Эндоскопические методы лечения мочекаменной болезни
Ровиток эндоскопической техники и использование различных видов энергии в лечебных приборах превратили эндоскопию с диагностического в мощный лечебный направление. В настоящее время эндоскопические методики лечения не только используются во всех отделах мочевыделительной системы, но и при многих урологических заболеваниях имеют доминирующие позиции. Прежде всего это касается мочекаменной болезни и доброкачественной гиперплазии предстательной железы, где эндоскопические методы стали так называемым “золотым стандартом” лечения. Однако бурное развитие лапароскопических технологий в урологии смещает акцент в сторону малоинвазивного лечения даже таких заболеваний, традиционно лечились с помощью открытых оперативных вмешательств: рак почек и простаты, стриктуры пиелоуретерального сегмента.
Эндоскопические методики лечения мочекаменной болезни
Эндоскопические методики лечения камней мочевой системы относятся к контактным, поскольку общей чертой в их проведении является оптическая визуализация камня и непосредственное действие на него различными видами энергии. Чаще всего это энергия гольмиевого лазера, поскольку она может быть доставлена к камню через даже очень тонкие (3 Ch) волокна. Кроме того, используют энергию ультразвуковых колебаний, пневматическое и даже механическую передачу усилия хирурга. Различны также эндоскопы, с помощью которых осуществляются эти операции, и пути их проведения до камня.
Чрескожная нефролитотрипсии (ЧШНЛ) – методика контактной литотрипсии камней почек (рис. 15.1). При этой методике нефроскоп проводят в полостную систему почки через предварительно образованный нефростомичний ход. Этот ход создают путем пункции полостной системы почки через нижнюю или среднюю чашки и постепенно расширяют его бужами до размера, достаточного для проведения инструмента (22-26 Ch). Процедура проводится под рентгенологическим контролем в положении больного лежа на животе (рис. 15.2,15.3).
Для измельчения камня преимущественно используют ультразвуковые литотрипторы, поскольку они наиболее удачно сочетают процесс литотрипсии и отсасывания промывочной жидкости, обеспечивает постоянную видимость в операционном поле. С помощью этих приборов камень фрагментируют на кусочки, которые помещаются в внутреннее отверстие нефроскопа, и удаляют специальными щипцами (рис. 15.4).
Рис. 15.1. Перкутанная нефролитолапаксия (нефролитотрипсии): а – антеградная пиелография с нефроскопом; б – схема нефролитолапаксии
Рис. 15.2. Пункция порожнинноисистемы почки под рентгенконтролем
Рис. 15.3. Операционная бригада при чрескожной нефролитотрипсии
Чрескожная нефролитотрипсии показана для лечения камней размером более 1,5 см, в том числе и множественных и коралловидных камней почек. После окончания процедуры в полостную систему почки устанавливается нефростомичний дренаж, который выполняет гемостатической функции (обтурация нефростомичного канала) и функцию отвода мочи из почки через отверстия на его конце. Как правило, нефростомичний дренаж удаляется через 2-5 суток после операции. Разработана также методика мини-ЧШНЛ для лечения небольших камней почек (до 1,5 см). Методика аналогична обычной ЧШНЛ, за исключением размера инструмента (12Ch), что позволяет не устанавливать нефростомичний дренаж в конце процедуры и проводить ее в режиме “хирургии одного дня”.
Уретеролитотрипсия – методика контактного измельчения камней мочеточников. Выполняется с помощью уретеропиелоскопа, через рабочий канал которого камню проводится электрод или волокно. Для измельчения камня используют те же литотрипторы, что и для нефролитотрипсии (лазерные, пневматические, ультразвуковые), но используют электроды или волокно меньшего диаметра и большей длины. Уретеропиелоскоп проводится ретроградно через уретру и мочевой пузырь и далее по мочеточника до камня, что приводит к его большую длину и меньше наружный диаметр. Хотя для уретеролитотрипсии используют различные виды энергии, предпочтение отдается литотрипсии гольмиевого лазером (рис. 15.5).
Это связано собственно с тем, что при наименьшей толщине волокна обеспечивается представление достаточного количества энергии для фрагментации камня. Кроме этого, гибкость лазерного волокна позволяет применять его в сочетании с использованием гибких уретеропиелоскопив. Использование гибких инструментов дает особые преимущества при миграции во время процедуры камня из мочеточника в полостную систему почки, обзор которой ригидным инструментом очень ограничен. Такая ситуация случается при локализации камня в верхней трети мочеточника. Однако в большинстве случаев для уретеролитотрипсии используют жесткий инструмент, который имеет больший диаметр рабочего и ирригационного каналов. В отличие от нефролитотрипсии, фрагменты камня из мочеточника удаляют не из просвет инструмента, а вместе с уретеропиелоскопом (рис. 15.6).
