История болезни пациента с мочекаменной болезнью

Источник

Государственное общеобразовательное учреждение

высшего профессионального образования

Алтайский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Неймарк А.И.

Преподаватель: асс. Каблова И.В

Куратор: Андадикова Р.Т 422 гр.

История болезни

Больной: XXX

Клинический диагноз: Мочекаменная болезнь. Камень нижней трети правого мочеточника. Почечная колика справа.

Барнаул 2011г.

1. Паспортные данные.

Ф.И.О.: XXX

Возраст: 45 лет

Дата рождения: 14.05.1966г

Место работы: Водитель

Место жительства: XXX

Семейное положение: женат

Дата поступления в больницу: 20.05.2011 года

Дата начала курации: 23.05.2011года

Клинический диагноз: Мочекаменная болезнь. Камень нижней трети правого мочеточника. Почечная колика справа.

2. Жалобы.

На момент курации больной предъявляет жалобы: на наличие тупых болей в правой поясничной области, которые мало беспокоят в покое, но усиливаются при движении, а также на частые мочеиспускания днем и ночью.

Жалобы со стороны других систем органов отсутствуют.

ANAMNESISMORBI.

Считает себя больным с20.05.2011г., когда впервые внезапно появились острые, приступообразные боли в поясничной области справа, иррадиирущие по ходу мочеточника в пах, тошнота, рвота. Возникновение болей ни с чем не связывает. Вызвал СМП, после адекватного обезболивания отказался от госпитализации. Через некоторое время приступ повторился, повторно вызвал СМП и был госпитализирован с предварительным диагнозом МКБ, почечная колика справа.

IV. ANAMNESISVITAE.

ХХХ родился 14.05.2011 г. в благополучной семье. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Социально – бытовые условия, в которых рос, оценивает как хорошие, питание, со слов больной, удовлетворительное.

Профессиональный анамнез :В течении 20 лет работает водителем. Подтверждаются профессиональные вредности как сквозняки, воздействие низких и высоких температур, ненормированный рабочий день.

Бытовой анамнез: Жилищные, санитарно-гигиенические условия семьи оценивает как удовлетворительные. Питание не регулярное, разнообразное; специальных диет не придерживается.

Операционный анамнез: Перенес аппендэктомию.

Эпидемический анамнез: туберкулёз, венерические заболевания отрицает, Болезнью Боткина переболел в детстве.

Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии не проводились.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Вредные привычки: Алкоголь употребляет умеренно, курит (пачка вдень), наркотические вещества не употребляет.

Наследственность: не отягощена.

USPRАESENSCOMMUNIS.

На момент курации общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное. На вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Аппетит в норме. Температура кожных покровов обычная, влажность умеренная, эластичность и тургор в норме. Оволосение по мужскому типу.

Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система развита в соответствии с возрастом, тонус мышц сохранен. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без патологии. Щитовидная железа не увеличена.

Система органов дыхания. Носовое дыхание не затруднено. Движения грудной клетки симметричны. ЧДД- 18/минуту. Пальпация грудной клетки безболезненна.

Система органов кровообращения. Пульс ритмичный, хорошего наполнения. ЧСС – 70 уд. в мин, АД 130/80мм.рт.ст.

Система органов пищеварения Язык сухой. Живот мягкий, не вздут, на передней брюшной стенке рубец после перенесенного аппендэктомии, симптома Щеткина – Блюмберга отрицательный, участвует в акте дыхания, безболезненный, других симптомов нет.

5. US LOCALIS.

Мочеиспускание свободное, частое, безболезненное. Симптомы дизурии, странгурии, никтурии положительные. Боль в правой поясничной области. Осмотр поясничной области Поясничная область симметричная, без деформации. Кожные покровы телесного цвета, температура обычная, влажность умеренная, эластичность и тургор в норме. Припухлости и красноты не наблюдается. Пальпация почек (в положении стоя, лёжа на спине, правом и левом боку): почки не пальпируются. Резкая болезненность в проекции правой почки. Опущения почек нет. Симптом поколачивания по XII ребру – положителен справа. Пальпация по ходу мочеточников болезненна справа.

Предварительный диагноз

1. На основании жалоб больного на: острые, приступообразные боли в поясничной области справа, иррадиирущие по ходу мочеточника в пах, тошноту, рвоту.

2. Объективного обследования: резкая болезненность в проекции правой почки при пальпации, положительный симптом Пастернацкого справа.

3. На основании анамнеза жизни: профессиональные вредности как сквозняки, воздействие низких и высоких температур, ненормированный рабочий день. Бытовой анамнез: Жилищные, санитарно-гигиенические условия семьи оценивает как удовлетворительные. Питание не регулярное, разнообразное; специальных диет не придерживается.

