Истории по урологии острый цистит
Àíàìíåç æèçíè è çàáîëåâàíèÿ ïàöèåíòà. Ïðîâåäåíèå îáñëåäîâàíèÿ ñèñòåì îðãàíèçìà áîëüíîãî. Èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ, êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè. Îáîñíîâàíèå äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà “îñòðûé öèñòèò”, íàçíà÷åíèå ëå÷åíèÿ äëÿ ïðîôèëàêòèêè ðåöèäèâîâ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ
Èìÿ – Àëåêñàíäðà Èãîðåâíà
Ïîë – æåíñêèé
Âîçðàñò – 25.03.2004ã. (8 ëåò)
Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà – ã. Ìîñêâà.
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ – 12.02.2013ã.
ÆÀËÎÁÛ ÏÐÈ ÏÎÑÒÓÏËÅÍÈÈ
Ïðè ïîñòóïëåíèè ïðåäúÿâëÿëà æàëîáû íà ó÷àùåííîå áîëåçíåííîå ìî÷åèñïóñêàíèÿ, êðîâè ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè, äîìà ïîëó÷èëà Ñóïðàêñ, Ôóðàãèí – áåç ýôôåêòà.
ÈÑÒÎÐÈß ÍÀÑÒÎßÙÅÃÎ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß(ANAMNESIS MORBI)
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 10.02.2013, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü áîëåçíåííûå ìî÷åèñïóñêàíèÿ ìàëûìè ïîðöèÿìè. 11.02.2013 â ìî÷å ïîÿâèëàñü ïðèìåñü êðîâè. Áûëà âûçâàíà ÑÌÏ, áîëüíàÿ ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ÌÄÃÊÁ.
Ñåãîäíÿ ìî÷à ïðîçðà÷íàÿ, â ÎÀÌ â ï-ê ëåé 15-20,, ýðèòð 200 â ïîëå çðåíèÿ.
ÈÑÒÎÐÈß ÆÈÇÍÈ(ANAMNESIS VITAÅ)
Ðåá¸íîê îò 1-é áåðåìåííîñòè, êîòîðàÿ ïðîòåêàëà áåç îñîáåííîñòåé è áåç âûðàæåííîãî òîêñèêîçà. Áåðåìåííîñòü æåëàííàÿ. Âðåäíûå ïðèâû÷êè ìàòü îòðèöàåò.
Ðîäû ñðî÷íûå íîðìàëüíûå, ìàññà òåëà 3200, äëèíà 53ñì. Çàêðè÷àëà ñðàçó. Íàõîäèëàñü íà ãðóäíîì âñêàðìëèâàíèè.
Ãîëîâó äåðæèò ñ 1.5 ìåñ., ñèäèò ñ 6 ìåñ., õîäèò ñ 11 ìåñ., ãîâîðèò ñëîãè ñ 8 ìåñ., ñëîâà ñ 12 ìåñ.
Ðàííåå ðàçâèòèå áåç îñîáåííîñòåé, â ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàëà.
Ïðèâèâêè ïî âîçðàñòó.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íàëè÷èå àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé íà ïèùåâûå ïðîäóêòû, ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû îòðèöàåò
Ãåìîòðàíñôóçèè, îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà îòðèöàåò.
Íàñëåäñòâåííîñòü: íå îòÿãîùåíà
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: êîíòàêòû ñ ëèõîðàäÿùèìè áîëüíûìè îòðèöàåò.
Ãåíåàëîãè÷åñêèé àíàìíåç:
Áûòîâîé àíàìíåç: áûòîâûå óñëîâèÿ õîðîøèå. Æèâ¸ò ñ ðîäèòåëÿìè
Ïèòàíèå: ñ÷èòàåò ðàçíîîáðàçíûì è óäîâëåòâîðèòåëüíûì.
ÍÀÑÒÎßÙÅÅ ÑÎÑÒÎßÍÈÅ(STATUS PRAESENS)
Ñîñòîÿíèå – óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Ñîçíàíèå – ÿñíîå, íà îñìîòð ðåàãèðóåò íîðìàëüíî, íå ðàçäðàæåíà.
Ïîëîæåíèå áîëüíîé – àêòèâíîå
Òåìïåðàòóðà òåëà – 36,40Ñ
Êîæíûå ïîêðîâû – ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòàÿ, óìåðåííîé âëàæíîñòè. Ïèãìåíòàöèè è äåïèãìåíòàöèè – íåò. Ñîñóäèñòûõ èçìåíåíèé, êðîâîèçëèÿíèé íåò. Âûñûïàíèé íà êîæå, êðîâîèçëèÿíèé, ðóáöîâ, ðàñ÷¸ñîâ íå îòìå÷àåòñÿ. Òðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé – ÿçâ, ïðîëåæíåé íåò. Âèäèìûå îïóõîëè íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Íîãòè – ðîçîâîãî öâåòà, íîãòåâûå ïëàñòèíêè íå äåôîðìèðîâàíû, îáû÷íîé ôîðìû.
