоко), четыре часа для кормления грудью и два часы для чистой жидкости перед процедурой. Не менее важно продолжать давать детское питание и питье до тех пор, пока убедитесь, что они остаются не обезвоженными и получают адекватное питание. Это может включать: разбудить ребенка ночью, чтобы дать им напиток, который мы рекомендуем.

Как только Ваш ребенок уснет под общим анестетик, врачи вставят эндоскоп в уретру Вашего ребенка. Из уретры они проведут его в мочевой пузырь. Используя эндоскоп, они будут вставлять мягкую пластиковую трубку в мочеточник к почке. Вторая маленькая пластиковая трубка находится рядом с этой трубкой в мочевом пузыре (катетер). Трубка из мочеточника удаляется в конце процедуры, в то время как катетер мочевого пузыря может быть удален в палате через день или два после операции. Ваш ребенок будет перевернут на животик. УЗИ будет использоваться для определения почек и лучшего способа добраться до камня (ей) внутри нее. Когда это будет подтверждено, врачи введут местный анестетик в кожу и подлежащие ткани спины вашего ребенка или сбоку, сделают небольшой разрез и вставят иглу в почку. Мягкий проводник будет пропущен через иглу, игла затем удаляется. Положение направляющего проводника проверяется с использованием рентгена. Ход через кожу, мышцы и жировую клетчатку к почкам (вокруг направляющего проводника) затем можно растянуть, пока он не станет достаточно широким, чтобы взять трубку содержащую камеру (эндоскоп).

Введение инструментов в почку под контролем рентгеновских лучей

Схема введения эндоскопа в почку

Как только врачи увидят камни на экране монитора, они смогут удалить их, используя эндоскоп, если они достаточно малы. Большие камни можно разбить, используя ультразвуковое или лазерное устройство внутри эндоскопа. Если есть более одного камня в почках, врачу может понадобиться создать дополнительные пути через кожу, чтобы добраться до камней.

Дробление камня внутри почки

После того, как врачи удалили как можно больше камней в почках, насколько это возможно, они оставят нефростому через ход, созданный во время процедуры. Это тонкая пластиковая трубка, которая выходит через кожу для оттока мочи из почек. Она будет подшита на месте и поверх будет наложена повязка. Моча и маленькие кусочки камней из почек будут поступать через трубку в специальный контейнер – мочеприемник, который необходимо регулярно опорожнять в палате. Возможно, будет у детей кровь в моче и утечка жидкости рядом с нефростомой первые несколько дней после процедуры. Камни, удаленные из почки, необходимо отправить в лабораторию, чтобы помочь понять причину их образования.

Есть ли риски?

Эндоскопическое удаление камней в почках проводится под общим наркозом, и хотя каждый анестетик несет риск, но он очень низкий. Процедура может быть довольно болезненной, поэтому Вашему ребенку дадут обезболивающие средства во время процедура и необходимое количество обезболивающего через капельницу в течение дня потом. В дальнейшем информация о снятии боли доступна в отдельном информационном листе. Поскольку многие камни содержат бактерии, существует риск заражения, Ваш ребенок получит курс антибиотиков. Есть риск кровоточивости из места, где нефростомическая трубка была вставлена, но это очень маловероятно. Очень распространено, что у детей развивается синяк в области вмешательства, но это исчезнет через несколько дней.

Иногда моча может вытекать из почки и собираться рядом с ней вместо того, чтобы проходить через нефростомическую трубку. При малом количестве утечки, это не должно вызывают слишком много проблем, но вашему ребенку может понадобиться отдельная дренажная трубка, если количество увеличивается.

Есть вероятность, что почка будет кровоточить во время процедуры или скоро после этого. Опять же, если объем крови маленький, это тоже не должно вызывать много проблем, но другая операция иногда необходима, если объем увеличивается.

Изредка врачи не могут удалить все камни в почках во время одной процедуры. В зависимости от размера и расположения камней, они могут предложить вторую процедуру позже. В качестве альтернативы они могут предложить мониторинг камней и их последствий.

Существуют ли альтернативы чрескожному эндоскопическому удалению камня в почке?

В некоторых случаях возможно ввести специальный эндоскоп в почку через естественные пути – уретру, мочевой пузырь и мочеточник, а также провести дробление камня. Такая процедура называется «Уретерореноскопия». Эта операция не подходит для удаления больших камней, более 2 см и коралловидных камней. Уретерореноскопию сложно выполнить детям младше 10 лет, так как диаметр эндоскопа достаточно велик для введения его в мочеточник и существует опасность повреждения последнего.

Дробление камня почки с помощью уретерореноскопии

Альтернативная процедура называется «Дистанционная ударно-волновая литотрипсия» (ДЛТ). Используются звуковые волны, проходящие через кожу, чтобы разбить камень(и). Это может не подойти для вашего ребенка, так как звуковые волны плохо работают на некоторые виды камней в почках. Процедура ДЛТ имеет меньшую эффективность в сравнении с чрескожной нефролитотрипсией. Может потребоваться несколько сеансов ДЛТ для полного дробления камня.

