Исследования по мочекаменной болезни

Мочекаменная болезнь – часто встречающееся урологическое заболевание. На протяжении многих лет оно было на переднем крае урологии. В этой статье представлены этиология, диагностика, медикаментозное и интервенционное лечение камней мочевыводящих путей.

Мочекаменная болезнь – это заболевание, которое существует уже тысячи лет. Археологические исследования показали наличие отложений в мочевыводящих путях у египетских мумий, возраст которых оценивается примерно 7000 лет назад. Удаление камней из мочевого пузыря было одной из первых хирургических процедур, проводимых в древние времена.

Последние два десятилетия принесли значительный прогресс в понимании этиологии, диагностики и, прежде всего, в лечении мочекаменной болезни. Развитие эндоурологии и камнедробильного оборудования позволило значительно сократить количество операций, выполняемых по поводу этого заболевания.

Эпидемиология заболевания – как часто встречаются камни в мочевой системе

Мочекаменная болезнь встречается примерно у 2% населения. Чаще всего камни обнаруживаются после 30 лет. Мужчины страдают этим заболеванием в три раза чаще, чем женщины. 

У людей, у которых есть эпизод почечной колики, вероятность повторного приступа в течение 3 лет составляет около 15%, а в течение следующих 15 лет – 30-50%. Как правило, мочекаменная болезнь – это длительное заболевание, с периодом между приступами в среднем 9 лет.

Мочекаменная болезнь

Этиология и патогенез мочекаменной болезни

Мочевые камни образуются в результате сложных физико-химических процессов. Механизм их образования пытаются объяснить с помощью следующих теорий:

• Теория перенасыщения и кристаллизации. Когда произведение растворимости данного вещества превышается, раствор становится чрезмерно насыщенным. В результате зародышеобразования и последующей агрегации образуются крошечные кристаллы, которые затем образуют мочевые отложения.
• Явление эпитаксии. Эпитаксия – это способность образовывать кристаллы одного вещества в перенасыщенном растворе другого. Например, добавление кристаллов мочевой кислоты к перенасыщенному раствору оксалата кальция вызывает отложение последнего на ядре мочевой кислоты.
• Отсутствие ингибиторов кристаллизации. В течение дня моча часто представляет собой перенасыщенный раствор, но благодаря присутствию ингибиторов кристаллизации не образует отложений. Ингибиторы могут дополнительно ингибировать рост кристаллов после образования и агрегации кристаллов. Ингибиторы кристаллизации включают: Mg, Zn, цитраты, тогда как ингибиторы роста кристаллов и агрегации включают: пирофосфаты и кислые мукополисахариды.
• Теория органической матрицы. Отложение кристаллов на белковом веществе, которое в некоторых типах отложений может составлять до 65% от массы осадка. Высокий уровень белка характерен для мочекаменной болезни, связанной с инфекциями мочевыводящих путей, в основном бактериями из группы Proteus.

Образование камней в мочевыводящих путях определяется тремя группами факторов:

• Системные факторы – влияют на химический состав и физические характеристики мочи, например, подагра или канальцевый ацидоз.
• Индивидуальные свойства почек и мочевыводящих путей – например, почечный кальциноз, субпиелит, инфекция мочевыводящих путей уреазоположительными бактериями.
• Условия окружающей среды, например, высокая температура окружающей среды, богатое белком питание, длительная иммобилизация.

В первой группе мочекаменная болезнь чаще бывает двусторонней, многоочаговой и рецидивирующей, далее речь идет о системной мочекаменной болезни, во второй группе поражение обычно поражает один орган – почку или мочевой пузырь, и в нем возникают только рецидивы. В третьей группе большие популяции могут быть поражены мочекаменной болезнью. Наиболее благоприятным при мочекаменной болезни является наличие у одного человека трех факторов.

Образование камней в мочевыводящих путях – сложный биофизический процесс, о чем свидетельствует образование отложений. У большинства пациентов в основе патогенеза нефролитиаза лежат нарушения кальций-фосфатного обмена и обмена щавелевой кислоты, гораздо реже – пуриновый и аминокислотный обмен.

Оксалаты кальция образуют большую часть отложений в мочевыводящей системе. Почти 75% камней содержат кальций, и от 30 до 60% пациентов с мочекаменной болезнью имеют гиперкальциурию (суточная экскреция кальция с мочой превышает 6,25 ммоль (250 мг) у женщин и 7,5 ммоль (300 мг) у мужчин). 

Оксалаты кальция

Гиперкальциурия возникает при различных болезненных состояниях. Это может быть вызвано чрезмерным всасыванием кальция из желудочно-кишечного тракта, чрезмерной мобилизацией из костной системы или нарушением реабсорбции в почечных канальцах.

