Эндопротез на мочевой пузырь
После хирургического удаления мочевого пузыря (вследствие его тяжелых расстройств, особенно онкологических) встает вопрос о протезировании мочевыделительной системы. Искусственный мочевой пузырь, техника восстановления которого хорошо развита в урологических и хирургических клиниках Германии, дает хорошее решение проблемы, позволяет пациентам вновь самостоятельно преодолевать повседневные физиологические ступени самоочищения организма и не зависеть при этом от катетера, от внешнего резервуара для сбора мочи. Искусственный мочевой пузырь позволяет также поддерживать в оптимальном режиме функции почек.
Наиболее адаптированные к анатомии методики позволяют подключать искусственный мочевой пузырь к естественному каналу выделения. Это возможно у пациентов обоего пола. Если зона запорной мускулатуры, регулирующей мочевыделение, подверглась патологическим изменениям (например, опухолевым), то хирургическим путем устанавливается альтернативный выделительный канал, что также позволяет пациентам обходиться без внешнего накопителя выделяемой жидкости.
Технология Neoblase – ортотопный искусственный мочевой пузырь
Техника Neoblase – это протезирование мочевого пузыря методом ортотопной трансплантации. Ортотопная трансплантация – пересадка внутри организма одного органа или его фрагмента на место другого, с соответствующей передачей функций органов.
На место удаленного мочевого пузыря пересаживают небольшой фрагмент ткани, из которой образованы стенки тонкого кишечника. Этому выделенному фрагменту придают форму шара, воспроизводящую контур мочевого пузыря. Пластически сформированный пузырь соединяют (поверх запорной мускулатуры) с мочеиспускательным каналом, так что после заживления все начинает функционировать по-прежнему.
Операция по замене мочевого пузыря искусственным осуществляется микрохирургически. Инновационная методика (операция по Штудеру) позволяет устанавливать искусственный мочевой пузырь без каркасных устройств (шин), направляющих его формирование. Бескаркасная методика гарантирует более быстрое заживление и ускоренную реабилитацию пациента. Пребывание в хирургическом стационаре ограничено в этом случае всего двумя неделями.
Курс послеоперационной реабилитации, проводимый в стационаре, включает в себя «тренировку континенции». Это обучение пользованию новым мочевым пузырем. Пациент учится уверенному управлению выделительной системой, чтобы не случалось досадных недержаний. В принципе, к выписке он обходится со своим новым пузырем (Neoblase) точно так же, как и с прежним, когда тот был здоров. В необходимых случаях для нормализации деятельности запорной мускулатуры пациент получает специальные медикаменты.
По мнению экспертов в области хирургии и урологии, Neoblase с установкой по Штудеру – идеальный вариант замены мочевого пузыря, позволяющий пациентам вернуться к нормальному качеству жизни.
Катетерная стома
Если при протезировании мочевого пузыря методом Neoblase нет возможности подключить искусственный орган к мочеиспускательному каналу, то устанавливают обводной выделительный путь с внешней стомой. Стома (Stoma) – это на языке хирургов искусственно сформированное внешнее отверстие.
В данном случае стома формируется в пупке (техника Indiana-Pouch). Как и естественный мочеиспускательный канал, она оснащается запорной мышцей. Эта мышца формируется пластически и вживляется изнутри в воронку пупка (снаружи данная анатомическая «добавка» остается незаметной). Искусственный мочевой пузырь, сформированный из фрагмента тонкого кишечника, соединяется с пупочной стомой через запорный вентиль, на изготовление которого также идет небольшой фрагмент ткани из стенок кишечника. Запорный мускул и вентиль препятствуют самопроизвольному выделению мочи. Для опорожнения пузыря пациент время от времени вставляет в стому специальный очищающий катетер. В гигиеническом и косметическом смысле это идеальное решение, если человек больше не может пользоваться обычным мочеиспускательным каналом.
