Инвазивное лечение мочекаменной болезни

В эпоху динамично развивающихся методов эндоскопической хирургии мочекаменная болезнь остается одним из заболеваний, которые чаще всего лечат в урологических отделениях. В статье представлены наиболее важные вопросы, касающиеся уретерореноскопической литотрипсии (URSL) и чрескожной нефролитотрипсии (PCNL), как наиболее часто используемых минимально инвазивных хирургических процедур.

Некоторые факты о мочекаменной болезни

Мочекаменная болезнь – это заболевание, известное на протяжении тысячелетий. Самая древняя находка – камень мочевого пузыря, найденный Эллиотом Смитом в мумии таза, хранящейся в древнеегипетской гробнице с 4800 г. до н.э. Самые ранние сохранившиеся описания мочекаменной болезни были найдены в Асуту в Месопотамии. Удаление камней из мочевого пузыря было одним из первых, чтобы подробно описал Сушруту в сборнике текстов, посвященных народной медицине, используемой в древней Индии.

За последнее десятилетие был достигнут большой прогресс в понимании этиологии, диагностики и, прежде всего, в лечении мочекаменной болезни. Разработка эндоскопических методик и аппаратов для дробления камней значительно сократила количество открытых операций, выполняемых при этой патологии.

В Европе страдает мочекаменной болезнью около 5-10% населения. Согласно отчетам в других регионах мира, этот процент может быть даже выше. Географических районов, где уролитиаз встречается редко, очень мало: к ним относятся Гренландия и побережье Японии.

Это заболевание чаще встречается у пациентов старше 30 лет. Мужчины страдают от уролитиаза в три раза чаще, чем женщины. Для людей, переживших приступ почечной колики, вероятность повторных колик составляет приблизительно 15% через 3 года и 30-50% в следующие 15 лет. Мочекаменная болезнь – многолетнее заболевание, и среднее время между последовательными приступами почечной колики составляет 9 лет.

Ежегодная распространенность мочекаменной болезни в промышленно развитых странах оценивается в 1500-2000 случаев. При этом около 25% пациентов нуждаются в активном удалении камней.

Диагностика при мочекаменной болезни

Мочекаменная болезнь часто протекает бессимптомно, и пациент узнает о наличии солевых отложений случайно на УЗИ брюшной полости. Боль возникает, уже тогда, когда отток мочи из почки блокируется отложением в почечной лоханке или мочеточнике.

УЗИ брюшной полости

Боль при коликах локализуется в поясничной области, иррадиирует в пах, яичко, половой член или медиальную поверхность бедра. Тошнота, рвота и вздутие живота – общие симптомы.. Они могут сопровождаться нарушениями и повышенной срочностью мочеиспускания. Пациент беспокоится, не может найти удобную позу. Физикальное обследование показывает болезненность почек при глубокой пальпации и постукивании в поясничной области (симптом Гольдфлама).

Диагностика мочекаменной болезни строится на тщательно собранном анамнезе и физикальном осмотре.

Должны быть выполнены регулярное общее обследование и посев мочи. У большинства пациентов присутствует микро- или макроскопическая гематурия. Анализ осадка мочи позволяет идентифицировать кристаллы и, таким образом, косвенно определить их химический состав. Тестирование должно проводиться дважды.

Для определения общей функции почек измеряются уровни мочевины и креатинина в крови. Значительно увеличенное количество лейкоцитов, сопровождаемое лихорадкой, говорит об острой инфекции.

Визуальные тесты подтверждают клинический диагноз мочекаменной болезни. Для правильного назначения лечения важно определение размера осадка, его местоположения и степени затруднения оттока мочи.

На обзорном снимке врач может увидеть около 90% камней, находящихся в мочевыводящих путях. Самую сильную тень на рентгенограмме дают камни оксалата кальция, более слабую – струвиты, еще более слабую – цистины. Отложения из мочевой кислоты не имеют тени. Урография позволяет точно определить местоположение осадка, а также дополнительно информирует о функции почек и степени затруднения оттока мочи.

