История болезни мочекаменная болезнь левой почки

:

.

( )

, , : x

: 59

:

:

:

: .

: –

: –

: 12 1997

: 3 1997

:

: . .

:

.

.

.

: , .

( 20

), , 4- .

, .

39, –

.

160-170/100,

,

, 2-3 “-

“.

.

NAMNESIS MORBI

1949 ( 12 ),

,

. .

1977 39

, ( 20 ), –

, .

, . ,

, . ,

, .

, –

, 21 , ,

38, .

, ,

.

1982 –

, 1977 . /

“”, , .

, .

.

–

, 12 .

1990 – 1992

160-170/100,

, , –

2-3 “”.

1993 ,

.

1997 2- –

8- , ,

, , –

.

– . 7 .

1

, –

39 , .

– ,

, , ,

, .

2- 8-

. , .

.

ANAMNESIS VITAE

1937 .

. –

.

7 . . –

, – .

19 .

“-“.

, .

, .

.

,

.

.

:

, , ,

.

.

, , , –

, , , , ,

, .

,,,

.

, , , .

,” ” ” ” ,

, ,

.

, ,, , –

, .

, – ,

1 , , .

, , , –

.

, ,

.

, , .

, .

, , .

90 .

, , , ,

18 .

.

, .

, .

, –

.

.

.

.

3 . 5,5 .

.

.

, , –

.

, ,

.

, –

, .

, –

1.5 —

. , , , –

, 1 .

2-

.

.

” ” ” “

.

:

– 4 1 ,

– 3 ,

– 1.5 –

– 12

.

– .

– 5 .

:

– ,

– 4-

– 2 .

, , ,

, , .

,

, , 74 , –

, , .

130/90.

, .

, , , ,

.

,, , , .

, ,

.

, , . –

, , ,

. .

, , , , .

, – . –

, .

, , ,

, , , .

.

11

, . .

.

, ,

.

–

1 –

.

:

– 11

– 9

– 8

, , –

, , ,

, .

.

.

.

9,10,11 .

, ,

, , –

, ,, , , ,

.

.

.

, , .

.

US LOCALIS

. 1500 .

, -.

.

11

, . –

. .

.

.

–

.

.

Per rectum .

, , , .

,

. ,

, –

.

, ,

– ,

, –

, , , .

–

–

, , , , –

.

–

,

, –

. –

,

.

22.05.97

– 4,3*10^12/

Hb – 131 /

– 7,4*10^9/

– 30 /

– 281116

15.05.97

/, , – 1.016, – 0.035%

: –

– 90-130

– 1-3

–

15.05.97

– 3.1 /

– 80 /

– 65.9 /

– 38.1 /

– 1.0 /

14.05.97 – 2.8 /

12.05.97 RW –

12.05.97 :

, – 12.4*6.4 ,

1.2 , . –

: 1.4*1.6 , 3.4*2.6 ,

1.5 ,

.

. 10.6* 5.6 , –

, –

, .

: ,

, .

13.05.97

. ,

. .

, .

15.05.97

,

1.7*2.5 ; 1*1.3; 0.5*0.5 .

. ,

,

.

.

. .

: . , .

, –

.

12.05.97

: 66 .

. .

:

: .

.

:

.

.

.

: , .

–

, ,

,

, –

, ,

,

.

, –

, 4- ,

39, , –

1977 –

–

, , , –

, 30 /,

, –

, ,

.

–

,

160-170/100, –

, –

, 2-3 “”,

5-7 ,

.

12 –

, –

.

1977 , 38 –

.

, , , –

,

.

, .

, –

.

, –

–

, ,

1982 1997 , .

1990-92 –

– , –

170/100, –

.

1997 , , ,

.

–

,

.

–

.

, , –

:

1)

2) :

3)

4)

5) – : , –

, , .

, – –

, : , ,

12- .

:

1)

2)

3) .

1) – 12

, ,

, , .

, –

, ,

, ,

, , –

. –

2) ,

,

, –

, –

, – .

3) , –

, : ,

,

, –

, – –

. .

:

1) , ,

,

.

2) –

.

3) –

.

8-00 Sol.Relanii – 2 ml

10-00

10-05

Sol.Atropini 0.1%-0.5 ml

Sol.Relanii – 2ml

Sol.Dimedroli 1%-1 ml

10-10

Sol.Calypsoli – 250 mg

Sol.Listenoni – 200 mg

7.5

: 600 , MOD 11 /

10-15

Sol.Calypsoli – 200 mg

Sol.Arduani – 1 mg

Sol.Listenoni – 300 mg

Sol.Phenthanyli – 4.0

Sol. Droperidoli – 4 mg

N 208. .

11 –

, .

, –

.

. , , –

, , .

: , .

, . 2-3

, – .

.

–

.

.

.

:

: – –

.

15/5/97

.

, , , 4

. AD 130/80, 78 , – 38.5.

:

Sol.Gentamycini 80 mg 3 / /

Sol.NaCl 0.9% – 400.0

Sol.Haemodesi 400.0

Vit. B1 – 3.0

Vit. B6 – 3.0

Sol.Acidi ascorbinici 5%-10.0

21/5/97

1- . .

