Эндоскопический метод лечения мочекаменной болезни

Ровиток эндоскопической техники и использование различных видов энергии в лечебных приборах превратили эндоскопию с диагностического в мощный лечебный направление. В настоящее время эндоскопические методики лечения не только используются во всех отделах мочевыделительной системы, но и при многих урологических заболеваниях имеют доминирующие позиции. Прежде всего это касается мочекаменной болезни и доброкачественной гиперплазии предстательной железы, где эндоскопические методы стали так называемым “золотым стандартом” лечения. Однако бурное развитие лапароскопических технологий в урологии смещает акцент в сторону малоинвазивного лечения даже таких заболеваний, традиционно лечились с помощью открытых оперативных вмешательств: рак почек и простаты, стриктуры пиелоуретерального сегмента.

Эндоскопические методики лечения мочекаменной болезни

Эндоскопические методики лечения камней мочевой системы относятся к контактным, поскольку общей чертой в их проведении является оптическая визуализация камня и непосредственное действие на него различными видами энергии. Чаще всего это энергия гольмиевого лазера, поскольку она может быть доставлена к камню через даже очень тонкие (3 Ch) волокна. Кроме того, используют энергию ультразвуковых колебаний, пневматическое и даже механическую передачу усилия хирурга. Различны также эндоскопы, с помощью которых осуществляются эти операции, и пути их проведения до камня.

Чрескожная нефролитотрипсии (ЧШНЛ) – методика контактной литотрипсии камней почек (рис. 15.1). При этой методике нефроскоп проводят в полостную систему почки через предварительно образованный нефростомичний ход. Этот ход создают путем пункции полостной системы почки через нижнюю или среднюю чашки и постепенно расширяют его бужами до размера, достаточного для проведения инструмента (22-26 Ch). Процедура проводится под рентгенологическим контролем в положении больного лежа на животе (рис. 15.2,15.3).

Для измельчения камня преимущественно используют ультразвуковые литотрипторы, поскольку они наиболее удачно сочетают процесс литотрипсии и отсасывания промывочной жидкости, обеспечивает постоянную видимость в операционном поле. С помощью этих приборов камень фрагментируют на кусочки, которые помещаются в внутреннее отверстие нефроскопа, и удаляют специальными щипцами (рис. 15.4).

Рис. 15.1. Перкутанная нефролитолапаксия (нефролитотрипсии): а – антеградная пиелография с нефроскопом; б – схема нефролитолапаксии

Рис. 15.2. Пункция порожнинноисистемы почки под рентгенконтролем

Рис. 15.3. Операционная бригада при чрескожной нефролитотрипсии

Чрескожная нефролитотрипсии показана для лечения камней размером более 1,5 см, в том числе и множественных и коралловидных камней почек. После окончания процедуры в полостную систему почки устанавливается нефростомичний дренаж, который выполняет гемостатической функции (обтурация нефростомичного канала) и функцию отвода мочи из почки через отверстия на его конце. Как правило, нефростомичний дренаж удаляется через 2-5 суток после операции. Разработана также методика мини-ЧШНЛ для лечения небольших камней почек (до 1,5 см). Методика аналогична обычной ЧШНЛ, за исключением размера инструмента (12Ch), что позволяет не устанавливать нефростомичний дренаж в конце процедуры и проводить ее в режиме “хирургии одного дня”.

Уретеролитотрипсия – методика контактного измельчения камней мочеточников. Выполняется с помощью уретеропиелоскопа, через рабочий канал которого камню проводится электрод или волокно. Для измельчения камня используют те же литотрипторы, что и для нефролитотрипсии (лазерные, пневматические, ультразвуковые), но используют электроды или волокно меньшего диаметра и большей длины. Уретеропиелоскоп проводится ретроградно через уретру и мочевой пузырь и далее по мочеточника до камня, что приводит к его большую длину и меньше наружный диаметр. Хотя для уретеролитотрипсии используют различные виды энергии, предпочтение отдается литотрипсии гольмиевого лазером (рис. 15.5).

