История болезни мочевой пузырь в норме

любишь сериалы про врачей смотри Теория лжи, Lie to Me, Обмани меня, 2й сезон

Паспортная часть

1. Ф.И.О.:

2. Пол: мужской

3. Возраст: 65 лет

4. Место жительства: г.

5. Место работы: пенсионер с 1989 г.

6. Дата поступления в стационар: 14.02.2006

7. Диагноз при поступлении: Почечная колика слева.

8. Диагноз заключительный:

А) Основной: cancer мочевого пузыря, стадия Т1 Nx Мо

Б) Осложнение основного заболевания: макрогематурия

В) Сопутствующий: _

Куратор:.

Студентка 4

Время курации с.

Преподаватель: канд. мед. наук, доцент Б.Н.Жиборев

Жалобы

На момент поступления (14.02.2006г.) больного беспокоили постоянные тупые боли в поясничной области справа, отдающие в пах, половой член; также он отмечал примесь крови в моче в виде равномерного окрашивания её в красный цвет; были жалобы на частые позывы на мочеиспускание (примерно 1 раз в час). На момент курации (20.02.06 г.) жалобы не изменились.

История заболевания

Считает себя больным с 2003 года, когда впервые заметил примесь крови в моче в виде едва заметной розовой окраски в конце акта мочеиспускания, это явление он наблюдал периодически (примерно 1-2 раз в месяц). Несколько позже (примерно через 1-2 месяца) появились рези при мочеиспускании (частотой 1-2 раза в месяц). С этими жалобами он обратился в гарнизонный госпиталь, где ему был поставлен диагноз: «Мочекаменная болезнь» и назначено амбулаторное лечение баралгином, но-шпа, 5-НОК и другими препаратами, которые больной вспомнить затрудняется. Назначенное лечение больному не помогало. Настоящее ухудшение началось 25 января 2006 года, когда появились тупые постоянные боли в поясничной области справа, иррадиирующие в пах, половой член; кровь стала окрашивать мочу равномерно в красный цвет, постоянно; участилось мочеиспускание до 1 раза в час. Больной вновь обратился в гарнизонный госпиталь, откуда был направлен в урологическое отделение 11 гор. больницы для дообследования и лечения.

История жизни

Родился и проживает до настоящего времени в г. Рязани. В физическом и психическом развитии от своих сверстников не отставал. Образование: закончил военное училище. С 89 г. находится на пенсии. Проживает с 1993 г. с женщиной, в 2-комнатной квартире, условия быта хорошие.

Алкоголем не злоупотребляет. Курит с 1974 г., сейчас по 2 пачки в день. Наркоманией и токсикоманией не страдает.

Был женат, с 1993 года вдовец. Имеет двух сыновей (40 и 37 дет). Перенесённые заболевания: грипп, ОРВИ, корь, коклюш, ветряная оспа.

Сопутствующие заболевания: отсутствуют.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные средства, пищевые продукты и др. не выявлено.

Настоящее состояние больного

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное (адекватен, ориентирован в пространстве и во времени). Положение больного активное. Лицо спокойное. Телосложение пропорциональное, повышенного питания, рост 170 см, вес 102 кг. Конституция: гиперстеник.

Кожные покровы: Цвет обычный. Сыпи отсутствуют. Тургор кожи нормальный. Внутрикожные и подкожные образования отсутствуют.

Видимые слизистые оболочки нормальной окраски, обычной влажности. Высыпаний нет. Ногти правильной формы, обычного цвета, ломкости и исчерченности нет.

Лимфатическая система. У больного затылочные, околоушные лимфоузлы не пальпируются. Подчелюстные узлы – размером с чечевицу, овальной формы, эластичные, подвижные, безболезненные. Заднешейные, переднешейные, надключичные и подключичные узлы не пальпируются. Подмышечные и паховые узлы пальпируются. Подколенные – не пальпируются.

Кости. Форма костей черепа, позвоночника, конечностей обычная. Узуры отсутствуют. Грудина, рёбра, трубчатые кости, позвонки, кости таза безболезненны при пальпации и поколачивании.