Для уменьшения травматизации слизистой мочеточника во время этого процесса и для облегчения повторных введений уретеропиелоскопа в мочеточник используют уретерального амплац. Это своеобразный чехол, который надевается на рабочую часть уретропиелоскопа и вводится вместе с ним в мочеточник до высоты стояния камня. При необходимости удаления фрагментов амплац остается на месте, а уретеропиелоскоп выводится наружу и повторно вводится в мочеточник по его просвета. Амплац удаляется вместе с уретеропие-
Рис. 15.5. Лазерная уретеролитотрипсия
Рис. 15.6. Удаление фрагментов камня мочеточника щипцами
Рис. 15.4. Эвакуация фрагментов камня щипцами во время контактной литотрипсии конкремента почки ультразвуковым зондом
лоскопом в конце процедуры. Уре- теролитотрипсии целесообразно проводить с использованием рентген контроля мобильными С-арками. Даже в случае рентгеннегативних камней это помогает проводить уретеропиелоскоп по мочеточника, особенно в случаях его сужений и девиаций. В связи с травматизацией слизистой мочеточника камнем и ее реактивным отеком часто возникает потребность заканчивать контактную уретеролитотрипсию дренированием верхних мочевых путей с помощью стента (рис. 15.7).
Цистолитотрипсия – контактное измельчения камней мочевого пузыря. Один из первых видов литотрипсии, что застосовувася еще в древности. Относительно простой доступ в мочевой пузырь и достаточное пространство для манипуляции позволяют, кроме уже упомянутых видов энергии, использовать еще и механическую. Для этого используют специальные щипцы с крепкими большими браншами, на которые с помощью специальных тяг и рычагов передается усилие рук хирурга по внешней рукоятки. Размер бранш инструмента позволяет захватывать камни диаметром 2-3 см. Механическая цистолитотрипсия по сравнению с другими видами обеспечивает достаточно быструю фрагментацию камней. Это особенно важно, поскольку часто камни мочевого пузыря бывают множественными и больших размеров. При размере камня более 3 см практикуется его измельчения на крупные куски с помощью лазерной или электрогидравлической литотрипсии с последующим использованием механического литотриптора. Процесс удаления фрагментов камня из мочевого пузыря тоже несколько отличается. В связи с большим количеством и достаточным объемом мочевого пузыря фрагменты не удаляют по отдельности щипцами, а вымывают через тубус цистоскопа с помощью специальных эвакуаторов (груша Элика), а при их отсутствии – шприцем 100 мл с широким носиком.
Уретролитотрипсия – контактное измельчения камней мочеиспускательного канала. Проводится у мужчин, так у женщин камни могут задерживаться в дивертикулах и нуждаются в хирургической коррекции. Процедура выполняется с помощью Уретроцистоскопы, через который к камню проводится электрод. Методика и виды энергии, которые применяются для фрагментации камня, такие же, как и при уретеролитотрипсии. Разница заключается в большем диаметре уретры и простом доступе к камню.
Рис. 15.7. Стентирование правого мочеточника
Источник
В эпоху динамично развивающихся методов эндоскопической хирургии мочекаменная болезнь остается одним из заболеваний, которые чаще всего лечат в урологических отделениях. В статье представлены наиболее важные вопросы, касающиеся уретерореноскопической литотрипсии (URSL) и чрескожной нефролитотрипсии (PCNL), как наиболее часто используемых минимально инвазивных хирургических процедур.
Некоторые факты о мочекаменной болезни
Мочекаменная болезнь — это заболевание, известное на протяжении тысячелетий. Самая древняя находка — камень мочевого пузыря, найденный Эллиотом Смитом в мумии таза, хранящейся в древнеегипетской гробнице с 4800 г. до н.э. Самые ранние сохранившиеся описания мочекаменной болезни были найдены в Асуту в Месопотамии. Удаление камней из мочевого пузыря было одним из первых, чтобы подробно описал Сушруту в сборнике текстов, посвященных народной медицине, используемой в древней Индии.
