Инкрустирующий цистит что это
© И. А. Корнеев, А. А. Люблинская
Кафедра урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И. П. Павлова
Инкрустирующий цистит представляет собой хроническое воспаление мочевого пузыря, сопровождающееся солевой инкрустацией его слизистой, вызываемой расщепляющими мочевину бактериями. Представлен случай из практики и обзор литературы.
Ключевые слова: инкрустирующий цистит.
Инкрустирующий цистит относится к редко встречающимся заболеваниям, при котором на фоне хронического воспаления мочевого пузыря наблюдается формирование на поверхности его слизистой оболочки пластов из выпавших в осадок солей. Доказано, что ведущую роль в развитии клинических проявлений этого заболевания играют микроорганизмы, расщепляющие мочевину, наиболее распространенными из которых являются Corinebacteria spp. До настоящего времени опубликовано небольшое количество работ, посвященных этому заболеванию, преимущественно случаев из практики. В связи с этим особенности диагностики и выбора лечебной тактики у больных инкрустирующими циститами изучены недостаточно полно. Представляем собственное наблюдение.
Больная К. 77 лет поступила в клинику урологии СПБГМУ им. акад. И. П. Павлова с жалобами на учащенное болезненное мочеиспускание и примесь крови в моче. Впервые гематурия появилась за 3 месяца до поступления на фоне приема антикоагулянтов после эндопротезирования тазобедренного сустава и была купирована гемостатиками. В удовлетворительном состоянии была выписана домой из стационара, к урологу не обращалась до момента поступления. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2-го типа, болезнь Паркинсона, дисциркуляторная энцефалопатия, диабетическая полиневропатия, железодефицитная анемия.
При обследовании выявлена щелочная реакция мочи, выраженная примесь крови и солей, лейкоциты – до 5 в поле зрения. В посеве мочи выявлен Streptococcus spp. в диагностически значимом титре 5 × 10 5 КОЕ/ мл. При цитологическом исследовании осадка мочи опухолевые клетки не обнаружены. При УЗИ в полости мочевого пузыря определяются гиперэхогенные образования. При цистоскопии в области треугольника Льето и нижней полуокружности мочевого пузыря определяется покрытая фибрином и инкрустированная мелкими конкрементами слизистая оболочка, которая была резецирована трансуретрально в пределах здоровых тканей. При гистологическом исследовании обнаружены фрагменты слизистой оболочки с участками хронического воспаления в фазе обострения и обширными зонами деструкции с диффузной лейкоцитарной инфильтрацией. Послеоперационный период протекал гладко, на вторые сутки был удален уретральный катетер, больная была выписана в хорошем состоянии для амбулаторного динамического наблюдения.
При повторном обследовании спустя шесть месяцев после операции больная жалоб не предъявляла, клинико-лабораторные показатели – в пределах границ нормальных значений, в посеве мочи роста патогенных микроорганизмов не определено.
Несмотря на то, что наиболее частыми возбудителями инкрустирующего цистита являются микроорганизмы Corinebacterium Urealiticum группы D2 [1, 2, 4, 8-13, 15, 20, 21, 23, 24, 26, 29, 30, 32-35, 37-40], доказано, что это заболевание может быть вызвано Nanobacteria [18], E. coli [20], Ureaplasma urealyticum [14]. Corinebacterium Urealiticum – грамм-положительный сапрофитный микроорганизм кожи. По мнению большинства специалистов, для развития инкрустирующего цистита необходимо наличие предрасполагающих факторов, снижающих противомикробную резистентность организма. К ним относятся пожилой возраст пациентов [1, 26, 37], иммуносупрессивная терапия, в том числе и после органной трансплантации [4, 23, 32, 37], а также перенесенные травматические повреждения мочевого пузыря [13], эндоскопические оперативные вмешательства и лучевое воздействие на его стенку [8, 28, 30, 33]. Установлено, что инкрустирующий цистит чаще встречается у мужчин [1, 37], может сопровождать метапластическую и неопластическую трансформацию уротелия мочевого пузыря [5, 27].
Наиболее распространенными симптомами заболевания являются гематурия [2, 17, 21, 26, 27], боли над лоном в покое и при мочеиспускании, отхождение мелких конкрементов с мочой [25], недержание мочи [21]. При длительном течении может наблюдаться анемия [21], снижение емкости мочевого пузыря, вовлечение в процесс инкрустации верхних мочевых путей с развитием инкрустированного пиелита, атаками пиелонефрита, и присоединением хронической почечной недостаточности.
Диагностика инкрустирующего цистита основана на интерпретации анализов мочи, в которых обычно определяется гематурия, лейкоцитурия, кристаллурия в совокупности с визуализацией инкрустированной солями слизистой мочевого пузыря. При бактериологическом исследовании возможно выделение возбудителя, однако в ряде случаев роста микроорганизмов на средах не наблюдают [2, 21, 26], что может быть обусловлено необходимостью посева мочи на специальные среды. Для идентификации возбудителя (Corinebacterium Urealitycum) необходимо выполнить посев мочи на кровяной агар овец [6]. На обзорной цистограмме у ряда больных визуализируются тени, соответствующие расположению инкрустированных фрагментов стенки мочевого пузыря.
Несмотря на то, что для лечения больных инрустирующим циститом предложены разнообразные подходы, до настоящего времени нет единого мнения о наиболее эффективной методике. Большинство авторов рекомендуют применение антибактериальной терапии с учетом чувствительности выделенных при посеве мочи микроорганизмов препаратами фторхинолонового ряда, гликопептидов, полусинтетических пенициллинов (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин, ванкомицин, тейкопланин, амоксициллин) [12, 15, 30, 33, 35, 36, 38]. Кроме того, рекомендовано использование инстилляций кислыми растворами ренацидина (лимонно-кислотная смесь), солита, ацетогидроксаминовой кислоты [3, 8, 15, 19, 22, 25, 26, 32, 33]. Однако длительное течение хронического воспалительного процесса в мочевых путях способствует формированию штаммов, резистентных к действию антибактериальных средств.