Суставы. Боли в суставах отсутствуют. Конфигурация суставов нормальная, припухлостей нет. Движения в суставах осуществляются в полном объёме. Хруста при активных и пассивных движениях нет. Выпот в суставах отсутствует. Симптом “плавающей льдинки” отрицательный.

Мышцы. Развиты равномерно, умеренно. Тонус мышц сохранён. Болезненность при пальпации, наличие уплотнений в мышцах, местные гипертрофии, атрофии отсутствуют.

Эндокринная система. Оволосение умеренное, по мужскому типу. Пигментация кожи и слизистых оболочек обычная. Форма лица нормальная. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно и равномерно. Вторичные половые признаки развиты умеренно. Щитовидная железа: при пальпации доли её не прощупываются, узлов нет, перешеек размером 1 см, эластичный, безболезненный, смещается при глотании, пульсация отсутствует.

Система органов дыхания

Тип дыхания – брюшной. ЧДД – 18 в минуту. При пальпации локальная болезненность грудной клетки не выявлена. При сравнительной перкуссии: над симметричными участками лёгких выслушивается ясный лёгочный звук, одинаковый в симметричных участках. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всеми лёгочными полями; побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония не изменена. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек лёгких спереди над ключицей 2 см, сзади соответствует остистому отростку 7-ого шейного позвонка. Ширина полей Кренинга слева 5 см, справа 4 см.

НИЖНЯЯ ГРАНИЦА ЛЁГКИХ

Линия Справа Слева

1. Парастернальная

2. Срединно-ключичная

3. Переднеподмышечная

4. Среднеподмышечная

5. Заднеподмышечная

6. Лопаточная

7. Околопозвоночная Верхний край 6-ого ребра

Нижний край 6-ого ребра

На 7-ом ребре

На 8-ом ребре

На 9-ом ребре

На 10-ом ребре

Остистый отросток 11-ого

На 7-ом ребре

На 8-ом ребре

На 9-ом ребре

На 10-ом ребре

грудного позвонка

Сердечно-сосудистая система

Пульс 84 удара в минуту, одинаковый на левой и правой лучевых артериях, правильного ритма. Пульс обычного напряжения, хорошего наполнения, величина и форма его обычные. Артериальное давление на правой и левой плечевых артериях составляет 140/80 мм рт. ст. Верхушечный толчок положительный, разлитой, обычной силы. Сердечный толчок не выявлен.

Перкуссия сердца. Правая граница относительной тупости располагается на 1.5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье; левая – на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье; верхняя – на 3 ребре у левого края грудины. Правая граница абсолютной тупости сердца находится в 4 межреберье у левого края грудины; левая – в 5 межреберье на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии; верхняя – у левого края грудины на 4 ребре. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. Тоны сердца приглушены. Патологические тоны и шумы не выявлены.

Аускультация сердца. Тоны сердца ясные, ритм сердечных сокращений правильный, 72 удара в минуту. Расщепления и раздвоения тонов не выявлено. Дополнительные и патологические тоны, шумы в сердце отсутствуют.

Система органов пищеварения

Глотание свободное. Язык влажный, чистый. Нёбные миндалины не выходят за пределы нёбных дужек. Живот увеличен, доступен глубокой пальпации. При пальпации болезненность в эпигастрии не выявляется. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Мышечный дефанс отсутствует. При перкуссии: свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено. При аускультации: выслушивается кишечная перистальтика. Печень не увеличена. Селезёнка не пальпируется. Стул ежедневный.

Тазовые органы

Субъективные данные: Объём диуреза составляет 1500 мл в сутки, отмечается поллакиурия (до 1 раза в час), мочеиспускание безболезненное, макрогематурия (моча окрашивает мочу равномерно в красный цвет). Выделения из уретры, нарушения половой функции отсутствуют.

Больной отмечает постоянные тупые боли в поясничной области справа, иррадиирующие в пах, половой член.

Объективные данные: Почки в положении больного стоя, лёжа на спине, правом и левом боку не пальпируются. Перкуссия почек безболезненна с обеих сторон. Область мочевого пузыря не изменена, пальпация над лоном безболезненна.