Âèäèìûå ñëèçèñòûå – ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòàÿ, óìåðåííîé âëàæíîñòè.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû – íå ïàëüïèðóþòñÿ.
ÊÎÑÒÍÎ-ÌÛØÅ×ÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Æàëîáû: æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò
Îñìîòð:
Ìûøöû – ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìûøö óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ. Òîíóñ ñîõðàí¸í, ñèììåòðè÷åí. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò. Ñèëà ñîõðàíåíà, ñèììåòðè÷íà.
Êîñòè – ôîðìà êîñòåé ïðàâèëüíàÿ, äåôîðìàöèé íå îáíàðóæåíî, ïðè ïîêîëà÷èâàíèè è ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû, êîíöåâûå ôàëàíãè ðóê è íîã íå èçìåíåíû.
Ñóñòàâû – íå èçìåíåíû, áîëåçíåííîñòè, ãèïåðåìèè êîæè, îò¸÷íîñòè íàä ñóñòàâàìè íåò. Àêòèâíûå, ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ â ïðåäåëàõ ôèçèîëîãè÷åñêîé íîðìû.
Îöåíêà ôèçè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ ïî öåíòèëüíûì òàáëèöàì
ïîêàçàòåëè | Ðåçóëüòàòû | Öåíòèëüíûé èíäåêñ |
Âåñ | 23 êã | 25 |
Ðîñò | 125 ñì. | 50 |
Çàêëþ÷åíèå: ðàçâèòèå ñðåäíåå, ãàðìîíè÷íîå.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÄÛÕÀÍÈß
Îñìîòð: Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, îòäåëÿåìîãî, ãèïåðåìèè âèäèìûõ ñëèçèñòûõ íåò.
Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íàÿ, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ìåæð¸áåðíûå ïðîìåæóòêè óìåðåííûå. Ëîïàòêè è êëþ÷èöû íå âûñòóïàþò. Èñêðèâëåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà íåò. ×ÄÄ – 20 â ìèíóòó, ðèòìè÷íîå. Îäûøêè íåò.
Ïåðêóññèÿ: Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ë¸ãî÷íûé çâóê.
Àóñêóëüòàöèÿ: Íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íåò. Êðåïèòàöèè, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò.
ÑÅÐÄÅ×ÍÎ-ÑÎÑÓÄÈÑÒÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Æàëîáû: æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò
Ïåðêóññèÿ: Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà: ïðàâàÿ- áëèæå ê ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû, ëåâàÿ íà 0,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, âåðõíÿÿ íà óðîâíå 2 ìð ïî ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè. Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íîðìàëüíàÿ.
Àóñêóëüòàöèÿ: Ðèòì ñåðäöà ïðàâèëüíûé, ×ÑÑ – 90 óäàðîâ â ìèíóòó.
Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ÿñíûå, ðàçäâîåíèÿ, ðàñùåïëåíèÿ, àêöåíòà íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå – 105/65 ìì. ðò. ñò.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß
Æàëîáû: æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò
Àïïåòèò: ñîõðàíåí
Ñòóë: ðåãóëÿðíûé, îäèí ðàç â ñóòêè, îôîðìëåííûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.
Îñìîòð
Ïîëîñòü ðòà: Ñëèçèñòàÿ ãóá îáû÷íîé îêðàñêè. Òðåùèíû â óãëàõ ðòà, ÿçâû íå îòìå÷àþòñÿ. Ñëèçèñòàÿ âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè ãóá, ù¸ê, òâ¸ðäîãî è ìÿãêîãî í¸áà – ðîçîâîãî öâåòà. Ïèãìåíòàöèÿ, êðîâîèçëèÿíèÿ íå îòìå÷àþòñÿ
ßçûê: âëàæíûé. Áåç íàë¸òà
Çåâ: ñëèçèñòàÿ ðîçîâîãî öâåòà, íå îò¸÷íàÿ, âëàæíàÿ.
Æèâîò: îêðóãëîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.
Ïåðêóññèÿ
Íà âñåé ïîâåðõíîñòè æèâîòà îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê. Ñâîáîäíîé èëè îñóìêîâàííîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ
Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïàëüïèðóåìûõ îïóõîëåâûõ îáðàçîâàíèé íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíû.
Àóñêóëüòàöèÿ
Íà âñåé ïîâåðõíîñòè æèâîòà âûñëóøèâàåòñÿ ïåðèñòàëüòèêà. Øóìà òðåíèÿ áðþøèíû, ñîñóäèñòûõ øóìîâ íå âûñëóøèâàåòñÿ.
Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Áîëåé â ëåâîì ïîäðåáåðüå íåò.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍΠÌÎ×ÅÂÛÄÅËÅÍÈß
Æàëîáû: íà ó÷àùåííîå áîëåçíåííîå ìî÷åèñïóñêàíèÿ, êðîâè ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè ïðè ïîñòóïëåíèè.
Ïî÷êè:
Ïàëüïàöèÿ: áåçáîëåçíåííà.  ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Áîëåçíåííîñòè ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêîâ íåò.
Ïåðêóññèÿ: ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé â ëåâîé ñòîðîíû, íî ñ ïðàâîé ñòîðîíû ñëàáîïîëîæèòåëüíûé.
Ìî÷åâîé ïóçûðü:  ïðîåêöèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê. Ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííàÿ.
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ: ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ïðè ïàëüïàöèè.
ÝÍÄÎÊÐÈÍÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Æàëîáû: íå ïðåäúÿâëÿåò.
Îñìîòð
Íàðóøåíèÿ ðîñòà, òåëîñëîæåíèÿ è ïðîïîðöèîíàëüíîñòè îòäåëüíûõ ÷àñòåé òåëà, îæèðåíèÿ, àêðîìåãàëèè íåò.
Ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ.
Ïñèõè÷åñêîå ðàçâèòèå ïî âîçðàñòó. Ñîçíàíèå ÿñíîå, íàñòðîåíèå ñïîêîéíîå, îðèåíòèðóåòñÿ â îêðóæàþùåé îáñòàíîâêå, ìåñòå è âðåìåíè. Èíòåëëåêò ñîõðàí¸í. Ãðóáîé íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè: äèïëîïèè, àñèììåòðèè íîñîãóáíûõ ñêëàäîê, ðàññòðîéñòâà ãëîòàíèÿ, äåâèàöèè ÿçûêà íå âûÿâëÿåòñÿ. Çðåíèå è ñëóõ ñîõðàí¸í. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû – ãîëîâíûå áîëè, òîøíîòà, â ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâà, èçìåíåíèÿ òîíóñà è ñèììåòðèè ìûøö íåò.
ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Íà îñíîâàíèè ôèçèêàëüíîãî îñìîòðà è äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ, à òàê æå íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé, ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: îñòðûé öèñòèò.
ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ ÄÈÀÃÍÎÇÀ
Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè: íà ó÷àùåííîå áîëåçíåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå ìàëûìè ïîðöèÿìè ñ ïðèìåñüþ êðîâè.
Ñâåäåíèé èç àíàìíåçà: Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 10.02.2013,êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü áîëåçíåííûå ìî÷åèñïóñêàíèÿ ìàëûìè ïîðöèÿìè. 11.02.2013 â ìî÷å ïîÿâèëàñü ïðèìåñü êðîâè.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
îáùèé àíàëèç êðîâè
áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè, HBsAG, lG
îáùèé àíàëèç ìî÷è
àíàëèç ìî÷è ïî Çèìíèöêîãî, ïî Íå÷èïîðåíêî
áàêòåðèóðèÿ
Àíàëèç êàëà
ÓÇÈ ïî÷åê
ÝÊÃ
ÏËÀÍ ËÅ×ÅÍÈß
ðåæèì ïîñòåëüíûé
äèåòà ñ èñêëþ÷åíèåì îñòðîé ïèùè, îáèëüíîå ïèòüå (ñòîë 5)
öåôòðèàêñîí 800,0 2x ð/ä
ñóïðàñòèí 0.8 2x ð/ä
áèôèäóìáàêòåðèí 5 ä 3x ð/ä
ôóðàãèí 50,0 3x ð/ä
ÄÀÍÍÛÅ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÕ È ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÕ ÌÅÒÎÄÎÂ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÅ ÌÅÒÎÄÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 19.02.13ã.
Ýðèòðîöèòû 4.93 · 1012/ë
Ãåìîãëîáèí 130 ã/ë
Òðîìáîöèòû 289 · 109/ë
Ëåéêîöèòû 5,4 · 109/ë
Ïàëî÷êîÿäåðíûå 1%
Ñåãìåíòîÿäåðíûå 62%
Ýîçèíîôèëû 4%
Áàçîôèëû 0%
Ëèìôîöèòû 25%
Ìîíîöèòû 8%
ÑÎÝ 3 ìì/ã
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 11.11.2011ã.