При мочекаменной болезни нижнего мочеточника следует сделать снимок после мочеиспускания. Он покажет препятствие, закупоривающее отток из мочевого пузыря. При проблемах с почками, вызванных нарушением кровотока, нужно сделать снимок через 2-3 часа после введения контрастного вещества.

Уретеропиелография выполняется при нарушенной функции почек и гидронефрозе, подтвержденном УЗИ брюшной полости. Этот тест также проводится в мочеточнике для лучшей видимости камней на обзорном изображении.

УЗИ брюшной полости – широко доступный неинвазивным тест. Его нужно сделать до рентгена. Ультразвук, в зависимости от типа аппарата, позволяет визуализировать отложения диаметром несколько миллиметров. Кроме того, он позволяет оценить степень задержки мочи, состояние паренхимы и наличие не затененных камней. Благодаря безвредности его можно проводить пациентам с аллергией на контраст, детям и беременным женщинам.

Все чаще в диагностике заболеваний брюшной полости, в том числе мочекаменной болезни, используется спиральная компьютерная томография. Но это очень дорогой метод.

Лечение мочекаменной болезни

За последние два десятилетия был достигнут большой прогресс в методах удаления камней из мочевыводящих путей. Значительное количество отложений устраняется спонтанно, но в прошлом хирургическое удаление камней было очень распространенной урологической процедурой.

В настоящее время большинство камней могут быть удалены с использованием минимально инвазивных процедур. Несмотря на эти достижения, проблема рецидива мочекаменной болезни все еще актуальна, а процедур, направленных на остановку процесса образования, все еще недостаточно.

Размер, форма камня и его расположение являются предварительными факторами, которые влияют на решение активно удалять отложения. Перед любой операцией следует рассмотреть потенциал для самопроизвольного удаления. Самопроизвольное изгнание возможно у 80% пациентов с диаметром камня <4 мм. В случае отложений диаметром> 7 мм вероятность самопроизвольного удаления незначительна.

Клинические исследования показали, что бессимптомные камни в почках рано или поздно становятся клинической проблемой. Активное удаление отложений рекомендуется для камней диаметром> 7 мм. Дополнительными показаниями являются:

неэффективное обезболивающее лечение;
блокировка оттока мочи из почки в сочетании с инфекцией мочевыводящих путей;
риск пиелонефрита или сепсиса;
блокировка оттока из единственной почки анатомически или функционально;
также двусторонняя блокировка оттока мочи из почек.

Открытие и использование ESWL (экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии) в лечении мочекаменной болезни произвело революцию в управлении этим заболеванием. Сочетание ESWL и эндоурологических методов практически полностью исключило необходимость хирургического лечения.

Хирургического вмешательства требуют около 50% пациентов с симптоматическим литиазом. Оставшийся камень выводится самопроизвольно.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия – ДЛТ

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия в настоящее время является наиболее распространенным методом лечения мочекаменной болезни. Его эффективность оценивается в 50-95%, в зависимости от типа аппарата, размера и местоположения камней.

Ударно-волновая литотрипсия

В настоящее время используются устройства, генерирующие электромагнитные, электрогидравлические или пьезоэлектрические волны. Процедура проводится чаще всего амбулаторно, под короткой внутривенной анестезией или седацией.

Метод рекомендован пациентам с камнями с размером 1,5-2 см, расположенными в чашечках или почечной лоханке, а также с камнями в мочеточнике, расположенными над соединением с подвздошной артерией.

Противопоказаниями к ESWL являются: беременность, инфекция мочевыводящих путей, анатомическая обструкция потока мочи ниже осадка и нарушения свертываемости крови. Наиболее распространенные осложнения: почечная колика, связанная с многочисленными фрагментами измельченных отложений, скопившимися друг над другом, обычно в мочеточнике.

Уретерореноскопия – URSL

За последние два десятилетия лечение уретеролитиаза сильно изменилось. Уретерореноскопия – это метод, при котором отложения мочи удаляются из мочеточника с помощью уретерореноскопа. Использование жестких, полужестких и гибких уретерореноскопов, а также устройств для литотрипсии становится все более распространенным во всех урологических отделениях.

