Экскреторная урограмма при мочекаменной болезни

Экскреторная урография – это метод исследования. Разберем название метода, чтобы понять, что и как исследуется. Наличие в названии слова “урография” предполагает, что исследоваться будет работа мочеполовой системы (уро-) с помощью снимков (графия).

Слово “экскреторная” взято от слова “экскреция”, которое означает вывод из организма продуктов биохимических процессов. В нашем случае имеем дело с продуктами вывода результата работы почек.

Хотя для целей вывода (экскреции) могут служить и вывод пота через кожу, и вывод углекислого газа через легкие и пр. В данном случае мы разбираем метод исследования канала экскреции мочеполовой системы.

Чтобы “увидеть” качество работы системы используется рентгеновские снимки, сделанные через определенные промежутки времени. Чтобы рентгеновский аппарат сделал нужные снимки используется контрастная (видимая в рентгеновском спектре) йодсодержащая жидкость

Экскреторная урография почек – что это

Экскреторная урография – это рентгенологический метод диагностики, применяющийся для исследования почек и мочевыводящих путей. Применяется и другое специализированное название – внутривенная экскреторная урография.

Методика применяется для визуализации структур мочевыводящих путей, которые невозможно рассмотреть на обычном рентгеновском снимке (лоханка, мочеточник, мочевой пузырь).

В основе метода лежит способность почечных тканей экскретировать (выделять) введенные внутривенно специальные рентгенконтрастные препараты.

При выделении организмом рентгенконтрастных препаратов происходит «подсвечивание» контрастом структур почек и мочевыводящих путей (МП). За счет этого, при проведении исследования получаются четкие изображения почек и мочевыводящих структур.

Справочно. “Подсвечивание” структур почек контрастом позволяет обнаружить патологические участки в органе, а также поставить правильный диагноз.

Экскреторная урография почек позволяет не только выявить изменения в структуре почек и мочевыводящих путей, но также визуализировать все этапы прохождения контраста по мочевыводящей системе.

Количество выполняемых снимков при экскреторной урографии определяется предполагаемым диагнозом.

Назначают экскреторную урографию почек (ЭУ) врачи-урологи.

Основным показанием к выполнению экскреторной урографии является нарушение оттока мочи. Также экскреторная урография применяется при выявлении крови в моче, болях в пояснице неуточненного генеза, при подозрении на МКБ (мочекаменная болезнь), при диагностике врожденных аномалий развития мочеполовой системы, а также при оценке целостности мочевыводящей системы после травм или оперативных вмешательств.

Перед проведением ЭУ выполняют обзорную урографию.

При каких заболеваниях может назначаться

Экскреторная урография может проводиться при:

• пиелонефритах;
• кистах в почках;
• врожденных аномалиях развития;
• хронических гломерулонефритах;
• злокачественных или доброкачественных ренальных опухолях;
• энурезе с минимальными изменениями в анализе мочи;
• артериальной гипертензии неуточненной этиологии (при подозрении на ренальную гипертензию);
• травматическом повреждении почек или МП;
• мочекаменной болезни;
• острой задержке мочи неясной этиологии (особенно при подозрении на нарушение проходимости МП).

Перед проведением экскреторной урографии обычно выполняют ультразвуковое исследование, анализ мочи, обзорную урографию.

Справочно. Внутривенная экскреторная урография показана при неинформативности или недостаточной информативности остальных методов диагностики.

Экскреторная урография – показания

Исследование рекомендовано выполнять при:

• наличии у пациента гематурии (крови в моче);
• подозрении на пиелонефрит, гломерулонефрит (хронические формы), кисты в почках, мочекаменную болезнь;
• диагностике врожденных аномалий развития почек или мочевыводящих путей;
• подозрении на наличие ренальной опухоли или метастаз;
• болях в пояснице или животе неясной природы;
• подозрении на обтурацию (закупорку) мочеточника камнем, сдавлении его опухолью или метастазами;
• травмах почек или мочевыводящих путей;
• недержании мочи неуточненной природы;
• подозрении на ренальную артериальную гипертензию;
• развитии осложнений после оперативных вмешательств на почках или мочевыводящих путях.

