Инвалидность при мочекаменной болезни у детей
Среди урологических заболеваний
мочекаменная болезнь занимает по частоте второе место после воспалительных заболеваний почек и мочевых путей, а кроме того, весьма часто сочетается с ними. У 15—20% больных наблюдаются двусторонние камни почек.Критерии экспертизы трудоспособности.
Характеристика мочекаменной болезни (расположение, размер и состав камня). Камни могут располагаться в чашках, лоханке почки и мочеточнике. Камни чашек наименее всего влияют на отток мочи и редко являются причиной осложнений. Камни лоханки и мочеточника приводят к нарушению оттока мочи и возникновению воспалительного процесса в почке. Размеры камней, которые могут приводить к нарушению пассажа мочи,—0,5—0,6 см. Рост камня обычно ограничивается размерами чашечно-лоханочной системы. Камень, выполняющий просвет лоханки и чашек, называется коралловидным и в наибольшей степени способствует нарушению функции почки.
При небольших камнях почки важным является состав камней. Наиболее часто выявляются оксалатные, фосфатные и уратные камни. Оксалаты содержатся в 2/3 камней.
Оксалатные камни образуются из кальциевых солей щавелевой кислоты. Камни кислые, плотные, черно-серого цвета, с шиповатой поверхностью, мешающей самостоятельному отхождению, рентгеноконтрастны.
Уратные камни состоят из мочевой кислоты или ее солей, желто-коричневого цвета, с гладкой поверхностью, способствующей самостоятельному отхождению, рентгенонеконтрастны (для выявления необходимо использовать искусственное контрастирование — экскреторную урографию или ретроградную пиелографию).
Фосфатные камни содержат кальциевые соли фосфорной кислоты. Поверхность их гладкая или слегка шероховатая, форма разнообразная, консистенция мягкая. Камни белого или серого цвета образуются в щелочной среде, быстро растут, склонны к коралловидному росту, хорошо дробятся, рентгеноконтрастны.
Камни мочеточников по своему происхождению практически всегда являются сместившимися камнями почек, считается, что самостоятельное отхождение камня из мочевых путей может произойти, если диаметр его не превышает 1 см. Камни мочеточника наиболее часто выявляются в местах физиологических сужений мочеточника: у места выхода из лоханки, при перекресте с подвздошными сосудами, в околопузырном (юкставезикальном) и интрамуральном отделах.
Эффективность лечения.
Оперативное вмешательство является одним из ведущих методов удаления камней. Операции на почке могут быть органоудаляющими (нефрэктомия) и органосохраняющими (пиелолитотомия, уретерелитотомия, резекция почки). При наличии выраженного воспалительного процесса в почке вариантом органосохраняющих операций могут бь:ть операции, заканчивающиеся дренированием или образованием стомы (пиелолитостомия, уретеролитостомия, нефролитостомия).
В настоящее время конкурентоспособным видом эффективного лечения уролитиаза является дробление камней (литотрипсия). Различают контактную и дистанционную литотрипсию, которые способствуют полному разрушению или фрагментации камня с последующим самостоятельным отхождением осколков из мочевых путей.
При камнях мочеточника применяют инструментальное лечение — удаление камней из мочеточника с помощью инструментов, таких как петля Цейсса, экстрактор Дормиа и др.
Осложнения и последствия.
Наиболее частыми осложнениями мочекаменной болезни является ХП и ХПН. Нарушение оттока мочи при мочекаменной болезни часто приводит к гидронефрозу.
В послеоперационном периоде при пиелолитостомии и уретеролитостомии оставляется дренаж для отведения мочи из почек. Однако в подавляющем большинстве случаев это временная мера, и дренаж обычно удаляется через 1—2 нед по мере стихания воспалительного процесса в почке, и рана заживает. Однако при сохраняющейся причине нарушения оттока мочи, которая и способствовала формированию камней, после удаления дренажа образуется функционирующий мочевой свищ в поясничной области. И только после реконструктивной операции, направленной на устранение препятствия (стриктура мочеточника, аномальный сосуд, фиксированный перегиб мочеточника), происходит ликвидация свища. Если препятствие неустранимо, то мочевой свищ становится постоянным.
