Из опыта о мочекаменной болезни

Библиотека ОРТО >

Л.А. Дасаева,к.м.н.,

Медицинский центр “МЕДГЕО”, г. Москва

Мочекаменная болезнь (нефролитиаз) – одна из распространенных и часто встречающихся болезней почек. Камни в почках формируются вследствие кальцификации сосочков или осаждения в моче образующихся кристаллов солей кальция, мочевой кислоты, цистина, трипельфосфата или магниево-аммоний-кальций-фосфатных солей.

Мочекаменная болезнь (МКБ) – полиэтиологическое заболевание. Известны общие и мочевые факторы риска камнеобразования.

Общими факторами риска камнеобразования в почках могут служить пол, возраст, условия труда и быта, связанные с проживанием в определенных географических и климатических широтах (особенно неблагоприятен резко континентальный и сухой климат); ухудшение экологической обстановки, работа в условиях гиподинамии (работники умственного труда) и дегидратации (работники тяжелого физического труда). А также неправильное, несбалансированное питание и неадекватный нагрузкам режим приема жидкости. Наследственная предрасположенность к развитию МКБ, связанная с особенностями формирования мочеполовой системы и обмена веществ (минерального, пуринового, жирового, углеводного), а также аномалиями развития почек и болезнями обмена, эндокринной, урогенитальной и других сфер, в сочетании с выше изложенными факторами риска возникновения заболевания, согласно литературным данным (1; 5), и приводят к образованию того или иного типа камней (ураты, оксалаты, фосфаты, смешанные камни).

Мочевые факторы риска камнеобразования – это определенные химические реакции, которые создают благоприятные условия для аномальной кристаллизации и формирования камня. В этом процессе выделяют несколько стадий. Сначала происходит образование зародышей кристаллов при сверхнасыщении мочи, затем рост ядра и формирование камня, вследствие продолжающегося процесса осаждения солей на ядро до такой степени, что ядро при нарушении баланса содержания ингибиторов камнеобразования (таких как защитные коллоиды, пирофосфат, фосфопептиды, кислые мукополисахариды и др.) может задерживаться в мочевых путях и канальцах чашечно-лоханочной системы почки (2; 4; 5).

Немаловажное значение в процессе камнеобразования имеют и другие факторы: при мочекислых камнях – постоянно кислая реакция мочи; при инфицированных коралловидных камнях – щелочная; приоксалатных – играет роль гипероксалатурия; при цистиновых – гилерцистинурия; при кальциевых камнях – высокая экскреция с мочой кальция и оксалата.

В последние годы наметилась тенденция рассматривать патогенез МКБ с позиции различных типов камнеобразования. Клиницисты выделяют три основных типа камнеобразования: кальциевый, на долю которого приходится до 70% больных МКБ, метаболический (мочекислый) – 12% и инфицированный – 15%; небольшую группу составляют (2 – 3%) больные с цистиновыми камнями.

Для клинической картины МКБ характерны ноющие, колющие боли в поясничной области с иррадиацией вниз живота. Возможны приступы почечной колики с гематурией, лейкоцитурией, дизурией, протенурией и отхождением конкремента (камня из почки), не редко протекающих на фоне пиелонефрита, гидронефроза.

В лечебной тактике МКБ в настоящее время используются различные варианты как консервативной (медикаментозное лечение, в том числе фитотерапия и гомеопатические средства), так и хирургической помощи по удалению камней из мочевой системы (уретероскопия, чрезкожная нефролитотрипсия, экстракорпоральное дробление камней), направленные, в первую очередь, на купирование почечной колики и предотвращение развития осложнений нефролитиаза.