Îáùèé áåëîê 74 ã/ë (65-85)
Àëüáóìèí 42 ã/ë (35-48)
Ìî÷åâèíà 5,0 ììîëü/ë (1,7-8,3)
Êðåàòèíèí 53 ìêìîëü/ë (39-60)
Êàëèé 3,9 ììîëü/ë
Íàòðèé 141 ììîëü/ë
Êàëüöèé îáùèé 1,08 ììîëü/ë (2,3-2,6)
ÀËÒ 22 ÅÄ/ë (äî 40)
ÀÑÒ 81 ÅÄ/ë (äî 45)
ÀÑËÎ äî 200 (äî 200)
Ãëþêîçà 4,5 ã/ë
ÑÐÁ 0,006 (äî 0.001)
HBsAg – íå îáíàðóæåíû, Àíòè HCV – íå îáíàðóæåíû
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 13.02.2013
ãëþêîçà – îòñóòñòâóåò
ëåéêîöèòû – 0-2 â ïîëå çðåíèÿ
áåëîê – 0.175 ã/ë
ðÍ – 6,0
ýðèòðîöèòû -8-10 â ïîëå çðåíèÿ
öâåò- æåëòûé
ïðîçðà÷íîñòü – ìóòíàÿ
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 18.02.2013
ãëþêîçà – îòñóòñòâóåò
áåëîê – îòñóòñòâóåò
ðÍ – 5,5
ýðèòðîöèòû – åäèíè÷íûå â ïîëå çðåíèÿ
ëåéêîöèòû – 0-1 â ïîëå çðåíèÿ
öâåò – æåëòûé
ïðîçðà÷íîñòü – ïðîçðà÷íàÿ
Ìèêðîáèîëîãè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è îò 13.02.2013 è 18.02.2013
Áàêòåðèóðèÿ – îòðèöàòåëüíî
Àíàëèç êàëà îò 12.02.2013
ßéöà ãåëüìèíòîâ íå îáíàðóæåíû.
Àíàëèç ìî÷è íà ñòåðèëüíîñòü: îòðö.
Àíàëèç ìî÷è ïî Íå÷èïîðåíêî (14.02.13): Ëåéê – 7000, ýð – 2500; (19.02.13): Ëåéê – 250, ýð – 0
Àíàëèç ìî÷è ïî Çèìíèöêîìó: Îòí. ïëîòíîñòü îò 1019 äî 1037. ÄÄ 180ìë, ÍÄ – 90, ÑÄ – 270ìë
ÝÊÃ îò 14.02.2013:
×ÑÑ 80-95/ìèí, ðèòì ñèíóñîâûé, ðåãóëÿðíûé. íîðìàëüíîé ïîëîæåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà. Óìåðåííûå èçìåíåíèÿ â ìèîêàðäèå, çàäíåáîêîâîé ñòåíêå ëåâîãî æåëóäî÷êà.
ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÅ ÌÅÒÎÄÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
öèñòèò ðåöèäèâ ëå÷åíèå äèàãíîç
ÓÇÈ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è ïî÷åê îò 12.02.2013
Ìî÷åâîé ïóçûðü íåáîëüøèõ ðàçìåðîâ (èññëåäîâàíèå ïðîâîäèòñÿ íà ôîíå ó÷àùåííîãî áîëåçíåííîãî ìî÷åèñïóñêàíèÿ). Ñòåíêà ìî÷åâîãî ïóçûðÿ – 4ìì. Ïðîñâåò ïóçûðÿ ñ íåáîëüøèì ïðèñòåíî÷íûì îñàäêîì.
Ïðàâàÿ è ëåâîãî ïî÷êà ðàñïîëîæåíà òèïè÷íî. Ðàçìåðû 78õ30õ30ìì è 80x32x30mm. Ýõîãåííîñòè êîðêîâûé ñëîé óìåðåííî ïîâûøåíà ñ 2-x ñòîðîí, äèôôåðåíöèðîâêà ñëîåâ íå÷åòêàÿ. Ñîáèðàòåëüíîé ñèñòåìû íå ðàñøèðåíà. Öåíòðàëüíûé ýõîêîìïëåêñ ïî÷åê óïëîòíåí.
ÄÍÅÂÍÈÊÈ
14.02.2013
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Òåìïåðàòóðà 36,4. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè. Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíûå.
 ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 20 â ìèí.
Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå. Äîïîëíèòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, õîðîøåãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ. ×ÑÑ 78 óä â ìèí. ÀÄ 90/60 ìì.ðò.ñò.
Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé âî âñåõ îòäåëàõ. Ïåðèòîíåàëüíûõ ñèìïòîìîâ íåò. Ñòóë â íîðìå.
Îáëàñòü ïî÷åê áåçáîëåçíåííà. Áîëåé ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêîâ íåò. Ïðè ïàëüïàöèè îáëàñòü ìî÷åâîãî ïóçûðÿ áåçáîëåçíåííà. Ìî÷åèñïóñêàíèå 7 ðàç â äåíü, áåçáîëåçíåííîå.
15.02.2013
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Òåìïåðàòóðà 36,6. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè. Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíûå.
 ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 20 â ìèí. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå. Äîïîëíèòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, õîðîøåãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ. ×ÑÑ 77 óä â ìèí. ÀÄ 90/65 ìì.ðò.ñò. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé âî âñåõ îòäåëàõ. Ïåðèòîíåàëüíûõ ñèìïòîìîâ íåò. Ñòóë â íîðìå. Îáëàñòü ïî÷åê áåçáîëåçíåííà. Áîëåé ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêîâ íåò. Ïðè ïàëüïàöèè îáëàñòü ìî÷åâîãî ïóçûðÿ áåçáîëåçíåííà. Ìî÷åèñïóñêàíèå 6 ðàç â äåíü, áåçáîëåçíåííîå.
16.02.2013
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Òåìïåðàòóðà 36,3. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè. Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíûå.
 ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 20 â ìèí.
Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå. Äîïîëíèòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, õîðîøåãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ. ×ÑÑ 75 óä â ìèí. ÀÄ 90/60 ìì.ðò.ñò.
Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé âî âñåõ îòäåëàõ. Ïåðèòîíåàëüíûõ ñèìïòîìîâ íåò. Ñòóë â íîðìå.
Îáëàñòü ïî÷åê áåçáîëåçíåííà. Áîëåé ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêîâ íåò. Ïðè ïàëüïàöèè îáëàñòü ìî÷åâîãî ïóçûðÿ áåçáîëåçíåííà. Ìî÷åèñïóñêàíèå 7 ðàç â äåíü, áåçáîëåçíåííîå.
ÇÀÊËÞ×ÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé, äàííûõ àíàìíåçà, ôèçèêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ, ðåçóëüòàòîâ èíñòðóìåíòàëüíûõ è ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ ïîñòàâëåí äèàãíîç: îñòðûé öèñòèò.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Паспортные данные
- ФИО —
- Пол — мужской
- Возраст — 22
- Адрес — пгт. Петриковка.
- Дата поступления — 27.11.2016 г.
Жалобы
Пациент предъявляет жалобы на появление резей и неприятных ощущений при мочеиспускании, учащение мочеиспускания, изменение цвета мочи и повышение температуры тела до 39˚С. Самостоятельное лечение не проводилось. Ранее данные симптомы не проявлялись.
Анамнез болезни (Anamnesis Morbi)
Симптомы появились 14 часов назад. Пациент связывает их появление с переохлаждением, которое имело место быть. Заболевание началось с повышения температуры тела, вслед за которым участились мочеиспускания. Цвет мочи стал красноватого оттенка. За час пациент посещает туалет около 10 раз. В больницу обратился самостоятельно. СМП не вызывалась.
Анамнез жизни (Anamnesis Vitae)
- Хронические заболевания отрицает
- Туберкулез, ВИЧ, сифилис, гепатит В отрицает
- В 2009 году проводилось оперативное вмешательство, по поводу рваной раны передней брюшной стенки травматического характера. Наркоз протекал без особенностей
- Аллергические реакции отрицает
- Гемотранфузии не проводились
- Состояние пациента (Status Preasens)
- Состояние — удовлетворительное
- Сознание — ясное
- Положение — активное
- Температура тела — 37,9˚С.
Кожные покровы — без особенностей. Кожа розоватого цвета, сухая. Гнойничковых поражений не наблюдается, целостность сохранена, прочих поражений не отмечается.
Слизистые оболочки — без особенностей. На языке имеется небольшое количество налета. Запах изо рта без особенностей. Запах ацетона отсутствует.
Лимфатические узлы — шейные и затылочные лимфоузлы не пальпируются. Пальпируются болезненные паховые лимфоузлы.
Строение тела — гипертрофическое. Рост — 168. Вес — 75. Мышечный тонус нормальный. В правой подвздошной области наблюдается рубец после оперативного вмешательства неправильной формы, длиной 15-17 см.
Сердечно-сосудистая система — без патологии. ЧСС — 85. Артериальное давление — 125/80. Перкуторно границы сердца нормальные. Тоны сердца ясные. На ЭКГ изменений не выявлено.
Дыхательная система — без патологии. Аускультативно — дыхание везикулярное, хрипы, крепитация и шум трения плевры не выслушиваются. Границы легких соответствуют норме.
Опорно-двигательная система без особенностей. Мышечный тонус нормальный, симметричен. Строение черепа правильное.
При пальпации передней брюшной стенки симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Живот мягкий и безболезненный. Новообразования и кисты не пальпируются. Отмечается небольшая болезненность над лобковым симфизом. Свободной жидкости и газов не наблюдается. Аускультативно выслушивается нормальная перистальтика на протяжении всего пищеварительного тракта.
Печень и селезенка не пальпируются.
Со стороны мочевыделительной системы имеются жалобы на учащенные болезненные мочеиспускания. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Болезненности в проекции мочеточников не выявлено. При пальпации мочевого пузыря отмечается резкая болезненность.