Объединение мочевыделительной системы и кишечника
Имплантация по методу Sigma-Rektum Pouch преследует цель использования запорной мускулатуры в конце кишечника для контролируемого выведения наружу как «своих собственных» выделений, так и мочи. Исторически это самая старая техника установки обводного мочевыделения, основы которой заложены еще в XIX веке. Впоследствии она неоднократно модернизировалась. В настоящее время операции по установке «кишечного мочевого пузыря» проводят в хирургических и урологических клиниках Германии по самым высоким стандартам, с привлечением инновационной техники и с достижением вполне комфортного для пациентов результата.
Строго говоря, в данном случае производится не протезирование мочевого пузыря, а прямой отвод мочи в толстый кишечник. Мочеточники, которые в нормальных условиях соединяют почки с мочевым пузырем, переподключают к конечному сегменту кишечника. Перед проведением операции тестируют функции запорной мускулатуры ануса. Она должна быть в порядке, поскольку после операции ей придется удерживать в прямой кишке, наряду с обычными выделениями, еще и жидкость.
Отвод мочи в кишечник – альтернатива методу Neoblase (искусственный мочевой пузырь). Альтернативное решение принимают в том случае, если естественный мочеиспускательный канал не функционирует (опухоль или другие патологические расстройства). При таких обстоятельствах протезирование мочевого пузыря не дало бы результата. Поэтому задействована «упрощенная» схема – отвод мочи без пузыря. Кстати, в техническом отношении переподключение мочеточников на кишечник действительно гораздо проще, чем формирование нового пузыря.
Кондуит и уретрокутанеостомия
Словом «кондуит», знакомым нам из детской книжки, в медицине называют искусственную трубчатую полость, сформированную в организме для определенных физиологических нужд.
В данном случае имеется в виду функция выделения мочи, если ее необходимо поддерживать без мочевого пузыря. Как и в случае с Sigma-Rektum Pouch, устанавливается искусственный отводной канал, только моча поступает не в кишечник, а в компактную переносную емкость, подклеенную к коже на животе. Для этого мочеточники соединяют с тонким кишечником и по дополнительно наведенной на кишечник трубке (кондуит) длиной 10-15 сантиметров мочу направляют к выделительному отверстию (стоме). Моча беспрепятственно выделяется сквозь кожу и скапливается во внешней емкости, которую необходимо время от времени опорожнять. Установление такого выделительного канала называется уретрокутанеостомия (Ureterocutaneostomie). Данная методика с облегченным хирургическим вмешательством особо показана пациентам солидного возраста или людям с общей физической слабостью.
Источник
Существовавшими на начало XXI века методиками хирургического лечения пролапса тазовых органов и недержания мочи не были довольны ни пациенты, ни хирурги.
Главная причина опущения тазовых органов и недержания мочи при напряжении- это несостоятельность эндопельвикальной фасции, при реконструкциях с использованием собственных тканей укрепляющие швы накладываются именно на нее. И какими крепкими не были бы швы, вся нагрузка вновь ложится на фасцию.
Появление в арсенале специалиста, выполняющего реконструкцию тазового дна при опущении тазовых органов, сетчатого эндопротеза стало новым этапом в истории хирургии этого заболевания. Сетчатый материал, имплантируемый в малый таз вдоль поврежденных структур, выполняет роль каркаса для несостоятельной эндопельвикальной фасции.
Задайте вопрос анонимно врачу, через форму обратной связи, мы постараемся Вам помочь. | Задать вопрос |
Принципиально имеется полная аналогия с пластикой грыж в хирургии, однако к свойствам сетчатого эндопротеза предъявляются совсем другие требования, что делает невозможным использование «хирургических сеток» в реконструктивной хирургии тазового дна.
Сетчатые эндопротезы, применяемые сегодня для лечения опущения матки и недержания мочи, «связаны» из полипропиленовых нитей. В качестве шовного материала полипропилен давно используется в различных областях хирургии, в том числе самых ответственных – для наложения швов на сосудах и сердце.
Способом плетения и толщиной нитей определяются необходимые для его успешной имплантации свойства (пористость, объёмная плотность и степень растяжимости).