Однако, если инструментальные методы хирургического вмешательства обсуждаются в литературе очень широко, то медикаментозное лечение рассматривается лишь в контексте антибактериальной (антибиотики, уросептики) или симптоматической терапии МКБ в фазе отхождения конкремента, либо терапии, коррегирующей обмен мочевой кислоты при уратном нефролитиазе (урикозурики, урикоблокаторы). Лишь в единичных работах (3; 5; 6) имеются указания на возможность нетравматического удаления камней из почечной лоханки посредством длительного, курсового медикаментозного разрушения конкрементов и их последующего выведения в кристаллическом состоянии, что позволяет избежать всех осложнений самостоятельного отхождения конкремента, либо его хирургического насильственного удаления. К таким препаратам чаще всего от носятся препараты из расти тельного и природного сырья, обладающие лекарственными свойствами и содержащие разнообразные лекарственные травы, витамины и микроэлементы. В основе механизма лечебного эффекта всех ранее изученных препаратов из растительного сырья, используемых для лечения МКБ, таких как цистон, цистенал, фитолизин, уролесан, уралит, магурлит и др., лежит коррекция рН мочи, повышение протеолитической активности, ликвидации инфекции мочевых путей, создание условий для ускоренного разрушения и выведения кристаллов конкрементов из чашечно-лоханочной системы почек. Комплексное использование 6-8 месячных прерывистых (по 1,5 – 2 месяца 2 -3 раза в год) курсов лечения данными препаратами на фоне жесткого соблюдения диетических рекомендаций и правильного водного режима, с добавлением по показаниям симптоматически мочегонной, болеутоляющей, антибактериальной терапии. А с учетом характера камня: при кальциево-фосфатных камнях -тиазидов или фосфата калия; при кальциевооксалатных – цитрата калия; при уратных – бикарбоната натрия и аллопуринола, позволило помочь по разным данным от 30 до 50% больных МКБ (2; 3; 5). Причем, при таком длительном (до года) лечении удавалось разрушать камни до 1 см в диаметре, но не чаще, чем у одного из шести пациентов. Хотя подобные мероприятия при постоянном, либо курсовом применении позволяют снизить рецидивы камнеобразования в 3 раза, длительно удерживать рН в нормальных пределах и ускорять сроки послеоперационного ведения больного МКБ на 25%, они все же не могут считаться успешными, если учитывать, что МКБ страдают люди в социально активном возрасте и выполнение столь длительных курсов лечения и диетотерапии для них очень проблематично. Кроме того, подобная комплексная длительная терапия зачастую приводит к гипокалиемии, вегетодистонии, кардиалгиям и значительным колебаниям АД, гипокинезу и дисбактериозу со стороны желудочно-кишечного тракта, если не считать медика ментозных осложнений (при неправильно подобранной дозе) быстрого отхождения камней из мочевой системы, сопровождающихся появлением воспалительно-застойных изменений со стороны чашечно-лоханочной системы. Это также требует подключения к лечению дополнительных медикаментозных средств.

Все вышеизложенное заставило нас искать новые лекарственные препараты и схемы лечения больных МКБ. С этой целью в течении трех лет у 286 больных МКБ под контролем клинического состояния, изучения осадка мочи и результатам ультразвукового исследования почек, апробировано применение препарата “Diuress” американской фирмы “Vita Line”. В состав препарата, выпускаемого в капсулах, входят: антацианозиды из клюквенного экстракта; листья буку, клюквы и толокнянки, содержащие антимикробный гликозид-арбутин, оказывающий антибиотическое действие; одуванчик, эфирное масло толокнянки, зерна арбуза и кукурузные рыльца, оказывающие диуретическое действие; а также витамин В6 и калий, обеспечивающие нормальный баланс К+ и Na+ в организме, что позволяет препарату работать как калий – сберегающий диуретик.