За последнее десятилетие был достигнут большой прогресс в понимании этиологии, диагностики и, прежде всего, в лечении мочекаменной болезни. Разработка эндоскопических методик и аппаратов для дробления камней значительно сократила количество открытых операций, выполняемых при этой патологии.
В Европе страдает мочекаменной болезнью около 5-10% населения. Согласно отчетам в других регионах мира, этот процент может быть даже выше. Географических районов, где уролитиаз встречается редко, очень мало: к ним относятся Гренландия и побережье Японии.
Это заболевание чаще встречается у пациентов старше 30 лет. Мужчины страдают от уролитиаза в три раза чаще, чем женщины. Для людей, переживших приступ почечной колики, вероятность повторных колик составляет приблизительно 15% через 3 года и 30-50% в следующие 15 лет. Мочекаменная болезнь — многолетнее заболевание, и среднее время между последовательными приступами почечной колики составляет 9 лет.
Ежегодная распространенность мочекаменной болезни в промышленно развитых странах оценивается в 1500-2000 случаев. При этом около 25% пациентов нуждаются в активном удалении камней.
Диагностика при мочекаменной болезни
Мочекаменная болезнь часто протекает бессимптомно, и пациент узнает о наличии солевых отложений случайно на УЗИ брюшной полости. Боль возникает, уже тогда, когда отток мочи из почки блокируется отложением в почечной лоханке или мочеточнике.
УЗИ брюшной полости
Боль при коликах локализуется в поясничной области, иррадиирует в пах, яичко, половой член или медиальную поверхность бедра. Тошнота, рвота и вздутие живота — общие симптомы.. Они могут сопровождаться нарушениями и повышенной срочностью мочеиспускания. Пациент беспокоится, не может найти удобную позу. Физикальное обследование показывает болезненность почек при глубокой пальпации и постукивании в поясничной области (симптом Гольдфлама).
Диагностика мочекаменной болезни строится на тщательно собранном анамнезе и физикальном осмотре.
Должны быть выполнены регулярное общее обследование и посев мочи. У большинства пациентов присутствует микро- или макроскопическая гематурия. Анализ осадка мочи позволяет идентифицировать кристаллы и, таким образом, косвенно определить их химический состав. Тестирование должно проводиться дважды.
Для определения общей функции почек измеряются уровни мочевины и креатинина в крови. Значительно увеличенное количество лейкоцитов, сопровождаемое лихорадкой, говорит об острой инфекции.
Визуальные тесты подтверждают клинический диагноз мочекаменной болезни. Для правильного назначения лечения важно определение размера осадка, его местоположения и степени затруднения оттока мочи.
На обзорном снимке врач может увидеть около 90% камней, находящихся в мочевыводящих путях. Самую сильную тень на рентгенограмме дают камни оксалата кальция, более слабую — струвиты, еще более слабую — цистины. Отложения из мочевой кислоты не имеют тени. Урография позволяет точно определить местоположение осадка, а также дополнительно информирует о функции почек и степени затруднения оттока мочи.
При мочекаменной болезни нижнего мочеточника следует сделать снимок после мочеиспускания. Он покажет препятствие, закупоривающее отток из мочевого пузыря. При проблемах с почками, вызванных нарушением кровотока, нужно сделать снимок через 2-3 часа после введения контрастного вещества.
Уретеропиелография выполняется при нарушенной функции почек и гидронефрозе, подтвержденном УЗИ брюшной полости. Этот тест также проводится в мочеточнике для лучшей видимости камней на обзорном изображении.
УЗИ брюшной полости — широко доступный неинвазивным тест. Его нужно сделать до рентгена. Ультразвук, в зависимости от типа аппарата, позволяет визуализировать отложения диаметром несколько миллиметров. Кроме того, он позволяет оценить степень задержки мочи, состояние паренхимы и наличие не затененных камней. Благодаря безвредности его можно проводить пациентам с аллергией на контраст, детям и беременным женщинам.
Все чаще в диагностике заболеваний брюшной полости, в том числе мочекаменной болезни, используется спиральная компьютерная томография. Но это очень дорогой метод.
Лечение мочекаменной болезни
За последние два десятилетия был достигнут большой прогресс в методах удаления камней из мочевыводящих путей. Значительное количество отложений устраняется спонтанно, но в прошлом хирургическое удаление камней было очень распространенной урологической процедурой.