Противопоказанные виды и условия труда.
Абсолютно противопоказанными видами и условиями труда при мочекаменной болезни следует считать:
— тяжелый физический труд;
— работу в условиях неблагоприятного микроклимата;
— постоянный контакт с нефротоксичными ядами (соли тяжелых металлов);
— работу с вредными физическими факторами (токи высокой и сверхвысокой частот; ионизирующая радиация);
— работу, связанную с вибрацией и тряской.Критерии и ориентировочные сроки ВУТ.
ВУТ может определяться при болевом синдроме, обусловленном мочекаменной болезнью, который называют почечной коликой. Средний срок ВУТ при почечной колике составляет примерно 7 дней.
При оперативном или инструментальном лечении мочекаменной болезни ВУТ определяется до завершения лечебных мероприятий и заживления послеоперационной раны.
Сроки ВУТ после оперативного удаления камня из почечной лоханки или мочеточника составляют 1—1,5 мес. При развитии послеоперационных осложнений сроки ВУТ не превышают 3—4 мес. Восстановление трудоспособности больных, перенесших нефрэктомию, происходит обычно по истечении 2—3 мес, что необходимо для адаптации оставшейся почки к возросшим функциональным нагрузкам.
Показания для направления на МСЭ.
Необходимость в направлении на МСЭ возникает при наличии неустранимых камней почек и мочеточников или осложнений в виде ХП и гидронефроза у лиц, занятых в противопоказанных условиях труда и нуждающихся в рациональном трудоустройстве со снижением квалификации или объема трудовой деятельности, либо в случае ограничения возможности трудоустройства.
Основанием для направления на МСЭ при мочекаменной болезни является развитие осложнений в виде непрерывно рецидивирующего пиелонефрита или ХПН IIA степени, стабильной формы, и выше. Показанием для направления на МСЭ следует считать возникновение в послеоперационном периоде неустранимого мочевого свища вследствие паллиативной операции (пиело- или уретеролитостомия) либо вследствие стриктуры мочеточника.
Присоединение почечной недостаточности IIIБ степени и необходимость в постоянном постороннем уходе являются основанием для установления I группы инвалидности.
Стандарты обследования при направлении на МСЭ.
При направлении на МСЭ больных с мочекаменной болезнью, помимо общепринятых исследований, должны быть представлены данные обзорной и экскреторной урографии, УЗИ почек, уровня мочевины и креатинина крови, пробы Реберга.
КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ВЗРОСЛЫХ В 2020 ГОДУ
Инвалидность не устанавливается в случае, если у больного имеется:
ХБП 1 стадии, СКФ более 90 мл/мин/1,73 м2;
ХБП 2 стадии, СКФ в пределах 89 – 60 мл/мин/1,73 м2
ХБП 3А стадии, СКФ 59 – 45 мл/мин/1,73 м2
Инвалидность 3-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
ХБП 3Б стадии, СКФ 44 – 30 мл/мин/1,73 м2.
Нефротический/нефритический синдромы при неэффективности лечения с умеренно выраженными нарушениями функций организма.
Инвалидность 2-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
ХБП 4 стадии, СКФ 29 – 15 мл/мин/1,73 м2, подготовка к диализу.
ХБП 5 стадии (СКФ ниже 15 мл/мин/1,73 м2) при отсутствии осложнений диализа.
Инвалидность 1-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
ХБП 5 стадии, СКФ ниже 15 мл/мин/1,73 м2, при наличии осложнений со значительно выраженными нарушениями функций организма.
КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ В 2020 ГОДУ
Инвалидность не устанавливается в случае, если у ребенка имеется:
Дети 0 – 12 месяцев: СКФ ниже возрастной нормы на 10 – 20%.
дети старше 1 года:
– ХБП 1 стадии, СКФ более 90 мл/мин/1,73 м2;
– ХБП 2 стадии, СКФ в пределах 89 – 60 мл/мин/1,73 м2.