.

. –

30 .

: 650.0

AD 160/90, 37.8, 82

:

1) Sol.Gentamycini 80 mg 3 / /

2) Sol.Glucosae 5%-400.0 }

Sol.Penicillini 5 } /

Sol.Haemodesi 400.0 }

Sol.Acidi ascorbinici 5%-10.0 }

Lasix 40 mg }

3) Sol.Omnoponi 2%-1.0 /

4) , ,

5) AD

x, 59 2-

8- 12/5/97 3/6/97 :

: .

.

:

.

.

.

: , .

, , –

.

12 ,

, –

, 1977 –

, 1990 .

1.5 39

, ,

.

–

. , –

.

.

,

, –

.

.

, – –

.

,

.

1) . . 1992

2)

.. “” 1995

Источник

Паспортная часть

1. ФИО:
2. Возраст: 51 год (1950 г.р.).
3. Домашний адрес:
4. Профессия и место работы:
5. Семейное положение: замужем.
6. Дата поступления в стационар:
7. Кем направлен: МСЧ РТК в плановом порядке.
8. Диагноз при направлении: Мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит.
9. Диагноз при поступлении: Мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит.
10. Заключительный диагноз:

• основное заболевание – Мочекаменная болезнь, камень левой почки, камни правой почки; Почечная колика слева;
• осложнения основного заболевания – отсутствуют;
• сопутствующая патология – Хронический пиелонефрит, ремиссия. ИБС, стенокардия напряжения II ФК.

Клинический диагноз и его обоснование

Диагноз: Мочекаменная болезнь, камень левой почки, камни правой почки; Почечная колика слева; Хронический пиелонефрит, ремиссия. ИБС, стенокардия напряжения II ФК.

Диагноз выставлен на основании:

1) Жалоб больной: на боли ноющего характера в поясничной области преимущественно слева, иррадиирующие в паховую область и спину, особенно после ходьбы; учащенное мочеиспускание с резью, моча имела цвет мясных помоев. Больная отмечает утренние отеки на лице, голенях, сходящие к полудню. Присутствуют головные боли и шум в ушах, слабость.

2) Анамнеза развития заболевания: больной себя считает с 1993 г., когда впервые появились острые боли в поясничной области, болезненное мочеиспускание, озноб, лихорадка. Поликлиникой по месту жительства была направлена в урологическое отделение МСЧ «Лисма», где был поставлен диагноз: острый пиелонефрит, мочекаменная болезнь: камень левой почки, камни правой почки. Оперативное удаление камней не проводилось. Пиелонефрит, несмотря на лечение, к 1995 г. принял хроническое течение. Имели место обострения пиелонефрита и мочекаменной болезни в 1996 и 1998 гг., по поводу чего проводилось амбулаторное лечение в поликлинике по месту жительства. В марте-апреле 1998 г. по поводу почечной колики службой скорой медицинской помощи была доставлена в МСЧ «Лисма», и после проведенного консервативного лечения была выписана. С 1993 по 1999 гг. боли купировала спазмолитиками. 28.08.01 г. МСЧ РТК была направлена в МСЧ «Лисма» по поводу макрогематурии.

3) Анамнеза жизни больной: из перенесенных заболеваний отмечает мочекаменную болезнь (с 1993 г.), хронический пиелонефрит (с 1995 г.).

4) Данных объективного обследования: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраской. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненные, легко смещаемы. Периферические отеки не определяются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 17 /мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. ЧСС = 78 /мин. АД = 130/90 мм рт.ст. Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого положительный слева, справа отрицательный. Стул не нарушен.

5) Данных лабораторно-инструментальных методов исследования:

► Общий анализ крови (от 29.08.01):

Гемоглобин (Hb) – 131 г/л;

СОЭ – 19 мм/ч;

Эритроциты – 4,5*1012 /л;

Лейкоциты – 8,3*109 /л;

э – 2;

н – 58;

п – 2;

с – 56;

м – 5;

л – 35;

Тромбоциты – 200*109 /л.

Заключение: умеренное повышение СОЭ.

► Биохимический анализ крови (от 29.08.01):

общий белок – 72 г/л;

мочевина – 3,3 ммоль/л;

креатинин – 0,06 ммоль/л.

Заключение: результаты анализа в пределах нормы.

► Анализ мочи (от 29.08.01):

Цвет – мясных помоев;

Удельный вес – 1036 г/л;

Реакция – кислая;

Белок – 330 мг/л;

Эпителий плоский – 2-3 в п/з;

Лейкоциты – 10-15;

Эритроциты – в большом количестве;

Соли – оксалаты.

Заключение: макрогематурия, протеинурия, лейкоцитурия.

► УЗИ почек (от 29.08.01): Заключение: конкремент левой почки, конкременты правой почки. Почечная колика слева. УЗ-признаки хронического пиелонефрита.

План лечения

1. Режим: общий.

2. Диета: стол № 7.