Справочно. Также проведение ЭУ может быть рекомендовано пациентам с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей.

Противопоказания

Процедура имеет ряд противопоказаний и ограничений к применению, поэтому применяется строго по показаниям, при неинформативности других методов диагностики.

Важно. Исследование категорически запрещено проводить при аллергии на применяемые контрастные вещества или индивидуальной повышенной чувствительности к йодированным контрастам или любым препаратам йода.

У пациентов с высоким уровнем креатинина отмечается высокий риск развития осложнений при проведении процедуры (ЭУ у таких больных рекомендовано применять крайне осторожно, по строгим показаниям).

У лиц, с низкой плотностью мочи (плотность мочи определяется при стандартном анализе мочи) процедура не информативна.

Также проведение ЭУ противопоказано лицам с:

• тиреотоксикозом;
• активной формой туберкулеза;
• коллапсом и шоковыми состояниями;
• феохромоцитомой;
• сахарным диабетом (в случае, если они проходят лечение глюкофажем);
• острой и хронической почечной недостаточностью;
• острой формой гломерулонефрита;
• тяжелыми повреждениями печени и печеночной недостаточностью;
• выраженным нарушением азотвыделительной функции почек.

Внимание. Крайне осторожно ЭУ назначают пациентам с выраженной артериальной гипертензией и пожилым пациентам.

Преимущества и недостатки

В сравнении с другими методиками диагностики ренальных патологий, экскреторная урография имеет ряд несомненных преимуществ:

• Данная методика позволяет получить наиболее полную информацию о состоянии мочевыделительной системы без проведения катетеризации (как при ретроградной пиелографии) или использования эндоскопического оборудования.
• Экскреторная урография у детей не имеет возрастных ограничений и может применяться при неинформативности УЗИ.
• ЭУ при травмах более информативна, чем ультразвуковое исследование. ЭУ позволяет оценить характер травмы (разрывы мочеточника, повреждения почек, разрыв мочевого пузыря), уточнить локализацию, объем повреждения.
• Методика абсолютно безболезненна, хорошо переносится пациентами, имеет минимальное количество побочных эффектов (осложнения от ЭУ развиваются достаточно редко);
• Процедура не требует наркоза (исключение составляют новорожденные дети первых лет жизни).

Справочно. Недостатками экскреторной урографии считают необходимость использования контрастного вещества, недостаточную контрастность почечных лоханок на снимках, низкий уровень контрастности при минимальных изменениях в ренальной структуре.

Экскреторная урография – подготовка

Без предварительной подготовки ЭУ выполняется только по экстренным показаниям.

Плановое проведение исследование требует тщательной предварительной подготовки кишечника. Для этого, накануне исследования (вечером + рано утром перед ЭУ) ставят очистительную клизму. Это делается для того, чтобы газ и каловые массы не снижали информативности рентгеновского снимка.

За двое суток до проведения процедуры пациент должен придерживаться специальной диеты. Рекомендовано исключить из рациона квашеную капусту, черный хлеб, свежие фрукты и овощи, бобовые, сладости, свежую сдобу, газировки, жирное жареное. Также не рекомендовано за 2 дня до исследования принимать спиртные напитки.

Вечером, накануне ЭУ ужин должен быть не позднее шести вечера.

Утром пациенту разрешается выпить стакан воды без газа.

Само исследование проводится в рентгенологическом кабинете. После подготовки пациенту внутривенно вводят специальное контрастное вещество (20 -40 миллилитров контраста).

Экскреторная урография – методика

Для проведения ЭУ пациенту внутривенно медленно вводят специальный неионный йодсодержащий контраст (Омнипак, Визипак).

После ведения контрастного вещества, через определенный промежуток времени (зависит от того, какой из участков МП исследуется) выполняется серия снимков.

Справочно. Внутривенное введение контрастного вещества позволяет «подсветить» на снимке все структуры собирательной системы почек. «Подсвечивание» тканей происходит за счет того, что используемое контрастное вещество поглощает рентгеновское излучение и заполненные контрастом структуры становятся белыми.