А. чрезмерное всасывание из желудочно-кишечного тракта:

• чрезмерное поступление продуктов, богатых кальцием,
• гипервитаминоз D.

Б. чрезмерная мобилизация кальция из костей:

• гиперпаратиреоз;
• гипервитаминоз D;
• гиперактивная щитовидная железа.

Болезнь Педжета

• длительная иммобилизация;
• метастазы опухоли.

С. дефект реабсорбции:

• тубулярный ацидоз;
• гиперальдостеронизм;
• повышенный расход ионов Na, Mg;
• петлевые диуретики – фуросемид, этакриновая кислота.

Щавелевая кислота наряду с гиперкальциурией является важнейшим фактором формирования мочекаменной болезни. В физиологических условиях более 90% щавелевой кислоты, выделяемой с мочой, является продуктом промежуточного метаболизма аминокислот и углеводов. 

Гипероксалурия возникает в результате повышенной эндогенной продукции и чрезмерного всасывания из желудочно-кишечного тракта. Некоторые данные предполагают, что гипероксалурия способствует образованию бляшек в 10 раз больше, чем повышенный уровень кальция.

А. первичное увеличение биосинтеза:

• врожденная недостаточность альфа-кетоглутарат лигазы глиоксиловой кислоты,
• врожденная недостаточность D-глицератдегидрогеназы,
• прием прекурсоров щавелевой кислоты (витамин С, этиленгликоль).

Б. сверхабсорбция в желудочно-кишечном тракте:

• недостаточное поступление кальция с пищей,
• чрезмерное поступление щавелевой кислоты,
• хронические воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона).

Мочевая кислота, выводимая почками, является продуктом метаболизма пуринов. На подагру приходится примерно 5% всех отложений. Концентрация мочи и pH имеют большое значение в образовании камней. При pH 4,5 около 95% мочевой кислоты, присутствующей в моче, плохо растворимо, растворимость увеличивается с увеличением pH. 

Гиперурикозурия может быть вызвана следующими факторами:

А. Эндогенная гиперпродукция мочевой кислоты: увеличение клеточного обмена (пролиферация опухолевых клеток, интенсивная химиотерапия рака).

Б. Чрезмерное выведение мочевой кислоты с мочой: урикозурические препараты (салицилаты, тиазиды), диета с высоким содержанием пуринов.

С. Повышенная концентрация в моче при нормальной суточной секреции мочевой кислоты: 

• обезвоживание (заболевания желудочно-кишечного тракта);
• чрезмерное закисление мочи (длительная диарея, потеря щелочей через кишечные свищи).

Цистиновые камни составляют около 1%. Образуются у пациентов с врожденным дефектом резорбции цистина и двухосновных аминокислот (аргинин, орнитин) в тонкой кишке и почечных канальцах.

Струвитные камни (15%) образуются в щелочной моче из-за заражения мочевиноположительными бактериями, которые разлагают мочевину до аммиака. Под воздействием высокого pH мочи (выше 7,0) происходит осаждение фосфата магния-аммония и карбоната апатита. Микроорганизмы, содержащие уреазу, включают: Proteus vulgaris, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Serratia, Providensia, Enterobacter, Staphylococcus. 

Струвитные камни

Эти микроорганизмы также выделяют слизь, которая способствует хорошей адгезии к эпителию и защищает его от воздействия антибиотиков. Эта слизь представляет собой белковый каркас струвитных камней. Струвит никогда не образуется в стерильной моче, он является основным компонентом литейных камней.

Камни в моче могут различаться по размеру, от 1 мм и менее в диаметре, и выделяются с мочой в виде так называемого песка, вплоть до крупных камней в чашечно-тазовой системе или в мочевом пузыре.

Форма, размер и консистенция камней в некоторой степени зависят от их химического состава и доли белкового каркаса. Самые твердые – оксалат кальция и цистиновые камни, фосфатные отложения, особенно струвитные, хрупкие, а мочевая кислота – самые мягкие.

В поперечном сечении камень может иметь слоистую или спицевую структуру. Очень часто средняя часть камня, так называемая поперечное сечение ядра имеет другой вид и химический состав, чем оболочка. Химический состав яичка может указывать на метаболическую причину мочекаменной болезни, что важно для предотвращения рецидива. Слой мантии отражает характеристики окружающей среды в чашечках и тазу. Химически чистые камни, чаще всего оксалат кальция и камни мочевой кислоты, составляют около 42%. Около 45% – двухкомпонентные камни, остальные – трехкомпонентные.

Отложения оксалата кальция чаще всего единичные, размером около 1-2,5 см, с гладкой или сливовой поверхностью. В основном гладкие камни с разным химическим составом. Цистиновые отложения представляют собой желто-коричневые, восковые, светло-желтые или серые фосфатные отложения и темно-коричневые отложения мочевой кислоты. 

