История болезни мочекаменная болезнь хронический пиелонефрит
Паспортная часть
- ФИО:
- Возраст: 51 год (1950 г.р.).
- Домашний адрес:
- Профессия и место работы:
- Семейное положение: замужем.
- Дата поступления в стационар:
- Кем направлен: МСЧ РТК в плановом порядке.
- Диагноз при направлении: Мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит.
- Диагноз при поступлении: Мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит.
- Заключительный диагноз:
- основное заболевание – Мочекаменная болезнь, камень левой почки, камни правой почки; Почечная колика слева;
- осложнения основного заболевания – отсутствуют;
- сопутствующая патология – Хронический пиелонефрит, ремиссия. ИБС, стенокардия напряжения II ФК.
Клинический диагноз и его обоснование
Диагноз: Мочекаменная болезнь, камень левой почки, камни правой почки; Почечная колика слева; Хронический пиелонефрит, ремиссия. ИБС, стенокардия напряжения II ФК.
Диагноз выставлен на основании:
1) Жалоб больной: на боли ноющего характера в поясничной области преимущественно слева, иррадиирующие в паховую область и спину, особенно после ходьбы; учащенное мочеиспускание с резью, моча имела цвет мясных помоев. Больная отмечает утренние отеки на лице, голенях, сходящие к полудню. Присутствуют головные боли и шум в ушах, слабость.
2) Анамнеза развития заболевания: больной себя считает с 1993 г., когда впервые появились острые боли в поясничной области, болезненное мочеиспускание, озноб, лихорадка. Поликлиникой по месту жительства была направлена в урологическое отделение МСЧ «Лисма», где был поставлен диагноз: острый пиелонефрит, мочекаменная болезнь: камень левой почки, камни правой почки. Оперативное удаление камней не проводилось. Пиелонефрит, несмотря на лечение, к 1995 г. принял хроническое течение. Имели место обострения пиелонефрита и мочекаменной болезни в 1996 и 1998 гг., по поводу чего проводилось амбулаторное лечение в поликлинике по месту жительства. В марте-апреле 1998 г. по поводу почечной колики службой скорой медицинской помощи была доставлена в МСЧ «Лисма», и после проведенного консервативного лечения была выписана. С 1993 по 1999 гг. боли купировала спазмолитиками. 28.08.01 г. МСЧ РТК была направлена в МСЧ «Лисма» по поводу макрогематурии.
3) Анамнеза жизни больной: из перенесенных заболеваний отмечает мочекаменную болезнь (с 1993 г.), хронический пиелонефрит (с 1995 г.).
4) Данных объективного обследования: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраской. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненные, легко смещаемы. Периферические отеки не определяются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 17 /мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. ЧСС = 78 /мин. АД = 130/90 мм рт.ст. Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого положительный слева, справа отрицательный. Стул не нарушен.
5) Данных лабораторно-инструментальных методов исследования:
► Общий анализ крови (от 29.08.01):
Гемоглобин (Hb) — 131 г/л;
СОЭ — 19 мм/ч;
Эритроциты — 4,5*1012 /л;
Лейкоциты — 8,3*109 /л;
э — 2;
н — 58;
п — 2;
с — 56;
м — 5;
л — 35;
Тромбоциты — 200*109 /л.
Заключение: умеренное повышение СОЭ.
► Биохимический анализ крови (от 29.08.01):
общий белок — 72 г/л;
мочевина — 3,3 ммоль/л;
креатинин — 0,06 ммоль/л.
Заключение: результаты анализа в пределах нормы.
► Анализ мочи (от 29.08.01):
Цвет – мясных помоев;
Удельный вес – 1036 г/л;
Реакция – кислая;
Белок – 330 мг/л;
Эпителий плоский – 2-3 в п/з;
Лейкоциты – 10-15;
Эритроциты – в большом количестве;
Соли – оксалаты.
Заключение: макрогематурия, протеинурия, лейкоцитурия.
► УЗИ почек (от 29.08.01): Заключение: конкремент левой почки, конкременты правой почки. Почечная колика слева. УЗ-признаки хронического пиелонефрита.
План лечения
1. Режим: общий.
2. Диета: стол № 7.
3. Медикаментозная терапия:
Rp.: Tab. Nitroxolini obd. 0,05
D.S. По 2 таблетки 3 р/д
Rp.: Tab. Furadonini 0,05
D.S. По 2 таблетки 4 р/д
Rp.: Tab. Levorini 500000 ЕД
D.S. По 1 таблетке 3 р/д
Rp.: Urolesani 15 ml
D.S. По 8-10 кап. на сахаре 3 р/д до еды
Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4 % — 1 ml
D.S. По 1 мл в/м 3 р/д
Rp.: Sol. “Baralgin” 5 ml
D.S. По 5 мл в/м 3 р/д
Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9 % — 400 ml
D.S. В/в капельно 1 р/д
Rp.: Sol. Calcii chloridi 10 % — 10 ml
D.S. В/м 5 мл 1 р/д
Полную версию истории болезни по терапии вы можете скачать здесь.
Источник
Èñòîðèÿ çàáîëåâàíèÿ, æàëîáû ïàöèåíòà. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü, ëàòåíòíîå òå÷åíèå õðîíè÷åñêîãî ïèåëîíåôðèòà. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ, àíàëèçû êðîâè è ìî÷è. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Ðåêîìåíäàöèè äëÿ ïîëíîãî âûçäîðîâëåíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
1. Ô.È.Î ðåáåíêà: ************
2. Äàòà ðîæäåíèÿ: ************
3. Âîçðàñò: ************
4. Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà: ************
5. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: ************
6. Äàòà êóðàöèè: ************
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
1. Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü. Õðîíè÷åñêèé âòîðè÷íûé äèñìåòàáîëè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò, ëàòåíòíîå òå÷åíèå. Ôóíêöèÿ ïî÷åê íàðóøåíà.