В настоящее время большинство камней могут быть удалены с использованием минимально инвазивных процедур. Несмотря на эти достижения, проблема рецидива мочекаменной болезни все еще актуальна, а процедур, направленных на остановку процесса образования, все еще недостаточно.
Размер, форма камня и его расположение являются предварительными факторами, которые влияют на решение активно удалять отложения. Перед любой операцией следует рассмотреть потенциал для самопроизвольного удаления. Самопроизвольное изгнание возможно у 80% пациентов с диаметром камня <4 мм. В случае отложений диаметром> 7 мм вероятность самопроизвольного удаления незначительна.
Клинические исследования показали, что бессимптомные камни в почках рано или поздно становятся клинической проблемой. Активное удаление отложений рекомендуется для камней диаметром> 7 мм. Дополнительными показаниями являются:
- неэффективное обезболивающее лечение;
- блокировка оттока мочи из почки в сочетании с инфекцией мочевыводящих путей;
- риск пиелонефрита или сепсиса;
- блокировка оттока из единственной почки анатомически или функционально;
- также двусторонняя блокировка оттока мочи из почек.
Открытие и использование ESWL (экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии) в лечении мочекаменной болезни произвело революцию в управлении этим заболеванием. Сочетание ESWL и эндоурологических методов практически полностью исключило необходимость хирургического лечения.
Хирургического вмешательства требуют около 50% пациентов с симптоматическим литиазом. Оставшийся камень выводится самопроизвольно.
Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия — ДЛТ
Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия в настоящее время является наиболее распространенным методом лечения мочекаменной болезни. Его эффективность оценивается в 50-95%, в зависимости от типа аппарата, размера и местоположения камней.
Ударно-волновая литотрипсия
В настоящее время используются устройства, генерирующие электромагнитные, электрогидравлические или пьезоэлектрические волны. Процедура проводится чаще всего амбулаторно, под короткой внутривенной анестезией или седацией.
Метод рекомендован пациентам с камнями с размером 1,5-2 см, расположенными в чашечках или почечной лоханке, а также с камнями в мочеточнике, расположенными над соединением с подвздошной артерией.
Противопоказаниями к ESWL являются: беременность, инфекция мочевыводящих путей, анатомическая обструкция потока мочи ниже осадка и нарушения свертываемости крови. Наиболее распространенные осложнения: почечная колика, связанная с многочисленными фрагментами измельченных отложений, скопившимися друг над другом, обычно в мочеточнике.
Уретерореноскопия — URSL
За последние два десятилетия лечение уретеролитиаза сильно изменилось. Уретерореноскопия — это метод, при котором отложения мочи удаляются из мочеточника с помощью уретерореноскопа. Использование жестких, полужестких и гибких уретерореноскопов, а также устройств для литотрипсии становится все более распространенным во всех урологических отделениях.
Основы эндоскопических процедур, применяемых в мочевыводящих путях, были разработаны много лет назад. Перед процедурой должна назначаться антибиотикопрофилактика. Операционная должна быть оснащена рентгеновским оборудованием.
Уретерореноскопия
Процедура обычно проводится под спинальной анестезией или внутривенной седацией. Пациент находится в положении литотомии. Направляющий провод вводится в выход мочеточника под эндоскопическим и рентгеноскопическим контролем. В случае затрудненного прохождения уретерореноскопа через интрамуральный отдел мочеточника рекомендуется использовать соответствующие расширители.
Отложения из мочеточника могут быть удалены целиком или в раздавленном состоянии, а фрагменты удалены с помощью щипцов или других инструментов. Эффективность лечения оценивается примерно в 60-95% и зависит от расположения камня, а также от используемого оборудования.
Наиболее распространенное осложнение УРСЛ — перфорация стенки мочеточника. Большинство поражений этого типа лечат катетером DJ, вставленным в верхние мочевые пути, на период около 2 недель. Сужение мочеточника происходит примерно у 1% пациентов. Наиболее серьезным осложнением является отрыв мочеточника, что всегда требует хирургического вмешательства.
Прогресс в создании уретерореноскопов, дополнительных принадлежностей, а также совершенствование техники URSL привели к значительному повышению эффективности процедуры и снижению риска осложнений.
Чрескожная нефролитотрипсия — PCNL
Чрескожная нефролитотрипсия — это метод, который позволяет удалить камни, расположенные в тазовой системе (UK-M) почки и верхних мочеточников, через почечный свищ, сделанный путем пункции. Показания к PCNL — неэффективность ESWL.