Категория “ребенок-инвалид” устанавливается в случае, если у больного имеется:
Дети 0 – 12 месяцев: СКФ ниже возрастной нормы на 30% и более;
Дети старше 1 года: ХБП от 3А стадии и выше при СКФ от 59 мл/мин/1,73 м2 и ниже;
Любая стадия ХБП при заболеваниях с частыми обострениями или при латентном течении заболевания с высокой степенью активности патологического процесса; нуждаемость в препаратах, подавляющих иммунитет; неэффективность лечения; при наличии осложнений.
Получить официальное заключение о наличии (или отсутствии) оснований для установления инвалидности больной может только по результатам своего освидетельствования в бюро МСЭ соответствующего региона.
Порядок оформления документов для прохождения МСЭ (включая и алгоритм действий при отказе лечащих врачей направлять больного на МСЭ) достаточно подробно расписан в этом разделе форума:
Оформление инвалидности простым языком
Источник
Источник
Онлайн всего: 18
Гостей: 18
Пользователей:
МСЭ и инвалидность при мочекаменной болезни у детей
| Медико-социальная экспертиза и инвалидность при мочекаменной болезни у детей МСЭ и инвалидность при МКБ УРОЛИТИАЗ (мочекаменная болезнь) — мультифакторное заболевание почек, в основе которого лежит наследственная предрасположенность, а в большинстве случаев — тубулопатии, сопровождающиеся образованием камней в почках и нарушением их функций. Этнология и патогенез. Наследственная предрасположенность к образованию камней прослеживается во многих семьях; реализации заболевания и образованию камней способствуют диетические нарушения (избыток кальция в диете, злоупотребление молоком, антацидами, гипервитаминоз D), инфекции мочевых путей, застой мочи, длительное обездвиживание ребенка, эндокринные нарушения (гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз, экзогенный или эндогенный избыток глюкокортикоидов) и тубулопатии. Наиболее распространенной и значимой для развития уролитиаза является оксалурия, она встречается у 50% больных; уратурия встречается у 25% пациентов с мочекаменной болезнью, реже встречаются аминоацидурия, ксантинурия, глицинурия. Кислая реакция мочи способствует выпадению кристаллов мочевой кислоты, щелочная — фосфатов и карбонатов; фосфаты магния, аммония и кальция свидетельствуют о роли инфекции в камнеобразовании. Клиническая картина. Для мочекаменной болезни характерны боль, гематурия, пиурия. В раннем возрасте отмечают отхождение мелких камней и клиническая картина имеет особенности: при спазмах мочевых путей ребенок плачет, отвечает общим беспокойством, подъемом температуры тела, тошнотой, рвотой, ригидностью мышц брюшной стенки, дизурией, макрогематурией. У старших детей клиническая картина имеет типичные для мочекаменной болезни черты: четкая локализация боли в пояснице, спине с распространением на живот н иррадиацией в паховую область; почечная колика, возникающая внезапно во время или после физической нагрузки, ходьбы, бега, обильного приема жидкости и сопровождающаяся тошнотой, рвотой, задержкой стула, олигурией; частые болезненные мочеиспускания с императивными позывами и выделением мочи по каплям, макрогематурия. При осмотре выявляются напряжение мышц передней брюшной стенки, явления пареза кишечника, болезненность почки при пальпации, положительный симптом поколачиваиия по поясничной области. В результате застоя мочи развивается инфекция мочевых путей, у 60—70% — сопутствующий пиелонефрит. Осложнения: калькулезный пиелонефрит, гидронефроз, пионефроз, уросепсис, ХПН. Лабораторные и инструментальные методы, подтверждающие диагноз: Лечение: диетическое (уменьшение концентрации солей в пище, изменение рН мочи, увеличение питьевого режима, витаминизация пищи); фитотерапия, препараты, тормозящие рост камней, литотрипсия (у детей применяют редко, очень осторожно, так как при разрушении камней «песок» может «забить» мочевые пути и интерстициальную ткань почки), при почечной колике — тепловые процедуры, спазмолитики, анальгетики. Прогноз при осложнениях, приводящих к ХПН, неблагоприятный. Критерии инвалидности: признаки формирования ХПН от 1-2Аст. и выше. Реабилитация: медицинская реабилитация в периоды обострений, психологическая, педагогическая и профессиональная — в период ремиссии заболевания. Источник | |
| Категория: МСЭ и инвалидность у детей | Добавил: astra71 (04.03.2012) | |
| Просмотров: 3611 | Рейтинг: 5.0/1 |
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[
Регистрация
|
Вход
]
Источник
Универсальным критерием определения инвалидности детям при почечной патологии является хроническая почечная недостаточность (Папаян А.В, Савенкова Н.Д., 1997).
