История болезни при цистите

Скачать бесплатно историю болезни по нефрологии:

«Мочекаменная болезнь, хронический цистит, хронический пиелонефрит в стадии обострения»

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ .

Фамилия x

Имя x

Отчество x

Пол мужской

Возраст 60 лет

Профессия пенсионер

Национальность русский

Домашний адрес г. Томск

Семейное положение женат

Дата поступления 7 февраля 1997 года

Диагноз при поступлении мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит в стадии обострения , хронический цистит , аденома простаты

Клинический диагноз мочекаменная болезнь , хронический цистит , хрониче-ский пиелонефрит в стадии обострения

Осложнения основного диагноза

Сопутствующие заболевания ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь , доброкачественная гиперплазия предстательной железы I степени

Дата выписки

Проведено койко-дней

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО .

Предъявленные :

тупые боли в проекции почек, ноющего характера, беспокоящие больного постоянно, не зависящие от времени суток

затруднения при мочеиспускании, проявляющиеся болями на всем протяже-нии акта мочеиспускания

боль в нижних отделах живота, тянущего характера, тупая, возникающая приступообразно и длящаяся до 2 часов

Выявленные :

ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания

учащенное мочеиспускание (через каждые 2-3 часа и до 3 раз за ночь)

невозможность длительное время воздерживаться от мочеиспускания при возникновении позывов

боль в левом голенностопном суставе, возникшая (по мнению больного) после приема лекарственных препаратов. Боль носит распирающий характер, возникает в покое и усиливается при ходьбе

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ .

Считает себя больным с конца декабря 1996 года , когда после переохлаждения появились резкие боли в поясничной области и в низу живота, болезненность на всем протяжении акта мочеиспускания , повысилась температура тела до 38-39 С . С этими жалобами больной через 3 дня обратился в поликлиническое отделение 3 городской клинической больницы. Были проведены общеклинические исследования (анализ крови и мочи) , посев мочи на микробную флору , УЗИ почек и мочевого пузыря. Поставлен диагноз “мочекаменная болезнь , хронический цистит , аденома простаты ” , назначено консервативное лечение : фурадонин , 5-НОК , левомицетин, пентоксил . Лечение в поликлинике продолжалось 1 месяц , наступило незначительное улучшение, но болевой синдром не исчез . Было выдано направление на госпитализацию и 7 февраля 1997 года больной был госпитализирован в госпитальные клиники СГМУ . Начат курс лечения внутривенными вливаниями , антибиотиками и сульфаниламидными препаратами . Улучшения состояния с момента поступления больной не отмечает .

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ .

Родился вторым ребенком в семье . Рос и развивался нормально . Из детских инфекций перенес скарлатину и ветряную оспу . Острыми респираторными заболеваниями страдает с сезонной периодичностью . В 20 лет перенес травму (рубленая рана правой голени) . Примерно с 45 лет отмечает повышения артериального давления . В 1994 году перенес воспаление легких . Лечился в 3 городской клинической больнице . Выписан с улучшением , рецидивов заболевания не было . В это же время (при обследовании в больнице) был поставлен диагноз “ишемическая болезнь сердца , гипертоническая болезнь”.

Семейный анамнез и наследственность .

Мать больного умерла от инсульта в возрасте 67 лет . При жизни страдала пороком сердца . Отец (со слов больного) здоров . Младшая сестра больного страдает почечной патологией с детства (какой именно , больной не уточняет) . Старшая дочь больного также страдает заболеванием почек (мочекаменной болезнью), от которого неоднократно лечилась . У внуков больного выявлена аллергия на некоторые растения и цитрусовые .

Со слов больного , злокачественными новообразованиями , болезнями обмена , психическими , венерическими болезнями , туберкулезом никто из семьи и ближайших родственников не страдает .

Профессиональный анамнез .

До пенсии 38 лет работал в лесоперерабатывающей промышленности на руководящей должности . Работа была связана с повышенными нервными нагрузками , частыми стрессовыми ситуациями .

Социальный анамнез .

Проживает с женой в благоустроенной 3-х комнатной квартире . Питание регулярное , полноценное . Материальная обеспеченность достаточная . В квартире имеется домашнее животное (кошка) , аллергической реакции на шерсть у больного нет .

Вредные привычки .

Не курит , алкоголь употребляет умеренно . В больших количествах употребляет кофе и чай .