После внутривенного введения контраст с током крови поступает в ренальную артериальную систему, а затем проникает в клубочковые капилляры, где начинается его фильтрация в мочу. После контраст поступает в чашечки и лоханки, а затем мочеточники, мочевой пузырь.

Первый снимок, чаще всего, выполняют через 7-10 минут после введения контраста.

Последующие снимки выполняют через 20-25 минут.

Первый снимок позволяет визуализировать ренальную паренхиму (ткань), последующие снимки отображают чашечно-лоханочную систему, мочеточники, ткани мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

Исследование обычно занимает около часа.

Справочно. У пациентов с нарушением работы почек, нарушенным оттоком мочи, пожилых пациентов может отмечаться замедление работы выделительной системы.

Длительность исследования в таких случаях может занимать более 2 часов.

При проведении плановой процедуры пациент может отправиться домой через несколько часов после процедуры. При проведении экстренной урографии, сроки пребывания в стационаре обуславливаются тяжестью состояния пациента и его диагнозом.

Контрастное вещество для экскреторной урографии

Для проведения ЭУ показано использование неионных йодсодержащих контрастных препаратов. Рекомендовано использование:

• Урографина;
• Уротраста;
• Омнипака;
• Трийотраста;
• Урокона;
• Верографина;
• Диодраста;
• Гипака;
• Миокона;
• Диодона.

Другие методы исследования почек

В качестве первичного метода используют УЗИ. Также может проводиться КТ или МРТ.

Дополнительно пациенту назначаются анализы мочи (общий анализ, суточная моча, моча на флору), биохимическое исследование крови (мочевина, креатинин, уровень электролитов).

Расширенное комплексное обследование почек и МП может включать в себя проведение обзорной урографии (без использования контраста), экскреторную урографию (выделительная или внутривенная урография), микционную цистографию, ретроградную пиелографию (контрастное вещество вводится через катетер).

Справочно. Решение о том, какой метод диагностики лучше использовать принимается урологом, нефрологом или хирургом.

Возможные осложнения при проведении ЭУ

Во время введения контрастного вещества пациента может беспокоить жар и появление металлического привкуса во рту.

Сама процедура, как правило, переносится хорошо. Побочные эффекты осложнения при выполнении исследования развиваются редко.

Вся процедура проводится исключительно в условиях рентгенологического кабинета, по назначению врача и под контролем врача.

Справочно. Наиболее частым осложнением от проводимой процедуры являются аллергические реакции на вводимый контраст.

Выраженность аллергической реакции индивидуальна и может варьировать от легкой крапивницы (сыпь, зуд кожи, покраснение кожи) до развития анафилактического шока или отека Квинке.

При появлении у пациента симптомов тяжелой аллергической реакции (затруднение дыхание, отек шеи и лица, отек губ, охриплость голоса, резкое снижение артериального давления, тахикардия) исследование немедленно прекращают. В дальнейшем пациенту оказывается первая помощь (введение преднизолона, антигистаминных препаратов).

Также к частым осложнениям относят боли в месте введения препарата и появление небольшого отека в месте введения контраста.

При введении части контраста мимо вены может развиваться сильный отек или плотная инфильтрация тканей в месте введения контрастного вещества.

Редким и жизнеугрожающим осложнением экскреторной урографии является развитие почечной недостаточности.

Экскреторная урография – цена

Коротко о цене процедуры урографии. Вроде бы процедура не очень сложная. Однако, в зависимости от условий (большой город или не очень, статус поликлиники) стоимость колеблется от 4 тысяч, до 9 тысяч рублей. Сумма не очень маленькая.

Прежде, чем принять решение на проведение экскреторной урографии, стоит убедиться в ее необходимости. Возможно обычное УЗИ в состоянии диагностировать проблему. Если нет, то нужно убедиться в том, что противопоказания вас не касаются.

Если у вас появляются сомнения в назначении исследования вашим урологом, стоит воспользоваться вторым мнением и обратиться к для повторного приема другим врачом. Естественно, не упоминая о своих сомнениях. Если и повторный прием подтвердит необходимость – нужно исследование сделать.