Основы эндоскопических процедур, применяемых в мочевыводящих путях, были разработаны много лет назад. Перед процедурой должна назначаться антибиотикопрофилактика. Операционная должна быть оснащена рентгеновским оборудованием.

Уретерореноскопия

Процедура обычно проводится под спинальной анестезией или внутривенной седацией. Пациент находится в положении литотомии. Направляющий провод вводится в выход мочеточника под эндоскопическим и рентгеноскопическим контролем. В случае затрудненного прохождения уретерореноскопа через интрамуральный отдел мочеточника рекомендуется использовать соответствующие расширители.

Отложения из мочеточника могут быть удалены целиком или в раздавленном состоянии, а фрагменты удалены с помощью щипцов или других инструментов. Эффективность лечения оценивается примерно в 60-95% и зависит от расположения камня, а также от используемого оборудования.

Наиболее распространенное осложнение УРСЛ – перфорация стенки мочеточника. Большинство поражений этого типа лечат катетером DJ, вставленным в верхние мочевые пути, на период около 2 недель. Сужение мочеточника происходит примерно у 1% пациентов. Наиболее серьезным осложнением является отрыв мочеточника, что всегда требует хирургического вмешательства.

Прогресс в создании уретерореноскопов, дополнительных принадлежностей, а также совершенствование техники URSL привели к значительному повышению эффективности процедуры и снижению риска осложнений.

Чрескожная нефролитотрипсия – PCNL

Чрескожная нефролитотрипсия – это метод, который позволяет удалить камни, расположенные в тазовой системе (UK-M) почки и верхних мочеточников, через почечный свищ, сделанный путем пункции. Показания к PCNL – неэффективность ESWL.

Чрескожная нефролитотрипсия

Противопоказания к ПКНЛ: анатомические дефекты почек, скелетной системы, препятствующие правильной пункции почек, туберкулез мочевыделительной системы, беременность, а также нарушения свертываемости крови.

Перед выполнением PCNL разрабатывается план доступа к камням. Учитывается их местонахождение, а также оценивается состояние почек и прилегающих органов. Для этой цели полезно УЗИ брюшной полости и урография.

Чрескожная пункция облегчает прикрепление зонда мочеточника для заполнения контрастом тазовой системы (UK-M). Уретральный катетер предотвращает перемещение отложений в мочеточник. Пункция должна выполняться под ультразвуковым или рентгеноскопическим контролем. Использование ультразвука позволяет идентифицировать соседние органы и тем самым снижает риск их повреждения. В случае значительных анатомических аномалий следует использовать изображение, полученное при компьютерной томографии.

Доступ чаще всего организуют через дорсальную (заднюю) чашу нижнего полюса почки. Кожа прокалывают в месте растяжения длинной оси чашки. Эта область имеет наименьшее количество кровеносных сосудов, что обеспечивает минимальное кровотечение. Канал расширяется металлическими расширителями.

Стандартный нефроскоп имеет набор оболочек диаметром до 24-30 F, инструменты, используемые в педиатрии с калибром до 22 F, дают меньше осложнений в виде кровотечения или травмы почки. Время обработки тем больше, чем больше камень. Поэтому наиболее предпочтительно измельчать отложения диаметром ≤20 мм.

Камни удаляются полностью или после дробления с помощью электрогидравлических, лазерных или пневматических устройств. Чтобы уменьшить количество осколков камней, оставшихся в почке после PCNL, рекомендуется постоянное удаление раздробленных отложений.

Наиболее распространенные осложнения включают повреждение структур, прилегающих к почке, кровотечение, которое значительно уменьшает видимость внутри почки, периренальную гематому и мочевыводящие пути в забрюшинном пространстве.

Кровотечение из венозных сосудов обычно исчезает после закрытия катетера при нефростомии в течение нескольких часов, тогда как повреждение артерий может потребовать их селективной эмболизации. Если в UK-M создается слишком высокое давление, может развиться сепсис, а также симптомы, связанные с проникновением чрезмерного количества промывочной жидкости (0,9% NaCl) в сосудистую систему и / или забрюшинное пространство. Риск этих осложнений может быть значительно уменьшен при использовании постоянного оттока жидкости через нефроскоп.