2. Îñëîæíåíèå îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: –
3. Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: –
Æàëîáû
Æàëîá íà ìîìåíò êóðàöèè ïàöèåíòêà íå ïðåäúÿâëÿëà.
Àíàìíåç íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ
Ïàöèåíòêà áîëüíà ñ ïåðâîãî ãîäà æèçíè, êîãäà âïåðâûå áûëè îáíàðóæåíû îêñàëàòû â îáùåì àíàëèçå ìî÷è. Äåâî÷êà íàáëþäàëàñü ïî ïîâîäó äèñìåòàáîëè÷åñêîé íåôðîïàòèè. Ðàç â ïîë ãîäà ïðîâîäèëñÿ îáùèé àíàëèç ìî÷è:
o 03.03.2003ã.: îêñàëàòóðèÿ;
o 15.08.2003ã.: îêñàëàòóðèÿ;
o 10.02.2004ã.: ëåéêîöèò-ôîñôàòóðèÿ;
o 22.09.2004ã.: îêñàëàòóðèÿ;
o 16.04.2005ã.: íîðìà;
o 05.08.2005ã.: ôîñôàòóðèÿ;
o 16.01.2006ã.: ëåéêîöèò-îêñàëàòóðèÿ;
o 19.06.2006ã.: îêñàëàòóðèÿ;
o 14.02.2007ã.: ôîñôàò-îêñàëàòóðèÿ;
o 30.09.2007ã.: íîðìà;
o 06.03.2008ã.: îêñàëàòóðèÿ;
o 23.08.2008ã.: ôîñôàò-îêñàëàòóðèÿ;
o 17.04.2009ã.: ëåéêîöèò-ôîñôàòóðèÿ;
o 06.10.2009ã.: ôîñôàòóðèÿ;
o 12.05.2010ã.: ëåéêîöèò-îêñàëàòóðèÿ;
o 14.10.2010ã.: ëåéêîöèòóðèÿ;
o 25.02.2011ã.: ëåéêîöèò- îêñàëàòóðèÿ;
 2011ã. ïðè îáñëåäîâàíèè ÄÊÁ ¹1 áûëà âûÿâëåíà ÌÊÁ è õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò.  ìàðòå 2011ã. áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ ïî ïîâîäó ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè, ãäå áûë óäàëåí êîíêðåìåíò â ëåâîé ïî÷êå ðàçìåðîì 13õ7 ìì.  äàëüíåéøåì, íà îáùèõ àíàëèçàõ ìî÷è áûëî âûÿâëåíî:
o 19.04.2011ã.: íîðìà;
o 06.10.2011ã.: ëåéêîöèò-îêñàëàòóðèÿ;
o 23.03.2012ã.: íîðìà;
o 26.09.2012ã.: íîðìà;
o 14.03.2013ã.: íîðìà;
o 17.10.2013ã.: íîðìà.
Ïîñëå ïðîâåäåííîãî õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ýïèçîäîâ èíôåêöèè ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé íå íàáëþäàëîñü.
 íàñòîÿùèé ìîìåíò íàõîäèòñÿ íà ïëàíîâîì îáñëåäîâàíèè â ÎÃÁÓÇ «Äåòñêàÿ Êëèíè÷åñêàÿ Áîëüíèöà».
Àíàìíåç æèçíè
Ðîäèëàñü â 2002 ãîäó â ãîðîäå Ñìîëåíñê îò ïåðâîé áåðåìåííîñòè, ïðîòåêàâøåé ó ìàòåðè ñ àíåìèåé è òîêñèêîçîì.  øêîëó ïîøëà ñ 7 ëåò.  ôèçè÷åñêîì è íåðâíî-ïñèõè÷åñêîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàåò.
Äèåòè÷åñêèé àíàìíåç è ïðèâû÷íûå èíòîêñèêàöèè: õàðàêòåð âñêàðìëèâàíèÿ äî 1 ãîäà – íà èñêóññòâåííîì âñêàðìëèâàíèè. Ïðèêîðìû äàâàëèñü ïî âîçðàñòó. Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå è äîñòàòî÷íîå â êà÷åñòâåííîì è êîëè÷åñòâåííîì îòíîøåíèÿõ.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ è îïåðàöèè: êîðü, âåòðÿíàÿ îñïà, ÎÐÂÈ, îïåðàöèÿ óäàëåíèÿ êîíêðåìåíòà ñ ëåâîé ïî÷êè â ìàðòå 2011ã.
Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí.
Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè: ïðîâîäèëèñü ïî ïëàíó.
Ñîöèàëüíî-áûòîâîé è ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: ñåìüÿ ïîëíàÿ, ïðîæèâàåò â êâàðòèðå, óñëîâèÿ ïðîæèâàíèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå.  ïîñëåäíèå 2-3 íåäåëè â êîíòàêòå ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå áûëà.
Îáùèé îñìîòð
Ñîñòîÿíèå ðåáåíêà óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå ñâîáîäíîå, ïîâåäåíèå àêòèâíîå, ðåàêöèÿ íà îêðóæàþùèõ àäåêâàòíàÿ, ñîí è àïïåòèò íå íàðóøåíû.
