История болезни при мочекаменной болезни почек

[21,9 ]

: . .

2013

1. …:

2. : 40

3. :

4. :

5. :

6. : , 2 .

7. :

8. : 11.09.13

9. : 11.09.13

: 15.09.13

, , , . , , . , , .

11 2013 . . 11 , , , . , , . , , . 1 .

. 01.08.71. . , . 8 . 11 , 18 , .

, , , . . , , . 1989 1991 : . . . , , , , . . : . . 1986 . .

4. (Anamesis communis)

: . . . , , . , . .

– : , , . .

: . , . , , , . , , , . .

: . , . . .

: . . , . . . . . , , . , , . . . . . . . . . , , .

: . . -, .

: .

: . , . .

: , . , , .

: .

. . . , .

, , . , . , : , -, , , . : , , -, , , , , . , ̸, , . : , , , , . : , , , . , – , ; , , . , , , , , , . , , , . , , , . : , , , , , , , , . : , , . , . : , . . : . – : . . , , , , , , , . , , . : , 1 , , , , . – : , , , . , , , . , , . .

, , . , . : (), , , 16 , .

: , . , , . . .

1. : :

–

VII

VIII

2. ( )

–

: 3 .

: VII .

: 5 .

, .

() .

(, , ).

. (, , ) . : .

: , . . . , ( ), . . . , . , . .

: . V , 1,5 – ; , 1 2, , . : 3 , 1 . ( , ). () . . : , , , , 68 , , , , . 140/100.

: . 13 , 4,5 .

: 1 2 2 . , , . , . , . , . 1 2 . , 1 2 . , . . . 3 4 2 : . . . . . ( -) 2 : , , , . , , , . , .

: 2 , – . . , , . ; – . , . .

: , , (.. ). , , . . , , , , . .

, . , , . , . .

: . , 1 , 1 , , , . : – , , , , . . .

: , 2 , , , , 2 . . 5 , 3 , , , , 2 , . , 1,5 , , , , , . . . 1 , 1 , , , , . , , , , , 2,5 , , , , , ( ); 3 , , . . – 1 , 2,5 , , , , 2 , . : , 2 , , , , ( 1 ), . , 2 , , , , . . . : – , , , . . . , . – , , -, – . . . – . , .

: . . . . :

– : 8

– – 6

– 5 .

– : 8

– : 6 .

, . .

: , , . .

: ( ) . . . , . , 5 .

: – . . . .

: . .

10. –

12.09.13: : –

: 1014

Ph:

PRO:() 0,2

BIL:()

NT:() Fe 3250

Er:/

:1-2

Lei: 0-1-2

Er . 10-15-

: .

: 11.09.13

: 5,6*109/ (4,0-9,0*109/)

: 1,3*109/ (1,1-2,5*109/)

: 23,2% (19-37%)

:5,04% (3-9%)

: 71,8%(43-76%)

:151 /( 120-180 /)

: 5,10*1012 / (4,5-5,0*1012 / )

: 44,8% (40-45%)

: 88 fl (80-99)

: 29,6 pg( 33)

: 337 /(320-370/)

: 12,8 % (11,6-14,8%)

: 194*109/( 180-320*109/)

: 6,8 fl(7-10)

: 15,3 (15,5-17,1)

: 0,131%(0,108-0,282)

: 1(1-5)

: 49(47-72)

: 41(19-37)

: 9 (3-9)

: 5 / (4-10)

19.09.13:

: 89%

: 131,0 /

: 15,2.

: 6,4 /

: 4,0 /

: 6,03 /

: 14 /

:100/

:145 /

:4,0 /

: 12.08.13

: 5,34×1012

Hb: 164

: 0,44

: 82 fl

: 30,6

: 373 /

: 13,8 %

: 266*109/

: 7,8 fl

: 13,3 (15,5-17,1)

: 0,207%(0,108-0,282)

11.

: , , , – . – . , 47 . : , , , – . – . . 1,8. .

: .

, . . .

7,10,15 : . 7- , . : 136 . . 7 . , L2. , . , . , c. 0,7. .

: 126, . 7 . , L2. /. . . /.

: – . .

12.

: , , , . , , .

: . .

– : (pH=5). : .

: . .

13.

– :

, , , .

, ( ).

. . .

. , . , , .

(, ) . , , , .

, , , , .

, . .

3. :

, , , , , . , ,

. .

: . : – 0,6- 0,7.

1. , , , , .