Лечение почечных камней

Пациенты с нефролитиазом – полным или частичным – также могут лечиться методом PCNL. При этом общепринятых правил использования простой или комбинированной процедуры не существует. В стратегии лечения литьевых камней должны учитываться все методы: ESWL, PCNL, а также хирургическое лечение, включая частичное удаление почек.

Если почечная функция нарушена или присутствует двусторонняя мочекаменная болезнь, следует выбрать процедуру, которая максимально спасет почечную паренхиму. PCNL можно использовать для более крупных камней, которые блокируют отток мочи из почки, большая часть которой находится внутри почечной лоханки. Иногда PCNL требует создания двух или более почечных свищей. Однако использование нескольких проколов повышает риск осложнений.

Резюме

PCNL и ESWL являются взаимодополняющими методами лечения почечных камней. Камни диаметром ≤ 2 см, расположенные внутри таза или верхней или средней чашки, которые не препятствуют оттоку мочи из почки, считаются идеальным показанием для ESWL.

«Очистка» чаш нижних полюсов от осколков камней после ESWL составляет 40-70%, а после PCNL достигает 97%. В клинической практике в качестве вспомогательного лечения часто необходимо повторить процедуру или использовать другой метод, например, ESWL.

Хирургическое лечение в центрах с соответствующим эндоскопическим оборудованием встречается крайне редко. Оно проводится в случае анатомических нарушений мочевыводящих путей и обширного поражения при мочекаменной болезни, особенно двусторонней. В последние годы применение лапароскопии в урологических процедурах рекомендуется все чаще, это также относится и к лечению мочекаменной болезни.

ОНЛАЙН-ЗАПИСЬ в клинику ДИАНА

Вы можете записаться по бесплатному номеру телефона 8-800-707-15-60 или заполнить контактную форму. В этом случае мы свяжемся с вами сами.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter

Поделиться ссылкой:

Источник

Одно из наиболее распространенных урологических заболеваний – уролитиаз, или мочекаменная болезнь. Патология проявляется формированием камней в различных отделах мочевыводящей системы, чаще всего – в почках и мочевом пузыре.

Основные причины образования отложений – нарушение обмена веществ и обезвоживание организма. Развиться мочекаменная болезнь может в любом возрасте, но в 70% случаев поражает людей старше 30 лет. Она редко протекает без осложнений, поэтому цена промедления диагностики и лечения достаточно высока.

Симптомы мочекаменной болезни

Первый и главный признак уролитиаза – почечная колика. Это сильная, схваткообразная боль в пояснице, отдающая в область живота, паха или половых органов.

Основные симптомы заболевания зависят от формы, размеров, количества и локализации камней:

нарушенное мочеиспускание (болезненное, учащенное, прерывистое, отсутствие мочевыделения);
гематурия – наличие примесей крови в моче;
помутнение мочи, ее зловонность;
тошнота, рвота;
ухудшение общего состояния: слабость, лихорадка, озноб и т.д.

У 13% больных заболевание развивается бессимптомно и проявляется лишь тогда, когда конкременты становятся подвижными.

Причины образования камней в мочевыводящей системе

Механизм образования камней в мочевыделительной системе еще плохо изучен. Но урологи четко выделяют ряд факторов, предрасполагающих к развитию уролитиаза:

генетическая предрасположенность;
нарушение обмена веществ;
обезвоживание организма;
малоподвижный образ жизни;
особенности питания (избыток белка, перегружающий почки; употребление кислой и острой пищи, увеличивающей кислотность мочи);
питье воды с повышенным содержанием кальциевых солей;
дефицит витамина А и группы В;
прием некоторых лекарственных препаратов (профицит витамина С, сульфаниламиды);
тяжелые условия труда;
аномалии развития органов мочевыделительной системы (наличие одной почки и т.д.);
инфекционно-воспалительные заболевания мочевого тракта (пиелонефрит, цистит, уретрит);
хронические патологии ЖКТ.