Кроме того, возбудители инкрустирующего цистита способны образовывать устойчивые к антибактериальному воздействию пленки на поверхности сформировавшихся в процессе их жизнедеятельности конкрементов и, таким образом, способствовать созданию патологического порочного круга факторов, предрасполагающих к затяжному течению процесса.
Возможности применения хирургического лечения при инкрустирующем цистите изучены недостаточно полно. Описаны случаи успешного применения трансуретральной [2] и открытой [27] резекции пораженной слизистой мочевого пузыря, которыми можно дополнить лечение при отсутствии эффекта от консервативной терапии.
Таким образом, диагностика и лечение инкрустирующего цистита не имеют определенной тактики и требуют дальнейшего изучения и усовершенствования.
Описанный нами случай – доказательство успешной диагностики и лечения данного заболевания.
Список литературы
1. Aguado J. M., Ponte C., Soriano F. Bacteriuria with a multiply resistant species of Corynebacterium (Corynebacterium group D2): an unnoticed cause of urinary tract infection // J. Infect. Dis. 1987. Vol. 156 (1). P. 144-150.
2. Aguado J. M., Morales J. M., Salto E. et al. Encrusted pyelitis and cystitis by Corynebacterium urealyticum (CDC group D2): a new and threatening complication following renal transplant // Transplantation. 1993. Vol. 56(3). P. 617-622.
3. Arrizabalaga M., miana J., Mora M. et al. Alkaline encrusted cystitis: factors affecting prognosis // Actas. Urol. Esp. 1991. Vol. 15(5). P. 474-476.
4. Audard V., Garrouste-Orgeas M., Misset B. et al. Fatal septic shock caused by Corynebacterium D2 // Intensive. Care. Med. 2003. Vol. 29 (8). P. 1376-1379.
5. Berney D. M., Thompson I., Sheaff M., Baithun S. I. Alkaline encrusted cystitis associated with malakoplakia // Histopathology. 1996. Vol. 28 (3). P. 253-256.
6. De Briel D., Langs J. C., Rougeron G. Multiresistant corynebacteria in bacteriuria: a comparative study of the role of Corynebacterium group D2 and Corynebacterium jeikeium // J. Hosp. Infect. 1991. Vol. 17 (1). P. 35-43.
7. Cano Sánchez A., Sánchez Montón T., Gil Rueda B. et al. Alkaline encrusted cystitis secondary to Proteus mirabilis infection in a HIV infected patient // An. Med. Interna. 1997. Vol. 14(1). P. 33-34.
8. Chung S. Y., Davies B. J., O’Donnell W. F. Mortality from grossly encrusted bilateral pyelitis, ureteritis, and cystitis by Corynebacterium group D2 // Urology. 2003. Vol. 61(2). P. 463.
9. Estorc J. J., de La Coussaye J. E., Viel E. J. et al. Teicoplanin treatment of alkaline encrusted cystitis due to Corynebacterium group D2 // Eur. J. Med. 1992. Vol. 1(3). P. 183-184.
10. Fariña Pérez L. A., Menéndez P., Astudillo A. et al. Encrusted alkaline cystitis and malacoplakia // Actas. Urol. Esp. 1999. Vol. 23 (10). P. 885-887.
11. Fernández Natal M. I., García Díez F., Salas Valién J. S. et al. Incrusted cystitis with isolation of Corynebacterium group D2 // Med. Clin. (Barc). 1992. Vol. 98(11). P. 419-422.
12. García Bravo M., Aguado J. M., Morales J. M. et al. Corynebacterium urealyticum in kidney transplant patients // Med. Clin. (Barc). 1995. Vol. 104 (15). P. 561-564.
13. García Díez F., Fernández Natal I., Guerreiro González R., González del Valle C. Corynebacterium D2 as a ureolytic organism: report of 5 cases // Arch. Esp. Urol. 1991. Vol. 44(9). P. 1069-1072.
14. Giannakopoulos S., Alivizatos G., Deliveliotis C. et al. Encrusted cystitis and pyelitis // Eur. Urol. 2001. Vol. 39(4). P. 446-448.
15. Hertig A., Duvic C., Chretien Y. et al. Encrusted pyelitis of native kidneys // J. Am. Soc. Nephrol. 2000. Vol. 11(6): 1138-40.
16. Huguet Pérez J., Salvador Bayarri J., Vicente Rodríguez J. Encrusted cystitis. Is it always alkaline? // Arch. Esp. Urol. 1999. Vol. 52 (2). P. 157-164.
17. Ito M., Kanno T., Kawase N., Taki Y. Encrusted cystitis with ammonium acid urate calculi: a case report // Hinyokika. Kiyo. 2002. Vol. 48(4). P. 221-224.
18. Jelic T. M., Roque R., Yasar U. et al. Calcifying nanoparticles associated encrusted urinary bladder cystitis // Int. J. Nanomedicine. 2008. Vol. 3 (3). P. 385-390.
19. Khallouk A., Wallerand H., Kleinclauss F. at al. Conservative management of Corynebacterium urealyticum encrusted cystitis // Prog. Urol. 2006. Vol. 16(4). P. 496-498.
20. Lefi M., Touffahi M., Moussa A. et al. Encrusted cystitis // Prog. Urol. 2005. Vol. 15(6). P. 1138-1140.
21. Masson J. C., Charriere D., Masson J., Varini J. P. Corynebacteria D2 and encrusted cystitis with alkaline urine // Prog. Urol. 1992. Vol. 2(6). P. 1012-1017.
22. Meria P., Desgrippes A., Arfi C., Le Duc A. Encrusted cystitis and pyelitis // J. Urol. 1998. Vol. 160(1). P. 3-9.
23. Meria P., Margaryan M., Haddad E. et al. Encrusted cystitis and pyelitis in children: an unusual condition with potentially severe consequences // Urology. 2004. Vol. 64(3). P. 569-573.