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общее состояние удовлетворительное

Температура тела 36,5 С

Пульс 74 уд/мин

Частота дыхательных движений 20 в мин

Рост 167 см

Вес 92 кг

Телосложение гиперстеническое

Кожа и видимые слизистые кожа лица и шеи гиперемирована , высыпаний нет, влажность кожи умеренная, эластичность снижена . Видимые слизистые розовые, блестящие, чистые, влажные

Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно, распределена неравно-мерно (больше на животе , меньше на ногах)

Лимфатическая система лимфоузлы не увеличены

Мышечная система сила мышц достаточна , тонус несколько снижен . Тургор тканей снижен

Кости и суставы патологических изменений при осмотре в костях черепа, позвоночника , грудной клетки , таза , длинных трубчатых костях не обнаружено . При пальпации обнаружена болезненность в левом голен-ностопном суставе

Щитовидная железа не пальпируется

Органы дыхания данные осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации органов дыхательной системы соответствуют возрастным

Сердечно-сосудистая система границы относительной тупости сердца расши-рены (левая – на 1 см кнаружи от левой срединноключичной линии). При аускультации на верхушке выслушивается грубый систолический шум . Пульс слабого наполнения, удовлетворительного напряжения . Эластичность стенки сосуда сохранена . АД -130/80 мм рт ст

Органы пищеварения

рот слизистая розовая , влажная

зубы, язык на языке белый налет

миндалины не выходят за пределы небных дужек

живот правильной формы , в горизонтальном положении выступает за края реберных дуг . Нижняя граница желудка располагается на 3 см ниже пупка. Поверхностная пальпация кишечника безболезненна . При глубокой пальпации отмечается болезненность в правой и левой подвздошной областях . Печень не выходит за края правой реберной дуги , пальпация ее безболезненна , край ровный , эластичный . Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются .

Исследование нервной системы сознание ясное, интеллект сохранен, настрое-ние хорошее, речь членораздельная .В позе Ромберга устойчив . Дермографизм белый , появляется сразу , исчезает через 10 сек . Видит , слышит , запахи различает .

ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

Кожа в проекции органов мочеполовой системы при осмотре не изменена . Правая почка пальпируется в положении больного на левом боку , пальпация болезненна , с иррадиацией боли вверх в подреберье . Слева пальпаторная картина аналогична . Симптомы поколачивания положительны с обеих сторон.

Мочевой пузырь пальпируется непосредственно над лобковым сочленением , эластичный , болезненный , уплотнений при пальпации не обнаружено .

Пальпация мочеточниковых точек с обеих сторон болезненна . На-ружное отверстие уретры осмотреть не удалось по причине отказа больного от данного исследования .

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общий анализ крови

Дата 11.02.97

Гемоглобин 130 г/л

Эритроциты 3,9•1012/л

Лейкоциты 9,8•109/л

ЦП 1

Палочкоядерные 1%

Сегментоядерные 56 %

Моноциты 7%

Эозинофилы 0 %

Базофилы 0 %

Лимфоциты 36%

Общий анализ мочи

Дата 11.02.97

Цвет жёлтый

Прозрачность мутная

рН 6.0

Удельный вес 1013

Белок 0,56 г/л

Сахар отрицателен

Эритроциты 0-1 в поле зрения

Лейкоциты в большом количестве

Эпителий не обнаружен

Биохимический анализ крови

Дата 12.02.97

Общий белок 93,8 г/л

Креатинин 0,09 ммоль/л

АсАТ 0,34 ммоль/ч•л

АлАТ 0,47 ммоль/ч•л

Тимоловая проба 1,7 ед

Билирубин общий 12,8 мкмоль/л

Билирубин прямой 0

ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Ультразвуковое исследование почек 11.02.97

Почки лёжа расположены обычно. Форма правильная. Размеры не изменены. Контуры ровные. Паренхиматозный слой сохранён, чётко дифференцируется от ЧЛС и окружающей ткани. Достоверно слева конкременты не выявлены. Полостные структуры не расширены. Справа в проекции нижней группы чашечек определяется множество мелких эхоплотных образований без акустических теней.

Заключение

Достоверных данных за мочекаменную болезнь не получено.