Со стороны эндокринной системы патологии не выявлено.
Психоневрологический статус — без патологии. Сознание сохранено. Менингеальные симптомы отсутствуют. В позе Ромберга устойчив.
Предварительный диагноз
На основании данных анамнеза, жалоб, а также объективного осмотра, можно поставить диагноз острый цистит.
Обоснование
Диагноз поставлен на основании специфических жалоб, которые высказывает пациент: учащенные болезненные мочеиспускания.
План обследования
- Общий анализ крови
- Общий анализ мочи
- Биохимический анализ крови
- Кровь на HBsAG, RW, ВИЧ/СПИД
- Анализ мочи по Нечипоренко
- Анализ мочи по Зимницкому
- Бактериологический посев мочи
- Копрограмма
- УЗИ органов малого таза и почек.
План лечения
- Режим — постельный
- Диета — стол №5 (обильное питье и исключение острой, соленой, кислой пищи)
- Цефтриаксон 1000000 ЕД 2 раза в день внутримышечно
- Линекс по 2 капсулы 3 раза/день
- Фурагин по 3 таблетки 3 раза/день
- Димедрол по 3 мл 2 раза/день внутримышечно
- Данные обследований и анализов.
Общий анализ крови:
- Эритроциты — 3,8х1012/л
- Гемоглобин — 120 г/л
- Цветной показатель — 0,84
- Лейкоциты — 12,4х109/л
- Тромбоциты — 290х109/л
- СОЭ — 12 мм/час
- Гематокрит — 46%.
Общий анализ мочи:
- Моча мутная, имеет неприятный запах. Цвет красноватый
- рН — 8,1
- Удельный вес — 1,032
- Белок, кетоновые тела и билирубин — отсутствуют
- Гемоглобин — есть
- Эритроциты — 18 в поле зрения
- Лейкоциты — 22 в поле зрения
- Эпителиальные клетки — 31 в поле зрения.
Биохимический анализ крови:
- Показатели биохимии крови без особенностей, кроме:
- Остаточный азот – 27 ммоль/л
- Мочевина – 9,01 ммоль/л.
Посев мочи на стерильность:
При бактериологическом исследовании мочи, были получены колонии стафилококка, которые проявили чувствительность к Цефтриаксону, антибиотикам группы Пенициллинов и Гентамицину.
Дневники осмотров
27.11.2016, 17-00.
Пациент активный. Сознание сохранено. Кожные покровы без особенностей. Температура тела 37,9˚С. Болезненность мочеиспусканий сохранена. Показатели ОАК и ОАМ без изменений. План лечения не требует коррекции.
28.11.2016, 8-30.
В состоянии пациента существенных изменений не наблюдается. Температура тела снизилась до 37,2˚С. Аппетит нормальный, стул без особенностей. Взят повторный анализ мочи для посева на флору.
28.11.2016, 17-00.
Температура тела в пределах нормы. В ОАК уменьшается лейкоцитоз, а в ОАМ — количество эритроцитов и лейкоцитов, что является признаком эффективности лечения. Слева появился слабо-позитивный синдром Пастернацкого. Выписано направление на УЗИ почек на 29.11.2017.
29.11.2016, 9-30.
Температура тела в норме. На УЗИ поражения почек не выявлено. Состояние пациента удовлетворительное. Частота мочеиспусканий снизилась, а болезненные ощущения носят менее интенсивный характер. При сохранении тенденции к улучшению, с 30 числа отменить мочегонные средства.
29.11.2016, 17-00.
Состояние пациента улучшается. Он подвижный, температура тела в норме. Тенденция к улучшению сохранена.
30.11.2016, 8-30.
Состояние удовлетворительное. Взят повторный анализ мочи на флору. Жалоб не предъявляет. Переведен на общий диет.стол.
1.12.2016, 8-30.
В результате бактериологического посева мочи бактерий не выявлено. Дальнейшее проведение антибактериальной терапии не уместно, поэтому она была отменена. В 14-00 назначена выписка пациента.
Выписной эпикриз
Пациент находился на лечении в терапевтическом отделении Петриковской ЦРБ с 26.11. по 1.12.2016 года.
- Диагноз — острый бактериальный катаральный цистит
- Проводилось лечение Цефтриаксоном, Фурагином, Линексом и Димедролом
- Наблюдение за пациентом развития осложнений не выявило
- При выписке состояние пациента удовлетворительное, жалобы отсутствуют.
Рекомендации
В течении двух недель избегать переохлаждений, исключить купание в бассейне и природных водоемах, увеличить количество употребляемой жидкости, исключить алкогольные напитки.
Если у пациента выявлен цистит, история болезни будет иметь характерные особенности в данных анамнеза и обследований.