24. Molina M., Ortega G., Ruiz J. et al. Corynebacterium D2-induced encrusted cystitis // An. Med. Interna. 1989. Vol. 6(12). P. 641-642.
25. Namsupak J., ley T., Morabito R. A. et al. Encrusted cystitis managed with multimodal therapy // Can. J. Urol. 2008. Vol. 15 (1). P. 3917-3919.
26. Ohara H., Yoshimura K., Terada N. et al. Two cases of encrusted cystitis // Hinyokika. Kiyo. 2004. Vol. 50(1). P. 33-35.
27. O’Sullivan O., Clyne O., Drumm J. Encrusted cystitis – an unusual cause of recurrent frank haematuria // Ir. J. Med. Sci. 2006. Vol. 175(4). P. 74-75.
28. Parra Muntaner L., Rivas Escudero J. A., Gómez Cisneros S. et al. Bilateral obstructive uropathy secondary to encrusted cystitis. Report of a case // Arch. Esp. Urol. 1996. Vol. 49(8). P. 870-872.
29. Penta M., Fioriti D., Chinazzi A. et al. Encrusted cystitis in an immunocompromised patient: possible coinfection by Corynebacterium urealyticum and E. coli // Int. J. Immunopathol. Pharmacol. 2006. Vol. 19(1). P. 241-244.
30. Pierciaccante A., Pompeo M. E., Fabi F., Venditti M. Successful treatment of Corynebacterium urealyticum encrusted cystitis: a case report and literature review // Infez Med 2007. Vol. 15 (1). P. 56-58.
31. Romero Perez P., Amat Cecilia M., Omera Arbash A. R. et al. Encrusted cystitis. Review of the literature and report of a case // Actas. Urol. Esp. 1992. Vol. 16(6). P. 496-505.
32. Serrano-Brambila E., López-Sámano V., Montoya-Martínez G. et al. Encrusted proitis: case report and literature review // Actas. Urol. Esp. 2006. Vol. 30 (3). P. 321-323.
33. Soriano F., Ponte C., Santamaria M. Corynebacterium group D2 as a cause of alkaline-encrusted cystitis: report of four cases and characterization of the organisms // J. Clin. Microbiol. 1985. Vol. 21 (5). P. 788-792.
34. Soriano F., Ponte C., Santamaría M. In vitro and in vivo study of stone formation by Corynebacterium group D2 (Corynebacterium urealyticum) // J. Clin. Microbiol. 1986. Vol. 23(4). P. 691-694.
35. Soriano F., Rodriguez-Tudela J. L., Castilla C., Avilés P. Treatment of encrusted cystitis caused by Corynebacterium group D2 with norfloxacin, ciprofloxacin, and teicoplanin in an experimental model in rats // Antimicrob. Agents. Chemother. 1991. Vol. 35(12). P. 2587-2590.
36. Soriano F., Ponte C. A case of urinary tract infection caused by Corynebacterium urealyticum and coryneform group F1 // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1992. Vol. 11 (7). P. 626-628.
37. Soriano F., Tauch A. Microbiological and clinical features of Corynebacterium urealyticum: urinary tract stones and genomics as the Rosetta Stone // Clin. Microbiol. Infect. 2008. Vol. 14(7). P. 632-643.
38. Stewart R. G., Nowbath V., Carmichael M., Klugman K. P. Corynebacterium group D2 urinary tract infection // S. Afr. Med. J. 1993. Vol. 83 (2). P. 95-6.
39. Tauch A., Trost E., Tilker A. et al. The lifestyle of Corynebacterium urealyticum derived from its complete genome sequence established by pyrosequencing // J. Biotechnol. 2008. Vol. 136 (1-2). P. 11-21.
40. Vázquez V., Morales M. D., Serrano C. et al. Corynebacterium urealyticum in renal trasplantation. CT and sonography imaging characteristics of encrusted cistitis and pielitis // Nefrologia. 2004. Vol. 24(3). P. 288-293.
Encrusted cystitis (case report and review of literature)
Korneyev I. A., Lyublinskaya A. A.
Summary. Encrusted cystitis is a chronic inflammations of the bladder associated with mucosal encruions induced by urea splitting bacteria. The case report and review of literature is presented.
Key words: encrusted cystitis.