После имплантации «сеточки» вокруг нее происходит обычная, привычная для организма реакция на инородное тело – асептическое воспаление и ограничение соединительнотканной капсулой. Ничего страшного в этом нет, так происходит с любым имплантом в нашем организме. Нерассасывающийся шов, металлическая пластина для остеосинтеза, зубной имплант, искусственный клапан сердца, имплант молочной железы и т.д, во всех этих случаях реакция организма одинаковая. В результате на сетчатой матрице образуется новая связка, берущая на себя функцию поддерживающих структур тазового дна.
Но если все так просто, материалы давно известны, реакции на них предсказуемы, почему вокруг протезирующей хирургии тазового дна так много полярных мнений?
На заре этой хирургии имплантировали избыточно много сетчатого материала, что повышало вероятность нежелательных реакций, и несколько дискредитировало методику. Сегодня мы руководствуемся принципом «минимальной достаточности» и протезируем только нуждающиеся в этом зоны эндопельвикальной фасции.
Несмотря на кажущуюся простоту и малую травматичность для организма пациентки, протезирующая реконструкция тазового дна довольно сложный процесс. Для эффективной и безопасной хирургии требуется безупречное знание анатомии этой зоны и технологии имплантации, немаловажен опыт ведения и реабилитации этих пациенток. Зародилась даже отдельная наука – пельвиоперинеология. Некорректная имплантация чревата повреждением тазовых органов и крупных сосудов, появлением эрозии на стенке влагалища (дефекту заживления над сетчатым имплантом), хроническим болевым синдромом. При соблюдении правил имплантации частота этих осложнений не более 1-2%.
Высокая требовательность к этой области медицины неуклонно ведет к концентрации протезирующих операций при пролапсе тазовых органов и недержании мочи в крупных специализированных экспертных центрах пельвиоперинеологии.
Большая часть пациенток получает помощь бесплатно (без скрытых доплат за “сеточки” и пр.) в рамках обязательного медицинского страхования (по полису ОМС). | Заявка на лечение по ОМС |
Источник
Насколько распространено недержание мочи и как оно лечится?
Недержанием мочи (НМ) называется непроизвольное подтекание мочи в таких количествах, когда это неблагоприятно отражается на повседневной жизни человека и отрицательно сказывается на его социальном, физическом и психическом благополучии. НМ в различных формах страдает от 5 до 10% населения промышленно развитых стран, причем 70% из них женщины. Различают нейрогенное или ургентное НМ, вызванное функциональной избыточной сократимостью мочевого пузыря (патология накопления мочи в мочевом пузыре), а также НМ вызванное недостаточностью механизма удержания мочи или сфинктера мочевого пузыря. Ко второй группе относится и недержание мочи при напряжении (стрессовое недержание мочи), обусловленное истинной сфинктерной недостаточностью (III тип стрессового недержания мочи по классификации Международного Общества по удержанию Мочи или International Continence Society).
К большому сожалению, по данным американских авторов, около 50% больных НМ так и не обращаются за медицинской помощью из-за стеснения и неверной мысли о том, что их невозможно вылечить. От момента развития НМ и до первого обращения к врачу, как правило, проходит не менее 5 лет. В то же время современная медицина располагает очень эффективными возможностями лечения НМ.
В отличие от ургентного НМ, которое лечится в основном медикаментозно, стрессовое НМ III типа эффективно лечится почти исключительно хирургическим путем. Одним из основных методов лечения стрессового НМ III типа является имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря.
Что такое искусственный сфинктер мочевого пузыря?
Искусственным сфинктером мочевого пузыря называется механическое и гидравлическое медицинское устройство (протез), имплантируемое в тело человека и предназначенное для обеспечения удержания мочи у больного с полным недержанием мочи, когда собственный механизм удержания необратимо поврежден.
Когда и для чего он был создан?