Нервная система и органы чувств

Память в норме. Головные боли отсутствуют. Обоняние и вкус не изменены. Зрение, слух в норме. Координация движений сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют.

Результаты лабораторных методов исследования

1. Общий анализ крови:

Дата Эр(*10 /л) Hb(г/л) L(*10 /л) Э П С Л М СОЭ(мм/час)

15.02 3.56 110 5.3 6 4 66 22 2 35

2.Биохимическое исследование крови (15.02):

Креатинин 107.4 мкмоль/л

Глюкоза 4.3 ммоль/л

3.Общий анализ мочи (14.02):

Цвет – жёлтый

Реакция – кислая

Прозрачность – слегка мутная

Белок – 0

Сахар – 0

Пл. эпит. – 2-3 в 1 п.з.

L – 3-5 в 1 п.з.

Эр – более 100 в 1 п.з.

4. Группа крови (15.02):

А(1)

Rh +

5. Реакция Вассермана (15.02): отрицательная

6. Анализ на ВИЧ (15.02): отрицательный

7. Электрокардиограмма (15.02):

Заключение: Ритм синусовый, ЧСС 84 удара в минуту, горизонтальное положение электрической оси сердца, нарушение внутрижелудочковой проводимости.

Специальные методы исследования

1. Урография выделительная (15.02):

Тени почек отчётливо не видны. Контуры m. ileopsoas ровные, чёткие. Конкременты не определяются.

Контрастное вещество с обеих сторон определяется с 10 минуты, ЧЛС расположены обычно, лоханки туго не заполнены, не расширены, не деформированы. Мочеточники без особенностей. В мочевом пузыре контраст с 7 минуты, тугое наполнение не получено, внутренние контуры мочевого пузыря неровные, слизистая его утолщена. Мочевой пузырь заполнен контрастом не равномерно, не исключается дефект наполнения.

Заключение: патологии почек не выявлено, признаки хронического цистита, подозрение на опухоль мочевого пузыря.

2. Рентгеноскопическое исследование органов мочеполовой системы (14.02):

Тени почек чётко не видны. Тени конкрементов не выявлены.

3. Цистоскопия (16.02):

Цистоскоп введён свободно. Остаточной мочи нет. Объём мочевого пузыря 200 мл. По задней стенке в области верхушки и по передней стенке сплошные ворсинчатые образования, местами покрытые фибрином.

Заключение: признаки cancer мочевого пузыря Т1, тотальное поражение.

4. Ультразвуковое исследование (15.02):

Почки: Топография не изменена. Размеры в пределах возрастной нормы.

Структуры хорошо дифференцированы, без гидронефротических изменений и достоверных ЭХО-признаков дополнительных объёмных включений. Паренхима гомогенна, толщина её соответствует возрастной норме. RS:

110*60мм, RD: 108*67 мм.

Диагноз и его обоснование

На основании жалоб (На постоянные тупые боли в поясничной области справа, отдающие в пах, половой член; на примесь крови в моче в виде равномерного окрашивания её в красный цвет; на частые позывы на мочеиспускание (примерно 1 раз в час));

-истории заболевания (Болен с 2003 года, когда впервые заметил примесь крови в моче в виде едва заметной розовой окраски в конце акта мочеиспускания, несколько позже (примерно через 1-2 месяца) появились рези при мочеиспускании (частотой 1-2 раза в месяц). С этими жалобами он обратился в гарнизонный госпиталь, где ему был поставлен диагноз: «Мочекаменная болезнь» и назначено амбулаторное лечение баралгином, но-шпа, 5-НОК и др., которое эффекта не принесло. Настоящее ухудшение началось 25 января 2006 года, когда появились вышеотмеченные жалобы);

– истории жизни больного (курит с 1974 г., сейчас по 2 пачки в день);

– данных лабораторных методов исследования (в общем анализе крови от 14.02: Hb 110 г/л, СОЭ 35 мм/час; в общем анализе мочи от 14.02: Эр. более 100 в 1 п.з.);

