Инфильтративный процесс мочевого пузыря

Частое урологическое заболевание, составляет 3-4% всех опухолей. Встречается преимущественно в возрасте старше 50 лет, у мужчин – в 3-4 раза чаще, чем у женщин. В последние годы частота этого заболевания нарастает.

Этиология и патогенез. Теория химического генеза опу­холей мочевого пузыря основана на изучении так называемых профессиональных опухолей мочевого пузыря, которые ни по морфологии, ни по клини­ческой картине не отличаются от «спонтанных». Профессиональные опухоли возникают у работников анилинокрасочной промышленности вследствие контакта с канцерогенными веществами, главным образом бетанафтиламином и бензидином. В настоящее время установлено, что не сами эти вещества, а их конечные метаболиты (типа ортоаминофенолов), выделяющиеся с мочой, оказывают канцерогенное действие на уротелий. Известно также, что в орга­низме здорового человека образуются и выделяются с мочой другие химиче­ские вещества типа ортоаминофенолов – метаболиты аминокислоты триптофана (3-гидроксикинуренин и др.), обладающие канцерогенными свойствами. В свя­зи с этим важное патогенетическое значение приобретает застой мочи, длитель­ность контакта уротелия с канцерогенными факторами. Не случайно опухоли чаще возникают в мочевом пузыре, чем в почечной лоханке и мочеточнике, встречаются преимущественно у пожилых мужчин, т.е. в условиях более вероятного стаза мочи. В последние годы установлена также роль загряз­нений внешней среды (дымы, выхлопные газы) и курения в генезе опухолей мочевого пузыря. Вирусная теория происхождения эпителиальных опухо­лей мочевого пузыря основывается на сходстве их с другими вирусными новообразованиями (бородавки, остроконечные кондиломы), но окончательно еще не доказана. В некоторых случаях причиной возникновения новообразо­ваний мочевого пузыря являются язвы его, а в странах Африки и Ближнего Востока – паразитарное заболевание шистосомоз (бильгарциоз).

Классификация. Различают опухоли мочевого пузыря эпите­лиального и неэпителиального происхождения. Доброкачественные неэпите­лиальные опухоли – фибромы, миомы, фибромиксомы, гемангиомы – в кли­нической практике встречаются крайне редко. Несколько чаще наблюдаются злокачественные неэпителиальные опухоли – саркомы, обладающие быстрым ростом и способностью давать ранние отдаленные метастазы. Наиболее часты эпителиальные новообразования мочевого пузыря – папиллома и рак. Папил­лома – морфологически доброкачественная опухоль, но по клиническому течению потенциально злокачественная, так как по мере своего существования и роста малигнизируется. В настоящее время принята международная класси­фикация рака мочевого пузыря по системе TNM, рекомендованная Между­народным противораковым союзом (T – первичная опухоль; N – регионарные лимфатические узлы; M – отдаленные метастазы): T1 – опухоль инфильтрирует подэпителиальную соединительную ткань, не распространяясь на мышечную. Бима­нуально прощупывается мягкая, свободно смещаемая опухоль; Т2 – опухоль инфильтрирует поверхностный мышечный слой. Бимануально прощупывается подвижное уплотнение стенки мочевого пузыря; Т3 – опухоль инфильтрирует глубокий мышечный слой. Бимануально прощупывается подвижная плотная или бугристая опухоль; Т4 – опухоль прорастает в тазовую клетчатку или соседние органы. При бимануальном исследовании фиксирована к стенке таза либо переходит на предстательную железу, влагалище или брюшную стенку; Nx – состояние лимфатических узлов до операции оценить невоз­можно (после гистологического исследования удаленных лимфатических узлов могут быть дополнены Nx-, или Nx+); N1 – метастазы в регионарных лимфатических узлах определяются рентгенологическими или радиоизотоп­ными методами исследования; M0 – отдаленные метастазы не обнаружены; M1 – имеются метастазы в отдаленных органах.