Источник
vÃæKS¥Aë-gOUÄÆÙó¼wÓibû¯”Øp;§ûäu´‹žÈ¹)¤ªb³Jÿ›7Ÿ'”èýA&±ÑXÔ¾ýr¸¿m4ol¦±‡/4ļeû48l)ØžºÈ¬eMç©Lûá›eÌàDÖñI|´§a³¬gl y·ÝªI’¦ˆ÷t¡b`Q7•¦]ªˆ÷JH¾Ñ,øhôIŸŠ³ü·ÁÜÈQனؙ¦aûï” ücy.ú$)Дhí?bÂáDmŒÜÛ.’-%NÄ:Ï’Ë”°-Øvâw>MÔ¦™ú”¹~q`Ùª+ ;î~Y>i-žÈ?ðÖå|µápdß”zÓ4±Å˜^”ïg±¨É ô§¾’Ü6£7Á-Ãק®Ü´”làÒåÕã9â½7MÃ-v©Tú8)Ë4ÉÁK¥·«RÊ[Ò)]7‡á 2_HfsC£çÇ]ar¦ñö™Mç® ¸¦‰-9ë|žg%2ŸÍfp Od°¢I[Xôry(´ÎbK麒b#G±‹º™Ž’šZW(IàEóz’zF’ÊI®*cKá8Jr kÓ‰r;1¸á28G³R4~‹^ ncT‰Ô[³¶K¡HŽäèù £1ƒ³•>d(( î4ÍâÒ9wTÙúü$¤È|l ‘åõ¨³±Ò؉$Ë>R¿’¤ØçÍ4¶ž²”KJ…œ•ÃŸÁ›R£wšŒ41|#Íy’¦ØhšÜ¢!&>Ôó| 6™î:¾^O’.áqUDþ¦iØ’ç9âN#»•ùØ#l”|÷/°Å[×SšGv;hØ’½(}œf‡Ý†do’õ¦í~g-…IJ£º_d©ùø©4Do#_™¥fIÏR;½}u-xg>Ü3ÕÀ²€#¤3ňãz”&…žTõ ¦Øø4AÇØšÔãc¤5²Ø’ë=qe¤w7ÐÆ’FHlìãY1|u-9ëÏçnÍÚ¢ànôË^”S_0rE¯(•”ûrT•‰ÒV8±Mo’%‡³äâ¹ðªß«ÆÄIò’f4ƒ£Ä HÕþL”öÍÏœYîMÒçÄÆl¤äø¨˜po™M²8r|-‡:V4v×3ŠEw²¶;Ÿ†-ʸ÷xÑј±¥¸-°÷z#‹´¢I±¥r|ÜœwQ¿±}ud=¸2″ÌÐRÊ'{ó•â]mÙïÌb£‰˜ íDÓÄ-BrÅb§‡N¹ŒÍÅlmŠÅ.7™u¦±ÌØ”¼_u~Ó4lÉ÷œ$#™ùlfPÀ© ÷¨kp&²ç)àN”H#ÜÉà¼å º¯ºf>ý®²v)´S+ÆHþî·;®´’ûÊà¿ÝÏŠ)2¸¨UÕ¶ªýdšdqÊG6 bs,-Nµíûe_O³ì,8¸×ô¸¨!¸œ6šfr£¢V.uÚe7¢¦!G¤Å丧_Æ==K.JA5‰”»,¹(mjÇ»*m_ó)؈ún#æ©4_Zú’®:S+¶Ç»ã-!”DµˆŽPEØ•iÜpY°Éa.®LóçψéÇÙø¼•j>ihÍ[Õ4ú¦™±ðW´ÌÈÚ4”ø¼Î²nØþu¢á™’Ý'{6êáÔ@-²þuäÃ[§à⼞¿L4ÔúrgõXšbÒÇdÖïíc6Q¥88zò-*ugõ¼MIÂrÒÅ1cûOïåld!Ÿº{4¿I”ÀY)dzÑ4•ÚlôæGmûg`»anWåð3M”á.d‰Íú)Ø}9€-:æF ýxœÜAÓéŸ$¹Ñ}™å÷zšÜ¢N‰ànäÆV2°‰aãw4l’Ïû”ÎØÖÙN•”™{±Því-7c#Ûy¸?tfeÛè¬*`ÇûYØÞ4MnÉF9æ.÷›ÒÄ•a-ôfl£•BÁ&IÑ÷Ÿ39ühf”‘euR|Í×ÍÝô´*øÏØL3‹ ›*ú[Êï¦PžPùô”qÆÆEáÍ$¿vÂxtG,¶Ñ¼5j6i9Gºái.#¶Ì||›¡†`=M=”‘ ×Æ¿°éî|;Ðybš76«4a#OŽaÕ¦yï8Ó8øŸ±qŸ;œoÇI´6uŽ’÷ßh´tmÔm›ïËFÓ Ù fh”:g¸ÒþÄrfk£#˜c’jš¦Òt(è>Çó°¦asNhƆµéyÒRÔ)ñ¢ûgÏ.ë&·´KuŸ#ðÜÖÓ°90cSnýþÀ!Z&ƯôlO”~6gùfY+µ~}r(4>Þ>-uÁFþív9Ü;M4þ”O4 mD œóÑû¤ÉÀqÁFî¤n¹¶cK{Æ2úcè½6MƒuJfýö ÙÔ4 [²7uÎK_‹TžS£²Ù4hYÔ¼DàF»dd¹)p¹p£5£¶ž(îe’Š‡M›ãz/sÝWÔ9¡XÀ’‡,dŸX$‡¡+k Χv¥ÑÖÄ…Ò¹ âÃŽ’FÓ7Ð̇f[6*-9Ó4Á¥4ʼn£Šw-;M”Ûf ³à”‘?ðÎlcÔˆl¥QÛ™CM-Ìô”¡ég’#%ÏËé%¸ÈH:’KnñDî~¾}˜v×P‰$Þ.±9¥XwaÛ=xµ¹Àæã±Ðà9Ö òT°áFžÇÏ㤯§òQ¹šëö›-»Ð¾Õhšf¿ÐÛº»Y´R5qs³!p0¼LÜ…ÐÀ¥#èU-€ .(ta¤0‰{ ÍçtG˜æͦëg†6rvz’¼ ‰|È[Òc…’ØÌ’y8®´wÆ¥°Qß4 ›ùÌØTÍ9PE^ÑØFg•r¥%xA£š£ŠBrÃh¨0ISŽW3#ã(áLݹ´Å$£Æ×q,ü82uïpÀ1Åÿýgh*ìâD?mŸÁ³Ôw|yPe²Ú>°MÏ4jMSXÐ$_ÀQª”ñuÕ©×ã8±ÈŠá˜ aš†msTïà®ê_Å,9)c p:œwiÚ jÂI·28ªÄd 6.ܘ]A/Žišàâe†”ä@ŸÃŠ&mÔ#’ ÁÁ.ƒfpQÖ*(;Ú°uY’wa¦ÅΧç÷z.