– данных специальных методов исследования (Урография выделительная (15.02): В мочевом пузыре контраст с 7 минуты, тугое наполнение не получено, внутренние контуры мочевого пузыря неровные, слизистая его утолщена. Мочевой пузырь заполнен контрастом не равномерно, не исключается дефект наполнения. Заключение: патологии почек не выявлено, признаки хронического цистита, подозрение на опухоль мочевого пузыря. Цистоскопия (16.02): По задней стенке в области верхушки и по передней стенке сплошные ворсинчатые образования, местами покрытые фибрином. Заключение: признаки cancer мочевого пузыря Т1, тотальное поражение)

можно сформулировать клинический диагноз:

-основной: cancer мочевого пузыря, стадия Т1 Nх Мо;

-осложнение основного заболевания: макрогематурия;

-сопутствующий: _

Дифференциальный диагноз

Опухоли мочевого пузыря необходимо дифференцировать с туберкулёзными или сифилитическими опухолеподобными грануляциями в мочевом пузыре, туберкулёзными и простыми язвами мочевого пузыря, с хроническим геморрагическим циститом, гранулематозным циститом, узелковым периартериитом мочевого пузыря. Цистоскопическая картина при прорастающих в пузырь опухолях предстательной железы, прямой кишки практически не отличается от таковой при первичном раке мочевого пузыря. Для диагностики требуется всестороннее обследование больного, прежде всего пальцевое обследование прямой кишки.

Для туберкулёзного поражения мочевого пузыря характерны следующие признаки, обнаруживаемые при цистоскопии: появление в мочевом пузыре рядом с устьем поражённого мочеточника туберкулёзных бугорков, язв, рубцовых втяжений, зияние и деформация мочеточникового устья. Бывает трудно отличить грануляционные разрастания при туберкулёзе от опухоли мочевого пузыря. В таких случаях необходима биопсия слизистой оболочки мочевого пузыря.

Этиология и патогенез заболевания

В настоящее время наибольшее распространение получила химическая теория происхождения опухолей мочевого пузыря. Некоторые вещества, являющиеся продуктами обмена веществ в человеческом организме, главным образом, метаболиты типа ортоаминофенолов (скатол, индол) обладают канцерогенными свойствами. Указанные вещества постоянно находятся в моче здоровых людей. В связи с этим важное патогенетическое значение приобретает застой мочи в пузыре. Опухоли часто локализуются в области треугольника или шейки мочевого пузыря, где соприкосновение слизистой оболочки с мочой бывает наиболее продолжительным.

Согласно современным данным, в генезе опухолей мочевого пузыря важное значение имеют и канцерогенные факторы окружающей среды, главным образом дым, выхлопные газы автотранспорта и т.д. Сравнительно большое число курильщиков среди больных раком мочевого пузыря позволяет считать, что имеется определённая связь между курением и возникновением опухолей мочевого пузыря.

Клиническое течение и осложнение данного заболевания

Симптоматика опухолей мочевого пузыря складывается в основном из гематурии и дизурии. Гематурия – более ранний признак, так как кровотечение может возникнуть вследствие травматизации ворсин неинфильтрирующей опухоли при сокращении мочевого пузыря.

Длительность и частота кровотечения колеблются в широких пределах. Иногда гематурия бывает кратковременной, проявляется с многомесячными и многолетними интервалами. В ряде случаев она длится несколько дней и несколько недель подряд и повторяется часто. При запущенных распадающихся опухолях мочевого пузыря гематурия обычно имеет постоянный характер. Интенсивность макрогематурии бывает различной: от едва заметной розовой окраски до насыщенного красного или алого цвета мочи с наличием в ней кровяных сгустков разной величины и формы.

Затруднённый отток мочи из мочевого пузыря и верхних мочевых путей, распад опухоли и изъязвление пузырной стенки способствуют присоединению инфекции и возникновению цистита и пиелонефрита. При этом моча становится гнойной.

Инфильтрирующий рост опухоли может вызвать сдавление устья мочеточника, сопровождающееся болями в области почки, развитием гидроуретеронефроза и пиелонефрита.

Лечение

Методы лечения мочевого пузыря делят на оперативные и консервативные. К оперативным относят эндовезикальные инструментальные и трансвезикальные хирургические вмешательства. Консервативное лечение состоит из лучевой и медикаментозной терапии.