Камни в почках также могут быть удалены путем открытой операции на почке, но это имеет больший риск кровотечения и инфекции, чем менее травматичное эндоскопическое удаление. Это также оставит большой шрам у Вашего ребенка. В редких случаях эндоскопическое удаление не подходит, тогда врачи предложат открытую операцию.

Что просходит после этого?

Ваш ребенок вернется в отделение после того, как проснется от анестезии. Некоторые дети чувствуют тошноту и рвоту после общего наркоза. Ваш ребенок может иметь головную боль или боль в горле или головокружение, но эти побочные эффекты обычно кратковременные и не тяжелые. Ваш ребенок может начать есть и пить как обычно, когда он почувствует, что уже может это делать. Врачи придут проверить состояние ребенка в палате и сообщат Вам о том, что они сделали во время процедуры. Вашему ребенку будут продолжать регулярно давать обезболивающее средство через вену или через рот. Медсестры будут регулярно проверять нефростому, чтобы убедиться, что она работает хорошо и опустошат мочеприемник по мере необходимости. Часто моча выглядит красной, а затем розовой в первые дни. Медсестры также регулярно будут проверят жизненно важные признаки у ребенка, в том числе пульс, дыхание и кровяное давление. Через пару дней Вашему ребенку нефростома будет зажата, а затем удалена. Катетер мочевого пузыря также быть удален в это время.

Выписка

Большинство детей чувствуют себя готовыми к выписке в течение трех-пяти дней. Будет небольшая повязка над раной, который Вы должны удалить после 48 ч. Мы советуем, чтобы Ваш ребенок избегал игры или физкультуры в течение как минимум пяти дней после процедуры.

Ваш ребенок будет наблюдаться амбулаторно несколько месяцев спустя с результатами анализа камня и повторной визуализацией, в том числе ультразвуковым сканированием. Дальнейшие анализы, в основном анализы мочи, будут сделаны, чтобы понять риск для Вашего ребенка развития камней в дальнейшем и чтобы предотвратить необходимость повторного лечения.

Вам следует позвонить в больницу, если:

• Ваш ребенок начинает кровоточить из места нефростомы.
• Если кровотечение происходит, немедленно прижать область кровотечения.
• Ваш ребенок испытывает сильные боли и обезболивающее средство не помогает.
• У Вашего ребенка высокая температура или другие признаки инфекции.
• Область, где была нефростома, выглядит красной, опухшей и более горячей, чем окружающая кожа.
• У Вашего ребенка много крови в моче – небольшое количество, если моча выглядит розовой – это нормально.
• Ваш ребенок не пьет жидкости в течение первого дня после выписки из больницы.

Источник

ЕРШОВ А.В.

КрасГМУ кафедра урологии

г. Красноярск

В настоящее время повсеместно констатируется тенденция к росту заболеваемости мочекаменной болезнью (МКБ). В последние годы это заболевание встречается не менее чем у 1-3% населения Земли. По данным Красноярского краевого медицинского информационно-аналитического центра урологическими заболеваниями страдает до 8% населения края, темп прироста составляет – 13,9 %. Следует отметить, что в крае с 2003 года количество больных МКБ выросло на 29,6% и в настоящее время составляет 7,4 случаев на 1000 человек населения, ежегодно регистрируется более 16 тысяч больных МКБ.

Среди разнообразных форм проявления МКБ наиболее распространенными являются камни мочеточника, на которые сейчас (в связи с внедрением ДЛТ) приходится более 35% клинических случаев. Стоит так же отметить, что почечная колика, вызванная камнем мочеточника в 89,5% случаях – диагноз госпитализации больных в стационар по экстренным показаниям. При кажущейся простоте, именно камни мочеточников вызывают самые выраженные болевые эффекты, страдания и страх у пациентов, а так же чаще всего они могут привести к развитию тяжелых осложнений.

Уретероскопия в клинической практике получила широкое применение, особенно при лечении МКБ, в частности – камней мочеточника. Даже после внедрения дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) она не утратила своей значимости. Это объясняется тем, что далеко не все камни могут быть подвергнуты дроблению с помощью ДУВЛ из-за особенностей локализации, длительности нахождения в мочеточнике и других причин, а образовавшаяся после ДУВЛ «каменная дорожка» также требует применения эндоскопического вмешательства. На данном слайде Вы можете видеть Эффективность КУЛ в лечении камней мочеточников по данным различных урологических сообществ: Российского общества урологов, Европейской ассоциации урологов и Американской урологической ассоциации.