ÎkR[uj¹EYs>×2°¬6Ý”õ´Ñ|6oîbØÊ¡ðr£irKHIÿ‹J`>ÞÜ36=’»£¤×3cSÒŸç5»~Þغ~* ±ò]îê¬LóÁùª˜¤å®Ÿ·ÜLãýSøhÑö*óiØþ0ØWrvdGMÓøØ®‹Ü(.F~’¯’ùƒï|‰”-ûôL؈”±ƒl¶Që§`#R¦Rð¡SË-b#R¾’ÙdÐìÍQb’5’òƒPy£ivíýS°qá¦{çÓh,뇰jÒŸ†íw’ܨܟºkVýXn¾kl¤ˆéüÙ÷Ã[Ãõâa$í²‰ØÈàŸn”v6ù*^ÙüÍ,·-è¥Ê Tg[r! zɦ”‘7M/s³ØHƸm-Ó$•r’P’A;ZŠEÕyüÔd!Ó4hI£T©ñÕkh^Î,5”£v4±m!ÅL¤+ oi-2Hà(9Ó£ºËཞ¯v©Ò°´+ïl6ŸÚ3´’Îm$C²v2Rãôkk#dš$6e8jPi´½qøPf#d>›¨gsSJ•ÖƒQ³ƒT-Ò3¸ëå¼ÛÎÜW²¦-G¾A»4ƒKžW!,;a‰-ÙµžÎq-Ùí Î7¦Y§GN…’9ß6o¹”7 ‘c3¬hì4l›’*/8OWŒl=œ¶é݇5¥Æ0’Ö¼;9¸¦³ 6ƒU¨^ðqHQ°qs¾Œüu5″/Ïs»~œŸt”ùçU^@Ûd]°áx&¸Ë ÉÍFZd€ãaòÔ.ë&·hp”Ïó¸ ç¶`Ó8³Ò£Un-AÒÒ°üo×OÃ-άp’õrÓ%{Ó£6Æ´.i6aÏ’S
4Ëô~¦ayA’Ž-“RB8…Io6M§¾Ï:Unã6*Üš=Ï_¢Iìxf6(ôzUJ(#Û”Sh0¦o4Mh-ÀŒŒc1 |3´$æûÁ*A¼À-ꀤ6Îz¶MÓ°¥2 ï-Ì«ÖˆŒ-íRÕëÁ¶’4…Æ#Kåú³ŠY™ŸYlŠ-éŒ`cW›tº9kLí8,¶˜†åTàþ³Áf§Âí¡3¸’³çµ…ΦÃô?lG9Õ.™¨Æ”Q#ù’ùdpt’rÕÚ5CˆŒF¥mbÔ´ƒ-,·äÛŽšðC-ÝJnÑF‰GI‡|(õKl¤)žz¯iý4±yor¦À°{Ä›úµOt/øľZÙŽJ©f¹ElÔrHÃî|~lôï,MÇEÚ¢SZÙÈ,i¼¹‹Üh.zhô´×Ó°EÅY¸Ùo4M?6ћژ”¿Ä-ìMmÜw;hØÒzNGÒo¥¸ª~lov!,ó¾>ÖcšäàÓÉp Ý™OÃæHl-õè$¸¬}•e]°ñ¼”-¾;Ÿ&ë(z¯9ê÷óçíËõàߘó!7û7ûÑ’Ë3ÛtçÓ°ùÞXd Ù²1°[øFóõú¬OûTL,Ýø4l¶Ñ’MGº7ŸÑF‰zy´û”ú)rÓÚÛg|ð¥~ðow†mëiöfý”õàßž#Ñ-÷’íº`£º}½†•Æve V]½ª^è4ï±Ë=ç8yƶ¥nÑSèRMéâd¢¬íMÒ¤-v]i‡ÓM©ÎÌÆ’ž”ÃE;;ÓxgÏÚA¾tœrdhÉ@Ñ’Or_³™¡é¼ºhâæ’&‰@çûöå4±%çF Ll° gÆÆÐ2¤jÔÍëI]E¤a™2È>Èb‹91ΞÛ]7ŸÊ¦ï·š˜Ý¤Ýi¼|)›5ªï-œNdhIÒGeOô´Æ4ÍM9qP 8Y!H]Ž¡m¡hÁFœ|ÇÞ6¢P)™=Þ^ªÇûº€#Bî‰8,ƒóî)ØF˜¬ËyÚ=G•ÙnŠu2Ÿ=ä¤09″Dý’e®ÉNÓÄÍ-®•±}in”¼œ”»í4;ðî)bSÈ;‹ aK”È•½ö 1¬$”q¥wg%7ÛhÁÆ]›ï-Í-¾Ççå-™”uÊ ²ƒ/:¥’ój½Î4¶ÑN>dœóoš&¸$lůô¯ m{nÆ6ÚZ)®ˆRÏúèj=+>ªØl¿2Êo)ë_¦ò1°Œ®Ú…Ðä-îUÞ×ý”ëÇþ Èø•bãÒ‡¤ãG°³öõ4lÉ”e0ßrÓÙïld`™Ê°Ë`!ëÙÞNj_zL>±a‹m*:Ó{½’›í `ÓD´¢Ig-F˜]è]Ùh¶¨SB-ûHîdÆxœÝ™›æß”Bj‡»¨4«§ˆzÌßDÝøØŠØ^)Û]M¥Eg>[ÊV ùÏ.’䊾]Þ4? MOúhèä(É4ɃH¡ãÛ¦y‹{ƒy9 Ï5A=™OÒ(Ã9pŠ8L’4Jþ2RÃo’¦P>32 8c~lÒ> +”¹PJrfhI;4ªÐQ¤&åŒÍ†3c#|åÑÛ-³I!Õ?’Ör‡™&IlËcL¤3M[‘¦-ƒt@²w2Ç-ó>Pøz$-º¢±¨g(~ÅîëiØìÞ+®‹*ÊelÞ×Ýh”-ضó·0R¬¦¤™Ñìż4ü
Источник
Из многих заболеваний мочевыделительной системы патологией с наиболее неясной этиологией и наиболее сложной для диагностики является интерстициальный цистит.
Первое описание болезни было дано ещё в 1915 г. Г. Хуннером, описавшим случай 8 женщин с длительной болью в надлобковой области, болезненными позывами к мочеиспусканию, частым мочеиспусканием днем и ночью. Цистоскопически он наблюдал у этих пациенток изменения слизистой оболочки мочевого пузыря по типу линейных дефектов и даже глубоких изъязвлений.