Источник
Острый цистит – это воспаление внутренней оболочки мочевого пузыря инфекционного генеза, обычно не осложненное структурно-функциональными изменениями со стороны мочевыводящей системы. Проявляется учащенным болезненным мочеиспусканием, присутствием в моче гноя и крови, субфебрилитетом. Диагностируется по клиническим проявлениям, данным общего анализа мочи и УЗИ. В процессе терапии показано соблюдение охранительного режима, применение антибактериальных и болеутоляющих средств, траволечение, местные тепловые воздействия, проведение физиопроцедур.
Общие сведения
Острый цистит – распространенное в практической урологии проявление инфекции мочевыводящих путей, встречающееся в детском и взрослом возрасте, преимущественно у пациенток женского пола. Инфекционные агенты чаще всего попадают в мочевой пузырь из уретры (восходящим путем), из почек и мочеточников (нисходящим путем), а также других очагов воспаления: через стенку пузыря (контактно), через лимфу или кровь. Заболевание может быть первичным (без предшествующей патологии мочевого пузыря) или вторичным; очаговым (шеечный цистит, тригонит) либо диффузным (тотальным).
Острый цистит
Причины
Для развития острого цистита необходимо присутствие патогенной микрофлоры в мочевом пузыре и наличие определенных факторов. В большинстве случаев воспаление вызывают грамотрицательные возбудители (в 80% случаев – кишечная палочка, а также протей, клебсиелла), грамположительные (энтерококки, стафилококки), а также микробные ассоциации.
Роль предрасполагающего фактора играют аденовирусная, герпетическая, парагриппозная инфекции, вызывающие нарушение микроциркуляции и иннервации мочевого пузыря с развитием в дальнейшем бактериального воспаления. В ряде случаев заболевание обусловлено сочетанием хламидийной, микоплазменной или уреаплазменной инфекции и бактериальной микрофлоры. Выделяют специфические острые циститы гонорейной, трихомонадной, туберкулезной этиологии.
У здорового человека мочевые пути очищаются за счет регулярного оттока мочи, кроме того, внутренняя оболочка мочевого пузыря очень устойчива к инфекции благодаря выработке особого мукополисахаридного секрета. Образуя на поверхности мочевого пузыря тонкий защитный слой (гликокаликс), он препятствует адгезии и проникновению патогенных микроорганизмов в стенку пузыря, способствует инактивации и элиминации их при мочеиспускании. В регуляции выработки защитного слоя участвуют гормоны эстроген и прогестерон.
Различные изменения муцинового слоя мочевого пузыря приводят к потере его защитной функции, на фоне которой возможно развитие острого цистита. Так, нарушение уродинамики при нейрогенном мочевом пузыре способствует его недостаточному очищению и застою мочи. Заболевание может быть связано с травмами внутренней оболочки мочевого пузыря при проведении инструментальных и оперативных вмешательств (катетеризации мочевого пузыря, цистоскопии, уретероскопии); снижением местной иммунной защиты при авитаминозах, частых ОРВИ; воздействием радиации, токсических и химических веществ.
У девочек первичный острый цистит обычно обусловлен недостаточным соблюдением правил гигиены, дисбактериозом влагалища. У мальчиков на фоне анатомо-функциональной патологии пузырно-уретрального сегмента (стеноза уретры, склероза шейки или дивертикула мочевого пузыря, фимоза, нейрогенной дисфункции) нередко развивается вторичное воспаление. Немаловажное значение в возникновении патологии имеет застой крови в малом тазу, приводящий к нарушению кровообращения в стенке мочевого пузыря; обменные нарушения (кристаллурия).
Относительно высокий процент случаев цистита у женщин связан с особенностями строения женской уретры, гормональными нарушениями, частыми генитальными воспалениями (вульвитами, вульвовагинитами), способствующими попаданию микрофлоры в просвет мочеиспускательного канала и мочевой пузырь. Острый цистит у мужчин почти всегда возникает на фоне простатита, уретрита и орхиэпидидимита. Активная половая жизнь обеспечивает большую вероятность попадания инфекции в мочевой пузырь.
Патанатомия
Патология может проявляться катаральными и геморрагическими изменениями внутренней оболочки мочевого пузыря. При катаральном процессе уротелий отёчен и гиперемирован, кровеносные сосуды стенки пузыря расширены. Повышение проницаемости сосудов приводит к выпотеванию в очаге воспаления большого количества эритроцитов и развитию геморрагического цистита. Для тяжелой формы заболевания характерно распространение воспаления на подслизистый слой.