Это связано собственно с тем, что при наименьшей толщине волокна обеспечивается представление достаточного количества энергии для фрагментации камня. Кроме этого, гибкость лазерного волокна позволяет применять его в сочетании с использованием гибких уретеропиелоскопив. Использование гибких инструментов дает особые преимущества при миграции во время процедуры камня из мочеточника в полостную систему почки, обзор которой ригидным инструментом очень ограничен. Такая ситуация случается при локализации камня в верхней трети мочеточника. Однако в большинстве случаев для уретеролитотрипсии используют жесткий инструмент, который имеет больший диаметр рабочего и ирригационного каналов. В отличие от нефролитотрипсии, фрагменты камня из мочеточника удаляют не из просвет инструмента, а вместе с уретеропиелоскопом (рис. 15.6).

Для уменьшения травматизации слизистой мочеточника во время этого процесса и для облегчения повторных введений уретеропиелоскопа в мочеточник используют уретерального амплац. Это своеобразный чехол, который надевается на рабочую часть уретропиелоскопа и вводится вместе с ним в мочеточник до высоты стояния камня. При необходимости удаления фрагментов амплац остается на месте, а уретеропиелоскоп выводится наружу и повторно вводится в мочеточник по его просвета. Амплац удаляется вместе с уретеропие-

Рис. 15.5. Лазерная уретеролитотрипсия

Рис. 15.6. Удаление фрагментов камня мочеточника щипцами

Рис. 15.4. Эвакуация фрагментов камня щипцами во время контактной литотрипсии конкремента почки ультразвуковым зондом

лоскопом в конце процедуры. Уре- теролитотрипсии целесообразно проводить с использованием рентген контроля мобильными С-арками. Даже в случае рентгеннегативних камней это помогает проводить уретеропиелоскоп по мочеточника, особенно в случаях его сужений и девиаций. В связи с травматизацией слизистой мочеточника камнем и ее реактивным отеком часто возникает потребность заканчивать контактную уретеролитотрипсию дренированием верхних мочевых путей с помощью стента (рис. 15.7).

Цистолитотрипсия – контактное измельчения камней мочевого пузыря. Один из первых видов литотрипсии, что застосовувася еще в древности. Относительно простой доступ в мочевой пузырь и достаточное пространство для манипуляции позволяют, кроме уже упомянутых видов энергии, использовать еще и механическую. Для этого используют специальные щипцы с крепкими большими браншами, на которые с помощью специальных тяг и рычагов передается усилие рук хирурга по внешней рукоятки. Размер бранш инструмента позволяет захватывать камни диаметром 2-3 см. Механическая цистолитотрипсия по сравнению с другими видами обеспечивает достаточно быструю фрагментацию камней. Это особенно важно, поскольку часто камни мочевого пузыря бывают множественными и больших размеров. При размере камня более 3 см практикуется его измельчения на крупные куски с помощью лазерной или электрогидравлической литотрипсии с последующим использованием механического литотриптора. Процесс удаления фрагментов камня из мочевого пузыря тоже несколько отличается. В связи с большим количеством и достаточным объемом мочевого пузыря фрагменты не удаляют по отдельности щипцами, а вымывают через тубус цистоскопа с помощью специальных эвакуаторов (груша Элика), а при их отсутствии – шприцем 100 мл с широким носиком.

Уретролитотрипсия – контактное измельчения камней мочеиспускательного канала. Проводится у мужчин, так у женщин камни могут задерживаться в дивертикулах и нуждаются в хирургической коррекции. Процедура выполняется с помощью Уретроцистоскопы, через который к камню проводится электрод. Методика и виды энергии, которые применяются для фрагментации камня, такие же, как и при уретеролитотрипсии. Разница заключается в большем диаметре уретры и простом доступе к камню.

Рис. 15.7. Стентирование правого мочеточника