Названные в его честь изменения (язва Хуннера) считались патогномоничными для этого заболевания. Клиническая картина формируется хроническим комплексом симптомов со стороны нижних мочевыводящих путей, состоящим из ощущения болезненности в надлобковой области, частого мочеиспускания и неотложных позывов.
Болезненность в надлобковой области
Обычные анализы мочи, такие как общие анализы мочи и посевы, не выявляют этиологический фактор. Мазок Папаниколау патологии не показывает. Жалобы пациентов (так как заболевание оценивается у 90% женщин) предполагают воспалительные изменения. Симптомы продолжаются длительное время и не исчезают после обычного лечения.
Вероятно, нет уролога, к которому не обращалась бы пациентка, имеющая на руках список всех лекарств, используемых для лечения бактериального цистита, результаты анализов, и перечисляющая врачей, которые ее не смогли вылечить.
Как часто встречается интерстициальный цистит
Эпидемиологические исследования показывают, что это заболевание встречается гораздо чаще, чем клинически признано. Например, уч. Орависто, изучая население Хельсинки, обнаружил болезнь у 18,1 / 100 000 женщин и 1,2 новых случая на 100 000 женщин в год. Исследования Ph. Helda и Ph. Hanno показали вдвое большую заболеваемость интерстициальным циститом в США.
Прямые и косвенные затраты, связанные с лечением этой патологии, составляют около 500 миллионов долларов.
Основываясь на анкетах, эти исследователи оценили качество жизни, о котором сообщают пациенты, как значительно более низкое, даже чем у пациентов с терминальной почечной недостаточностью. Возможно, этот факт проливает свет на влияние психического фактора на уровень симптомов ИЦ.
Симптомы интерстициального цистита
Согласно Мессингу, интерстициальный цистит можно описать одним предложением как триаду следующих клинических признаков:
- наличие раздражающих симптомов со стороны нижних мочевыводящих путей;
- характерное цистоскопическое изображение;
- отсутствие объективно идентифицированных причин.
Одной из характерных клинических особенностей этого заболевания – внезапное начало болезни, спонтанные ремиссии, продолжающиеся в среднем около 8 месяцев. Заболевание быстро достигает определенного уровня тяжести недугов, постоянного для данного пациента, на котором надолго стабилизируется. Ухудшение симптомов наблюдается очень редко.
Пациенты сообщают о частых инфекциях мочевыводящих путей в детстве (в 10 раз чаще, чем в контрольной группе).
Как диагностируется интерстициальный цистит
В 1987 году в Мэриленде был проведен семинар Национального института артрита, диабета, болезней органов пищеварения и почек с целью разработки единых диагностических критериев для диагностики интерстициального цистита. Разработанные рекомендации позволили упростить и повысить эффективность диагностики и выявления пациентов, которые до сих пор могли безуспешно лечиться с диагнозом других заболеваний с симптомами, подобными ИК.
Следует подчеркнуть, что диагностика интерстициального цистита основана на исключении других заболеваний, таких как: карцинома in situ, хронический бактериальный цистит, туберкулезный цистит или редких воспалений – аллергических, эозинофильных, циститоцистозных, гранулематозных.
Основной диагностический критерий (после исключения вышеперечисленных заболеваний) – так называемая язва Ханнера или небольшие рассеянные кровоизлияния на поверхности слизистой оболочки мочевого пузыря после двойного наполнения мочевого пузыря под давлением около 100 CMH около 2-х минут.
Петехии должны присутствовать как минимум в 3 квадрантах мочевого пузыря, как минимум в 10 на квадрант, но не следует учитывать поражения на пути цистоскопа. Язва Ханнера может варьироваться от линейных дефектов слизистой оболочки до нерегулярных кровоточащих участков слизистой оболочки, которые исчезают по мере наполнения мочевого пузыря.
Язва может возникать на любом участке, в том числе и в треугольнике. Она имеет размер чаще всего до 2 см в длину и имеет различный цвет – от белого до коричневого. Это изменение встречается только при наиболее тяжелых формах воспаления, частота составляет около 5%. Результаты цистоскопии этих изменений (экхимоз, характерные изъязвления) позволяют диагностировать интерстициальный цистит.
Интерстициальный цистит
Кроме того, учитываются так называемые положительные факторы в диагностике заболевания, в том числе субъективные ощущения пациента – боль, сопровождающая наполнение мочевого пузыря сразу после мочеиспускания, и боль в надлобковой, промежностной, вагинальной или уретральной областях.
Как упоминалось ранее, диагноз ИК основывается в основном на исключении других патологий мочевого пузыря или малого таза известной этиологии (так называемый диагноз исключения). Диагноз интерстициального цистита исключают следующие данные:
- Возраст пациентов до 18 лет.
- Емкость мочевого пузыря более 350 мл.
- Отсутствие позывов к мочеиспусканию при заполнении мочевого пузыря 150 мл жидкости (скорость наполнения 30-100 мл / мин) и наличие непроизвольных сокращений мочевого пузыря при таком обследовании.
- Дневное мочеиспускание менее 5/12 часов и отсутствие ночного мочеиспускания (или менее 2-х).
- Обнаружение лучевых, туберкулезных и химических изменений мочевого пузыря.
- Инфекция нижних мочевыводящих путей в последние 3 месяца.
- Облегчение симптомов после лечения антимикробными препаратами, спазмолитиками.
- Опухолевые изменения мочевого пузыря, уретры.
- Опухоли половых органов.
- Камень в нижних мочевыводящих путях.
- Воспаление половых органов, бактериальное и вирусное.
- Дивертикулы уретры.
За последние десятилетия, т.е. с момента разработки вышеупомянутых критериев диагностики ИЦ, количество новых случаев резко увеличилось, а значит, и количество пациентов. Люди, лечившиеся от интерстициального цистита, в течение нескольких лет лоббировали в США и создали Ассоциацию интерстициального цистита (основанную, среди прочего, врачом, лечившимся от диагностированного интерстициального цистита), – это группа давления, которая заставила FDA принять меры для повышения эффективности лечения подобных заболеваний.