Проверка химического состава камней может помочь предотвратить рецидив. Более важную роль могут сыграть исследования метаболических процессов, приводящих к увеличению выведения камней с мочой.

Клинические симптомы мочекаменной болезни

Мочекаменная болезнь часто протекает бессимптомно, а о наличии отложений пациент узнает случайно из ультразвукового исследования брюшной полости. 

Боль возникает, когда отток мочи из почки блокируется отложениями, расположенными в почечной лоханке или в мочеточнике. Колическая боль располагается в поясничной области и распространяется в пах, яичко, половой член, половые губы или медиальную поверхность бедра. 

Колическая боль располагается в поясничной области

Часто наблюдаются тошнота, рвота и вздутие живота. Кроме того, приступы могут сопровождаться нарушением мочеиспускания и позывами. Больные беспокойны, не могут найти себе удобного положения. При физикальном обследовании почка болезненна при глубокой пальпации, симптом Гольдфлама положительный.

Диагностика мочекаменной болезни

Диагноз мочекаменной болезни основывается на тщательно собранном анамнезе, физическом осмотре, лабораторном обследовании и визуальной диагностике.

Лабораторные тесты

Анализ мочи и посев должны выполняться в обычном порядке. В большинстве случаев присутствует микро- или макроскопическая гематурия. 

Исследование осадка мочи позволяет идентифицировать кристаллы и, таким образом, косвенно определять химический состав осадка. 

Также измеряется уровень мочевины и креатинина в крови, чтобы исключить почечную недостаточность. Заметно повышенное количество лейкоцитов с сопутствующей лихорадкой свидетельствует об острой инфекции.

Исследование осадка мочи

Визуальные исследования

Визуальные исследования подтверждают клинический диагноз мочекаменной болезни. Определение размера осадка, его расположения и степени затруднения оттока мочи важны для определения правильной процедуры.

• Обзорное изображение брюшной полости. На обзорном изображении видно около 90% камней мочевыводящих путей. Наиболее сильную тень на рентгенограмме дают камни оксалата кальция, более слабые камни струвита и еще более слабые – цистиновые и подагрические камни. Отложения мочевой кислоты бесцветны.
• Урография. Позволяет точно определить местонахождение отложения, а также дополнительно информирует о функции почек и степени затруднения оттока мочи. В случае камней мочеточника необходимо сделать фото после мочеиспускания, чтобы показать непроходимость, покрытую заполненным мочевым пузырем. В случае нарушения функции почек, вызванного нарушением оттока мочи, не забудьте сделать поздний снимок примерно через 2-3 часа после введения контраста.
• Уретеропиелография. Проводится при отсутствии функции почек на урографии и при отсутствии гидронефроза, обнаруженного при УЗИ брюшной полости. Дополнительно проводится поиск не затемняющего камня в мочеточнике на обзорной фотографии.
• УЗИ брюшной полости. Широко доступное неинвазивное обследование. УЗИ следует регулярно проводить вместе с обзорной фотографией. В зависимости от типа аппарата позволяет визуализировать отложения диаметром 4-5 мм. Кроме того, УЗИ мочевого пузыря и почек позволяет оценить степень застоя мочи, состояние паренхимы почек и наличие не затемняющих камней. Поскольку ультразвуковые исследования безвредны, их можно проводить у пациентов с аллергией на контрастные вещества, у детей и беременных женщин.

УЗИ брюшной полости

Лечение мочекаменной болезни

В случае приступа почечной колики лечение зависит от следующих факторов:

• размер отложения и вероятность его самопроизвольного удаления,
• сопутствующие заболевания (сахарный диабет, единственная почка),
• осложнения мочекаменной болезни (нарушение оттока мочи, инфекция мочевыводящих путей).

Амбулаторное лечение получают пациенты в хорошем общем состоянии с камнями диаметром менее 5 мм. Рекомендуется использовать обезболивающие и спазмолитики, пить много жидкости и быть физически активным.

Для определения степени смещения отложений в мочевыводящих путях снимки брюшной полости делают каждые 7-14 дней. Отложения диаметром более 5-10 мм выводятся самопроизвольно редко, таким пациентам может потребоваться госпитализация и хирургическое вмешательство.

Показаниями к госпитализации являются:

• существенное затруднение оттока мочи из-за камня диаметром более 10 мм,
• высокая температура (более 38 ° C),
• стойкая почечная колика, которая не проходит после приема обезболивающих и диастолических препаратов.
• сильная рвота с обезвоживанием,
• колики у пациентов с одной почкой,
• сопутствующий диабет, особенно нерегулируемый тип 2,
• беременность.

Стационарные пациенты должны получать интенсивную гидратацию, особенно при наличии одновременного сахарного диабета и инфекции мочевыводящих путей. Парентерально вводят антибиотики широкого спектра действия.