Эндоскопическая Контактная уретеролитотрипсия и литоэкстракция позволяют:

Относительно быстро избавить пациента от камня мочеточника (от длительных физических и психологических страданий)

Сократить затраты на лечение и восстановительный период, сроки которого сокращаются в 3-5 раз

В связи с чем, была поставлена цель: Выявить диагностические критерии, позволяющие повысить эффективность эндоскопического лечения больных с камнями мочеточников

Проанализирован материал 153 операций по поводу камней мочеточников у больных, находившихся на лечении в 2011гг. на базе Дорожной клинической больницы на ст.Красноярск ОАО РЖД

При помощи традиционной открытой уретеролитотомии прооперирован 32 пациент, а уретероскопия КЛТ была выполнена в 121 случаях. Среди больных больше было мужчин – 85 человек, женщин – 63 человека. Следует так же отметить, что пациентов трудоспособного возраста (от 21 до 50 лет) было более 56,7 % (87 человек), что свидетельствует о социально-экономической значимости проблемы.

Для установления диагноза, определения показаний и составления плана операций проводилось комплексное урологическое обследование, включающее изучение жалоб и анамнеза, физикальный осмотр, клинические анализы крови и мочи, бактериологический анализ мочи с идентификацией возбудителя и определением чувствительности к антибактериальным препаратам, а так же: стандартное УЗ-исследование, во время которого определяли размеры, локализацию камня и изменение паренхимы почки.

Перистальтику мочеточника при его обструкции изучали методом цветной ультразвуковой допплерографии. С помощью этого метода определяли характер обструкции (полная, неполная), количество выбросов в единицу времени с обеих сторон и раздельный диурез каждой почки.

Обзорная и экскреторная урография. С помощью этой методики определяли наличие или отсутствие обструкции ВМП, оценивали функцию пораженной и контралатеральной почки, а так же выраженность степени расширения собирательной системы

Методом визуализации позволяющим выбрать оптимальный способ хирургического удаления камней мочеточников является МСКТ

Критерии диагностики которого:

Изменения почечной паренхимы

Анатомо-функциональное строение ВМП

Характер и выраженность изменений

Размеры, локализация, конфигурация, плотность конкрементов

Изменения стенки мочеточника в месте соприкосновения с камнем

По данным динамической нефросцинтиграфии у 8 (25,0%) пациентов определен дефицит секреции от 51 до 70%.

При выраженных патологических изменениях по данным УЗ -, R- исследований и динамической сцинтиграфии показана традиционная открытая уретеролитотомия с ревизией пораженной почки

Основными критериями для выбора типа эндоскопического вмешательства являются размеры, плотность и форма конкремента, а так же длительность нахождения его в мочеточнике. Уретеролитоэкстракция применялась для удаления подвижных камней малых размеров или после осуществления контактной литотрипсии крупного конкремента.

Уретероскопия, контактная литотрипсия проводилась в случаях, когда размеры и форма камня не позволяли выполнить литоэкстракцию, а также, независимо от размера, при окклюзирующих, длительно находящихся в мочеточнике камнях. Она осуществлялась с помощью пневматического, электрокинетического и лазерного литотрипторов. При конкрементах, находящихся в верхней трети мочеточника – предпочтение отдавалось традиционной уретеролитотомии, тогда как камни средней трети и нижней трети удалялись при помощи эндоурологического метода.

Камни в верхней трети мочеточника были у 24 больных; в средней трети – у 37; в нижней трети – у 92 больных; из них в мочеточнике у 6 пациентов было 2 конкремента, у 3 – 3, а у 14 диагностирована «каменная дорожка», образовавшаяся после ДЛТ. Рентгенонегативные камни имелись у 13 больных.

В 48 случаях произведена контактная литотрипсия конкремента, в 73 – уретеролитоэкстракция, а в 2 (2,0%) случаях камень нижней трети мочеточника во время литотрипсии мигрировал в чашечно-лоханочную систему. Этим больным произведена фиброуретеропиелоскопия с контактной лазерной литотрипсией и литоэкстракцией.

В 80 случаях послеоперационное дренирование верхних мочевых путей выполнялось мочеточниковым катетером, в 7 – стентом. Мочеточниковый катетер устанавливался после полной дезинтеграции конкремента при отсутствии миграции крупных фрагментов в полость чашечно-лоханочной системы почки.

У 22 больных наличие камня сочеталось со стриктурой мочеточника (этим больным уретеролитотрипсия и уретеролитоэкстракция производились после предварительного рассечения стриктуры с помощью лазера).

ОСЛОЖНЕНИЯ:

Обострение хронического пиелонефрита 3

Перфорация стенки мочеточника 1

В группе открытой уретеролитотомии нарушение уродинамики на 5 сутки составляло 27,3%, в то время как в группе эндоурологических операций нарушение уродинамики на 5 сутки составляло всего 7,6% (9 человек)

Таким образом, уретерооскопия была эффективной в 98,3% наблюдений. В 2 (1,7%) случаях выполнить уретерооскопию не удалось: из-за выраженной деформации мочеточника в средней трети.

Учитывая высокую эффективность, малую травматичность, короткий период послеоперационной клинической и трудовой реабилитации пациентов, метод КУЛТ является операцией выбора в лечении больных МКБ с камнями нижней трети мочеточника плотностью свыше 1000 HU при отсутствии тяжелой сопутствующей патологией.

Источник