Как снизить риск развития побочных эффектов

Для того, чтобы снизить риск развития нежелательных эффектов важно проводить ЭУ только после тщательного сбора анамнеза.

Внимание. Пациент должен сообщить врачу о сопутствующих заболеваниях (у аллергиков, пациентов с бронхиальной астмой, заболеваниями почек или печени отмечается более высокий риск развития осложнений). Если пациент принимает какие-либо препараты, об этом следует уведомить лечащего врача и сотрудников лаборатории.

Перед экскреторной урографией следует пройти дополнительно обследование (в первую очередь, важно оценить уровень креатинина).

Сама процедура проводится только после исключения у пациентов противопоказаний к процедуре.

Для повышения информативности исследования (а также для того, чтобы не пришлось переделывать снимки и проводить ЭУ повторно) важно соблюдать подготовку к процедуре.

В диагностике мочекаменной болезни важная роль принадлежит сбору анамнеза. Необходимо выяснить характер и длительность болей (локализация, интенсивность, иррадиация и т.д.); сопровождаются ли боли тошнотой, рвотой, ознобом; наличие в моче гематурии ее длительность, интенсивность и характер возникновения; установить, отходили ли раньше у больного камни; наличие урологического анамнеза, операций на мочевых путях и по поводу мочекаменной болезни; имеются ли у больного заболевания желудочно-кишечного тракта, печени и желчевыводящих путей, паращитовидных желез; случаи заболеваний мочекаменной болезни в семье и родственников; прием фармакологических препаратов, способствующих камнеобразованию (сульфаниламиды, витамины и др.); имели ли место переломы и заболевания опорно-двигательного аппарата 

Обязательными методами физикального осмотра являются: визуальный осмотр поясницы и наружных половых органов; пальпация области почек живота, наружных половых органов; двуручное влагалищное исследование у женщин; ректальное пальцевое исследование простаты. 

Глубокая пальпация почек в положении пациента на боку позволяет диагностировать увеличенную и болезненную почку. Симптом Пастернацкого (поколачивания почки с нарушенным оттоком мочи), как правило, бывает положительным. Основными методами диагностики мочекаменной болезни являются лабораторные и инструментальные исследования. 

Ультразвуковое сканирование почек и мочевого пузыря является наиболее информативным, безвредным и приоритетным методом, особенно у беременных и детей (рис. 1). Современные ультразвуковые аппараты позволяют не только диагностировать камень в любой зоне чашечно-лоханочной системы почки, но и констатировать увеличенные размеры почки, толщину паренхиму, наличие или отсутствие очагов деструкции, а также степень расширения чашечно-лоханочной системы (если камень располагается в мочеточнике и вне зоны досягаемости ультразвукового исследования). Отрезок мочеточника от верхней до нижней трети является недоступной для ультразвукового исследования зоной. Ультразвуковое сканирование наполненного мочевого пузыря позволяет диагностировать камни предпузырного отдела мочеточника, камни уретероцеле. 

Рис. 1. Ультразвуковая картина камня почки

Решающее значение в диагностике мочекаменной болезни имеет рентгенологическое исследование. Обзорный снимок практически в 96% случаев позволяет увидеть тень конкремента в проекции мочевыделительной системы (рис. 2). На обзорной рентгенограмме должны быть отображены все отделы мочевыделительной системы (от X позвонка до симфиза тазовых костей). Лишь рентгенонегативные камни (уратные, цистиновые, ксантиновые) не видны на обзорном снимке. 

При коралловидных камнях обзорный снимок выполняют в двух проекциях — прямой и в три четверти — для полного представления о величине камня и заполнении им чашечек почки. Однако наличие на обзорной рентгенограмме тени, подозрительной на конкремент почки или мочеточника, не следует рассматривать как окончательный диагноз мочекаменной болезни. Обнаружение тени может быть обусловлено камнем желчного пузыря, поджелудочной железы, каловыми камнями, обызвествленными лимфоузлами, остатками бария после ранее проведенного рентгенологического исследования желудочно- кишечного тракта. Все они могут имитировать картину мочекаменной болезни. 