Ультразвуковое исследование мочевого пузыря

Мочевой пузырь удовлетворительного наполнения , правильной формы . Размеры: 77 х 70 см

Контуры ровные , четкие . Содержимое однородное , достоверно конкременты в почке не определяются . Предстательная железа не вдается в просвет мочевого пузыря , визуализировалась слабо . Размеры : 40 х 36 мм . Контуры ровные , четкие , ткань однородная. После мочеиспускания объем мочевого пузыря незначительный .

Заключение

достоверных данных за наличие уролитиаза не найдено .

Рентгенологическое исследование 12.02.97

На обзорной урограмме контуры поясничных мышц дифференцированы . Правосторонний сколиоз . В малом тазу видны обезыствленные сосуды . Признаки остеохондроза поясничного отдела позвоночника . Spina bifida sacralis (S1) . Теней контрастных уроконкрементов не выявлено .

На экскреторных урограммах 14 и 21 минуты ЧЛС контрастировалась с обеих сторон очень слабо . Мочеточники слабо контрастировались . Контраст в мочевом пузыре .

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ БОЛЕЗНИ

Пиелонефрит и цистит – заболевания инфекционной этиологии , специфического возбудителя не существует . Чаще всего возбудителями яв-ляются кишечная палочка , протей , энтерококки , стафилококки , синегнойная палочка . Хронический характер патологии можно объяснить превращением патогенного микроорганизма под влиянием неблагоприятных факторов (антибиотики и химиопрепараты , изменения рН мочи) в L- формы .

Для уточнения пути попадания инфекции в почки нужно всесторонне обследовать больного на наличие очага инфекции в организме . Предрасполагающим фактором для развития патологического процесса могло послужить расстройство крово- и лимфообращения в почках из-за нарушения общей гемодинамики (ИБС , гипертоническая болезнь) .

Кроме того , в патогенезе пиелонефрита имеет значение обще состояние организма (сниженная иммунологическая реактивность , сопутствующие хронические заболевания) .

У больного имеется аденома предстательной железы I степени , которая может обуславливать нарушение оттока мочи из почки . А нарушение оттока мочи является важнейшим местным предрасполагающим фактором для развития пиелонефрита .

Цистит у больного , возможно , развился вторично , вследствие нисходящего проникновения инфекции из пораженных почек . Но слизистая мочевого пу-зыря обладает значительной устойчивостью к инфекции , поэтому необходимы дополнительные предрасполагающие факторы . Из них у данного больного наблюдается нарушение кровообращения в малом тазу (обезыствление сосудов на рентгенограмме) , снижение сопротивляемости организма инфекциям (переохлаждение) , нарушения опорожнения мочевого пузыря .

ЛЕЧЕНИЕ

1. Устранение причин, вызвавших нарушение пассажа мочи из почки или нарушение почечного кровообращения :

удаление аденомы предстательной железы

нормализация внутрипочечного кровотока , лечение гипертонической болезни

2.Назначение антибактериальных препаратов :

до получения данных антибиотикограммы назначают антибиотики широкого спектра действия (ампициллин , канамицин , гентамицин , левомицетин , карбе-нициллин) и химические антибактериальные препараты (фурагин , неграм , 5-НОК , сульфадиметоксин и др.) .

первоначальный непрерывный курс антибактериального лечения составляет 6-8 недель , затем лечение продолжают прерывистыми курсами .

В перерывах между курсами антибиотикотерапии назначают клюквенный морс (по 2-4 стакана в день), настой из трав с диуретическими и анти-септическими свойствами , бензоат натрия (по 0,5 г 4 раза в сутки) , метионин (по 1 г 4 раза в сутки) .

3.Стимуляция неспецифической иммунологической реактивности :

метилурацил (по 1 г 4 раза в сутки внутрь)

пентоксил (по 0,3 г 4 раза в сутки внутрь) в течение 10-15 дней каждый месяц

4.Санаторно-курортное лечение :

Трускавец , Железноводск , Джермук и.т.д.

прием слабоминерализованных вод , бальнео- и грязелечение , рациональное питание

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ

дата t тела течение болезни режим , диета

пульс назначения

ЧДД

36.5°С состояние удовлетворительное, палатный

20.02 74 уд/мин сознание ясное, больной жалуется стол № 7

20 в мин на боль внизу живота и в левом пенициллин в/м 4 р.д.

голенностопном суставе канамицин в/м 2 р. д.

дыхание везикулярное , живот метилурацил 1 таб.3р.д.