. , (-, , -, , -,

. .

: , .

, , . , . . .

( )

, , , . , ,

. – , , . – , , – . , –

. . , , , . ,

, , , , , , . . – .

12.

: 15, .

: Sol. Natrii chloride 0,9% – 1000,0 / 1

Sol. Euphyllini 2,4% – 3,0 / ( )

-, 2% 2, 2

Sol. Ketoroli 3% – 1 /.

, , : ( ) 4-5 ½ – 1 . 3 . 2,0 .

( , ) : 5,0 .

– : . 20, , .

2. , , .

, .. , .

, .. .

, .

1. . .. . , , 1995 ., .295-336.

2. .. . . , , 1980 ., .148-156.

3. .. . , , 1960 ., .100-116.

4. .. . . , 1965 ., .95-100.

5. . .., 1986 ., . 491-506.

6. .. , .. . . , 1979 ., .56-79.

7. .. . . , 2000 ., .289-292, 301-307, 335-339.

8. .. , .. . . , 2004 ., .3-29.

[21,9 ]

Источник

Паспортная часть

ФИО:
Возраст: 51 год (1950 г.р.).
Домашний адрес:
Профессия и место работы:
Семейное положение: замужем.
Дата поступления в стационар:
Кем направлен: МСЧ РТК в плановом порядке.
Диагноз при направлении: Мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит.
Диагноз при поступлении: Мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит.
Заключительный диагноз:

основное заболевание – Мочекаменная болезнь, камень левой почки, камни правой почки; Почечная колика слева;
осложнения основного заболевания – отсутствуют;
сопутствующая патология – Хронический пиелонефрит, ремиссия. ИБС, стенокардия напряжения II ФК.

Клинический диагноз и его обоснование

Диагноз: Мочекаменная болезнь, камень левой почки, камни правой почки; Почечная колика слева; Хронический пиелонефрит, ремиссия. ИБС, стенокардия напряжения II ФК.

Диагноз выставлен на основании:

1) Жалоб больной: на боли ноющего характера в поясничной области преимущественно слева, иррадиирующие в паховую область и спину, особенно после ходьбы; учащенное мочеиспускание с резью, моча имела цвет мясных помоев. Больная отмечает утренние отеки на лице, голенях, сходящие к полудню. Присутствуют головные боли и шум в ушах, слабость.

2) Анамнеза развития заболевания: больной себя считает с 1993 г., когда впервые появились острые боли в поясничной области, болезненное мочеиспускание, озноб, лихорадка. Поликлиникой по месту жительства была направлена в урологическое отделение МСЧ «Лисма», где был поставлен диагноз: острый пиелонефрит, мочекаменная болезнь: камень левой почки, камни правой почки. Оперативное удаление камней не проводилось. Пиелонефрит, несмотря на лечение, к 1995 г. принял хроническое течение. Имели место обострения пиелонефрита и мочекаменной болезни в 1996 и 1998 гг., по поводу чего проводилось амбулаторное лечение в поликлинике по месту жительства. В марте-апреле 1998 г. по поводу почечной колики службой скорой медицинской помощи была доставлена в МСЧ «Лисма», и после проведенного консервативного лечения была выписана. С 1993 по 1999 гг. боли купировала спазмолитиками. 28.08.01 г. МСЧ РТК была направлена в МСЧ «Лисма» по поводу макрогематурии.

3) Анамнеза жизни больной: из перенесенных заболеваний отмечает мочекаменную болезнь (с 1993 г.), хронический пиелонефрит (с 1995 г.).

4) Данных объективного обследования: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраской. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненные, легко смещаемы. Периферические отеки не определяются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 17 /мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. ЧСС = 78 /мин. АД = 130/90 мм рт.ст. Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого положительный слева, справа отрицательный. Стул не нарушен.

5) Данных лабораторно-инструментальных методов исследования:

► Общий анализ крови (от 29.08.01):

Гемоглобин (Hb) — 131 г/л;

СОЭ — 19 мм/ч;

Эритроциты — 4,5*1012 /л;

Лейкоциты — 8,3*109 /л;

э — 2;

н — 58;

п — 2;

с — 56;

м — 5;

л — 35;

Тромбоциты — 200*109 /л.

Заключение: умеренное повышение СОЭ.

► Биохимический анализ крови (от 29.08.01):

общий белок — 72 г/л;

мочевина — 3,3 ммоль/л;

креатинин — 0,06 ммоль/л.

Заключение: результаты анализа в пределах нормы.