Почечная недостаточность хроническая (ХПН) – клинический симптомокомплекс, обусловленный уменьшением числа и изменением функции оставшихся действующих нефронов, что приводит к нарушению гомеостатической функции почек, в частности, к снижению скорости клубочковой фильтрации (СКФ) более чем на 50%.
Критерии ХПН: клубочковая фильтрация ниже 20 мл/мин. на 1,75 кв.м., уровень креатинина в сыворотке крови более 2 мг% или 0,177 ммоль/л и мочевины более 50 мг% или 8.3 ммоль/л (По рекомендации IV Европейского конгресса педиатров-нефрологов).
Причины, приводящие к ХПН, различны и зависят от возраста; у детей до 5 лет основными причинами являются врожденные структурные и обструктивные аномалии, наследственные заболевания почек; после 5 пет – приобретенные болезни: хронический гломерулонефрит, фокальный сегментарный гломерулосклероз и т.д.
Развитие XПH связано с постепенным нарушением основных функций почек, которые выполняют 2 млн. нефронов: гломерулярной фильтрации, канальцевой реабсорбции и канальневой секреции, тем самым, обеспечивая постоянство внутренней среды организма (гомеостаз), удаление конечных продуктов обмена и осуществление внутренней секреции.
Согласно классификации нарушения функции почек разделяются по степеням.
Нарушение функции почек 1 степени проявляется изменениями циркадного ритма фильтрации, что определяется с помощью пробы Реберга (днем клиренс эндогенного креатинина выше, чем ночью) и нарушениями циркадного ритма канальцевых функций, что можно выявить пробой Зимницкого (изменение нормального соотношения дневного и ночного диуреза 3:1 в сторону никтурии и изменение относительной плотности мочи, когда удельный вес мочи в ночные часы снижается).
Нарушение почечных функций 2а степени – это субкомпенсированные нарушения фильтрации и нарушения отдельных канальцевых функций, выявляемых нагрузочными тестами (проба Реберга с водной нагруэкой и проба на концентрирование Фольгарда) при гибели менее 50% нефронов, когда скорость клубочковой фильтрации, определяемая пробой Реберга по креатинину, составляющей в норме 80-120 мл/мин., снижается менее чем на 50%.
Нарушение функции почек 1 и 2а степени можем наблюдаться при различных состояниях и заболеваниях, несвязанных с почечной патологией: При физической нагрузке, гипотензии, дегидратации, сердечно-сосудистой патологии, при острых инфекционных заболеваниях, а также при гибели 1 почки (т.е. при сохранении 1 млн. нефронов второй оставшейся почки).
Следовательно, почечная недостаточность ПН1 и ПН 2а при любой
почечной патологии (врожденной, наследственной, хронической приобретенной) может свидетельствовать только о стойких незначительно уряженных нарушениях функции почек.
Почечная недостаточность 2б степени соответствует XПН 1 стадии
(компенсированная, полиурическая стадия) и характеризуется снижением количества функционирующих нефронов (КФН) ниже 50, но более 30%. соответственно уменьшением объема почечных функций (ОПФ) ниже 80, но более 50% от нормы (ОПФ вычисляется по формуле: уровень клубочковой фильтрации, определяемой по пробе Реберга, больного – уровень клубочковой фильтрации в норме X 100%).
В клинической картине ведущими являются симптомы основного заболевания, гомеостаз нарушен, но изменения в состоянии умеренно выражены и обратимы.