Гистопатологическая картина
Цель микроскопического исследования биопсии слизистой оболочки мочевого пузыря – исключить внутриэпителиальный рак мочевого пузыря, туберкулезный цистит. На микроскопическом изображении интерстициального цистита изменений может не быть, но чаще всего уротелиальный эпителий истончается и под ним видны геморрагические очаги.
Микроскопическое изображение интерстициального цистита
Наблюдается отек или фиброз собственной пластинки базальной мембраны (lamina propria), увеличение расположенных под эпителием капиллярных кровеносных сосудов, стенка которых утолщена. На более поздних стадиях наблюдается появление фиброзных изменений внутри мышечной оболочки (иногда приводящих к ее фиброзу).
Внутри собственной пластинки и внутри мышечной ткани имеются лимфоцитарные инфильтраты, плазматические клетки, эозинофилы и инфильтраты тучных клеток. Наличие последних – важный диагностический критерий. Демонстрация 20 тучных клеток на 1 мм2 это фактор, подтверждающий диагноз ИЦ, и может быть маркером этого заболевания.
Характерной особенностью является также инфильтрация вокруг нервных волокон в стенке мочевого пузыря. В наиболее тяжелой форме – язве Ханнера видно отсутствие эпителия, а инфильтрация воспалительных клеток охватывает все слои стенки мочевого пузыря (панцистит). Сообщалось об отложениях частиц иммуноглобулина IgA в слизистой и подслизистой оболочке, а также было продемонстрировано наличие отложений гликопротеина Тамма-Хорсфалла в слизистой оболочке в некоторых случаях интерстициального цистита.
Гистопатологическая картина, аналогичная ИК, может быть обнаружена при язвах слизистой оболочки мочевого пузыря и во время заживления, например, после биопсии.
Этиология И. цистита – характерные особенности строения эпителия мочевого пузыря
Объяснить этиологию этого заболевания до сих пор не удалось. Клинические и гистологические данные показывают различные изменения в стенке мочевого пузыря. Точно неизвестно, какие из них первичные, а какие вторичные. Множественность и неоднозначность наблюдаемых патологических изменений внутри мочевого пузыря стали источником многих теорий, объясняющих причину заболевания.
Возможно, представление структуры и функции стенки мочевого пузыря поможет объяснить источник симптомов и возможные причины ИЦ.
Внутренняя стенка мочевого пузыря – это слизистая оболочка. В незаполненном мочевом пузыре она сильно сложена из-за того, что лежит на тонкой подслизистой основе. По мере наполнения мочевого пузыря складки растягиваются, позволяя стенке адаптироваться к увеличению объема.
Самый внешний слой слизистой оболочки – это особый эпителий мочевыводящих путей (уротелий), называемый переходным эпителием. Название происходит от того, что морфологически это промежуточная форма между однослойным и многослойным плоским эпителием. Количество слоев клеток варьируется, также в зависимости от состояния растяжения мочевого пузыря, оно составляет от 3 до 7 слоев клеток. Как и в случае с другим эпителием, клетки лежат на базальной мембране.
Переходный эпителий мочевого пузыря
Внутри этого эпителия четко обозначены три зоны. Базальная мембрана находится в непосредственном контакте с базальной зоной, состоящей из одного слоя маленьких цилиндрических клеток (в сокращенном мочевом пузыре и плоских в растянутом мочевом пузыре), из которых после последовательных делений дочерние клетки образуют более поверхностные слои.
Промежуточный слой состоит из 4-5 слоев крупных клеток в растянутом мочевом пузыре и 6-7 сокращенных мочевых пузырях. Эти клетки позволяют этим клеткам скользить относительно друг друга из-за того, что на их клеточной мембране имеется тонкий слой соединений, называемых гликозаминогликанами, из которых дочерние клетки после последующих делений образуют более поверхностные слои.
Поверхностная зона является наиболее важной для правильного функционирования стенки мочевого пузыря в качестве барьера. Клетки, составляющие эту зону, обладают несколькими уникальными особенностями, которых нет в других тканях, и, возможно, благодаря их уникальности уротелиальный эпителий образует такую жесткую границу для компонентов мочи.
Моча достигает мочевого пузыря за счет содержания многих веществ, в том числе мочевина, соль, белки составляют гипертонический раствор. Осмотическое давление мочи – в зависимости от уровня гидратации пациента – в 2-4 раза выше, чем в капиллярах подслизистой оболочки мочевого пузыря. Следовательно, если бы переходный эпителий был проницаемым для воды, он бы выскользнул из сосудов и, с другой стороны, проник бы глубоко в стенку токсичных компонентов мочи.
Мы не наблюдаем этого явления в надлежащих условиях. Физические, химические и морфологические факторы клетки в равной степени ответственны за плотность поверхностного эпителиального слоя. Колебание одного из этих факторов может быть причиной симптомов, классифицируемых как интерстициальный цистит.
Ячейки, составляющие поверхностный слой, имеют структуру больших плоских шестиугольников. Чаще всего они имеют два клеточных ядра (иногда и больше), так как образуются в результате слияния соседних клеток. Такое творение называется синцитий. Их еще называют зонтичными клетками, потому что, как и навес, они покрывают клетки более глубокого слоя.
Клеточная мембрана со стороны просвета мочевого пузыря толще, чем покрывающая остальную клеточную поверхность. Внутри него наличие специфических участков чашеобразной формы с вогнутостью, направленной наружу, и, соединяясь с более тонкими фрагментами мембраны, они вызывают ее угловой изгиб, характерный для уротелия. Эти сегменты называются мембранами асимметричных единиц, потому что внешняя часть толще внутренней.
Благодаря электронной микроскопии было показано, что области AUM состоят из множества субъединиц, каждая из которых состоит из 6 меньших элементов, расположенных в форме звезды.