Мы можем поставить предварительный диагноз: Мочекаменная болезнь. Почечная колика справа.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Источник

ГБОУ ВПО « Ижевская государственная медицинская академия»

Кафедра факультетской хирургии с курсом урологии

Зав. кафедрой:

дмн, профессор Проничев В. В.

Преподаватель: кмн, доцент Санников П. Г.

Куратор студент 403 группы лечебного факультета

Шаймухаметова Ильмира Илдаровна

Галяуловой Ильсояр Диккатовны

Основное заболевание: МКБ: левой почки и 4/3 левого мочеточника.

Осложнения: отсутствуют

Сопутствующие заболевания: Спиноцеребеллярная дегенерация, ЖКБ, ХОБЛ

Ижевска

2013

Паспортные данные

1. ФИО: Галяулова Ильсояр Диккатовна

2. Возраст: 55 лет

3. Домашний адрес: г. Сарапул ул. Фрунзе 23-23

4. Место работы: неработающий инвалид II группы

5. Дата поступления в клинику: 5 ноября 2013

6. Дата курации: 8 ноября 2013.

АНАМНЕЗ

1. Anamnesis morbi

1.1. Основные жалобы больного при поступлении

Жалобы на схваткообразные боли в левой поясничной области, без иррадиации. Боли снимались приемом анальгетиков. Общую слабость.

1.2. Развитие и течение болезни

Пациентка считает себя больной с 2012 года, с момента возникновения режущей, приступообразной боли в левой поясничной области, без иррадиации. В 2012 году был поставлен диагноз мочекаменная болезнь. Проходила стационарное лечение. 15 августа 2013 года появились приступообразные боли в поясничной области слева. Была госпитализирована в ЦРБ г. Сарапул. Проходила стационарное лечение.

5 ноября 2013 г. была госпитализирована в № 1 РКБ г. Ижевска в урологическое отделение.

2. Anamnesis communis

2.1. Общее состояние

Пациентка отмечает общую слабость, приступообразные боли в левой поясничной области. Температура тела не повышенна. Отмечает потерю веса на 9 кг с мая по октябрь 2013 г.

Чрезмерной потливости, кожного зуда, головокружений, мелькания черных мушек перед глазами, ощущения ползания мурашек, онемения отдельных частей тела не отмечает.

2.2. Костно-мышечная система

Болей в костях конечностей, позвоночника, в плоских костях и в суставах, боли в мышцах нет.

Уменьшение мышечной силы.

2.3. Система дыхания

Нос: дыхание через нос затруднено. Выделений из носа, носовых кровотечений не отмечает. «Насморк» – при простудных заболеваниях примерно 2-3 раза в год.

Гортань: ощущения сухости, царапанья в горле, охриплости голоса, затруднения и болезненности при глотании нет.

Кашель: ежедневно с утра, без мокроты, кровохарканья нет.

Боли в грудной клетке: с 20 лет периодические режущие боли справа и слева, иррадиирующие в левую лопатку, ни с чем не связывает, проходят после принятия «Валидола» через 10 минут.

Одышка: отмечает, после поднятие на 1 этаж.

2.4. Сердечно-сосудистая система

Сердцебиения не отмечает.

Перебоев в работе сердца нет.

Боли в области сердцас 20 лет периодические режущие боли справа и слева, иррадиирующие в левую лопатку, ни с чем не связывает, проходят после принятия «Валидола» через 10 минут.

Одышка: отмечает, после поднятие на 1 этаж.

Ощущение пульсации отсутствует.

Отеков нет.

2.5. Система пищеварения

Аппетит: хороший. Отвращение к пище не отмечает.

Насыщаемость нормальная. Жажда не беспокоит. В сутки выпивает 1 л жидкости.

Вкус во рту обычный. Извращения или отсутствия вкуса нет.

Жевание хорошее.

Глотание и прохождение пищи по пищеводу: затруднения прохождения пищи не отмечает.

Изжога после приема любой пищи. Проходит самостоятельно через 30 минут.

Отрыжка: воздухом.

Боли в животе: отсутствуют.

Распирания и тяжести в животе нет.

Тошнота нет.

Рвоты нет.

Стул регулярный, 1 раз в сутки, запоров, поносов нет. Кал оформленный, коричневого цвета, запах кала обычный. Примеси слизи, гноя, остатков пищи, отхождения глистов нет. Чувство неудовлетворенности дефекацией не беспокоит.

Отхождение кала и газов свободное.

Болезненность при акте дефекации в заднем проходе нет.

Геморроидальных шишек, выпадения прямой кишки, зуда в заднем проходе нет.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Источник