► Анализ мочи (от 29.08.01):

Цвет – мясных помоев;

Удельный вес – 1036 г/л;

Реакция – кислая;

Белок – 330 мг/л;

Эпителий плоский – 2-3 в п/з;

Лейкоциты – 10-15;

Эритроциты – в большом количестве;

Соли – оксалаты.

Заключение: макрогематурия, протеинурия, лейкоцитурия.

► УЗИ почек (от 29.08.01): Заключение: конкремент левой почки, конкременты правой почки. Почечная колика слева. УЗ-признаки хронического пиелонефрита.

План лечения

1. Режим: общий.

2. Диета: стол № 7.

3. Медикаментозная терапия:

Rp.: Tab. Nitroxolini obd. 0,05

D.S. По 2 таблетки 3 р/д

Rp.: Tab. Furadonini 0,05

D.S. По 2 таблетки 4 р/д

Rp.: Tab. Levorini 500000 ЕД

D.S. По 1 таблетке 3 р/д

Rp.: Urolesani 15 ml

D.S. По 8-10 кап. на сахаре 3 р/д до еды

Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4 % — 1 ml

D.S. По 1 мл в/м 3 р/д

Rp.: Sol. “Baralgin” 5 ml

D.S. По 5 мл в/м 3 р/д

Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9 % — 400 ml

D.S. В/в капельно 1 р/д

Rp.: Sol. Calcii chloridi 10 % — 10 ml

D.S. В/м 5 мл 1 р/д

Полную версию истории болезни по терапии вы можете скачать здесь.

Источник

. , , . . .

. ,

, , , , .

https://www.allbest.ru/

: 3 . 4 ..

2005

1. :

: , .

: .

: , II – 2.

: 01.12. – 06.12.2005.

1. …:.

2. : 45 .

3. : .

4. : .

5. : —

6. : ., .

7. : 29.11.2005. 16.30.

, , , ; : , , ; , , .

1986 , , , , , . , , , . 12- (Analgini, Dimedroli, No-Spa, Glucosa, Sol. Natrii Chloridi), . 1 3 .

1987 , . 12 . (). 1 3 .

16.11.2005 , , , , . 16.11.2005. , 12 . , 1 , 29.11.2005. 1. : , , , , .

17.07.60, . . . . 11 , – 3 . 10 , –. . , ( , ), .

(, , , ), ( , , , ), (, ), , , , .

1987 . ().

: , . : , , .

: 2 , , .

6. –

, , , .

55 , 152 .

36,50.

, -, , , .

, , .

– , = 2,5 ., = 1,5 , = 1,5 .

: , , , .

– : , , , . , , , . , .

, . : = 16, , , .

. . .

: : 3 . , – 7 , 7 .

5	—–
6	—–
7	7
8	8
9	9
10	10
11	11

: 6,5 .

– . . .

–

, .

: 1,5 . .

(78/., ), , . (, , , , , , ) , 78/., , .

: : , 4- ; : 3 ; : 5 1,5 . .

: : 4- ; : 4 ; – 1 , 6 .

: , c 78/., . . 110/70 …

, , , , , , . , , .

, , , . , .

, , .

; ; , ; ; . . .

: – , , .

, – (, , , ) .

: .

: 1- – 9 , 2- – 8 , 3- – 7.

: – 10 ., – 7 .

2 . .

. ( ).

: = 152 , 55 , = 28 – . . – . . .

– (, , ). . , , , . – ; , , . . . 1, .

1) .

2 30.12.04.

3,7* 1012

114 /

6,5*109

41,9%

49,2%

15 /

: .

30.12.05. . 7,2*109 ().

30.12.05. RW .

3 30.12.2005.

11 /	44 – 102 /
5,04 /	2,3 – 8,5 /
5,2 /	3,3 – 5,5 /

: .

4 30.12.05.

2) :

: , , – 78 , .

, , . . 24 . 2 0,5 .

. .

: – 300 , , .

( ), , , . , , , , , .

, . , , . . , , . . , , . , ( ).

, – , . . : 24 , 2 0,5 .

, , , .

, . , , .., . (-), , . ( ) , . , , , , . , , . , – , , .

, .

, . , , , , . , . , . , . , , . , – , , .

, , , .

.. , , , . ( , ).

: : , .

: .

: , II – 2.

10.

– , . . , . . . .

11.