Камни при мочекаменной болезни

Диагностика при мочекаменной болезни

При подозрении на наличие камней поставить точный диагноз может только уролог. Диагноз, даже при характерной картине, ставится на основании комплексного обследования.

Лабораторная диагностика мочекаменной болезни включает:

общий анализ крови и мочи;
биохимический анализ крови;
бактериологический посев мочи на микрофлору.

Эти исследования играют важную роль в установлении химической структуры камня и метаболических нарушений, а также предопределяют тактику дальнейшего лечения.

Инструментальная диагностика может проводиться следующими методами:

УЗИ малого таза и почек. Позволяет с высокой точностью выявить конкременты более 5 мм и оценить состояние мочевыводящих путей;
Рентгенография. Показывает наличие отложений в 96% случаев. На обзорном снимке не видны лишь уратные, цистиновые, ксантиновые камни;
Экскреторная урография. Обычно используется как дополнение к рентгену, дающее представление об анатомическом и функциональном состоянии почек, а также о расположении отложений;
Компьютерная томография. Позволяет выявить конкремент любого вида, размера и локализации. Недостаток – невозможность оценить функцию почек;
Радиоизотопные исследования. Для определения функционального состояния почек.

Клинические проявления мочекаменной болезни иногда схожи с симптомами острых заболеваний органов брюшной полости или малого таза: аппендицита, холецистита, панкреатита, внематочной беременности. Тщательное физикальное и клинико-лабораторное исследование позволяют дифференцировать патологию и назначить соответствующую терапию.

УЗИ почек

Лечение камней в мочеполовой системе

Лечение уролитиаза включает консервативную терапию, физиотерапию, диету и хирургическое вмешательство. Его цель – удаление камней. Выбор метода зависит от вида, размеров и локализации конкрементов.

Консервативное лечение мочекаменной болезни

Этот подход эффективен, если камни имеют размер менее 5 мм или состоят из солей мочевой кислоты.

Обычно назначаются следующие препараты:

для купирования болевого синдрома – анальгетики, спазмолитики;
для выведения конкрементов из мочевыделительной системы – альфа-блокаторы, кортикостероиды, блокаторы кальциевых каналов;
для растворения отложений – средства, изменяющие кислотно-основное равновесие крови и меняющие кислотность мочи. При подборе препарата учитывается тип конкрементов;
при наличии сопутствующей инфекции, например, пиелонефрита – антибиотики;
для нормализации обменных процессов и, соответственно, предотвращения дальнейшего увеличения камней, рецидивов заболевания – дифосфонаты, цитратные смеси, витамины и т.д. Выбор средства также зависит от типа отложений.

Физиотерапия

Физиотерапия служит дополнением к консервативному лечению. Она включает:

электролечение (гальванизация, импульсные токи);
магнитотерапию;
лазерную терапию;
водолечение;
тепловое лечение (парафин, озокерит, грязелечение);
механическое лечение (массаж, мануальная терапия, ультразвук).

Эти методы снимают болевой синдром и отечность, улучшают кровообращение, питание тканей, повышают иммунитет.

Важную роль играет лечебная физкультура – выполнение специальных упражнений. В сочетании с частыми прогулками и обильным питьем она способствует безболезненному выходу мелких конкрементов и препятствует образованию новых.

Диета при диагностированных камнях в почках и мочевых путях

Цель ее соблюдения – предотвращение развития уролитиаза, увеличения размеров камней и профилактика рецидива. Рацион питания напрямую зависит от типа конкрементов.