3. Медикаментозная терапия:

Rp.: Tab. Nitroxolini obd. 0,05

D.S. По 2 таблетки 3 р/д

Rp.: Tab. Furadonini 0,05

D.S. По 2 таблетки 4 р/д

Rp.: Tab. Levorini 500000 ЕД

D.S. По 1 таблетке 3 р/д

Rp.: Urolesani 15 ml

D.S. По 8-10 кап. на сахаре 3 р/д до еды

Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4 % – 1 ml

D.S. По 1 мл в/м 3 р/д

Rp.: Sol. “Baralgin” 5 ml

D.S. По 5 мл в/м 3 р/д

Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9 % – 400 ml

D.S. В/в капельно 1 р/д

Rp.: Sol. Calcii chloridi 10 % – 10 ml

D.S. В/м 5 мл 1 р/д

Полную версию истории болезни по терапии вы можете скачать здесь.

Источник

. , , . . .

. ,

, , , , .

https://www.allbest.ru/

: 3 . 4 ..

2005

1. :

: , .

: .

: , II – 2.

: 01.12. – 06.12.2005.

2.

1. …:.

2. : 45 .

3. : .

4. : .

5. : —

6. : ., .

7. : 29.11.2005. 16.30.

3.

, , , ; : , , ; , , .

4.

1986 , , , , , . , , , . 12- (Analgini, Dimedroli, No-Spa, Glucosa, Sol. Natrii Chloridi), . 1 3 .

1987 , . 12 . (). 1 3 .

16.11.2005 , , , , . 16.11.2005. , 12 . , 1 , 29.11.2005. 1. : , , , , .

5.

17.07.60, . . . . 11 , – 3 . 10 , –. . , ( , ), .

(, , , ), ( , , , ), (, ), , , , .

1987 . ().

: , . : , , .

: 2 , , .

6. –

, , , .

55 , 152 .

.

36,50.

, -, , , .

, , .

, , .

.

– , = 2,5 ., = 1,5 , = 1,5 .

.

.

: , , , .

– : , , , . , , , . , .

, . : = 16, , , .

. . .

: : 3 . , – 7 , 7 .

:

1

: 6,5 .

– . . .

–

.

, .

: 1,5 . .

(78/., ), , . (, , , , , , ) , 78/., , .

: : , 4- ; : 3 ; : 5 1,5 . .

: : 4- ; : 4 ; – 1 , 6 .

: , c 78/., . . 110/70 …

, , , , , , . , , .

, , , . , .

, , .

; ; , ; ; . . .

: – , , .

, – (, , , ) .

: .

.

: 1- – 9 , 2- – 8 , 3- – 7.

: – 10 ., – 7 .

.

.

2 . .

.

. ( ).

.

.

: = 152 , 55 , = 28 – . . – . . .

– (, , ). . , , , . – ; , , . . . 1, .

7.

1) .

2 30.12.04.

: .

30.12.05. . 7,2*109 ().

30.12.05. RW .

3 30.12.2005.

: .

4 30.12.05.

2) :

: , , – 78 , .

.

, , . . 24 . 2 0,5 .

.

. .

: – 300 , , .

8.

( ), , , . , , , , , .

, . , , . . , , . . , , . , ( ).

, – , . . : 24 , 2 0,5 .

, , , .

, . , , .., . (-), , . ( ) , . , , , , . , , . , – , , .

, .

, . , , , , . , . , . , . , , . , – , , .

, , , .

.. , , , . ( , ).

9.

: : , .

: .

: , II – 2.

10.

– , . . , . . . .

11.

5

12.

( ), , , , , – .

.

(, ).

( ) ( ).

Rp.: Sol. Baralgini 5 ml.

D.t.d. 10 in ampullis.

S. 5 . .

Rp.: Tab. Baralgin.

D.t.d. 20.

S. 1 – 2 2 – 3 .

– , .

Rp.: Acidi citrici — 40,0,

Natrii citrici — 60,0,

Kalii citrici — 66,0,

T-rae Aurantii — 6,0,

sirupus simplex — 600,0.

M. D.S. no 1 4– 5 .

, . ( 2–2,5 .), . , , , – , , (, , , , , , , , .).

. ( , , , , , )

: , , , .

– , ( ). ( ) (, ) ( 4, 17), , -2 ., .

13.

, .

: , : ; : . ( ): . : 24 ; 2 0,5 . : , , – 78 , .

: Tab. Nolicini 0,4 1 2 . Sol. Papaverini 2% — 5ml, Sol Analgini 50% — 2 ml, .

– . .

, , , , ( ).

: I 3–4 , 1 – 2 2 – 3 , no 1 3 4– 5 . 2–2,5 ., – (, , , , , , , , .). ( , , , , , ). : , , . – (, ) ( 4, 17), , -2 ., .

Allbest.ru

• . . , . – . .

  [27,5 K], 18.07.2019

• , . , . , . , .

  [23,9 K], 15.12.2011

• , . . , . .

  [1,1 M], 23.04.2015

• . , . , . , . .

  [26,6 K], 24.10.2013

• , . , . , .

  [18,8 K], 10.07.2010

• . . . , . , .

  [335,3 K], 06.03.2013

• . . . III . .

  [48,6 K], 11.02.2016

• ?

, , ..

PPT, PPTX PDF- .

.

Источник

Источник