Òåìïåðàòóðà òåëà: 36.70Ñ;
Ðîñò: 136ñì;
Ìàññà: 34 êã;
×ÄÄ: 18 â ìèíóòó;
×ÑÑ: 80 â ìèíóòó;
ÀÄ: 90/60 ìì. ðò. ñò.
Èññëåäîâàíèå îðãàíîâ è ñèñòåì
Êîæà: êîæíûå ïîêðîâû òåëåñíîãî öâåòà, ÷èñòûå îò ñûïè, âëàæíîñòü è òåìïåðàòóðà êîæè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îäèíàêîâà, ýëàñòè÷íîñòü êîæè ñîõðàíåíà. Îòåêîâ íåò. Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå, óìåðåííîé âëàæíîñòè. ßçûê íå óâåëè÷åí, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Ìèíäàëèíû íå âûñòóïàþò çà íåáíûå äóæêè, íå ãèïåðòðîôèðîâàíû, áåç íàëåòà. Äåñíû íå êðîâîòî÷àò.
Îðãàíû äûõàíèÿ: ãðóäíàÿ êëåòêà â ôîðìå óñå÷åííîãî êîíóñà, ñèììåòðè÷íàÿ, îáå åå ïîëîâèíû îäèíàêîâî ó÷óâñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ, âûáóõàíèè èëè çàïàäåíèè ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ íåò. ×àñòîòà äûõàíèÿ â 1 ìèíóòó ñîñòàâëÿåò 19, ãðóäíîé òèï äûõàíèÿ, îäûøêà îòñóòñòâóåò. Àóñêóëüòàòèâíî-äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè ãðàíèöû ëåãêèõ ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòó.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: äåôîðìàöèé ãðóäíîé êëåòêè â îáëàñòè ñåðäöà íå âûÿâëåíî. Ïóëüñ ñèíõðîííûé, ðèòìè÷íûé, ÷àñòîòîé 78 óäàðîâ â ìèíóòó, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 90/65 ìì. ðò. ñò. Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà óäîâëåòâîðèòåëüíîé çâó÷íîñòè, ðèòìè÷íûå, ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íåò. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè â ïðåäåëàõ âîçðàñòíîé íîðìû.
Æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò: æèâîò îêðóãëîé ôîðìû, íå óâåëè÷åí â îáúåìå, ñèììåòðè÷íûé, âèçóàëüíî ïåðèñòàëüòèêà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, íàïðÿæåíèÿ è ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö áðþøíîé ñòåíêè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Íà 2,5 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè ïàëüïèðóåòñÿ êðàé ïå÷åíè, ïëîòíî-ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, ãëàäêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïóçûðíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóþòñÿ, ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà. Ñòóë ðåãóëÿðíûé, 1 ðàç â ñóòêè, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.
Ìî÷åâûâîäÿùàÿ ñèñòåìà: ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, îáëàñòü ïî÷åê íå èçìåíåíà. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííàÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, áîëåçíåííîñòè â ïðîåêöèè ìî÷åòî÷íèêîâûõ òî÷åê íå âûÿâëåíî. Äèçóðè÷åñêèå ÿâëåíèÿ îòñóòñòâóþò.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè;
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è;
3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (Îáùèé áåëîê, îáùèé áèëèðóáèí, õîëåñòåðèí, ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí, ÑÐÁ, ãëþêîçà);
4. Àíàëèç ìî÷è ïî Íå÷èïîðåíêî;
5. Ïðîáà ìî÷è ïî Çèìíèöêîìó;
6. Ñóòî÷íàÿ ìî÷à íà Ñà, Ð, ìî÷åâóþ êèñëîòó;
7. Ïîñåâ ìî÷è íà ôëîðó;
8. Áàêòåðèîëîãè÷åñêèé àíàëèç íà ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê àíòèáèîòèêàì;
9. Òåñò íà êàëüöèôèëàêñèþ;
10. Ó÷åò ðèòìà ñïîíòàííûõ ìî÷åèñïóñêàíèé;
11. Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñò è öèñòû ëÿìáëèé;
12. Ñîñêîá íà ýíòåðîáèîç;
13. ÝÊÃ;
14. ÓÇÈ ïî÷åê, ìî÷åâîãî ïóçûðÿ;
15. Êîíñóëüòàöèÿ ãèíåêîëîãà.
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè (18.10.2013)
Ýðèòðîöèòû -4.11 *1012 /ë;
Ãåìîãëîáèí -122 ã/ë;
Ëåéêîöèòû – 6.1*109/ë;
Ýîçèíîôèëû – 3%;
Ïàëî÷êîÿäåðíûå – 6%;
Ñåãìåíòîÿäåðíûå – 71%;
Ìîíîöèòû – 4%;
Ëèìôîöèòû – 16%;
ÑÎÝ – 7 ìì/÷;
Çàêëþ÷åíèå: íåéòðîôèëåç ñî ñäâèãîì âëåâî
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è (18.10.2013)
Öâåò, ïðîçðà÷íîñòü: ñîëîìåííî- æåëòûé, ïðîçðà÷íàÿ;
Óäåëüíûé âåñ: 1019;
ðÍ: 6,0;
Áåëîê: abs;
Ýïèòåëèé ïëîñêèé: åäèíè÷íûå â ïîëå çðåíèÿ;
Ëåéêîöèòû: 1-2 â ï/ç;
Ýðèòðîöèòû: 1-2 â ï/ç.