В исследование включены 286 пациентов, из них 192 муж чины (68%) и 94 женщины (32%), средний возраст 43,5+1,3 лет, страдающих МКБ, как длительно протекающей (123 больных), так и впервые обнаруженной (163 больных) по данным УЗИ почек, при диспансеризации, с формированием единичных и множественных микролитов и застойно-воспалительного процесса в чашечно-лоханочной системе почек, занимающихся разными видами деятельности и живущими в средней полосе России. Обследование и лечение больных проводили поэтапно, в амбулаторных условиях без отрыва от работы с последующим динамическим наблюдением в течении 2,5 лет за больными, получающими 1-2 месячное лечение препаратом. На первом этапе у больных регистрировали исходные данные, полученные на основании клинического обследования, ультразвукового исследования органов брюшной полости и почек, а также результатов анализа мочи с изучением мочевого осадка. За неделю до курса лечения “Diuress” прекращался прием всех лекарственных препаратов. На втором этапе обследования всем больным назначали препарат в средней суточной дозе 2 капсулы в сутки во время еды. После курсового приема препарата (в среднем 120-180 капсул на курс лечения) повторяли и сопоставляли клинические данные с результатами УЗИ почек и изменениями осадка мочи. Обязательным в схеме лечения считается также правильный режим приема жидкости, 5-3 литра в сутки. Никаких диетических рекомендаций, а также последовательного подключения к терапии дополни тельных лекарственных препаратов, таких как антибиотики, уросептики, урикозурики, урикоблокаторы, сердечные средства и другие не проводилось. Надо отметить, что динамический контроль за результатами лечения с помощью УЗИ почек и изучения мочевого осадка оказался очень полезен, поскольку позволял правильно подбирать дозу и определять продолжительность приема препарата. В выборе адекватной дозы “Diuress”, как стало ясно в процессе исследования, важное значение играет УЗИ контроль, поскольку с его помощью возможно установить местонахождение камня в чашечно-лоханочной системе почки. Так, если камень по данным УЗИ почек определяется в проекции среднего сегмента почки (в цен тральной группе чашечек), наиболее близко расположенного к выходному тракту почки (т.е. к лоханке и верхней трети мочеточника), то доза “Diuress” не должна превышать 1-ой капсулы в сутки. Если в нижней группе чашечек – 2-х капсул в сутки, а если в верхнем сегменте почек (наиболее удаленном от выходного тракта) – до 2-3 и даже 4 капсул в сутки. И наконец, если камень находится в проекции лоханки, либо в верхней трети мочеточника, назначение “Diuress” категорически запрещено, поскольку камень подталкивается в мочеточник в неразрушенном состоянии действием мочегонных трав, содержащихся в препарате и может заблокировать его и вызвать приступ почечной колики. При такой позиции камня необходимо проводить специальные лечебные мероприятия с поэтапным привлечением болеутоляющих, спазмолитических и мочегонных средств под контролем уролога. Пересчета дозы препарата “Diuress” на массу тела пациента и оценки плацебо эффекта не проводилось, хотя ориентировались на особенности конституции, мышечной структуры тела больного и степени ожирения. У людей с астенической конституцией, слабо выраженной мышечной массой и преобладанием подкожно жировой клетчатки дозу снижали. У пациентов с ростом выше 185 см и ожирением II-III степени дозу, соответственно, повышали на 1 капсулу от стандартной. Правильный, адекватный подбор дозы “Diuress” по результатам УЗИ почек является ведущим в эффективности и безопасности лечения данным препаратом, поскольку позволяет не только полностью разрушить камень, находящийся в чашечно-лоханочной системе почки, но и осторожно, аккуратно вывести из тонких каналов чашечно-лоханочной системы мелкий кристаллический песок, при этом не оставив после себя ни застойного, ни воспалительного, ни спаечного процесса в чашечно-лоханочной системе и мочевых путях. Это и является залогом успешной терапии и эффективной профилактики рецидивов камнеобразования в почках с длительным (2-летним) периодом ремиссии МКБ. Так удалось вывести камни из почек у 78,0% больных МКБ против 30% по данным литературы при использовании в терапии других лекарственных препаратов и схем лечения.

Кроме того, анализ осадка мочи в динамике лечения препаратом “Diuress” помогает, на ряду с ультразвуковым исследованием, констатировать момент отхождения конкремента и фиксировать преобладание в осадке тех или иных солей, как то ураты, оксалаты или фосфаты. Сопоставление результатов УЗИ почек и клинического анализа мочи до и после лечения свидетельствует о том, что чаще всего до приема “Diuress” при ультразвуковом исследовании в чашечно-лоханочной системе почек определяются тени конкрементов, а в осадке мочи солей нет. В то время как после курса лечения все наоборот: УЗИ почек фиксирует отсутствие микролитов в чашечно-лоханочной системе, а при исследовании осадка мочи выявляется большое количество солей того или иного состава. Это является определяющим фактором для прекращения курсового лечения препаратом и свидетельством ремиссии болезни.