Почечная недостаточность 3 степени или ХПН 2 (субкомпенсированная, с нарушениями гомеостаза): КФН менее 30, но более 15%, ОПФ – 50-25%>, стадия неустойчивой гиперазотемии и анемии в сочетании с нарушением парциальных функций почек (нарушение всасывания кальция, нарушение толерантности к пищевым продуктам, дегидратация, гиперкалиемия, ацидоз, задержка роста).
Терминальная почечная недостаточность или ХПН 3 стадия (декомпенсированная) характеризуется снижением КФН ниже 15%, ОПФ – менее 25% и развитием отчетливых признаков ХПН, обусловленных азотемией (нарушение выделения азотистых шлаков), электролитными расстройствами (нарушение функции канальцев, проявляющееся гипонатриемией, гиперкалиемией, гиперфосфатемией, гипермагниемией,
гипокальциемией), ацидозом (нарушением ацидо-аммониогенеза канальцами и гиперхлоремией), анемией (за счет низкого синтеза эритропоэтинов в юкстагломерулярном комплексе, угнетения эритропоэза уремическими токсинами, укорочения жични эритроцитов, нарушения функции печени и потери железа с мочой), остеодистрофией (мобилизация кальция из кости как в результате гипокальциемии и гиперфосфатемии, стимулирующих выработку паратгормона, так и в результате снижения образования в почках 1,25-дегидроксихолекальциферола), гипертонией (дефицит синтеза простагландинов почкой, гипергидратация и гиперволемия, задержка натрия и гиперпродукция ренина в юкстагломерулярных комплексах, что приводит к выработке вазопрессорного вещества – ангиотензина II).
Кроме того, выделяют 4 стадию XПН (в пределах терминальной почечной недостаточности), уремическую, при ОПФ менее 5%, которая ассоциируемся с олигоанурией и развитием коматозного состояния, что без диализа приводит к легальному исходу.
Клиническая картина: ХПН 1 определяется основным заболеванием, приведшим к нарушению почечных функций.
ХПН 2 проявляется задержкой роста, частыми интеркуррентными заболеваниями, появлением симптомов анемии, изменением вкуса и переносимости пищевых продуктов, жаждой, субфебрилитетом, полиурией.
ХПН 3 характеризуется анорексией, нарастающими неврологическими изменениями (апатия, мышечная слабость или мышечные спазмы, чередующиеся с возбуждением, головные боли, ухудшение зрения, судороги), а также сухостью и зудом кожи, геморрагиями, некрозами на коже и слизистых оболочках, диспепсией, болями в костях и суставах, деформацией костей.
В стадии уремии появляется шумное дыхание, нарастает симптоматика отека легких, нарушения сердечно-сосудистой системы, брадикардия, гипертония, появляется запах мочевины изо рта, стоматит, фарингит, перикардит и плеврит, кома.
Осложнения: отек легких, кома.
Лабораторные и инструментальные методы, подтверждающие диагноз:
1. функциональные пробы – проба Зимницкого, Реберга, с водной
нагрузкой:
2. биохимия крови (протеинограмма, креатинин, мочевина, мочевая кислота, электролиты – калий, натрий, кальций, фосфор, остальные исследования – по показаниям);
3. исследования, подтверждающие основное заболевание, приведшее к ХПН.
Лечение:
ХПН 1 – лечение основного заболевания;
ХПН 2 – терапия направлена на сохранение оставшихся нефронов: диета (стол N 36), симптоматическая терапия (введение раствора гидрокарбоната натрия при ацидозе, переливание препаратов крови при анемии, назначение гипотензивных средств при гипертонии, при остеопатии и гипокальцемии, введение препаратов кальция и витамина Д).
ХПН 3-4 стадии – проведение регулярного гемодиализа (проба Реберга менее 10 мл/мин. на 1,73 кв.м, креатинин в сыворотке более 0,528 ммоль/л) 2-3 раза в неделю по 3.5-4 часа.
Трансплантация почки проводится пациентам, находящимся на регулярном гемодиализе.
Прогноз, как правило, неблагоприятный, зависит от причины ХПН, ХПН 1 ст. – обратима, если можно активно влиять на причину.