3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (17.10.2013ã.)
Îáùèé áåëîê: 34,9ã/ë;
Õîëåñòåðèí: 3,36 ììîëü/ë;
Ìî÷åâèíà: 4,5 ììîëü/ë;
Êðåàòèíèí: 77 ìêìîëü/ë:
ÑÐÁ: îïðåäåëåí;
Ãëþêîçà: 4,24 ììîëü/ë.
Çàêëþ÷åíèå: íîðìà.
4. Àíàëèç ìî÷è ïî Íå÷èïîðåíêî (25.10.2013ã.)
Ëåéêîöèòû: 750 â 1 ìë;
Ýðèòðîöèòû: 250 â 1 ìë;
Çàêëþ÷åíèå: íîðìà.
5. Ïðîáà ìî÷è ïî Çèìíèöêîìó (21.10.2013ã.)
Çàêëþ÷åíèå: âûäåëèòåëüíàÿ ôóíêöèÿ íàðóøåíà (êîëè÷åñòâî âûïèòîé æèäêîñòè 1500ìë, êîëè÷åñòâî âûäåëåííîé æèäêîñòè 1035ìë) îëèãóðèÿ; àäàïòàöèîííàÿ ôóíêöèÿ ñîõðàíåíà, êîíöåíòðàöèîííàÿ ôóíêöèÿ ñîõðàíåíà, ôèëüòðàöèîííàÿ ôóíêöèÿ ñîõðàíåíà.
6. Ñóòî÷íàÿ ìî÷à íà Ñà (18.10.2013ã)
Ñóòî÷íîå êîëè÷åñòâî 1100ìë, Ñà 5,46 ììîëü/ñóò.
Çàêëþ÷åíèå: Ñà ïîâûøåí.
7. Ïîñåâ ìî÷è íà ôëîðó (29.10.2013ã);
Çàêëþ÷åíèå: áàêòåðèóðèè íå îáíàðóæåíî.
8. Áàêòåðèîëîãè÷åñêèé àíàëèç íà ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê àíòèáèîòèêàì (22.10.2013ã): ïàöèåíò ìî÷åêàìåííûé ïèåëîíåôðèò
Ãåíòàìèöèí – ÷óâñòâ;
Öèïðîôëîêñàöèí – ÷óâñòâ;
Íîðôëîêñàöèí – ÷óâñòâ;
Íåòèëìåöèí – ÷óâñòâ;
Àìåêàöèí – óñòîé÷èâ;
Öåôîòàêñèì – óñòîé÷èâ;
Öåôòàçèäèì – óñòîé÷èâ;
Ñóëüôàíèëàìèäû – óñòîé÷èâ.;
Áàêòåðèóðèÿ 105 â 1 ìë.
9. Òåñò íà êàëüöèôèëàêñèþ (25.10.2013ã.)
Ñîëü îêñàëàòà Ñà (+)
Çàêëþ÷åíèå – îêñàëàòóðèÿ.
10. Ó÷åò ðèòìà ñïîíòàííûõ ìî÷åèñïóñêàíèé:
18.10.2013ã.: 7:00- 200ìë
10:20- 100ìë
14:10- 200ìë
17:00- 100ìë
21:00- 100ìë;
19.10.2013ã.: 7:00- 200ìë
10:30- 100ìë
13:00- 150ìë
16:10- 200ìë
18:10- 150ìë
20:00- 100ìë
22:10- 150ìë.
11. Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñò è öèñòû ëÿìáëèé (17.10.2013ã.):
Çàêëþ÷åíèå: íå îáíàðóæåíî.
12. Ñîñêîá íà ýíòåðîáèîç (21.10.2013ã.):
Çàêëþ÷åíèå: íå îáíàðóæåíî.
13. ÓÇÈ ïî÷åê, ìî÷åâîãî ïóçûðÿ (18.10.2013ã):
Çàêëþ÷åíèå: óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ëåâîé ïî÷êè;
14. Êîíñóëüòàöèÿ ãèíåêîëîãà (21.10.13): äàííûõ çà ãèíåêîëîãè÷åñêóþ ïàòîëîãèþ íåò.
Àíàëèç âûäåëåíèÿ èç âëàãàëèùà:
Ëåéêîöèòû – 2-3 â ï/çð
Ýïèòåë. êëåòêè – åä . â ï/çð
Ì-ôëîðà – êîêêè, ïàëî÷êè, åäèí. Ãðèáû
Çàêëþ÷åíèå: íîðìà.
Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà
Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: ïàöèåíòêà áîëüíà ñ ïåðâîãî ãîäà æèçíè, êîãäà âïåðâûå áûëè îáíàðóæåíû îêñàëàòû â îáùåì àíàëèçå ìî÷è. Äåâî÷êà íàáëþäàëàñü ïî ïîâîäó äèñìåòàáîëè÷åñêîé íåôðîïàòèè. Ðàç â ïîë ãîäà ïðîâîäèëñÿ îáùèé àíàëèç ìî÷è: îáíàðóæèëàñü îêñàëàòóðèÿ, ëåéêîöèòóðèÿ, ôîñôàòóðèÿ.  2011ã. ïðè îáñëåäîâàíèè à ÄÊÁ ¹1 áûëà âûÿâëåíà ÌÊÁ è õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò;
îáùåãî îñìîòðà ïàòîëîãèé ñî ñòîðîíû îðãàíîâ è ñèñòåì íå âûÿâëåíî;
ëàáîðàòîðíîãî è èíñòðóìåíòàëüíîãî èññëåäîâàíèé:
* îáùèé àíàëèç êðîâè (18.10.13) – íåéòðîôèëåç ñî ñäâèãîì âëåâî;
*ïðîáà ìî÷è ïî Çåìíèöêîìó (21.10.2013ã.) – çàêëþ÷åíèå: âûäåëèòåëüíàÿ ôóíêöèÿ íàðóøåíà (êîëè÷åñòâî âûïèòîé æèäêîñòè 1500ìë, êîëè÷åñòâî âûäåëåííîé æèäêîñòè 1035ìë) îëèãóðèÿ; àäàïòàöèîííàÿ ôóíêöèÿ ñîõðàíåíà, êîíöåíòðàöèîííàÿ ôóíêöèÿ ñîõðàíåíà, ôèëüòðàöèîííàÿ ôóíêöèÿ ñîõðàíåíà;
*ñóòî÷íàÿ ìî÷à íà Ñà (18.10.2013ã): çàêëþ÷åíèå: Ñà ïîâûøåí;
*òåñò íà êàëüöèôèëàêñèþ (25.10.2013ã.): çàêëþ÷åíèå – îêñàëàòóðèÿ;
*ÓÇÈ ïî÷åê, ìî÷åâîãî ïóçûðÿ (18.10.2013ã): çàêëþ÷åíèå: óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ëåâîé ïî÷êè.
Íà îñíîâå ïðèâåäåííûõ äàííûõ ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü. Õðîíè÷åñêèé âòîðè÷íûé äèñìåòàáîëè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò, ëàòåíòíîå òå÷åíèå. Ôóíêöèÿ ïî÷åê íàðóøåíà.
Ëå÷åíèå
1. Ïàëàòíûé ðåæèì;
2. Äèåòà ¹5;
3. Ñóïðàêñ 100ìã 1 êàïñóëà 1 ðàç â ñóòêè, íà ôîíå ïðîâîäèìîé òåðàïèè è ïðîâåäåííîãî àíàëèçà íà óñòîé÷èâîñòü ê àíòèáèîòèêàì áîëüíîé áûë èçìåíåí àíòèáèîòèê íà: Ãåíòàìèöèí 150ìã 1 ðàç â äåíü; Âèòàìèí Â6 1ìë 2 ðàçà â ñóòêè âíóòðü; ËÔÊ ïðè õðîíè÷åñêîì ïèåëîíåôðèòå è ÌÊÁ.
Íà ôîíå ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ ó áîëüíîé íà ìîìåíò îêîí÷àíèÿ êóðàöèè ñîñòîÿíèå óëó÷øèëîñü – ïðè èññëåäîâàíèè ìî÷è íåò ëåéêîöèòóðèè, ñíèçèëîñü êîëè÷åñòâî Ñà â ñóòî÷íîé ìî÷å. Ïðîäîëæèòü ëå÷åíèå ãåíòàìèöèíîì. Ïàöèåíòêó ãîòîâèòü ê âûïèñêå.
Ðåêîìåíäàöèè
1. äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå äî ïîëíîãî âûçäîðîâëåíèÿ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà;
2. íîðìèðîâàííàÿ ôèçè÷åñêàÿ íàãðóçêà;
3. èçáåãàòü ïåðåîõëàæäåíèÿ;
4. ñîáëþäåíèå ðåæèìà ïèòàíèÿ;
5. ËÔÊ.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Скачать историю болезни [21,9 Кб] Информация о работе АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Кафедра ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ Зав. кафедрой: проф. д. м. н. Преподаватель асс. к. м. н. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Куратор студентка 406 группы Благовещенск 2005 ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (паспортная часть). Ф. И. О.: ********* Возраст: 24 года Пол: женский Национальность: русская Образование: высшее Домашний адрес: ****** Профессия: учитель Выполняемая работа и должность: инструктор в фирме Дата поступления: 05.09.2000г. Дата выписки: 26.09.2000г. Клинический диагноз: Хронический пиелонефрит, первичный, правосторонний, в фазе активного воспаления. ЖАЛОБЫ. На момент поступления: больная предъявляет жалобы на тянущие боли в поясничной области. Частое, болезненное мочеиспускание в малых колличествах. На момент осмотра: больная предьявляет жалобы на слабую боль ноющего характера в поясничной области. Частое мочеиспускание в малых колличествах. ANAMNESIS MORBI: Считает себя больной с 1980 года, когда впервые у больной появился острый пиелонефрит, причину которого не знает. Было проведено лечение и в последующие 2 года после наблюдения в поликлиннике был поставлен диагноз:хронический пиелонефрит. В 1989 году появились незначительные боли ноющего характера, частое болезненное мочеиспускание, пастозность лица. Больной было предложено санаторно-курортное лечение в г. Анапа, которое дало положительные результаты. В 1998 году появились сильные приступообразные боли в поясничной области, которые иррадиировали вниз живота. Мочеиспускание было частое, болезненное. Вызвала скорую помощь, которая доставила ее в 3 городскую больницу. Было проведено обследование, результаты которого оказались в норме. Больную отпустили домой и назначили спазмолитики. 25.09.2000г. появились сильные приступообразные боли в поясничной области, которые иррадиировали вниз живота. Мочеиспускание частое, болезненное. Обратилась в поликлинику и была направлена на УЗИ почек, где обнаружили соли в обеих почках. Больная бала направлена в 3 городскую больницу для обследования и прохождения лечения. ANAMNESIS VITAE: Родилась в Сковородино, в рабочей семье первым ребенком. В развитии не отставала от сверстников. Пошла в школу в 7 лет, училась хорошо. Начала трудовую деятельность в 22 года. Образование – высшее. Работает инструктором Профессиональные вредности отсутствуют. Рабочий день и рабочая неделя нормированные. Перенесенные заболевания: В 1984 году перенесла болезнь Боткина. В 1989 году болела тонзилитом. Осложнений после перенесенных заболеваний не наблюдает. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: Менструации начались с 12 лет, регулярные, безболезненные, по пять дней, через 28. Семейное положение: не замужем, детей нет. Семейный анамнез и данные наследственности: Наследственность не отягощена. Материально обеспечена удовлетворительнно. Питание регулярное, разнообразное, полноценное. Гигиенические нормы соблюдает. Вредные привычки: Не курит. Алкоголь употребляет по праздникам. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: Имеется аллергическая реакция на пенициллин, в виде отека на месте введения. На другие аллергены реакцию отрицает. ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ. Переливания крови не было. ЭПИДАНАМНЕЗ. Вирусный гепатит, туберкулез, вен. заболевания, брюшной и сыпной тифы отрицает. За последние 6 месяцев за пределы города не выезжала. Контакта с инфекционными больными не было. Стул оформленный, регулярный, 1 раз в день. Делала самостоятельно инъекции спазмолитиков. Группа крови III Rh+ STATUS PRAESENS OBJECTIVUS. Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Поведение адекватное. Антропометрические данные:рост 175 см., вес 64 кг. Нормостенический тип конституции. Температура тела 36,7 С. Кожные покровы не изменены,обычной окраски, чистые, влажные. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеки на голенях, пастозность лица. Периферические лимфатические узлы: подглоточные, яремные, паховые, шейные, затылочные не пальпируются Молочные железы: правильной формы, соски симметричные, уплотнения не пальпируются. Мышечная система: Развита хорошо. Болезненности при пальпации нет. Костно-суставной аппарат: Без видимых изменений. Грудная клетка обычной формы. Суставы обычной конфигурации, при пальпации безболезненные, активная и пассивная подвижность сохранена. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. Грудная клетка обычной формы, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – грудной. Дыхание ритмичное с частотой 16 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка безболезненная, эластичная. Ключицы расположены симметрично. Ход ребер косой. Эпигастральный угол прямой. Позвоночник не деформирован. лопатки расположены на одном уровне Топографическая перкуссия легких. Нижние границы легких. правое левое l. parasternslis верх. край 6-го ребра ——- l. medioclavicularis ниж. край 6-го ребра ——- l. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро l. axillaris media 8 ребро 8 ребро l. axillaris posterior 9 ребро 9 ребро l. sсapularis 10 ребро 10 ребро l. paravertebralis остистый отр. XI грудного позвонка остистый отр. XI грудного позвонка Высота стояния верхушек ПО ПЕРЕДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ: справа: 3,4 см; слева: 4 см; ПО ЗАДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ: на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. Активная подвижность легочных краев по l. sсapularis: справа 7 см; слева 8 см на выдохе и на вдохе. При сравнительной перкуссии во всех отделах легких выслушивается ясный легочный звук. Сравнительная перкуссия легких справа слева Над ключицей легочный (короче) легочный Ключица одинаковый I м/р по L. parastern. легочный легочный II м/р между L. parastern. и L. mediaclavicul. легочный легочный (короче) III м/р по L. mediaclavicul. легочный легочный (короче) Моренгеймовская ямка легочный легочный Подмышечная ямка легочный легочный IV м/р по L. axill. media легочный легочный V м/р по L. axill. media легочный (короче) легочный (тимпан.отт.) Над лопаткой легочный легочный В/З межлопат. прост-ва легочный легочный Н/З межлопат. прост-ва легочный легочный Под лопаткой легочный легочный Лопатка легочный легочный Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, на букву Ф 3:1 Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония: по всем полям выслушивается равномерно в симметричных точках. ИCCЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ: Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, симметричный. При пальпации височных, сонных артерий верхних и нижних конечностей ощущается их пульсация. Варикозного расширения вен нет. АД 120/80 мм Hg Осмотр области сердца. Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье, на 1 см. кнутри от linea axillaris anterior, умеренной силы. Границы относительной сердечной тупости. Правая: в 4-ом м/р. – на 1 см. кнаружи от правого края грудины. Верхняя: на уровне 3-го ребра у левого края грудины. Левая: в 5-ом м.р. на 1 см. кнутри от linea axillaris anterior. Границы абсолютной сердечной тупости. Правая: в 4-ом м/р. по левому краю грудины. Верхняя: на 4-ом ребре. Левая: совпадает с левой границей относительной тупости сердца. Сосудистый пучок – в 1 – 2-ом м.р. 5 см. Аускультация сердца. Ритм сердца правильный, тоны ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Шумов нет. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА. Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розовые, обычной влажности. Язык влажный, не обложен, обычных размеров, розовый, сосочки выражены хорошо. Полость рта санирована. Зев чистый, миндалины не увеличены. Живот. Живот правильной формы, симметричный, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Глубокая пальпация: В левой подвздошной области определяется безболезненное, плотной эластической консистенции, смещающаяся неурчащая сигмовидная кишка. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, подвижная, слегка урчащая. Поперечно-ободочная кишка обычной консистенции, на уровне пупка. Печень. Печень из-под реберной дуги не выходит. Размеры печени по Курлову 9*8*7 см Селезенка. Не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно ощущается по l. axillaris media sinistra с 9 по 11-ое ребро. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА. Почки не пальпируются, симптом поколачивания положительный – справа, отрицательный – слева. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ: 1. Клинический анализ крови. 2. Биохимический анализ крови. 3. Общий анализ мочи. 4. Анализ мочи на концентрацию. 5. Проба Амбурже. 6. Обзорная и экскреторная урография почек. 7. УЗИ почек. Результаты дополнительных методов исследования. 1. Нв – 140 г/л эр – 4,6 * 10 лейк. – 8,6 * 10 п /я – 7% с/я – 63% лимф. – 30% мон. – 10% СОЭ – 36 мм/час 2. Мочевина 4,3 ммоль/л Креатинин – 72,6 мкмоль/л Билирубин – 8 – 2 – 6 ммоль/л Общий белок – 75 г/л Холестерин 4,6 ммоль/л Фибриноген 5,8 г/л Натрий – 130 Калий – 4,2 3. Цвет – соломенный Прозрачность – неполная Уд. вес – 1009 Белок – нет Лейк. – 10 – 12 в поле зрения Слизь, клетки плоского эпителия 4. Уд. вес мочи – 1007, 1006, 1010 5. Лейкоциты подсчету не подлежат – полностью покрывают поле зрения. 6. Почки расположены обычно, теней конкрементов не выявлено. Имеется грибовидная деформация чашечек, шейки вытянуты, лоханка атонична. Контуры почек не ровные, снижено накопление контраста с права. Уродинамика не нарушена. Заключение: признаки хр. пиелонефрита 7. Размеры почек в норме, контуры нечеткие. Деформация ЧЛК, соли, гидрокаликоз, диффузные изменения в паренхиме обеих почек. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Хронический пиелонефрит, первичный, правосторонний, в фазе активного воспаления. Обоснование диагноза Учитывая из данных анамнеза заболевания острый пиелонефрит, который перешел в хроническую форму, его неоднократное обострение, жалобы больного – тупые боли в поясничной области, частые и болезненные мочеиспускания изменение цвета мочи и результаты обследований: положительный симптом Пастернатского, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ; в анализе мочи – соли, гипоизостенурия, большое количество лейкоцитов, при рентгенологическом исследовании на обзорной и экскреторной урографии – деформация ЧЛК и снижение накопления контраста справа, на УЗИ изменения в паренхиме обеих почек, можно поставить диагноз: Хронический пиелонефрит, первичный, правосторонний, в фазе активного воспаления. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Этиология: Пиелонефрит – заболевание инфекционной природы, специфического возбудителя не существует. Чаще всего возбудителями являются: кишечная палочка, протей, энтерококки, стафилококки, синегнойная палочка, клебсиела и др. Хронический характер патологии можно обьяснить превращением патогенного микроорганизма под влиянием неблагоприятных факторов в – L-формы. Патогенез: Учитываются следующие условия развития пиелонефрита: 1. Нарушение состояния макроорганизма (ослабление иммунитета, переутомление, гиповитаминоз, переохлаждение, массивное инфецирование организма) 2. Нарушение пассажа мочи с уростазом (сужения и перегибы мочеточника, нефроптоз, аномалии, сдавление снаружи) 3. Сахарный диабет, подагра, нефрокальциноз, злоупотребление анальгетиками 4. Внепочечные очаги воспаления (энтерит, ангины, пневмонии, нагноения) 5. Восп. урогенитальные инфекции (простатит, цистит, вульвовагенит) 6. Нарушение венозного и лимфатического оттока почки. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Наиболее часто устанавливают отличие хронического пиелонефрита от хронического гломерулонефрита, амилоидоза почек, нефросклероза. Критерии Хронический пиелонефрит Хронический гломерулонефрит Атеросклеротический нефросклероз Амилоидоз почек Патология мочевыводящих путей Встречаются часто Отсутствует Отсутствует Встречаются редко Дизурические явления Встречаются часто Встречаются редко Отсутствует Отсутствует Гипертензия Встречаются нечасто Характерна Отмечается всегда Иногда в поздних стадиях Отеки Нехарактерны, встречаются в поздних стадиях Часто встречаются Встречаются в поздних стадиях Характерны постоянны Лихорадка, лейкоцитоз Характерны Не встречаются Не встречаются Не встречаются Анемия Часто встречаются В поздних стадиях В поздних стадиях В поздних стадиях Белок в моче Небольшие количества Небольшие количества Небольшие количества В больших количествах Цилиндры в моче Отсутствуют или их не много Гиалиновые встречаются в небольших количествах Отсутствуют или единичные гиалиновые Восковидные жировые, много Лейкоциты в моче Преобладают над эритроцитами Небольшое количество В пределах нормы В части случаев много Эритроциты в моче Количество увеличено незначительно Постаянная микрогематурия Постаянная микрогематурия Не свойственны Бактериурия Значительна Нехарактерна Нехарактерна Нехарактерна Нарушение фильтрационной функции почек Только в поздних стадиях Характерно Характерно Только в поздних стадиях Реабсорбция Снижена В поздних стадиях снижена Снижена умеренно Сниженна Азотемия Развивается медленно в поздних стадиях Может развиваться рано, быстро