Косвенной отличительной особенностью флеболитов являются четкие круглые контуры с просветлением в центре. Вот почему обзорный снимок практически в 98% случаев дополняется выполнением экскреторной урографии. Это исследование не показано больным с острой почечной коликой, у которых экскреторная урография на стороне поражения бывает неинформативна из-за нарушения микроциркуляции. 

Рис. 2. Камень лоханки почки справа: а – обзорная урография; б – экскреторная урография

Экскреторная урография дает четкое представление об анатомическом состоянии почек и расположении камня, косвенно указывает на их функциональное состояние, а также функциональное состояние верхних и нижних мочевых путей. Своевременность (7—10 мин) накопления контрастного вещества в почке с визуализацией чашечно-лоханочной системы позволяет судить о функциональном их состоянии, определить вид лоханки (внутри- и внепочечный тип), степень ретенции (расширение) чашечно-лоханочной системы. Тень камня представляет собой дефект контрастирования мочевыделительной системы. Визуализация мочеточника позволяет дифференцировать флеболиты от камня, над которым, как правило, определяется стаз контрастного вещества – симптом «указательного пальца». Окончательный диагноз камня мочеточника помогают установить рентгеновские снимки в три четверти (полубоковое) и после мочеиспускания. 

Выполнение одного из снимков при экскреторной урографии (15 мин) в положении стоя (особенно у женщин) позволяет исключить или подтвердить диагноз нефроптоза, который может быть также причиной камнеобразования.

Экскреторная урография бывает малоинформативной при рентгенонегативных камнях мочеточника, за исключением случаев констатации стаза (симптом «указательного пальца») над препятствием, что может иметь место в при опухоли мочеточника. 

В тех редких случаях, когда диагноз после проведенного обследования остается сомнительным или тень камня не видна, предпринимается ретроградная уретеропиелографня. Доведя катетер до препятствия, вводят жидкое контрастное йодсодержащее вещество или кислород — пневмопиелография. Интерпретация результатов ретроградной пиелографии при наличии дефекта не должна быть поспешной, поскольку аналогичный дефект может быть обусловлен опухолью лоханки либо попаданием пузырьков воздуха. Если при введении контрастного вещества камень определяется как «минус» контрастная тень, то после введения кислорода имеет место «плюс» тень (рис. 3). Ретроградная пиелография предпринимается также для исключения стриктуры мочеточника, располагающейся ниже месторасположения камня, и ее протяженности. 

Рис. 3. Ретроградная уретеропиелография. Камень в верхней трети мочеточника справа.

В редких случаях для дифференциальной диагностики между камнем и опухолью мочеточника прибегают к инвазивному вмешательству — диагностической ретроградной эндоскопической уретеропиелоскопии. Данная манипуляция может закончиться дроблением камня (контактная литотрипсия) либо биопсией опухолевой ткани. 

Ядерно-магнитно-резонансное исследование значительно повысило диагностическую информативность исследования, поскольку на качество снимка не влияет аэроколия, часто являющаяся помехой для интерпретации экскреторных урограмм. Необходимо помнить, что ядерно-магнитно-резонансное исследование не сопряжено с рентгеновской нагрузкой на пациента, что позволяет выполнять его даже у беременных женщин.

Компьютерная томография для диагностики камней применяется крайне редко, поскольку несет большую рентгеновскую нагрузку и не дает представления об анатомическом и функциональном состоянии мочевых путей. При коралловидных камнях компьютерная томография позволяет получить четкую стереометрическую картину коралловидного камня и установить плотность структуры камня (в плане возможности применения дистанционной ударно-волновой литотрипсии). 

Радиоизотопное исследование (динамическая нефросцинтиграфия) позволяет исследовать функциональное раздельное состояние почек, оценив их секреторную и эвакуаторную способность. У больных с камнем в почке, а также ранее оперированных на почке изотопное исследование дает возможность изучить посегментарное состояние клубочковой и канальцевой функции. 

Не менее важным является радинуклидное исследование функции паращитовидных желез с позиции генеза камнеобразования и выбора лечения: забор крови из паращитовидных вен для определения уровня паратгормона, которое показано при двустороннем и быстро рецидивирующем нефролитиазе. 