1.12.05.	. . =130/80 . ., =64/. . . , .	6. Tab. Nolicini 0,4 1 2 . Sol. Papaverini 2% — 5ml, Sol Analgini 50% — 2 ml,
2.12.05.	. . =130/75 . ., =60/. . .	6 Tab. Nolicini 0,4 1 2 . Sol. Papaverini 2% — 5ml, Sol Analgini 50% — 2 ml,
3.12.05	. =125/75 . ., =65/. . .	6 Tab. Nolicini 0,4 1 2 . Sol. Papaverini 2% — 5ml, Sol Analgini 50% — 2 ml,
4.12.05	. =130/80 . ., =64/. . . , .	6 Tab. Nolicini 0,4 1 2 . Sol. Papaverini 2% — 5ml, Sol Analgini 50% — 2 ml,
5.12.05	. . =130/75 . ., =60/. . .	6 Tab. Nolicini 0,4 1 2 . Sol. Papaverini 2% — 5ml, Sol Analgini 50% — 2 ml, .
6.12.05	– .

12.

( ), , , , , – .

(, ).

( ) ( ).

Rp.: Sol. Baralgini 5 ml.

D.t.d. 10 in ampullis.

S. 5 . .

Rp.: Tab. Baralgin.

D.t.d. 20.

S. 1 – 2 2 – 3 .

– , .

Rp.: Acidi citrici — 40,0,

Natrii citrici — 60,0,

Kalii citrici — 66,0,

T-rae Aurantii — 6,0,

sirupus simplex — 600,0.

M. D.S. no 1 4– 5 .

, . ( 2–2,5 .), . , , , – , , (, , , , , , , , .).

. ( , , , , , )

: , , , .

– , ( ). ( ) (, ) ( 4, 17), , -2 ., .

13.

, .

: , : ; : . ( ): . : 24 ; 2 0,5 . : , , – 78 , .

: Tab. Nolicini 0,4 1 2 . Sol. Papaverini 2% — 5ml, Sol Analgini 50% — 2 ml, .

– . .

, , , , ( ).

: I 3–4 , 1 – 2 2 – 3 , no 1 3 4– 5 . 2–2,5 ., – (, , , , , , , , .). ( , , , , , ). : , , . – (, ) ( 4, 17), , -2 ., .

Allbest.ru

. . , . – . .
[27,5 K], 18.07.2019
, . , . , . , .
[23,9 K], 15.12.2011
, . . , . .
[1,1 M], 23.04.2015
. , . , . , . .
[26,6 K], 24.10.2013
, . , . , .
[18,8 K], 10.07.2010
. . . , . , .
[335,3 K], 06.03.2013
. . . III . .
[48,6 K], 11.02.2016

, , ..
PPT, PPTX PDF- .
.

Источник

StudentHelp, , MS Word. , , antiplagiat.ru, , etxt.ru. StudentHelp , , .

. . . 2-3 .

: .

: 21.09.2012.
: 2011.
: 11.
antiplagiat.ru:

():

.
.

ܠ:
3

. 4304
2010 .
I.

II.

, ,
.

. .

, 8 . 1989 .

,
.
,

.
, .

,
. ,
.
,
.

.
1972 . .
,
.
,
.
. .
.

.
, ,
,
.

82
.

78 ().

. , .

26 . .

7 , .

,
.

.
, ,
, .

: ,
, , .

17 , .

.
23 . ,
3 : 2 35 26 ,
33.

: 46 , 2008 . .
,
.

.III.

.
. 37.1 Ѱ.
.
–
.

, ,
. 175 ,
100 , 104 .

,
,
. .
–
. 2 . -.

.
,
, ,
, , ,
.
.

.
. .

,
,
.
.

, , .
.
.

, ,

. ..-18
. ,
.

.
.

:
:
3.5 . .
3.5 . .
:
7-
.

l. parasternalis VI .

l. mediaclavicularis VI .

l. axillaris anterior VI

l. axillaris media VIII

l. axillaris posterior IX

l. scapularis X

l. paravertebralis XI
.
:

l. axillaris anterior VII

l. axillaris media IX

l. axillaris posterior IX

l. scapularis X

l. paravertebralis
XI .

l. mediaclavicularis 3 .

l. axillaris media 4 .

l. scapularis 3 . .
.

.
.
.

.
,

, , ,
, .

.
.

V 1
.

III .

V
.

:
:

:
IV
:
2
.
.

, . Ѡ
76 .
. .
.

76 . ,
.
: 160/100 . . .
.

.
,
.

, , ,
.