Первый искусственный сфинктер был предложен американским урологом F.B. Foley в 1947 году. Устройство представляло собой манжетку, имплантируемую вокруг уретры и соединенную со шприцом-помпой, который размещался в кармане нижнего белья пациента. Хотя идея Foley была правильна, но технические возможности того времени не позволяли создать протез, полностью размещенный внутри тела человека и при этом нормально функционирующий. В связи с этим первые сфинктеры часто вызывали нагноения. Эрозии уретры и другие тяжелые и неизлечимые осложнения. В 1972 г. американский уролог F.B. Scott создал современную трехкомпонентную модель искусственного сфинктера мочевого пузыря, которая состояла из 3-х принципиально важных элементов: манжетки сжимающей уретру, двух помп надувающих и сдувающих манжетку и резервуара для жидкости, наполняющей систему. Успех применения первого сфинктера был в пределах 60%. Дальнейшее усовершенствование его конструкции привело к созданию в 1983 г. американской компанией American Medical Systems (AMS) ныне существующей модели искусственного сфинктера мочевого пузыря AMS, которая с различными существенными и незначительными доработками дожила и до настоящего времени. Внешний вид искусственного сфинктера мочевого пузыря AMS показан на рисунке 1.
Насколько совершенна современная модель искусственного сфинктера мочевого пузыря?
За последние годы были существенно доработаны конструкции манжетки, помпы, резервуара, соединительных трубок и способов их соединения. В результате имплантация современного искусственного сфинктера мочевого пузыря его успешная работа в течение 10 лет после операции наблюдается у 75% пациентов. При этом, 90% пациентов, пользующихся искусственным сфинктером мочевого пузыря, полностью удовлетворены его функцией. Примерно в 15 – 20% случаев может потребоваться хирургическая ревизия сфинктера (повторная операция) для коррекции недостатков в его работе.
Рис. 1. Искусственный сфинктер мочевого пузыря AMS.
Какие существуют показания и противопоказания к имплантации искусственного сфинктера мочевого пузыря?
Хотя искусственный сфинктер мочевого пузыря устанавливается при полной и необратимой недостаточности функции собственного сфинктера или при III типе стрессового НМ, показания к его имплантации различны у мужчин и у женщин и определяются разницей причин развития у них НМ. Идеальными кандидатами для имплантации искусственного сфинктера мочевого пузыря являются больные с необратимой дисфункцией сфинктера, нормальной функцией детрузора мочевого пузыря (мышцы его стенки), нормальной проходимостью уретры и отсутствием инфекции мочевых путей. Показания к имплантации искусственного сфинктера мочевого пузыря у женщин и мужчин суммированы в таблице 1.
Табл. 1 Показания к имплантации искусственного сфинктера мочевого пузыря.
Показания | |
Мужчины | Женщины |
Недержание мочи после таких операций, как: радикальная простатэктомия по поводу рака простаты; позадилонной или чреспузырной простатэктомии (аденомэктомии) итрансуретральной резекции простаты по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы. | Нейрогенные расстройства удержания мочи, вызванные миеломенингоцеле, сакральным агенезисом, травмами и заболеваниями спинного и головного мозга, а также периферической нейропатией. |
Последствия травмы таза или хирургической реконструкции стриктуры уретры | Стрессовое недержание мочи IIIтипа, которое неудачно лечилось менее инвазивными хирургическими операциями, как например имплантация свободной синтетической петли и т.д. |
Нейрогенные нарушения функции сфинктера мочевого пузыря в результате заболеваний, травм головного и спинного мозга и врожденных аномалий. | |
Врожденные аномалии развития шейки мочевого пузыря и уретры | |
Противопоказания к имплантации искусственного сфинктера могут быть разделены на абсолютные и относительные. К первым относятся:
- Инфекция мочевых путей;
- Рецидивирующая стриктура или стриктурная болезнь уретры;
- Дивертикул уретры;
- Гиперактивный или нестабильный мочевой пузырь, который может привести к нарушению оттока мочи из почек и их повреждению;
- Мочевой пузырь очень низкого объема или сморщенный мочевой пузырь. Состояние может быть исправлено операцией – аугментационной цистопластикой.
Ко вторым относятся такие корригируемые состояния, как:
- Пузырно-мочеточниковый рефлюкс II стадии и выше.
- Хронические заболевания, периодически требующие эндоскопического лечения (мочекаменная болезнь, рак мочевого пузыря, опухоли уретры и т.д.).
- Контрактура или стеноз шейки мочевого пузыря.