Ангиографическое исследование в связи с внедрением высокой информативных и малоинвазивных методов исследования применяется все реже, однако оно оказывает неоценимую помощь хирургу при выполнении повторных открытых оперативных вмешательств при коралловидном нефролитиазе, когда предполагается выполнение нефротомий, позволяет оценить ангиоархитектонику и выработать меры профилактики ранения крупных сосудов (рис. 4). 

Рис. 4. Ангиограмма больного с коралловидным камнем справа

Лабораторные исследования в диагностике мочекаменной болезни играют важную роль в установлении химической структуры камня и метаболических нарушении. Знание последних позволяет назначить обоснованное метафилактическое лечение и привести контроль за его эффективностью. 

В экстренной ситуации развернутый клинический анализ крови позволяет выявить лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышенную СОЭ, указывающих ка развитие воспалительного процесса в почке. Эти данные могут предопределить тактику дальнейшего лечения. Наряду с указанными выше лабораторными исследованиями показано изучение следующих функциональных показателей: уровня мочевины в крови, уровня креатинина в крови, клиренса эндогенного креатинина, уровня мочевой кислоты в крови и моче, уровня кальция в крови и моче, уровня белка в моче, удельного веса (относительная плотность) мочи. 

Посев мочи на микрофлору и определение ее чувствительности к антибиотикам необходимо производить до назначения антибиотиков, поскольку их прием может существенно повлиять на результат исследования.

Для профилактики рецидива камнеобразования у больных с мочекислым и кальций-оксалатным уролитиазом необходимо выполнение дополнительных методов исследования: определение средних молекул крови, хлоридов крови, pH крови, уровня ионизированного кальция крови (при рецидивном и коралловидном нефролитиазе), суточной экскреции цитратов, магния, калия, осмолярности мочи (у больных со сниженным клиренсом эндогенного креатининa), проведение теста Говарда (позволяет выявить нарушение функции паращитовидных желез, что может являться причиной неэффективности лечения и злокачественного течения мочекаменной болезни). 

Дифференциальная диагностика мочекаменной болезни представляет определенные трудности, особенно у пациентов с острым приступом почечной велики, сходным по клинической картине с острыми заболеваниями органов брюшной полости или органов малого таза. Знание основных симптомов тех заболеваний, с которыми приходится дифференцировать почечную колику, позволяет своевременно и правильно поставить диагноз. 

При остром аппендиците боли начинаются в эпигастральной области, постепенно локализуясь в правой подвздошной области, и практически с начала заболевания сопровождаются повышением температуры тела. Положение больного на правом боку с прижатыми к животу ногами. При положении на левом боку боль усиливается, что обусловлено натяжением корня брыжейки и раздражением брюшины. Как правило, положительными являются все симптомы раздражения брюшины. Анализ крови выявляет повышение СОЭ и лейкоцитоз уже с первых часов заболевания. 

Выполнение УЗИ и рентгенологического исследования: отсутствие теней конкрементов в проекции мочевыделительной системы, расширения чашечно-лоханочной системы, нарушения пассажа мочи по верхним мочевым путям, а также изменений в анализах мочи и крови позволяют склониться к диагнозу острого аппендицита. Более сложная ситуация возникает при проведении дифференциальной диагностики у детей и при осложнении почечной колики острым пиелонефритом; процент диагностических ошибок доходит до 32. В сомнительных случаях окончательный диагноз может быть установлен только после выполнения лапароскопии.

Острый холецистит. Внезапное возникновение сильных болей в правом подреберье при этом заболевании чаще возникает после приема жирной, обильной пиши, алкоголя и т.д. Боли иррадиируют в правую подключичную ямку (френикус-симптом), правую лопатку. Симптом Ортнера (поколачивание по правому подреберью) резко положительный. Острый холецистит сопровождается прогрессирующим повышением температуры тела, лейкоцитозом и сдвигом формулы крови влево. Отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом раздражения брюшины. При обструктивном холецистите наблюдается эктеричность склер и желтушностъ кожных покровов. 

Опубликовал Константин Моканов