Симптомы острого цистита
Характерными признаками являются частые императивные позывы к мочеиспусканию, микции малыми порциями с резью и болью в конце, появление терминальной гематурии; болевой синдром в области мочевого пузыря, промежности и ануса; изменение прозрачности и цвета мочи (мутная или цвета «мясных помоев»). Сильные и частые позывы к мочеиспусканию возникают даже при накоплении малого объема мочи, что вызвано повышенной рефлекторной возбудимостью мочевого пузыря, провоцирующей сокращения детрузора. Частота микций зависит от тяжести патологии (иногда они происходят каждые 20–30 мин).
Вовлечение в воспалительный процесс шейки мочевого пузыря сопровождается постоянной интенсивной болью, отдающей в промежность, задний проход и головку полового члена у мужчин. Может наблюдаться рефлекторная задержка мочеиспускания из-за резкой боли и спазма наружного сфинктера мочеиспускательного канала и мышц тазового дна. Шеечная форма болезни с вовлечением сфинктера мочевого пузыря может сопровождаться эпизодами недержания мочи. При распространении инфекционного процесса в верхние мочевые пути к дизурическим расстройствам присоединяется субфебрильная температура и недомогание, что указывает на развитие острого восходящего пиелонефрита.
Диагностика
Диагностика острого цистита осуществляется специалистом-урологом, достаточно проста в связи со специфической симптоматикой заболевания. Подтвердить диагноз помогают результаты общего анализа мочи, в котором наблюдаются лейкоцитурия, носящая нейтрофильный характер, эритроцитурия, бактериурия, большое количество клеток плоского эпителия и слизи. Макрогематурия указывает на тяжелый геморрагический процесс и является неблагоприятным прогностическим признаком в отношении дальнейших рецидивов.
Для выявления возбудителя воспаления и его чувствительности к антибиотикам выполняется культуральное исследование мочи. В клиническом анализе крови при неосложненной форме редко выявляются критерии островоспалительного процесса. По данным УЗИ мочевого пузыря, проводимого на фоне его «физиологического наполнения» выявляется утолщение внутренней стенки пузыря и наличие в его полости достаточного количества «эхонегативной» взвеси. Цистоскопия и цистография в период острого воспаления не показаны, их проведение возможно после стихания воспаления.
У больных с осложненным течением целесообразно дальнейшее обследование для выявления нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (уродинамическое обследование), гинекологических проблем у женщин (микроскопия мазка, посевы отделяемого на ИППП, ПЦР-исследования), заболеваний предстательной железы у мужчин (бакпосев мазка из уретры, исследование секрета простаты). Дифференциальную диагностику проводят с острым пиелонефритом, острым аппендицитом и парапроктитом, при внезапной макрогематури – с опухолью и камнями мочевого пузыря.
Лечение острого цистита
Показан покой (при необходимости – постельный режим), обильное питье (в сутки – до 2, 5 л жидкости) и щадящая молочно-растительная диета. Необходимо следить за регулярным опорожнением кишечника, исключить половую жизнь и избегать переохлаждения. Состояние больного облегчают общие и местные тепловые процедуры (согревание, сухое тепло на область мочевого пузыря, травяные сидячие ванны t = +37,5°С). Инстилляции мочевого пузыря и горячие ванны противопоказаны.
Медикаментозная терапия острого цистита заключается в приеме обезболивающих, спазмолитических, антигистаминных, уросептических и антибактериальных препаратов. При выраженном болевом синдроме показаны папаверин, дротаверин, метамизол натрия, ибупрофен, диклофенак, парацетамол (перорально или ректально). Антимикробная терапия проводится с учетом антибиотикограммы, до результатов которой применяют нитрофураны, антибиотики широкого спектра действия (с пероральным приемом и преимущественным выведением с мочой).
При остром неосложненном цистите у взрослых предпочтительно лечение фторхинолонами (норфлоксацином, ципрофлоксацином) или монуралом. В терапии острого неосложненного цистита у детей в основном применяют амоксициллин, цефалоспорины (цефуроксима аксетил, цефаклор, цефтибутен), налидиксовую кислоту. Курс составляет не менее 7-ми дней. Лечение дополняют фитотерапией с применением сборов трав, обладающих мочегонным, антимикробным, противовоспалительным и дубящим действием (толокнянки, брусничного листа, почечного чая, спорыша). После стихания острой стадии цистита назначаются физиопроцедуры (магнитотерапия, магнитолазеротерапия, электрофорез, УВЧ, индуктотермия и др.).
Прогноз и профилактика
Прогноз при остром цистите, как правило, благоприятный, в случае осложненной формы заболевание может приобретать хроническое течение. Для профилактики важно регулярное мочеиспускание и полное опорожнение мочевого пузыря, соблюдение личной гигиены, своевременное лечение ОРВИ и половых инфекций, повышение иммунной защиты организма, сохранение анатомической и функциональной целостности уротелия и детрузора при проведении урологических манипуляций и операций.
Источник