Поэтому мы считаем, что для успешной терапии “Diuress” в схему обследования больных МКБ необходимо обязательно включить УЗИ почек и исследование мочевого осадка в клиническом анализе мочи. Препарат хорошо переносится больными. За время наблюдения лишь у 3 больных отмечены аллергические реакции, после отмены препарата регрессирующие.

Динамическое наблюдение за пациентами, в течение 2,5 лет после 1-2 месячного курса лечения препаратом “Diuress” с регистрацией УЗИ почек и клинического исследования мочи и единичные случаи рецидивов камнеобразования лишь к концу 2 года наблюдения (2% пациентов) подтверждает эффективность разработанной схемы лечения и правильность подбора комплексного состава препарата, включающего все необходимые патогенетически обоснованные компоненты для разрушения и выведения осколков микролитов и позволяет успешно использовать данный препарат в терапии МКБ.

Больным же с рецидивным камнеобразованием, после выяснения патогенетического звена развития МКБ, возможно согласовать с урологом подробную схему диетотерапии с целью коррекции обменно-эндокринных нарушении в сочетании с эпизодическим приемом мочегонных и противовоспалительных средств. Либо, что не менее эффективно, проводить самостоятельные профилактические курсы лечения “Diuress” в дозе 2-3 капсулы в неделю (1 капсула через день) 2 раза в год по 60 капсул в осенне-весенний сезоны (октябрь-ноябрь, апрель-май). Таким об разом, возможно снизить активность воспалительных и адгезивно-застойных процессов в чашечно-лоханочной системе почек, наладить отток мочи и очистить почки от кристаллов микролитов, которые могут служить основой рецидивного камня. Причем мы считаем, что такие регулярные профилактические курсы “Diuress” 1 раз в 2-2,5 года необходимы всем пациентам с рецидивным камнеобразованием, связанным с ранее перенесенными хирургически ми вмешательствами на моче выводящих путях. А также у пациентов с кальцийсодержащими и, особенно, коралловидными камнями почек (что может быть выяснено при исследовании мочевого осадка или спектральном анализе камня), врожденными аномалиями строения мочевой системы, либо с серьезной обменно-эндокринной патологией, способствующей образованию рецидивных камней через 3-6 месяцев.

Таким образом, комплексный калийсберегающий диуретик, препарат “Diuress” американской фирмы “Vita-Line” может быть эффективно использован для лечения и профилактики МКБ. Причем, при адекватно подобранной, под контролем УЗИ почек и осадка мочи, дозе препарата, в продолжении курса лечения, возможно удаление, одновременно от 1 до 5-6 конкрементов различного состава и структуры с их быстрым (за 1-2 месяца лечения) разрушением до кристаллического “песка” и осторожным (без осложнений) безболезненным выведением по каналам мочевой системы. Такие успешно проведенные мероприятия по лечению и профилактике больных МКБ препаратом “Diuress” позволяют избежать рецидивов камнеобразования, что является залогом длительной ремиссии болезни и имеет важное государственное и социальное значение.

Литература

1. Александров В. П. Этиология и патогенез уролитиаза (Клинико-биохимические и иммунологические аспекты) // Дисс. Д.м.н.,- Л.- 1988. с.453

2. Арустамов Д.Л. Современные представления о патогенезе и путях профилактики мочекаменной болезни // Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики мочекаменной болезни: -Сб. нау. тр./ Ташкент.-1988.-с.3-9

3. Константинова О.В., Гудновская М.В., КулъгаЛ.К., Яненко Э.К. Показания к применению фитопрепаратов – уролесана, фитолизина, цистона при мочекаменной болезни // Материалы IV Всесоюзного съезда урологов ( 10-12 окт.1990г.).-М.- 1990.-С. 126-127

4. Грибанова А. А., Колиенко А. К. О химическом составе мочевых камней // Том.полите х.ун-т.-Томск.-1997. -4с.-Рус.-Ден. в ВИНИТИ.-24.12.97,-№3742 В 97

5. Von E, Matouschek, R.-D. Huber Urohthiasis: Pathogenese, Diagnostik, Therapie//1981.-198S

6. Kmiecik / etal/ Przege Lek Diagnostik, treatment ofurolitiasis// 1997.-54 (5).-335-43 S

Источник