Вид камней	Рекомендуемые продукты	Ограничить в рационе
Уратные	– овощи и фрукты; – молоко и молочные продукты; – каши (гречневая, ячневая, пшеничная); – макароны; – яйца.	– продукты, содержащие большое количество пуринов: чай, какао, кофе, мясо, шоколад, рыба, грибы, бобовые; – продукты, нарушающие вывод мочевой кислоты: пиво, вино и другой алкоголь.
Оксалатные	– продукты, богатые магнием, кальцием, витамином В6: цельные злаки, картофель, орехи и т.д.; – молочные продукты, крупы, арбузы, бананы, тыква, груши.	– щавель; – продукты, богатые витамином С: цитрусовые, горох, киви, шпинат, петрушка, шиповник, смородина, капуста и т.д.; – кофе, чай, какао, шоколад.
Фосфатные и струвитные	– продукты с небольшим содержанием кальция и кислой реакцией: сливочное и растительное масло, супы, хлеб, макаронные изделия, мясо, рыба; – кислые напитки: соки и морсы из кислых фруктов и ягод.	– продукты с большим содержанием кальция и щелочной реакцией: овощи, фрукты, молоко и молочные продукты; – продукты, увеличивающие выработку желудочного сока: острое, газированные напитки, кофе, алкоголь; – соленая пища.
Цистиновые	– продукты с большим содержанием витаминов и биологически активных веществ: ягоды, фрукты, изюм, орехи, оливки и т.д.	– продукты, содержащие большое количество цистина: печень, селезенка, почки, мясо, рыба, пшеничная мука и т.д.
Ксантиновые	– вегетарианская диета с употреблением яиц и молока; – для детей необходима белковая поддержка, железо и йод, поэтому в их рационе раз в неделю должны присутствовать одно-два мясных и одно рыбное блюдо.	– мясо, рыба, колбасы; – бобовые; – грибы; – продукты из сои.

Хирургическое вмешательство – удаление камней хирургическим путем

Разрушают камни посредством литотрипсии – с помощью ударных акустических волн. Выделяют несколько ее видов:

дистанционная ударно-волновая – неинвазивный способ;
контактная – путем подведения эндоскопического аппарата к камню через уретру и мочевой пузырь;
перкутанная – прибор вводят в почку через разрез на поясничной области. Показания к использованию метода – гигантские и коралловидные камни.

При отсутствии возможности раздробить конкремент проводят операцию. Виды хирургических вмешательств:

пиелолитотомия – удаление камня из почки удаляется через небольшой разрез лоханки;
нефролитотомия – самая тяжелая процедура для пациента, так как разрез делают непосредственно через ткань почки. К ней прибегают в исключительных случаях, когда удаление другими методами невозможно;
уретеролитотрипсия – операция по удалению камня из мочеточника. Применяется редко, поскольку такие отложения устраняются преимущественно с помощью эндоскопических методик.

Осложнения

Несвоевременное лечение мочекаменной болезни или злоупотребление народной медициной без консультации врача может спровоцировать развитие серьезных осложнений:

инфекционно-воспалительные заболевания мочевыделительной системы: цистит, уретрит, пиелонефрит;
гидронефроз – стойкое нарушение оттока мочи из почки;
почечная недостаточность – нарушение функций органа;
полная атрофия почки;
нефрогенная гипертония – устойчивое повышение артериального давления;
карбункул и абсцесс почки – ограниченное гнойное воспаление;
пионефроз – гнойно-некротический процесс в почке;
некроз почечных сосочков (может привести к сепсису);
нефросклероз – сморщивание почки, замена ее ткани соединительной.

Таким образом, промедление с обращением к урологу может стоить потери не только органа, но и даже жизни.

Профилактика

Предупредить развитие уролитиаза можно, соблюдая ряд рекомендаций:

больше двигаться – заниматься спортом, пешими прогулками;
отказаться от вредных привычек: курения, употребления алкоголя, наркотиков;
пить достаточное количество воды (норма – около 30 мл на 1 кг веса);
избегать стрессов и нервных перенапряжений;
своевременно диагностировать и лечить заболевания мочевыделительной системы;
следить за питанием: минимизировать употребление острого, соленого и кислого, контролировать количество белковой пищи, витаминов;
избавиться от лишнего веса;
не переохлаждаться.

Также важно регулярно проходить медосмотр, включающий общий анализ мочи и УЗИ почек, мочевого пузыря.

Поделиться ссылкой:

Источник