Эндовезикальная электрокоагуляция является методом лечения неинфильтрирующих опухолей (типичные папилломы). Хорошо переносится больными, легко и быстро разрушает небольшие папилломы. Однако после неё нередко наблюдаются рецидивы опухоли и обсеменение слизистой оболочки мочевого пузыря, поэтому данный метод лечения рекомендуется применять только у пожилых или ослабленных больных.

Трансуретральную электрорезекцию производят с помощью эндоскопического инструмента – резектоскопа. При этом срезают основание опухоли мочевого пузыря вместе с подлежащими слоями его стенки в пределах здоровых тканей, коагулируют кровоточащие сосуды. Эту операцию применяют в основном при небольших опухолях, расположенных в области мочепузырного треугольника, шейки или на боковых стенках вблизи шейки мочевого пузыря.

Трансвезикальная электрорезекция заключается в высоком сечении мочевого пузыря и электрорезекции опухоли током высокой частоты. Данный метод применяют по тем же показаниям, что и трансуретральную электрорезекцию, но в тех случаях, когда цистоскопия невыполнима.

Если резекция мочевого пузыря не может быть выполнена из-за больших размеров опухоли, тотального поражения мочевого пузыря, поражения его шейки, производят цистэктомию. Она возможна только при отведении мочи из почек (путём пересадки мочеточников в кишечник (уретеросигмоанастомоз), в кожу (уретерокутанеостомия) или другими способами.) Операцию производят одно- или двухмоментно. Чаще вначале пересаживают мочеточники в кишку, кожу либо изолированный сегмент подвздошной кишки, имплантированный одним концом в кожу (операция Бриккера), а затем производят цистэктомию.

Лучевую терапию как самостоятельный метод лечения применяют, главным образом, при иноперабельных опухолях с паллиативной целью. Чаще её проводят в комбинации с оперативным лечением. Предоперационное облучение способствует уменьшению перифокальных воспалительных изменений и самой опухоли и тем самым облегчает оперативное вмешательство. Послеоперационное облучение показано при недостаточно радикально выполненных операциях и для профилактики рецидивов опухоли. Наиболее эффективна при этом телегамматерапия.

Лекарственное лечение в комплексе с оперативным и лучевым может улучшить исход заболевания. Наиболее благоприятные результаты получены при лечении комбинацией противоопухолевых химиопрепаратов (метотрексат, винбластин, адриабластин, цисплатина), а также внутрипузырными инстилляциями тиофосфамида и дибунола, суспензией БЦЖ.

Дневники

20.02. Состояние удовлетворительное, АД=160/100 мм рт. ст., ЧДД=18 дыханий в минуту, ЧСС=84 уд/мин. Тоны сердца ясные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный.

Макрогематурия. Боли в поясничной области справа.

Назначения: стол № 10

Но-шпа

Баралгин

Цефатоксим

Дицинон

Феназепам на ночь

21.02. Состояние удовлетворительное, АД=160/100 мм рт. ст., ЧДД=18 дыханий в минуту, ЧСС=86 уд/мин. Тоны сердца ясные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный.

Макрогематурия. Боли в поясничной области справа.

Назначения: стол № 10

Но-шпа

Баралгин

Цефатоксим

Дицинон

Феназепам на ночь

Эпикриз

Прогноз для жизни – относительно благоприятный.

Прогноз для трудоспособности – благоприятный.

Прогноз для выздоровления – неблагоприятный.

Рекомендуется произвести больному эндовезикальную биопсию, цитологическое исследование осадка мочи, на основании которых можно будет сделать вывод о степени злокачественности данной опухоли. На основании этого будет разработан дальнейший план лечения больного. В случае выполнения органосохраняющей операции необходимо систематическое диспансерное наблюдение за больным. Поскольку эти опухоли весьма склонны к рецидивам, больным в течение всей жизни необходим цистоскопический контроль (в течение первого года после операции с частотой каждые 3 месяца, в течении следующих 3 лет – 2 раза в год, а затем ежегодно.) Также рекомендуется произвести больному лимфангиоаденографию паховых, подвздошных, парааортальных и паракавальных лимфатических узлов для исключения метастазов в них.

Ещё истории болезни

рассказать друзьям