Следует отметить, что острая почечная недостаточность – клинический синдром с внезапной транзиторной или необратимой утратой гомеостатической функций почек, обусловленный гипоксией почечной ткани с последующим преимущественным повреждением канальцев и отеком интерстициальной ткани со снижением СКФ менее 5-10%, также проявляется олигоанурической стадией, но, как правило, имеет благоприятный прогноз, поддается консервативному лечению (диализ показан при анурии более 2 суток, суточном приросте креатинина более 0.18 ммоль/л, мочевины – более 5 ммоль/л, калия – более 0,75 ммоль/л) и не переходит в ХПН.
Причинами ОПН могут быть как ренальные (при гломерулонефритах, васкулитах, структурных аномалиях почек, ГУС, ДВС- синдроме и т.д.), так и преренальные (шок любой этиологии, дегидратация, снижение коллоидно-онкотического давления крови при потерях белка через кишечник, почки) и постренальные (закупорка мочевыводяших путей при камнях, опухолях, сдавлениях, стенозах мочеточника, пузырно- мочеточниковом рефлюксе).
После перенесенной OПH полное восстановление почечных функций происходит в течение 2 лет.
Это время диспансерного наблюдения и рекомендательных ограничений: ребенку желательно не посещать детские учреждения, противопоказаны вакцинации и введение чужеродных сывороток и белков, а также назначения анальгина, сульфаниламидов, анаболических гормонов и других нефротоксичных препаратов.
Эти рекомендательные ограничения не являются ограничениями жизнедеятельности ребенка и не могут рассматриваться как причина определения инвалидности.
Однако, при некоторых заболеваниях почек (рецидив стеноза мочеточников в послеоперационном периоде и другие состояния с нарушением выделительной функции почек) проведение ренографии с гиппураном в динамике свидетельствует о прогрессирующем нарушении выделения мочи при отсутствии явной клинической картины и без нарастания гидронефроза при УЗИ-исследовании и проведении внутривенной урографии.
Следует обращать внимание на жалобы пациента на тянущие боли в поясничной области, по ходу мочеточников, позывы на мочеиспускание и снижение диуреза.
Такое состояние опасно развитием жизнеугрожающей ситуации – развитием ОПН и требует срочного оперативного вмешательства. При проведении переосвидетельствования больных следует обращать внимание на изменения выделительной функции почек в динамике.
Таким образом, врожденные заболевания мочевыделительной системы (пороки развития почек и мочеточников), наследственные моногенные болезни (поликистоз почек, наследственный нефрит и др.),
хронические приобретенные заболевания (хронический гюмерулонефрит и др.), сопровождающиеся развитием нарушения функции почек 1 ст. и 2а ст. характеризуются стойкими незначительными, компенсированными на уровне пораженного органа, нарушениями функции почек без ограничения жизнедеятельности пациентов (3 и 4 группы здоровья, требующие диспансерного наблюдения и лечения).
Патология почек, сопровождающаяся развитием нарушения функции почек 2 б (ХПН 1 ст.), характеризуется стойкими умеренными, декомпенсированными на уровне органа нарушениями и приводит к ограничению жизнедеятельности ребенка по категориям передвижения и обучения.
ХПН 2 и ХПН 3 соответственно приводят к стойким выраженным и значительно выраженным нарушениям функции почек и других органов, характеризуются нарушением обмена веществ и полиорганной недостаточностью, что ограничивает ребенка по категориям передвижения, обучения, самообслуживания.
Рецидив стеноза мочеточника, либо другие причины нарушения оттока мочи, сопровождающиеся риском развития острого жизнеугрожающего состояния – острой постренальной почечной недостаточности, приводят к стойким нарушениям функции мочевыделения умеренной или выраженной степени, что ограничивает ребенка по категории передвижения и обучения и требует срочного оперативного вмешательства.
Исключением из обшего правила определения инвалидности при заболеваниях почек по наличию ХПН являются: хронический пиелонефрит и нефротический синдром, так как при этих заболеваниях ХПН развивается достаточно поздно.
Хронический пиелонефрит у детей
Нефротический синдром у детей
Источник
Источник