Противопоказания к имплантации сфинктера мочевого пузыря могут исчезать по мере их коррекции, при условии, что у больного в течение длительного наблюдения не наступило рецидивов. Обязательным условием имплантации сфинктера является достаточная умственная и физическая способность к тонким манипуляциям, что необходимо для работы с помпой сфинктера. Женщин и детей, которым манжетка одевается на шейку мочевого пузыря, перед имплантацией следует предупредить о высокой вероятности пользования катетером для выпускания мочи у себя после операции. Необходим тесный контакт с врачом, который подразумевает детальное обсуждение всех аспектов операции и последующей работы сфинктера.
Какие нужно пройти обследования перед операцией имплантации сфинктера мочевого пузыря?
Все начинается с подробной беседы с врачом и физикального обследования, во время которых в основном определяются показания и противопоказания к имплантации искусственного сфинктера мочевого пузыря. Обязательно выполняются: анализ и посев мочи, необходимые анализы крови, возможно снятие ЭКГ и обследование у кардиолога. Могут потребоваться такие исследования, как уретрография и цистография, уретроскопия и цистоскопия, уродинамические исследования и другие специализированные тесты. От того насколько тщательно обследован больной, насколько точно определены показания к имплантации сфинктера и противопоказания к этой операции, зависит успешная работа сфинктера в течение многих лет.
Как выполняется операция имплантации сфинктера мочевого пузыря и как проходит послеоперационный период?
Технически эта операция близка к имплантации трехкомпонентного надувного фаллопротеза. В связи с этим в клинике Андрос, где имеется большой опыт таких имплантаций, операция по установке искусственного сфинктера мочевого пузыря не вызывает сложностей и выполняется на высоком техническом уровне. Возможно также выполнение одновременных имплантаций искусственного сфинктера и фаллопротеза у пациентов, которые страдают эректильной дисфункцией и недержанием мочи после радикальной простатэктомии. Операции, в зависимости от особенностей каждого пациента выполняются либо через промежностный (под мошонкой), либо через пеноскротальный доступ (угол полового члена и мошонки. При последнем доступе все компоненты сфинктера устанавливаются через 1 разрез. При промежностном доступе требуется отдельный разрез для установки резервуара сфинктера. После операции пациент находится в стационаре 1 – 3 дня. Установленный в уретру катетер удаляется на следующий день после операции. Сфинктер находится в деактивированном состоянии в течение 6 недель после операции, когда сохраняется недержание мочи. Это период времени требуется для полного приживления сфинктера. После активации сфинктера пациент обучается его пользованию и находится под контролем оперировавшего уролога, посещая его как минимум 1 раз в год.
В КЛИНИКЕ АНДРОС ВЫПОЛНЯЮТСЯ ОПЕРАЦИИ ИМПЛАНТАЦИИ ИСКУСТВЕННОГО СФИНКТЕРА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. НАШИ ХИРУРГИ ИМЕЮТ ОБШИРНЫЙ ОПЫТ ИМПЛАНТАЦИИ УРОЛОГИЧЕСКИХ ПРОТЕЗНЫХ УСТРОЙСТВ И СЧИТАЮТСЯ ВЕДУЩИМИ СПЕЦИАЛИСТАМИ В ДАННОЙ ОБЛАСТИ. ИСКУССТВЕННЫЙ СФИНКТЕР МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ – ДОРОГОСТОЯЩЕЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ. ИЗБАВЬТЕ СЕБЯ ОТ РИСКА И ДОВЕРЬТЕ ЕГО ИМПЛАНТАЦИЮ ПРОФЕССИОНАЛАМ С БОЛЬШИМ ОПЫТОМ.
Литература.
- A.C. Diokno, K.M. Peters. Artificial Urinary Sphincter for treatment of Male Urinary Incontinence. In.: Urologic Prostheses. The Complete Practical Guide to Devices, Their Implantation and Patient Follow up. C.C. Carson III, Ed. P. 263. Humana Press., Totowa, NJ, 2002.
- I.J. Fishman, F.B. Scott. Female Incontinence and the Artificial Urinary Sphincter. In.: Urologic Prostheses. The Complete Practical Guide to Devices, Their Implantation and Patient Follow up. C.C. Carson III, Ed. P. 285. Humana Press., Totowa, NJ, 2002.
Запись на прием в один клик
Источник