Чрескожная нефролитотрипсия
Противопоказания к ПКНЛ: анатомические дефекты почек, скелетной системы, препятствующие правильной пункции почек, туберкулез мочевыделительной системы, беременность, а также нарушения свертываемости крови.
Перед выполнением PCNL разрабатывается план доступа к камням. Учитывается их местонахождение, а также оценивается состояние почек и прилегающих органов. Для этой цели полезно УЗИ брюшной полости и урография.
Чрескожная пункция облегчает прикрепление зонда мочеточника для заполнения контрастом тазовой системы (UK-M). Уретральный катетер предотвращает перемещение отложений в мочеточник. Пункция должна выполняться под ультразвуковым или рентгеноскопическим контролем. Использование ультразвука позволяет идентифицировать соседние органы и тем самым снижает риск их повреждения. В случае значительных анатомических аномалий следует использовать изображение, полученное при компьютерной томографии.
Доступ чаще всего организуют через дорсальную (заднюю) чашу нижнего полюса почки. Кожа прокалывают в месте растяжения длинной оси чашки. Эта область имеет наименьшее количество кровеносных сосудов, что обеспечивает минимальное кровотечение. Канал расширяется металлическими расширителями.
Стандартный нефроскоп имеет набор оболочек диаметром до 24-30 F, инструменты, используемые в педиатрии с калибром до 22 F, дают меньше осложнений в виде кровотечения или травмы почки. Время обработки тем больше, чем больше камень. Поэтому наиболее предпочтительно измельчать отложения диаметром ≤20 мм.
Камни удаляются полностью или после дробления с помощью электрогидравлических, лазерных или пневматических устройств. Чтобы уменьшить количество осколков камней, оставшихся в почке после PCNL, рекомендуется постоянное удаление раздробленных отложений.
Наиболее распространенные осложнения включают повреждение структур, прилегающих к почке, кровотечение, которое значительно уменьшает видимость внутри почки, периренальную гематому и мочевыводящие пути в забрюшинном пространстве.
Кровотечение из венозных сосудов обычно исчезает после закрытия катетера при нефростомии в течение нескольких часов, тогда как повреждение артерий может потребовать их селективной эмболизации. Если в UK-M создается слишком высокое давление, может развиться сепсис, а также симптомы, связанные с проникновением чрезмерного количества промывочной жидкости (0,9% NaCl) в сосудистую систему и / или забрюшинное пространство. Риск этих осложнений может быть значительно уменьшен при использовании постоянного оттока жидкости через нефроскоп.
Лечение почечных камней
Пациенты с нефролитиазом — полным или частичным — также могут лечиться методом PCNL. При этом общепринятых правил использования простой или комбинированной процедуры не существует. В стратегии лечения литьевых камней должны учитываться все методы: ESWL, PCNL, а также хирургическое лечение, включая частичное удаление почек.
Если почечная функция нарушена или присутствует двусторонняя мочекаменная болезнь, следует выбрать процедуру, которая максимально спасет почечную паренхиму. PCNL можно использовать для более крупных камней, которые блокируют отток мочи из почки, большая часть которой находится внутри почечной лоханки. Иногда PCNL требует создания двух или более почечных свищей. Однако использование нескольких проколов повышает риск осложнений.
Резюме
PCNL и ESWL являются взаимодополняющими методами лечения почечных камней. Камни диаметром ≤ 2 см, расположенные внутри таза или верхней или средней чашки, которые не препятствуют оттоку мочи из почки, считаются идеальным показанием для ESWL.
«Очистка» чаш нижних полюсов от осколков камней после ESWL составляет 40-70%, а после PCNL достигает 97%. В клинической практике в качестве вспомогательного лечения часто необходимо повторить процедуру или использовать другой метод, например, ESWL.
Хирургическое лечение в центрах с соответствующим эндоскопическим оборудованием встречается крайне редко. Оно проводится в случае анатомических нарушений мочевыводящих путей и обширного поражения при мочекаменной болезни, особенно двусторонней. В последние годы применение лапароскопии в урологических процедурах рекомендуется все чаще, это также относится и к лечению мочекаменной болезни.
ОНЛАЙН-ЗАПИСЬ в клинику ДИАНА
Вы можете записаться по бесплатному номеру телефона 8-800-707-15-60 или заполнить контактную форму. В этом случае мы свяжемся с вами сами.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter
Поделиться ссылкой:
Источник