прогрессирует Развивается, рано прогрессирует Развивается медленно в поздних стадиях Пиелография Выявляет изменения чашечек, лоханок Не выявляет изменений Не выявляет изменений Не выявляет изменений ЛЕЧЕНИЕ 1. Диета: ограничить острые, пряные, жареные, копченые продукты, приправы. Ограничение поваренной соли, чередование белковой и растительной пищи. Питье слабоминерализованных вод (Смирновская, Боржоми, Константиновская) 2. Антибактериальная терапия. У больной выявлена чувствительность к линкомицину – оказывает бактериостатическое и бактерицидное действие, ингибирует синтез белков. Rp: Sol. Lyncomycini hydrochlodi 30% – 1ml D.t.d. N 5 in amp. S. 2 мл. в/м 3 раза в сутки 3. Противовоспалительные препараты. Хлорид калия – повышает содержание ацетилхолина и возбуждает СНС, увеличивает выделение надпочечниками адреналина, оказывает умеренное диуретическое действие Rp: Sol. Kalii chloridi 4% – 50ml D.t.d. N 5 in amp. S. в/в 4. Улучшающие почечный кровоток. Пентоксифиллин – улучшает микроциркуляцию и реологию крови. Rp: Tab. Pentoxyphyllini 0.1 N 60 D.S. После еды 2 таб. 3 раза в день. 5. Уросептики. Фуразолидон – действует на грамположительные и грамотрицательные м/о. Rp: Tab. Furazolidoni 0,05 N 20 D.S. По 2 таб. 4 раза в сутки. 6. Уролитики: Цистенал – спазмолитическое, умеренное мочегонное действие, расслабляет мышечные волокна стенок мочеточника и облегчает прохождение мелких конкрементов. Rp: Cystenali 10 ml D.S. Внутрь по 4 капли за 30 мин. до еды. 7. Витаминотерапия. Вит.: С, В1, В12. Настойка элеутерококка. Витамин С – регулирует ОВ процессы, углеводный обмен, свертываемость крови, регенерацию тканей, участвует в синтезе коллагена. Rp: Sol. Acidi ascorbinici 5% – 1 ml D.t.d. N 5 in amp. S. в/м 2 мл. Витамин В1 – обладает ганглиоблокирующим действием, влияет на процессы поляризации. Rp: Sol. Thiamini chloridi 2.5% – 1ml D.t.d. N 10 in amp. S. в/м 1 мл. Витамин В12 – обладает высокой биологической активностью, является фактором роста необходимого для кроветворения, активирует обмен углеводов и липидов. Rp: Sol. Cyancobalamini 0.003% – 1ml. D.t.d. N 10 in amp. S. в/м 1 мл. 8. Фитотерапия (толокнянка, зверобой, шалфей, ромашка, шиповник, почечный чай) В большом колличестве оказывают бактериостатическое, бактерицидное и мочегонное действие. Принимать 1 раз в день. 7 – 10 дней, регулярно, ежемесячно. 9. Физиолечение (после обострения) Магнитотерапия, лазеротерапия, ЛФК. Рекомендовано санаторно – курортное лечение: Трускавецк, Железноводск. ДНЕВНИК КУРАЦИИ 25.09.2000г Жалоб на момент курации не предьявляет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Обьективно: температура 36,7, дыхание везикулярное, хрипов нет, чд 16 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, А.Д. 120/70 мм. рт. ст. , пульс 70 уд. в мин. Живот мягкий б/б, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме. 26.09.2000г Жалоб на момент курации не предьявляет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Обьективно: температура 36,5, дыхание везикулярное, хрипов нет, чд 16 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, А.Д. 110/70 мм. рт. ст. , пульс 68 уд. в мин. Живот мягкий б/б, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ. Больная Н., 24 лет находилась на стационарном лечении с 05.09.2000 по 26.09.2000г. с диагнозом: хронический пиелонефрит, первичный, правосторонний, в фазе активного воспаления. Диагноз выставлен на основании: · Жалоб: боли ноющего характера в поясничной области, преимущественно справа, мочеиспускание болезненное, частое в малых колличествах. · Анамнеза заболевания: считает себя больной с 1980 года, когда впервые появились острые боли в поясничной области и дизурические растройства. По поводу этого находилась на стационарном лечении. Отмечались неоднократные обострения в течение всего времени. Последнее ухудшение 03.09.2000г. в связи, с чем обратилась в поликлинику, была направлена в стационар. · Данных обьективного осмотра: пастозность лица, отеки на голенях, положительный симптом поколачивания – справа. · Результатов обследования: сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ; в анализе мочи – соли, гипоизостенурия, большое количество лейкоцитов, при рентгенологическом исследовании на обзорной и экскреторной урографии – деформация ЧЛК и снижение накопления контраста справа, на УЗИ изменения в паренхиме обеих почек. Больная получала лечение: Диетотерапия, антибиотики (линкомицин), противовоспалительные препараты (хлорид калия), уросептики (фуразолидон), уролитики (цистенал), препараты улучшающие почечный кровоток (пентоксифиллин), витамины (С,В1,В12), фитотерапия, физиолечение. Больная выписана в удовлетворительном состоянии: болевой синдром купирован, дизурических явлений не наблюдается. Рекомендовано: Диета: ограничить острое, соленое, жареное. Пить слабоминеральные воды. Физиолечение, фитотерапия, наблюдение у нефролога, санаторно – курортное лечение. ЛИТЕРАТУРА 1. «Внутренние болезни» – Комаров, Кукес, Сметнев 1991 год. 2. «Внутренние болезни» – Тареев 1956 год. 3. Лекционный материал. 4. «Лекарственные средства» Машковский 1998 год. КУРАТОР Скачать историю болезни [21,9 Кб] Информация о работе |
Источник