мягкий , АД 130/80 мм рт ст ибупрофен 1 таб. 3 р. д.

фитизин 1 таб. 3 р. д.

папазол 1 таб. 3 р. д.

валериана 1 таб. 3 р. д.

в/в инфузат :

глюкоза 5% – 500 мл

инсулин 8 ЕД

но-шпа 2 мл

панангин 5 мл

димедрол 1 мл

21 02 36.7°С состояние удовлетворительное палатный

68 уд/мин настроение спокойное стол № 7

18 в мин беспокоит боль в левом голенно- назначения те же

стопном суставе , наложена

мазевая повязка

дыхание везикулярное, живот

мягкий , АД 140/80 мм рт ст

22.02

36.6°С состояние удовлетворительное палатный

64 уд/мин настроение хорошее

20 в мин беспокоят тянущие боли внизу стол № 7

живота и затруднения мочеис-

пускания

дыхание везикулярное , живот назначения те же

мягкий , АД 130/80 мм рт ст

ОБОСНОВАНИЕ ОСНОВНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб больного (на боли в пояснице и внизу живота , затруднения мочеиспускания) , анамнеза (наличие семейной предрасположенности , провоцирующего фактора – переохлаждения) , данных объективного исследования (болезненность при пальпации почек , мочеточников и мочевого пузыря) и данных лабораторных и инструментальных исследований (лейкоцитурия , эритроцитурия, повышение уровня креатинина в крови , слабое контрастирование ЧЛС и мочеточников на экскреторных урограммах) можно поставить предварительный диагноз :

хронический пиелонефрит в стадии обострения , хронический цистит .

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Хронический пиелонефрит следует дифференцировать от туберкулеза и гло-мерулонефрита .

Против туберкулеза в данном случае свидетельствует отсутствие ранее перенесенного процесса , гематурии , рубцовых сужений верхних мочевых путей . Имеется значительное преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией , что для туберкулеза нехарактерно .

Хронический гломерулонефрит отличается от пиелонефрита преобладанием в моче эритроцитов над лейкоцитами , гломерулярным типом протеинурии (проникновение в мочу белков с высокой молекулярной массой) .

Хронический цистит следует дифференцировать от туберкулеза , простой язвы и опухоли мочевого пузыря .

Туберкулез мочевого пузыря можно распознать по характерной цистоскопической картине (туберкулезные бугорки , язвы , рубцы) , обнаружению микобактерий туберкулеза в моче , характерным рентгенологическим изменениям в почках и мочевых путях .

Опухоль мочевого пузыря диференцируют по данным цистоскопии (после ликвидации воспалительных явлений) и эндовезикальной биопсии , как и простую язву мочевого пузыря .

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Больной x 60 лет 7 февраля 1997 года был госпитализирован в клинику в экстренном порядке . При поступлении предъявлял жалобы на сильную боль в пояснице и внизу живота , затруднения мочеиспускания в виде резких болей на всем протяжении мочеиспускания , повышение температуры .

Из анамнеза выяснено , что болен с конца декабря 1996 года , когда после переохлаждения появились вышеуказанные жалобы . Больной лечился в поликлинике 3 городской больницы . После курса лечения наступило незначительное улучшение , но болевой синдром сохранился .

При объективном обследовании была установлена болезненность в проекции почек , мочеточников и мочевого пузыря , положительный симптом поколачивания . В моче обнаружена пиурия , эритроцитурия , в крови – повышение содержания креатинина . При экскреторной урографии выявлено снижение функциональной активности обеих почек . Был установлен диагноз хронического пиелонефрита в стадии обострения и хронического цистита . Проводилось консервативное лечение : терапия антибиотиками и химиотерапевтическими антибактериальными препаратами , внутривенные вливания (глюкоза , инсулин , но-шпа , панангин , димедрол) . С момента начала лечения в клинике больной отмечает незначительное улучшение состояния .

Прогноз в отношении жизни благоприятный . В отношении здоровья прогноз неблагоприятный из-за наличия фактора , нарушающего отток мочи (аденома предстательной железы) и артериальной гипертензии (в том числе и почечной) . Рекомендовано соблюдение диеты , ограничение физических и эмоциональных нагрузок , санирование очагов хронической инфекции , коррекция артериальной гипертензии , длительное наблюдение лечащего врача .

Источник