История болезни по урологии мочекаменная болезнь правого мочеточника
[21,9 ] : . . 2013 1. 1. …: 2. : 40 3. : 4. : 5. : 6. : , 2 . 7. : 8. : 11.09.13 9. : 11.09.13 : 15.09.13 2. : , , , . , , . , , . : 11 2013 . . 11 , , , . , , . , , . 1 . 3. . 01.08.71. . , . 8 . 11 , 18 , . , , , . . , , . 1989 1991 : . . . , , , , . . : . . 1986 . . 4. (Anamesis communis) : . . . , , . , . . – : , , . . : . , . , , , . , , , . . : . , . . . : . . , . . . . . , , . , , . . . . . . . . . , , . : . . -, . : . : . , . . : , . , , . : . . . . , . 5. : , , . , . , : , -, , , . : , , -, , , , , . , ̸, , . : , , , , . : , , , . , – , ; , , . , , , , , , . , , , . , , , . : , , , , , , , , . : , , . , . : , . . : . – : . . , , , , , , , . , , . : , 1 , , , , . – : , , , . , , , . , , . . 6. : , , . , . : (), , , 16 , . : : , . , , . . . : 1. : : V – – VI – VII VII VIII VIII IX IX X X XI XI 2. ( ) – 4 4 6 6 4 4 : : 3 . : VII . : : 5 . : 5 . : , . () . (, , ). : . (, , ) . : . 7. : , . . . , ( ), . . . , . , . . : . V , 1,5 – ; , 1 2, , . : 3 , 1 . ( , ). () . . : , , , , 68 , , , , . 140/100. : . 13 , 4,5 . : 1 2 2 . , , . , . , . , . 1 2 . , 1 2 . , . . . 3 4 2 : . . . . . ( -) 2 : , , , . , , , . , . : 2 , – . . , , . ; – . , . . 8. : , , (.. ). , , . . , , , , . . : , . , , . , . . : . , 1 , 1 , , , . : – , , , , . . . : , 2 , , , , 2 . . 5 , 3 , , , , 2 , . , 1,5 , , , , , . . . 1 , 1 , , , , . , , , , , 2,5 , , , , , ( ); 3 , , . . – 1 , 2,5 , , , , 2 , . : , 2 , , , , ( 1 ), . , 2 , , , , . . . : – , , , . . . , . – , , -, – . . . – . , . : . . . . : – : 8 – – 6 – 5 . : – : 8 – : 6 . : , . . 9. : , , . . : ( ) . . . , . , 5 . : – . . . . : . . 10. – : 12.09.13: : – : : 1014 Ph: PRO:() 0,2 BIL:() NT:() Fe 3250 Er:/ :1-2 Lei: 0-1-2 Er . 10-15- : . + : 11.09.13 : 5,6*109/ (4,0-9,0*109/) : 1,3*109/ (1,1-2,5*109/) : 23,2% (19-37%) :5,04% (3-9%) : 71,8%(43-76%) :151 /( 120-180 /) : 5,10*1012 / (4,5-5,0*1012 / ) : 44,8% (40-45%) : 88 fl (80-99) : 29,6 pg( 33) : 337 /(320-370/) : 12,8 % (11,6-14,8%) : 194*109/( 180-320*109/) : 6,8 fl(7-10) : 15,3 (15,5-17,1) : 0,131%(0,108-0,282) : : 1(1-5) : 49(47-72) : 41(19-37) : 9 (3-9) : 5 / (4-10) 19.09.13: : 89% : 131,0 / : 15,2. : 6,4 / : 4,0 / : 6,03 / : 14 / :100/ :145 / :4,0 / : 12.08.13 : 5,34×1012 Hb: 164 : 0,44 : 82 fl : 30,6 : 373 / : 13,8 % : 266*109/ : 7,8 fl : 13,3 (15,5-17,1) : 0,207%(0,108-0,282) 4/ 11. : , , , – . – . , 47 . : , , , – . – . . 1,8. . : . : , . . . 7,10,15 : . 7- , . : 136 . . 7 . , L2. , . , . , c. 0,7. . : 126, . 7 . , L2. /. . . /. : – . . 12. : , , , . , , . : . . – : (pH=5). : . : . . 13. – : , , , . , ( ). . . . . , . , , . (, ) . , , , . , , , , . , . . 3. : , , , , , , . , , . . . . : . : – 0,6- 0,7. 1. , , , , . . , (-, , -, , -, . . : , . , , . , . . . ( ) , , , . , , . – , , . – , , – . , – . . , , , . , , , , , , , . . – . 12. : : 15, . : : Sol. Natrii chloride 0,9% – 1000,0 / 1 Sol. Euphyllini 2,4% – 3,0 / ( ) -, 2% 2, 2 Sol. Ketoroli 3% – 1 /. , , : ( ) 4-5 ½ – 1 . 3 . 2,0 . ( , ) : 5,0 . – : . 20, , . . 2. , , . , .. , . , .. . , . 1. . .. . , , 1995 ., .295-336. 2. .. . . , , 1980 ., .148-156. 3. .. . , , 1960 ., .100-116. 4. .. . . , 1965 ., .95-100. 5. . .., 1986 ., . 491-506. 6. .. , .. . . , 1979 ., .56-79. 7. .. . . , 2000 ., .289-292, 301-307, 335-339. 8. .. , .. . . , 2004 ., .3-29. [21,9 ] |
Источник
Государственное
общеобразовательное учреждение
высшего
профессионального образования
Алтайский
государственный медицинский университет
Министерства
здравоохранения и социального развития
РФ
Зав.