,
-,
.

(-).

11 ,
, , ,
, ,
.

, ,
, , .

.
.

(+) .

.
,
, .

, .
, .
.

. , ,
.Status
localis.

,
2,0 1,5 .
0,8 0,6 .
, , .
. –
,
4,5 2,5 , 1,3
0,8 . .
0,8 .
.
.

:
. .
.
2-3 . .
:

:

.
.

, ..
.

,
.

, .

15. III.
:
, RW, HBsAg, , . , ,
, , Rh .

:
Propofoli 200,0 , , .
:
Sol. Promedoli
2% – 1,0
Sol. Promedoli
1% – 1,0
Sol. Atropini
sulfatis 0,5
:
Sol. Papaverini
hydrochloridi 4,0
Sol. Dimedroli
1,0
Sol. Clecsani
0,4
Sol. Oflocsacini
100,0 x 2
Sol. Lazix
Vit. B1,
B6 1,0 ml.
.

1952 ..

, 14.10.10.
,
, 2.

:
13 .
.
2 . .
. .

: . .
. .

(, , ,
..). ,
.

,
-, , .

,
.
,
.
,
,
.

.
,

,
,
,
.
.

–
(),

.
.
21.10.10
:
, , .

.

().
-:
150 .
:
-.
:
.

: 1010
:

:
0,057 .
:
Le 9-10, Er 5-6
(14.10.10)

68 . . .
.
.
.
.
(28.10.10)
:
, . .
.
:
ࠖ 122,0 ;
66,0 .

: 2,5 .
.
.
(15.10.10).

.	74,7	65-85/
0,071	0,04-0,14 /
6,5	2,5-3,8 /
5,7	3,5-6,2 /
0,84	0,1-0,68 /
0,56	0,1-0,45 /
.	23,4	8,5-20,5 /
.	4,0	25% .
+	4,39	3,4-4,6 /
Na +	142,0	134-146 /
2+	1,25

.
Le
25000
Er
7000

0
(
).
105

: 0,112

: 6,4
: 1,75

: 100,0

: 98,2
.
(22.10.10)

0,61

0,47

. 41,0

6,4
+
– 4,3
Na+
– 141
Ca2+
– 1,2

0,133
6,8

6,51
().
(27.10.10)
Hb: 93 /
Er: 3,111012
.
Le: 6,1109
.
: 45
/h
:
.. 0,89
2
63
Ht 26,3%
2
24
9
.

. 6,0 3,0 ,
, , .
.

1,2 .
,
.

Rw, , HbsAg ..
21.10.10
.

:
,

. . 18
. . SpO2
95 %. , ,
, (
: , ).
18 . ,
, . SpO2 95-97%.
: 135/80 … 84 ., .
: :
300 ( ).
21.10.10

, . .
37,5 . ,
. 135/85 … 92 100 .,
, .
18 ,
, . SpO2
95% .

???? 500
. +200 (
).
21.10.10

.
.
21.10.10

23:50
t- 37,8

, ,
. : 125/77 … 104 .
. 18 .
. SpO2
– 94%. +450 ( )
. +500 (
)
22.10.10
03:00 t-37,3

. : 135/85 … – 92
. 16 ., . SpO2
96%.
22.10.10
06:40 t-36,8 .

. .
.
.
, .
. ,
. : 140/90 … 92
. SpO2 94 – 97%; 18
., ,
.
,
, .
09:30
.

,
, t
36,8. .
.
, – .
18 . -,
,
.

: : 130/80 ..; 84
.; , .
. ,
. ,
. .
,

.
22.10.10
.
24.10.10
19:00 .

, ,
. 84 .; : 140/90 …
, , .
.
27.10.10

. .
. Ѡ 78 .
. St. localis: /
.
29.10.10

. .
. Ѡ 75 .
, . St. localis: /
.
1.11.10
.

. . Ѡ 75
. , .
.
. .
3.11.10

. . Ps 75 .
, .
. .
5.11.10

. .
: 250/90 … Ps 75 .
. .
8.11.10

. . 110/90 …
. Ps 75 . ,
. . 10.11.10

. .
: 210/90 … Ps 75 .
. .
2000,0 . .

.. 1952 ..

/ 14.10.10
, 2 .,
, .
.

,
.
:

2,0*1,5 .
0,8*0,6 .
, .

. : ,
, Rw, , HbsAg,
, ,
, .

: , ,
.

: / .
, .
………………

* . , .

Источник