Парентеральное введение антибиотиков

Немедленный дренаж мочи требуется при наличии камня, блокирующего отток из почки, и признаков инфекции мочевыводящих путей. С этой целью в почку может быть вставлен мочеточниковый катетер или катетер Double J, если при этом маневре не создается чрескожный почечный свищ. В этих случаях основное лечение откладывается до тех пор, пока воспаление не будет снято.

Хирургическое лечение мочекаменной болезни

Открытие и использование ЭУВЛ (экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии) в лечении мочекаменной болезни произвело революцию в лечении этого заболевания. Сочетание ДУВЛ и эндоурологических методов практически полностью исключило необходимость хирургического лечения. 

Хирургического вмешательства требуют примерно 50% пациентов с симптоматической мочекаменной болезнью. В других случаях камень выделяется самопроизвольно.

• ЭУВЛ (экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия) – экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия. В настоящее время является наиболее распространенным методом лечения мочекаменной болезни. Его эффективность оценивается в 50-95% в зависимости от типа аппарата, размера и расположения камней. В настоящее время используются устройства, генерирующие электромагнитные, электрогидравлические или пьезоэлектрические волны. Процедура обычно проводится в амбулаторных условиях без анестезии, а при низком болевом пороге обычно бывает достаточно обезболивающих. Для лечения подходят пациенты с отложениями 1,5-2 см в чашечке или почечной лоханке, а также с камнями в мочеточнике. Противопоказания к ДУВЛ – беременность, инфекция мочевыводящих путей, анатомическая непроходимость ниже осадка и нарушения свертывания крови.
• URS (уретерореноскопия) – это метод, при котором отложения мочи визуально удаляются из мочеточника с помощью уретерореноскопа. Отложения в мочеточнике измельчают, а затем удаляют щипцами или подходящими корзинами. Эффективность лечения оценивается в 60-95%. Данное лечение подходит пациентам с уретеролитиазом нижних отделов. Противопоказания такие же, как и для ДУВЛ. Наиболее серьезное осложнение – перфорация стенки мочеточника.
• ЧКНЛ (чрескожная нефролитотрипсия) – это метод, позволяющий удалить отложения мочи, расположенные в чашечно-лоханочной системе почки и верхнем отделе мочеточника, через почечный свищ, образованный в поясничной области. Эффективность этого метода лечения достигает 90%. Чаще всего подходят пациенты с камнями в почках, размер отложений которых превышает 2 см, а также полными или частичными метастазами. 

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия

Твердые отложения, которые не поддаются лечению ESWL, также являются показанием для PCNL. Противопоказания – анатомические дефекты почек, костной системы, препятствующие правильной пункции, а также урогенитальный туберкулез. Наиболее частые осложнения включают кровотечение, повреждение органов, прилегающих к почке, периренальная гематома и инфильтрация мочи в забрюшинное пространство.

В клинической практике часто бывает необходимо повторить процедуру или использовать второй тип адъювантного лечения, например, ДУВЛ.

Хирургическое лечение в центрах с соответствующим оборудованием проводится крайне редко. Его проводят при анатомических аномалиях мочевыводящей системы и обширной гипертоническом мочекаменной болезни, особенно двусторонней. В последние годы все чаще используется в урологических процедурах, в том числе при лечении мочекаменной болезни, лапароскопия.

Отдельная проблема – мочекаменная болезнь, которая встречается в основном у мужчин старше 70 лет. Скорее всего, причина в том, что камни в почках не удалены из-за затрудненного оттока мочи из-за непроходимости мочевого пузыря. 

Основная причина образования и роста камней – остаточная моча в мочевом пузыре и дивертикулах после мочеиспускания. Камни в мочевом пузыре могут появиться из-за наличия инородных тел, таких как кусочки нити после операции на мочевом пузыре, некротизированная ткань опухоли. Способствует образованию отложений в мочевом пузыре заражение мочевыводящих путей мочевин-положительными бактериями.

Наиболее частые симптомы включают боль, гематурию и нарушения мочеиспускания. Боль расположена над лобковым сочленением в промежности, вульве, мошонке и головке. Ухудшается в конце мочеиспускания, когда мочевой пузырь сокращается над камнем. Успокаивается в лежачем положении. Умеренная гематурия возникает в основном после физических упражнений. Пациенты сообщают о поллакиурии, прерывистой струе и периодической задержке мочи.

Диагноз мочекаменной болезни основывается на правильно собранном анамнезе, исследовании органов брюшной полости и УЗИ. Окончательное подтверждение – цистоскопия.

В зависимости от состояния мочевого пузыря лечение проводится с помощью трансуретральной литотрипсии или хирургического вмешательства. Важным фактором предотвращения рецидива камней в мочевом пузыре является удаление непроходимости мочевого пузыря.

Источники

• Тизелиу?