Сразу под клеточной мембраной в непосредственной близости от АУМ находится густая сеть волокон – так называемые микрофиламенты. Они образуют связки, которые подключаются к сегментам AUM. Цитоплазматические концы микрофиламентов сходятся и соединяются с другой уникальной структурой уротелиальной клетки. Обнаружено наличие дискоидных пузырьков (fusiformes на поперечном срезе, FV – fusiforme vesicles) в слоях цитоплазмы, прилегающих к поверхности клеточной мембраны.
Мембрана, окружающая эти везикулы, идентична по структуре сегментам AUM). Предположительно, эти пузырьки являются отложениями плазмы на внешней мембране клетки. Когда мочевой пузырь сокращается, поверхность уротелия также уменьшается, как за счет его складывания, так и за счет уменьшения площади эпителия. Клетки уменьшают свою поверхность, обращенную к просвету мочевого пузыря, вероятно, таким образом, что ранее описанные микрофиламенты, сокращаясь, втягивают сегменты АУМ внутрь клетки, тем самым уменьшая временный «избыток» клеточной мембраны.
По мере наполнения мочевого пузыря эти пузырьки разрываются и встраиваются во внешнюю поверхность клеточной мембраны в виде плоских структур. Возможно, повреждение транспортного механизма сегмента AUM может быть ответственным за развитие симптомов интерстициального цистита, поскольку, препятствуя адекватному покрытию поверхности мочевого пузыря, они приводят к проникновению компонентов мочи в его более глубокие слои.
Поверхность переходного клеточного эпителия покрыта тонким слоем специфических органических соединений, называемых гликозаминогликанами. Подобный слой, называемый поверхностным слоем, находится в промежуточной зоне уротелия. Он покрывает отдельные клетки и позволяет им скользить друг относительно друга, благодаря чему они могут изменять свое расположение при наполнении мочевого пузыря.
Гликозаминогликанам отводится важная роль в защите поверхности стенки мочевого пузыря от вредного воздействия компонентов мочи. Они предотвращают прилипание к эпителиальным клеткам и инфильтрацию стенок микрокристаллами, белками, бактериями и даже раковыми клетками. Таким образом, они обладают антибактериальными и противораковыми свойствами и предотвращают образование мочевых камней.
Эти свойства обусловлены связыванием молекул воды на его поверхности. Именно этот водный слой создает среду, отделяющую клетки от гипертонической мочи. Эта особенность является результатом особой структуры этих соединений.
Гликозаминогликаны – это группа сложных органических соединений, которые играют важную роль в структуре и функциях клетки. Они являются частью клеточной мембраны, в том числе, сигнальная роль, также являются частью внеклеточного матрикса. Они представляют собой длинные полианионные цепи, состоящие из дисахаридных субъединиц (одна из них – гексозуроновая кислота, другая – гексозамин) с присоединенными сульфатными группами, которым они обязаны отрицательным зарядом (способность связывать молекулы воды ионной связью).
Выделяют три группы гликозаминогликанов:
- Полиурониды: ГАГ без остатков сульфатов – например, гиалуроновая кислота.
- Сульфополиурониды: ГАГ, содержащие сульфатные остатки – например, хондроитин-4-сульфат и 6-сульфат, дерматансульфат, гепарансульфат и гепарин.
- Полисульфаты; ГАГ, содержащие только сульфатные остатки – например, кератансульфат.
За исключением гликозаминогликанов 1-й группы, все они находятся в форме, связанной с ядром белка, эти соединения называются протеогликанами. Они синтезируются клетками эпителия мочевыводящих путей. Высокое содержание сульфатных и карбоксильных групп определяет отрицательный заряд ГАГ. Именно благодаря этим полианионным свойствам молекулы воды связаны ионными связями, и на поверхности уротелия создается особый барьер.
Структура протеогликанов внеклеточного матрикса (схема)
Кроме того, они принимают участие в пролиферации, дифференцировке клеток, а также во взаимном узнавании, например, во время эмбрионального развития и создания новых тканей (например, адгезивных частиц). Некоторые факторы роста также являются протеогликанами. В слое, покрывающем эпителий мочевого пузыря, находятся представители каждой из обсуждаемых групп гликозаминогликанов.
Еще одним очень важным фактором, определяющим целостность эпителия мочевыводящих путей и его работу в качестве водонепроницаемого барьера для мочи и воды, являются специфические связи между клетками поверхностного слоя – зонтичными клетками.
В каждой ткани, чтобы сохранить ее структуру, клетки связываются с помощью определенных молекул, находящихся на поверхности клеточной мембраны. Кроме того, соседние ячейки создают структуры, которые закрывают пространство между соседями, другие создают «ворота», которые пропускают только определенные вещества. На основе изображения в электронном микроскопе были выделены соединения, в которых клеточные мембраны находятся в непосредственном контакте друг с другом, замыкающие суставы и тип, где пространство 15-35 нм (соединения адгезионного типа – десмосомы).
В некоторых тканях есть коммуникационные связи (щелевые соединения шириной 2 нм), например, синапсы.
Между соседними клетками поверхностного слоя уротелия существует соединение, называемое плотным контактом. Он настолько плотное, что позволяет поддерживать градиент концентрации ионов. Соединение окружает всю камеру, образуясь в результате слияния клеточных мембран контактирующих клеток и образует полосу шириной 500 нм, расположенную близко к внешней поверхности клетки.
Белки клеточной мембраны также связываются друг с другом, герметизируя соединение. Вся эта структура также предотвращает попадание воды из организма в гиперосмотическую среду внутри мочевого пузыря.
Как видно из приведенного выше описания, существует множество элементов, повреждение которых может привести к структурным и функциональным нарушениям слизистой оболочки и более глубоких слоев стенки мочевого пузыря, что может привести к симптомам, связанным с интерстициальным циститом.
ОНЛАЙН-ЗАПИСЬ в клинику ДИАНА
Вы можете записаться по бесплатному номеру телефона 8-800-707-15-60 или заполнить контактную форму. В этом случае мы свяжемся с вами сами.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter
Поделиться ссылкой:
Источник