кафедрой:
д.м.н., проф. Неймарк А.И.
Преподаватель:
асс. Каблова
И.В
Куратор:
Андадикова Р.Т 422 гр.
История болезни
Больной:
XXX
Клинический
диагноз:
Мочекаменная болезнь. Камень нижней
трети правого мочеточника. Почечная
колика справа.
Барнаул 2011г.
Паспортные данные.
Ф.И.О.: XXX
Возраст: 45 лет
Дата рождения:
14.05.1966г
Место работы:
Водитель
Место жительства:
XXX
Семейное положение:
женат
Дата поступления
в больницу: 20.05.2011 года
Дата начала
курации: 23.05.2011года
Клинический
диагноз: Мочекаменная болезнь. Камень
нижней трети правого мочеточника.
Почечная колика справа.
Жалобы.
На момент курации
больной предъявляет жалобы: на наличие
тупых болей в правой поясничной области,
которые мало беспокоят в покое, но
усиливаются при движении, а также на
частые мочеиспускания днем и ночью.
Жалобы со стороны
других систем органов отсутствуют.
ANAMNESIS
MORBI.
Считает себя
больным с20.05.2011г., когда впервые внезапно
появились острые, приступообразные
боли в поясничной области справа,
иррадиирущие по ходу мочеточника в пах,
тошнота, рвота. Возникновение болей ни
с чем не связывает. Вызвал СМП, после
адекватного обезболивания отказался
от госпитализации. Через некоторое
время приступ повторился, повторно
вызвал СМП и был госпитализирован с
предварительным диагнозом МКБ, почечная
колика справа.
IV.
ANAMNESISVITAE.
ХХХ родился
14.05.2011 г. в благополучной семье. Рос и
развивался нормально, в умственном и
физическом развитии от сверстников не
отставал. Социально – бытовые условия,
в которых рос, оценивает как хорошие,
питание, со слов больной, удовлетворительное.
Профессиональный
анамнез :В
течении 20 лет работает водителем.
Подтверждаются профессиональные
вредности как сквозняки, воздействие
низких и высоких температур, ненормированный
рабочий день.
Бытовой анамнез:
Жилищные, санитарно-гигиенические
условия семьи оценивает как
удовлетворительные. Питание не регулярное,
разнообразное; специальных диет не
придерживается.
Операционный
анамнез:
Перенес аппендэктомию.
Эпидемический
анамнез: туберкулёз,
венерические заболевания отрицает,
Болезнью Боткина переболел в детстве.
Гемотрансфузионный
анамнез:
гемотрансфузии не проводились.
Аллергологический
анамнез: не
отягощен.
Вредные привычки:
Алкоголь употребляет умеренно, курит
(пачка вдень), наркотические вещества
не употребляет.
Наследственность:
не отягощена.
STATUSPRАESENSCOMMUNIS.
На
момент курации общее состояние больного
удовлетворительное. Сознание ясное,
положение активное, выражение лица
спокойное. На вопросы отвечает адекватно,
легко вступает в контакт. Телосложение
правильное, нормостенический тип
конституции. Аппетит в норме. Температура
кожных покровов обычная, влажность
умеренная, эластичность и тургор в
норме. Оволосение по мужскому типу.
Периферические
лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечная система развита в соответствии
с возрастом, тонус мышц сохранен. Кости
черепа, позвоночника, конечностей,
грудной клетки без патологии. Щитовидная
железа не увеличена.
Система
органов дыхания. Носовое дыхание не
затруднено. Движения грудной клетки
симметричны. ЧДД– 18/минуту. Пальпация
грудной клетки безболезненна.
Система органов
кровообращения. Пульс
ритмичный, хорошего наполнения. ЧСС –
70 уд. в мин, АД 130/80мм.рт.ст.
Система органов
пищеварения Язык
сухой. Живот мягкий, не вздут, на передней
брюшной стенке рубец после перенесенного
аппендэктомии, симптома Щеткина –
Блюмберга отрицательный, участвует в
акте дыхания, безболезненный, других
симптомов нет.
STATUS LOCALIS.
Мочеиспускание
свободное, частое, безболезненное.
Симптомы дизурии, странгурии, никтурии
положительные. Боль в правой поясничной
области.
Осмотр
поясничной области
Поясничная
область симметричная, без деформации.
Кожные покровы телесного цвета,
температура обычная, влажность умеренная,
эластичность и тургор в норме. Припухлости
и красноты не наблюдается. Пальпация
почек (в положении стоя, лёжа на спине,
правом и левом боку): почки не пальпируются.
Резкая болезненность в проекции правой
почки. Опущения почек нет. Симптом
поколачивания по XII
ребру – положителен справа.
Пальпация
по ходу мочеточников болезненна справа.
Предварительный
диагноз
На
основании жалоб больного на: острые,
приступообразные боли в поясничной
области справа, иррадиирущие по ходу
мочеточника в пах, тошноту, рвоту.Объективного
обследования: резкая болезненность в
проекции правой почки при пальпации,
положительный симптом Пастернацкого
справа.На
основании анамнеза жизни: профессиональные
вредности как сквозняки, воздействие
низких и высоких температур, ненормированный
рабочий день. Бытовой анамнез: Жилищные,
санитарно-гигиенические условия семьи
оценивает как удовлетворительные.
Питание не регулярное, разнообразное;
специальных диет не придерживается.
Мы можем поставить
предварительный диагноз: Мочекаменная
болезнь. Почечная колика справа.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник