История болезни педиатрия острый цистит

Àíàìíåç æèçíè è çàáîëåâàíèÿ ïàöèåíòà. Ïðîâåäåíèå îáñëåäîâàíèÿ ñèñòåì îðãàíèçìà áîëüíîãî. Èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ, êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè. Îáîñíîâàíèå äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà “îñòðûé öèñòèò”, íàçíà÷åíèå ëå÷åíèÿ äëÿ ïðîôèëàêòèêè ðåöèäèâîâ.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ

Èìÿ – Àëåêñàíäðà Èãîðåâíà

Ïîë – æåíñêèé

Âîçðàñò – 25.03.2004ã. (8 ëåò)

Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà – ã. Ìîñêâà.

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ – 12.02.2013ã.

ÆÀËÎÁÛ ÏÐÈ ÏÎÑÒÓÏËÅÍÈÈ

Ïðè ïîñòóïëåíèè ïðåäúÿâëÿëà æàëîáû íà ó÷àùåííîå áîëåçíåííîå ìî÷åèñïóñêàíèÿ, êðîâè ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè, äîìà ïîëó÷èëà Ñóïðàêñ, Ôóðàãèí – áåç ýôôåêòà.

ÈÑÒÎÐÈß ÍÀÑÒÎßÙÅÃÎ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß(ANAMNESIS MORBI)

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 10.02.2013, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü áîëåçíåííûå ìî÷åèñïóñêàíèÿ ìàëûìè ïîðöèÿìè. 11.02.2013 â ìî÷å ïîÿâèëàñü ïðèìåñü êðîâè. Áûëà âûçâàíà ÑÌÏ, áîëüíàÿ ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ÌÄÃÊÁ.

Ñåãîäíÿ ìî÷à ïðîçðà÷íàÿ, â ÎÀÌ â ï-ê ëåé 15-20,, ýðèòð 200 â ïîëå çðåíèÿ.

ÈÑÒÎÐÈß ÆÈÇÍÈ(ANAMNESIS VITAÅ)

Ðåá¸íîê îò 1-é áåðåìåííîñòè, êîòîðàÿ ïðîòåêàëà áåç îñîáåííîñòåé è áåç âûðàæåííîãî òîêñèêîçà. Áåðåìåííîñòü æåëàííàÿ. Âðåäíûå ïðèâû÷êè ìàòü îòðèöàåò.

Ðîäû ñðî÷íûå íîðìàëüíûå, ìàññà òåëà 3200, äëèíà 53ñì. Çàêðè÷àëà ñðàçó. Íàõîäèëàñü íà ãðóäíîì âñêàðìëèâàíèè.

Ãîëîâó äåðæèò ñ 1.5 ìåñ., ñèäèò ñ 6 ìåñ., õîäèò ñ 11 ìåñ., ãîâîðèò ñëîãè ñ 8 ìåñ., ñëîâà ñ 12 ìåñ.

Ðàííåå ðàçâèòèå áåç îñîáåííîñòåé, â ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàëà.

Ïðèâèâêè ïî âîçðàñòó.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íàëè÷èå àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé íà ïèùåâûå ïðîäóêòû, ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû îòðèöàåò

Ãåìîòðàíñôóçèè, îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà îòðèöàåò.

Íàñëåäñòâåííîñòü: íå îòÿãîùåíà

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: êîíòàêòû ñ ëèõîðàäÿùèìè áîëüíûìè îòðèöàåò.

Ãåíåàëîãè÷åñêèé àíàìíåç:

Áûòîâîé àíàìíåç: áûòîâûå óñëîâèÿ õîðîøèå. Æèâ¸ò ñ ðîäèòåëÿìè

Ïèòàíèå: ñ÷èòàåò ðàçíîîáðàçíûì è óäîâëåòâîðèòåëüíûì.

ÍÀÑÒÎßÙÅÅ ÑÎÑÒÎßÍÈÅ(STATUS PRAESENS)

Ñîñòîÿíèå – óäîâëåòâîðèòåëüíîå.

Ñîçíàíèå – ÿñíîå, íà îñìîòð ðåàãèðóåò íîðìàëüíî, íå ðàçäðàæåíà.

Ïîëîæåíèå áîëüíîé – àêòèâíîå

Òåìïåðàòóðà òåëà – 36,40Ñ

Êîæíûå ïîêðîâû – ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòàÿ, óìåðåííîé âëàæíîñòè. Ïèãìåíòàöèè è äåïèãìåíòàöèè – íåò. Ñîñóäèñòûõ èçìåíåíèé, êðîâîèçëèÿíèé íåò. Âûñûïàíèé íà êîæå, êðîâîèçëèÿíèé, ðóáöîâ, ðàñ÷¸ñîâ íå îòìå÷àåòñÿ. Òðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé – ÿçâ, ïðîëåæíåé íåò. Âèäèìûå îïóõîëè íå îïðåäåëÿþòñÿ.

Íîãòè – ðîçîâîãî öâåòà, íîãòåâûå ïëàñòèíêè íå äåôîðìèðîâàíû, îáû÷íîé ôîðìû.

Âèäèìûå ñëèçèñòûå – ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòàÿ, óìåðåííîé âëàæíîñòè.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû – íå ïàëüïèðóþòñÿ.

ÊÎÑÒÍÎ-ÌÛØÅ×ÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ

Æàëîáû: æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò

Îñìîòð:

Ìûøöû – ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìûøö óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ. Òîíóñ ñîõðàí¸í, ñèììåòðè÷åí. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò. Ñèëà ñîõðàíåíà, ñèììåòðè÷íà.

Êîñòè – ôîðìà êîñòåé ïðàâèëüíàÿ, äåôîðìàöèé íå îáíàðóæåíî, ïðè ïîêîëà÷èâàíèè è ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû, êîíöåâûå ôàëàíãè ðóê è íîã íå èçìåíåíû.

Ñóñòàâû – íå èçìåíåíû, áîëåçíåííîñòè, ãèïåðåìèè êîæè, îò¸÷íîñòè íàä ñóñòàâàìè íåò. Àêòèâíûå, ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ â ïðåäåëàõ ôèçèîëîãè÷åñêîé íîðìû.

Îöåíêà ôèçè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ ïî öåíòèëüíûì òàáëèöàì

ïîêàçàòåëè | Ðåçóëüòàòû | Öåíòèëüíûé èíäåêñ |

Âåñ | 23 êã | 25 |

Ðîñò | 125 ñì. | 50 |

Çàêëþ÷åíèå: ðàçâèòèå ñðåäíåå, ãàðìîíè÷íîå.

ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÄÛÕÀÍÈß

Îñìîòð: Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, îòäåëÿåìîãî, ãèïåðåìèè âèäèìûõ ñëèçèñòûõ íåò.

Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íàÿ, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ìåæð¸áåðíûå ïðîìåæóòêè óìåðåííûå. Ëîïàòêè è êëþ÷èöû íå âûñòóïàþò. Èñêðèâëåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà íåò. ×ÄÄ – 20 â ìèíóòó, ðèòìè÷íîå. Îäûøêè íåò.

Ïåðêóññèÿ: Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ë¸ãî÷íûé çâóê.

Àóñêóëüòàöèÿ: Íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íåò. Êðåïèòàöèè, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò.

ÑÅÐÄÅ×ÍÎ-ÑÎÑÓÄÈÑÒÀß ÑÈÑÒÅÌÀ

Æàëîáû: æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò

Ïåðêóññèÿ: Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà: ïðàâàÿ- áëèæå ê ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû, ëåâàÿ íà 0,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, âåðõíÿÿ íà óðîâíå 2 ìð ïî ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè. Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íîðìàëüíàÿ.

Àóñêóëüòàöèÿ: Ðèòì ñåðäöà ïðàâèëüíûé, ×ÑÑ – 90 óäàðîâ â ìèíóòó.

Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ÿñíûå, ðàçäâîåíèÿ, ðàñùåïëåíèÿ, àêöåíòà íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå – 105/65 ìì. ðò. ñò.

ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß

Æàëîáû: æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò

Àïïåòèò: ñîõðàíåí

Ñòóë: ðåãóëÿðíûé, îäèí ðàç â ñóòêè, îôîðìëåííûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.

Îñìîòð

Ïîëîñòü ðòà: Ñëèçèñòàÿ ãóá îáû÷íîé îêðàñêè. Òðåùèíû â óãëàõ ðòà, ÿçâû íå îòìå÷àþòñÿ. Ñëèçèñòàÿ âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè ãóá, ù¸ê, òâ¸ðäîãî è ìÿãêîãî í¸áà – ðîçîâîãî öâåòà. Ïèãìåíòàöèÿ, êðîâîèçëèÿíèÿ íå îòìå÷àþòñÿ

ßçûê: âëàæíûé. Áåç íàë¸òà

Çåâ: ñëèçèñòàÿ ðîçîâîãî öâåòà, íå îò¸÷íàÿ, âëàæíàÿ.

Æèâîò: îêðóãëîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.

Ïåðêóññèÿ

Íà âñåé ïîâåðõíîñòè æèâîòà îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê. Ñâîáîäíîé èëè îñóìêîâàííîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ïàëüïàöèÿ

Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïàëüïèðóåìûõ îïóõîëåâûõ îáðàçîâàíèé íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíû.

Àóñêóëüòàöèÿ

Íà âñåé ïîâåðõíîñòè æèâîòà âûñëóøèâàåòñÿ ïåðèñòàëüòèêà. Øóìà òðåíèÿ áðþøèíû, ñîñóäèñòûõ øóìîâ íå âûñëóøèâàåòñÿ.

Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè.

Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Áîëåé â ëåâîì ïîäðåáåðüå íåò.

ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÌÎ×ÅÂÛÄÅËÅÍÈß

Æàëîáû: íà ó÷àùåííîå áîëåçíåííîå ìî÷åèñïóñêàíèÿ, êðîâè ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè ïðè ïîñòóïëåíèè.

Ïî÷êè:

Ïàëüïàöèÿ: áåçáîëåçíåííà. Â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Áîëåçíåííîñòè ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêîâ íåò.

Ïåðêóññèÿ: ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé â ëåâîé ñòîðîíû, íî ñ ïðàâîé ñòîðîíû ñëàáîïîëîæèòåëüíûé.

Ìî÷åâîé ïóçûðü: Â ïðîåêöèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê. Ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííàÿ.

Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ: ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ïðè ïàëüïàöèè.

ÝÍÄÎÊÐÈÍÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ

Æàëîáû: íå ïðåäúÿâëÿåò.

Îñìîòð

Íàðóøåíèÿ ðîñòà, òåëîñëîæåíèÿ è ïðîïîðöèîíàëüíîñòè îòäåëüíûõ ÷àñòåé òåëà, îæèðåíèÿ, àêðîìåãàëèè íåò.

Ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ.

Ïñèõè÷åñêîå ðàçâèòèå ïî âîçðàñòó. Ñîçíàíèå ÿñíîå, íàñòðîåíèå ñïîêîéíîå, îðèåíòèðóåòñÿ â îêðóæàþùåé îáñòàíîâêå, ìåñòå è âðåìåíè. Èíòåëëåêò ñîõðàí¸í. Ãðóáîé íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè: äèïëîïèè, àñèììåòðèè íîñîãóáíûõ ñêëàäîê, ðàññòðîéñòâà ãëîòàíèÿ, äåâèàöèè ÿçûêà íå âûÿâëÿåòñÿ. Çðåíèå è ñëóõ ñîõðàí¸í. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû – ãîëîâíûå áîëè, òîøíîòà, â ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâà, èçìåíåíèÿ òîíóñà è ñèììåòðèè ìûøö íåò.

ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ

Íà îñíîâàíèè ôèçèêàëüíîãî îñìîòðà è äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ, à òàê æå íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé, ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: îñòðûé öèñòèò.

ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ ÄÈÀÃÍÎÇÀ

Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè: íà ó÷àùåííîå áîëåçíåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå ìàëûìè ïîðöèÿìè ñ ïðèìåñüþ êðîâè.

Ñâåäåíèé èç àíàìíåçà: Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 10.02.2013,êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü áîëåçíåííûå ìî÷åèñïóñêàíèÿ ìàëûìè ïîðöèÿìè. 11.02.2013 â ìî÷å ïîÿâèëàñü ïðèìåñü êðîâè.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

îáùèé àíàëèç êðîâè

áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè, HBsAG, lG

îáùèé àíàëèç ìî÷è

àíàëèç ìî÷è ïî Çèìíèöêîãî, ïî Íå÷èïîðåíêî

áàêòåðèóðèÿ

Àíàëèç êàëà

ÓÇÈ ïî÷åê

ÝÊÃ

ÏËÀÍ ËÅ×ÅÍÈß

ðåæèì ïîñòåëüíûé

äèåòà ñ èñêëþ÷åíèåì îñòðîé ïèùè, îáèëüíîå ïèòüå (ñòîë 5)

öåôòðèàêñîí 800,0 2x ð/ä

ñóïðàñòèí 0.8 2x ð/ä

áèôèäóìáàêòåðèí 5 ä 3x ð/ä

ôóðàãèí 50,0 3x ð/ä

ÄÀÍÍÛÅ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÕ È ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÕ ÌÅÒÎÄÎÂ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÅ ÌÅÒÎÄÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 19.02.13ã.

Ýðèòðîöèòû 4.93 · 1012/ë

Ãåìîãëîáèí 130 ã/ë

Òðîìáîöèòû 289 · 109/ë

Ëåéêîöèòû 5,4 · 109/ë

Ïàëî÷êîÿäåðíûå 1%

Ñåãìåíòîÿäåðíûå 62%

Ýîçèíîôèëû 4%

Áàçîôèëû 0%

Ëèìôîöèòû 25%

Ìîíîöèòû 8%

ÑÎÝ 3 ìì/ã

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 11.11.2011ã.

Îáùèé áåëîê 74 ã/ë (65-85)

Àëüáóìèí 42 ã/ë (35-48)

Ìî÷åâèíà 5,0 ììîëü/ë (1,7-8,3)

Êðåàòèíèí 53 ìêìîëü/ë (39-60)

Êàëèé 3,9 ììîëü/ë

Íàòðèé 141 ììîëü/ë

Êàëüöèé îáùèé 1,08 ììîëü/ë (2,3-2,6)

ÀËÒ 22 ÅÄ/ë (äî 40)

ÀÑÒ 81 ÅÄ/ë (äî 45)

ÀÑËÎ äî 200 (äî 200)

Ãëþêîçà 4,5 ã/ë

ÑÐÁ 0,006 (äî 0.001)

HBsAg – íå îáíàðóæåíû, Àíòè HCV – íå îáíàðóæåíû

Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 13.02.2013

ãëþêîçà – îòñóòñòâóåò

ëåéêîöèòû – 0-2 â ïîëå çðåíèÿ

áåëîê – 0.175 ã/ë

ðÍ – 6,0

ýðèòðîöèòû -8-10 â ïîëå çðåíèÿ

öâåò- æåëòûé

ïðîçðà÷íîñòü – ìóòíàÿ

Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 18.02.2013

ãëþêîçà – îòñóòñòâóåò

áåëîê – îòñóòñòâóåò

ðÍ – 5,5

ýðèòðîöèòû – åäèíè÷íûå â ïîëå çðåíèÿ

ëåéêîöèòû – 0-1 â ïîëå çðåíèÿ

öâåò – æåëòûé

ïðîçðà÷íîñòü – ïðîçðà÷íàÿ

Ìèêðîáèîëîãè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è îò 13.02.2013 è 18.02.2013

Áàêòåðèóðèÿ – îòðèöàòåëüíî

Àíàëèç êàëà îò 12.02.2013

ßéöà ãåëüìèíòîâ íå îáíàðóæåíû.

Àíàëèç ìî÷è íà ñòåðèëüíîñòü: îòðö.

Àíàëèç ìî÷è ïî Íå÷èïîðåíêî (14.02.13): Ëåéê – 7000, ýð – 2500; (19.02.13): Ëåéê – 250, ýð – 0

Àíàëèç ìî÷è ïî Çèìíèöêîìó: Îòí. ïëîòíîñòü îò 1019 äî 1037. ÄÄ 180ìë, ÍÄ – 90, ÑÄ – 270ìë

ÝÊÃ îò 14.02.2013:

×ÑÑ 80-95/ìèí, ðèòì ñèíóñîâûé, ðåãóëÿðíûé. íîðìàëüíîé ïîëîæåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà. Óìåðåííûå èçìåíåíèÿ â ìèîêàðäèå, çàäíåáîêîâîé ñòåíêå ëåâîãî æåëóäî÷êà.

ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÅ ÌÅÒÎÄÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

öèñòèò ðåöèäèâ ëå÷åíèå äèàãíîç

ÓÇÈ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è ïî÷åê îò 12.02.2013

Ìî÷åâîé ïóçûðü íåáîëüøèõ ðàçìåðîâ (èññëåäîâàíèå ïðîâîäèòñÿ íà ôîíå ó÷àùåííîãî áîëåçíåííîãî ìî÷åèñïóñêàíèÿ). Ñòåíêà ìî÷åâîãî ïóçûðÿ – 4ìì. Ïðîñâåò ïóçûðÿ ñ íåáîëüøèì ïðèñòåíî÷íûì îñàäêîì.

Ïðàâàÿ è ëåâîãî ïî÷êà ðàñïîëîæåíà òèïè÷íî. Ðàçìåðû 78õ30õ30ìì è 80x32x30mm. Ýõîãåííîñòè êîðêîâûé ñëîé óìåðåííî ïîâûøåíà ñ 2-x ñòîðîí, äèôôåðåíöèðîâêà ñëîåâ íå÷åòêàÿ. Ñîáèðàòåëüíîé ñèñòåìû íå ðàñøèðåíà. Öåíòðàëüíûé ýõîêîìïëåêñ ïî÷åê óïëîòíåí.

ÄÍÅÂÍÈÊÈ

14.02.2013

Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Òåìïåðàòóðà 36,4. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè. Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíûå.

Â ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 20 â ìèí.

Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå. Äîïîëíèòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, õîðîøåãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ. ×ÑÑ 78 óä â ìèí. ÀÄ 90/60 ìì.ðò.ñò.

Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé âî âñåõ îòäåëàõ. Ïåðèòîíåàëüíûõ ñèìïòîìîâ íåò. Ñòóë â íîðìå.

Îáëàñòü ïî÷åê áåçáîëåçíåííà. Áîëåé ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêîâ íåò. Ïðè ïàëüïàöèè îáëàñòü ìî÷åâîãî ïóçûðÿ áåçáîëåçíåííà. Ìî÷åèñïóñêàíèå 7 ðàç â äåíü, áåçáîëåçíåííîå.

15.02.2013

Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Òåìïåðàòóðà 36,6. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè. Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíûå.

Â ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 20 â ìèí. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå. Äîïîëíèòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, õîðîøåãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ. ×ÑÑ 77 óä â ìèí. ÀÄ 90/65 ìì.ðò.ñò. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé âî âñåõ îòäåëàõ. Ïåðèòîíåàëüíûõ ñèìïòîìîâ íåò. Ñòóë â íîðìå. Îáëàñòü ïî÷åê áåçáîëåçíåííà. Áîëåé ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêîâ íåò. Ïðè ïàëüïàöèè îáëàñòü ìî÷åâîãî ïóçûðÿ áåçáîëåçíåííà. Ìî÷åèñïóñêàíèå 6 ðàç â äåíü, áåçáîëåçíåííîå.

16.02.2013

Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Òåìïåðàòóðà 36,3. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè. Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíûå.

Â ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 20 â ìèí.

Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå. Äîïîëíèòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, õîðîøåãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ. ×ÑÑ 75 óä â ìèí. ÀÄ 90/60 ìì.ðò.ñò.

Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé âî âñåõ îòäåëàõ. Ïåðèòîíåàëüíûõ ñèìïòîìîâ íåò. Ñòóë â íîðìå.

ÇÀÊËÞ×ÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé, äàííûõ àíàìíåçà, ôèçèêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ, ðåçóëüòàòîâ èíñòðóìåíòàëüíûõ è ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ ïîñòàâëåí äèàãíîç: îñòðûé öèñòèò.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

…

Источник

Паспортная часть
Фамилия, имя. – Кузьмина Мария Александровна
Пол – женский
Возраст – 01.07.2002г. (9 лет)
Постоянное место жительства – г. Москва.
Дата поступления – 09.11.2011г.
Дата курации – 17.11.2011г.

Жалобы при поступлении:При поступлении предъявляла жалобы на учащенное болезненное мочеиспускание малыми порциями с примесью крови,повышение температуры до 37,5Жалобы на момент курации
на момент курации жалоб не предъявляет
История настоящего заболевания(Anamnesis morbi)
Считает себя больной с 08.11.2011,когда впервые появились болезненные мочеиспускания малыми порциями и повысилась температура до 37,5. 09.11.2011 в моче появилась примесь крови.Была вызвана СМП,больная госпитализирована в МДГКБ.
Из анамнеза известно,что симптомы острогоцистита(учащенное болезненное мочеиспускание малыми порциями) отмечались в 2010 и в марте 2011 года. В поликлинику родители не обращались,обследование не проводилось.Лечение проводилось самостоятельно: Трихопол 1 таблетка 3 раза в день.

История жизни(Anamnesis vitaе)Анамнез жизни собран со слов матери.
Ребёнок от 2-й беременности, которая протекала без особенностей и без выраженного токсикоза. Беременностьжеланная. Вредные привычки мать отрицает.
Роды срочные на 40 неделе, нормальные, масса тела 3800, длина 52см. Закричала сразу. Находилась на грудном вскармливании.
Голову держит с 1.5 мес., сидит с 6 мес., ходит с 11 мес., говорит слоги с 8 мес., слова с 12 мес. Прорезывание зубов с 6 мес., к году 8 зубов, смена зубов с 6 лет. Школа с 7 лет, успеваемость хорошая.
Раннее развитие без особенностей, вразвитии от сверстников не отставала.
Перенесенные заболевания – ветряная оспа в 7 лет, ОРВИ, ОРЗ, скарлатина.
Прививки по возрасту.
Аллергологический анамнез: наличие аллергических реакций на пищевые продукты, лекарственные препараты отрицает
Гемотрансфузии, оперативные вмешательства отрицает.
Наследственность: не отягощена
Эпидемиологический анамнез: контакты с лихорадящими больнымиотрицает.
Генеалогический анамнез:

Бытовой анамнез: бытовые условия хорошие. Живёт с родителями
Питание: считает разнообразным и удовлетворительным, но превалирует еда в сухомятку, так же мало контролируемое поедание сладких продуктов (шоколад, конфеты, печенья, сладкая газированная вода)

Настоящее состояние(Status praesens)
Состояние – удовлетворительное.
Сознание –ясное, на осмотр реагирует нормально, не раздражена.
Положение больной – активное
Температура тела – 36,40С
Кожные покровы – бледно-розовые, тёплые, шелушения нет, эластичностичные. Пигментации и депигментации – нет. Сосудистых изменений, кровоизлияний нет. Высыпаний на коже, кровоизлияний, рубцов, расчёсов не отмечается.Трофических изменений – язв, пролежней нет.Видимые опухоли не определяются.Ногти – розового цвета, ногтевые пластинки не деформированы, обычной формы.
Видимые слизистые – розового цвета, высыпаний нет.
Лимфатические узлы – .затылочные, околоушные, передние и задние шейные, надключичные не пальпируются. Подчелюстные лимфатические узлы пальпируются, представляют собой округлые образования размером 5-7 мм, мягкой консистенции, безболезненные, умеренно подвижные, не спаяныдруг с другом и кожей.

Костно-мышечная система
Жалобы:жалоб не предъявляет
Осмотр:
Мышцы – степень развития мышц удовлетворительная. Тонус сохранён, симметричен. Болезненности при пальпации нет. Сила сохранена, симметрична.
Кости – форма костей правильная, деформаций не обнаружено, при поколачивании и пальпации безболезненны, концевые фаланги рук и ног не изменены.
Суставы – не изменены,болезненности, гиперемии кожи, отёчности над суставами нет. Активные, пассивные движения в суставах в пределах физиологической нормы.

Оценка физического развития по центильным таблицам
показатели | Результаты | Центильный индекс |
Вес | 23 кг | 25 |
Рост | 125 см. | 50 |
Заключение: развитие среднее, гармоничное.

Система органов…

Источник

I.
Паспортные данные

ФИО:
Возраст:
Замужем
Адрес:
пенсионерка
Дата поступления:

II.
Анамнез

1) Жалобы больной
при поступлении в клинику

А) Основные жалобы
на:

Боли при
мочеиспускании режущего характера, проходящие
после мочеиспускания;
ноющие боли
в области мочевого пузыря, возникающие
при позывах к мочеиспусканию;
частое дневное
мочеиспускание до 20 раз;
частое ночное
мочеиспускание до 6 раз.

Б) Второстепенные
жалобы на:

общую слабость;
раздражительность.

2) Жалобы больной
на момент курации (2 декабря 2010
года) .

ноющие боли
в области мочевого пузыря, возникающие
при позывах к мочеиспусканию;
частое дневное
мочеиспускание до 8 раз;
частое ночное
мочеиспускание до 4 раз.

III.
История настоящего
заболевания

Считает
себя больной с 2003 года, когда сильно
переохладилась на работе. Появились боли
при мочеиспускании режущего характера,
частое мочеиспускание днем и в ночное
время. Обратилась к терапевту, прошла
курс лечения антибиотиками, названия
которых не помнит. С 2003 года проходила
лечение раз в год в осенние или зимние
месяцы у терапевта по поводу появления
тех же жалоб. В ноябре 2007 года после переохлаждения
вновь появились боли при мочеиспускании
режущего характера, частое мочеиспускание
днем и в ночное время. Была направлена
на стационарное лечение в урологическую
клинику. Выписана с выздоровлением.

В
ноябре 2010 года, гуляя на улице, подверглась
общему переохлаждению. С 20 ноября появились
боли при мочеиспускании режущего характера,
частое дневное мочеиспускание до 20 раз
и ночное до 10, затем появились боли в надлобковой
области при позывах к мочеиспусканию.
Лечилась травяным чаем с лимоном и медом,
улучшения состояния после данных процедур
не отмечала.

22
ноября обратилась к участковому
терапевту с данными жалобами.
Врач направил больную на лабораторное
исследование. После полученных результатов
анализов, 29 ноября больная вновь пришла
на прием, врач на основании результатов
лабораторного исследования и клинических
данных направил на стационарное лечение
в урологическую клинику.

1.Перенесенные
заболевания.

В
детстве часто болела ангинами до
4 раз в год.

В
1980 году перенесла операцию аппендэктомию.

Сейчас
простудными заболеваниями болеет раз
в 2 года.

Венерическими
заболеваниями не страдала. В контакте
с инфекционными больными не была. Туберкулез,
вирусный гепатит отрицает. Гемотрансфузии
не проводились, донором не была.

2.
Наследственность.

Наследственность
не отягощена.

3.Аллергологический
анамнез.

Непереносимости
лекарственных препаратов, пищевых
продуктов у пациентки нет.

IV.
История жизни

Родилась
в 1946 году в. В 7 лет пошла в школу, от сверстников
в умственном и физическом развитии не
отставала. Окончила 10 классов. С 1963 года
работала в течение 25 лет на заводе контроллером,
профессиональных вредностей не имеет.
С 1993 года по 2005 год работала в киоске Горпечать.

Месячные
с 13 лет, регулярные, не обильные, безболезненные.
Климакс в 47 лет. Беременностей –
2, родов – 2.

Замужем,
имеет двоих детей (здоровы).

В
настоящее время живет в благоустроенной
квартире со всеми коммунальными удобствами.
Питание хорошее, полноценное, регулярное.

Вредные
привычки: не курит, алкоголь и наркотические
средства не употребляет.

V.
Настоящее состояние
больной.

1)
Общий осмотр больной.

Общее
состояние удовлетворительное. Положение
больной активное.

Сознание
ясное. Выражение лица не представляет
каких-либо болезненных процессов.

Телосложение
правильное. Нормостенический тип конституции.
Рост 165 см, масса 68 кг. ИМТ = 25. Подкожная
жировая клетчатка развита умеренно (толщина
кожной складки на животе на уровне пупка-3
см), распределена равномерно.

Кожные
покровы розовой окраски, умеренной
влажности и эластичности. Тургор
мягких тканей в норме. Волосы, ногти
в хорошем состоянии.

Видимые
слизистые нормальной влажности, розовой
окраски.

Периферические
лимфатические узлы (подчелюстные,
шейные, надключичные, подключичные, подмышечные,
паховые) при осмотре не видны. При пальпации
определяются подчелюстные лимфатические
узлы размером с горошину, эластической
консистенции, безболезненные, не спаянные
с окружающими тканями. Другие группы
лимфатических узлов не пальпируются.

Развитие
мышечной системы удовлетворительное,
тонус нормальный, болезненность
при пальпации мышц отсутствует.
Мышечная сила удовлетворительная, контрактур,
асимметрии отдельных мышечных групп
нет.

Суставы
правильной конфигурации, безболезненные.
Активные и пассивные движения в полном
объеме.

VI.Органы
дыхания.

Форма
носа не изменена.

Носовое
дыхание свободное.

Грудная
клетка правильной конфигурации, без
деформации, симметричная. Тип дыхания
– смешанный. Дыхание ритмичное. Частота
дыхательных движений 18 в 1 минуту. Дыхательные
движения обеих сторон грудной клетки
средние по глубине, равномерные и симметричные.
Вспомогательная мускулатура в акте дыхания
не участвует.

Грудная
клетка безболезненная. Эластичность
грудной клетки в норме. Голосовое дрожание
одинаковое с обеих сторон.

Перкуссия
легких:

При
сравнительной перкуссии легких
выявляется ясный звук.

Данные
топографической
перкуссии:

Высота
стояния верхушек:

Спереди:
справа – на 2 см выше уровня ключицы,

слева – на 2 см выше уровня ключицы

Сзади:
на уровне остистого отростка VII шейного
позвонка

Ширина
полей Кренига: справа – 4,5 см, слева
– 5 см.

Нижние
границы легких:

Топографические линии	Справа	Слева
Окологрудинная	VI межреберье	–
Среднеключичная	VI ребро	–
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность
нижних краев легких (в
см):

Топографическая линия	Справа			Слева
Лопаточная	3	3	6	3	3	6

Аускультация
легких:

При
аускультации над легкими определяется
везикулярное дыхание. Бронхофония
не изменена, одинаковая с обеих
сторон.

VII.
Сердечно-сосудистая
система

Область
сердца не изменена. Верхушечный толчок
не визуализируется и не пальпируется.

Сердечный
толчок и подложечная пульсация
не определяются. Пульсация яремных
вен и сонных артерий не определяется.

Перкуссия
сердца:

Границы
относительной тупости
сердца:

правая
– на 1 см кнаружи от правого края
грудины в IV межреберье

верхняя
– на уровне нижнего края III ребра
по левой окологрудинной линии

левая
– на 1 см кнутри от среднеключичной
линии в V межреберье

Поперечник
относительной тупости сердца: 12 (см).
Конфигурация сердца не изменена.

Границы
абсолютной тупости
сердца:

правая
–левый край грудины в IV межреберье;

верхняя
– на уровне IV ребра по окологрудинной
линии

левая
–на 2 см кнутри от среднеключичной
линии в V межреберье

Поперечник
абсолютной тупости сердца: 6 см.

Ширина
сосудистого пучка – 5 см.

При
аускультации тоны сердца ритмичны, приглушены.
Частота сердечных сокращений 70
ударов в минуту. Ритм сердечных
сокращений правильный.

Пульс
на лучевых артериях 70 ударов в 1 минуту,
синхронный, ритмичный, удовлетворительного
наполнения и напряжения, нормальной величины,
ровный, одинаковый на обеих руках.

АД
на левой руке 110/70 мм рт. ст.

АД
на правой руке 110/70 мм рт. ст.

VIII.
Желудочно-кишечный
тракт.

Запаха
изо рта нет. Слизистая оболочка
ротовой полости розовой окраски, миндалины
не увеличены. Десны бледно-розового цвета.
Язык розовой окраски, влажный, чистый,
сосочки выражены хорошо.

Живот
не увеличен. Расширенных подкожных вен,
стрий и грыжевых образований нет.
Мышцы брюшной стенки равномерно участвуют
в акте дыхания. При перкуссии живота определяется
тимпанический звук.

При
поверхностной пальпации живот
мягкий, безболезненный. Симптом раздражения
брюшины отрицательный.

Сигмовидная
кишка пальпируется в левой подвздошной
области, цилиндрической формы, плотноэластической
консистенции, гладкая, подвижная, болезненная.

Остальные
отделы толстой кишки не пальпируются.
Методом аскульто-аффрикции нижняя
граница желудка определяется на
3 см выше пупка.

Малая
кривизна желудка и привратник не пальпируются.

Поджелудочная
железа не пальпируется.

Выпячивания,
деформации в области печени не выявляются.

Размеры
печеночной тупости по Курлову:

по
среднеключичной линии-10 см,

по
срединной линии тела-8 см,

по
левой реберной дуге-7 см.

Печень
пальпируется на 1 см ниже края правой
реберной дуги на глубоком вдохе, край
печени мягкий, ровный, закругленный, безболезненный.

Желчный
пузырь не пальпируется.

Селезенка
не пальпируется.

IX.
Мочевыводящая система.

При
осмотре области почек патологические
изменения не выявляются. Почки не пальпируются.
Симптом Пастернацкого отрицательный
с обеих сторон.

При
пальпации мочевого пузыря наблюдается
локальная болезненность. Мочеточниковые
точки безболезненные. При перкуссии определяется
тупость на 2 см выше лобка над переполненным
мочевым пузырем.

Половая
система: без особенностей.

X.
Нервно-психическая
среда.

Сознание
ясное. Настроение хорошее. Дермографизм
розовый. Параличей нет. Острота
зрения и слуха снижена.

XI.
Предварительный диагноз: Хронический
цистит.

XII.
Лабораторные и дополнительные
методы исследования

Источник