Симптоматика. Основные симптомы опухолей мочевого пузыря – гематурия и дизурия. Обычно кровь в моче появляется внезапно. Гематурия – наиболее ранний симптом, длится в течение 1-2 сут, часто бывает однократ­ной, но может повториться через определенное время, иногда даже спустя несколько лет. Гематурия может быть тотальной либо терминальной, имеет разную интенсивность. Дизурия появляется в случае присоединения цистита к основному заболеванию, а также при распаде опухоли или значительной инфильтрации ею пузырной стенки. По мере прорастания опухолью стенки мочевого пузыря и вовлечения в процесс имеющихся в ней нервных окончаний усиливаются боли, главным образом в конце мочеиспускания. Емкость моче­вого пузыря постепенно уменьшается. Наступают частые мучительные тенезмы, странгурия, почти постоянные боли в надлобковой области и промеж­ности. Серьезным осложнением рака мочевого пузыря является сдавление терминального отдела мочеточника, что приводит к нарушению динамики опорожнения верхних мочевых путей. Постепенно развиваются гидроуретеронефроз и пиелонефрит, сопровождающиеся болью в поясничной области, повышением температуры тела. Вовлечение в процесс обоих мочеточников постепенно приводит к хронической почечной недостаточности, уремии, уросепсису. Раковый процесс долго ограничивается поражением стенки мочевого пузыря, и сравнительно поздно в процесс вовлекаются реги­онарные лимфатические узлы. Метастазы в отдаленных органах встречаются редко.

Диагностика основывается главным образом на результатах цистоскопии. Все остальные методы исследования имеют вспомогательное значение. Пальпаторные данные можно получить при большой плотной опу­холи у худого больного, когда она прощупывается над лобком. Инфильтра­ция опухолью дна мочевого пузыря, тазовой клетчатки и соседних органов может быть определена под наркозом при бимануальном исследовании через прямую кишку у мужчин и влагалище у женщин. Цистоскопия, помимо обна­ружения самой опухоли, дает представление о ее локализации, величине, характере, отношении к стенке мочевого пузыря. Папиллома имеет нежные удлиненные ворсинки, свободно флотирующие в полости мочевого пузыря. Часто удается видеть, что ворсинки просвечивают и в центре их расположен кровеносный сосуд. Ножка папилломы имеет различную длину и ширину. Встречаются папилломы с узкой длинной ножкой, а также папилломы на широком основании. Они могут быть одиночными и множественными.

Папиллярная, или ворсинчатая раковая опухоль мочевого пузыря рас­положена на широком основании и своей формой часто напоминает цветную капусту. Ворсинки опухоли гораздо крупнее и грубее, чем у папилломы. Они имеют более округлую форму, не просвечивают, иногда выделяются в виде гребней. Нередко в центре опухоли можно заметить участки распада, инкрустированные мочевыми солями. Иногда ворсинчатый рак имеет вид мелких цветов сирени или напоминает стелющийся мох. Вокруг основания папиллярного рака слизистая оболочка бывает гиперемированной, отечной, собранной в грубые складки. Изменения слизистой оболочки вокруг опухоли связаны с прорастанием, инфильтрацией стенки мочевого пузыря злокачест­венным новообразованием. Элементы мелко- и крупнопузырчатого (буллезного) отека свидетельствует о блокаде раковой опухолью лимфатических щелей подслизистого слоя мочевого пузыря. Плотный, или «солидный», рак мочевого пузыря встречается реже папиллярного. При цистоскопии он чаще всего имеет вид крупных бугристых образований, вдающихся в полость моче­вого пузыря и покрытых отечной слизистой оболочкой с очагами кровоизли­яния. Иногда опухоль имеет вид мясистого образования, на поверхности которого видна густая сеть сосудов.

Ценные сведения могут быть получены при рентгенологическом исследо­вании, которое следует начинать с экскреторной урографии. Она позволяет судить по состоянию верхних мочевых путей об отношении опухоли к устьям мочеточников. При различной степени инфильтрации интрамуральной части мочеточников наблюдаются разные изменения в верхних мочевых путях: от небольшого нарушения динамики их опорожнения до развития гидроуретеронефроза и даже полного выключения почки на стороне поражения мочевого пузыря. Нисходящая цистограмма обнаруживает дефект наполнения при экзофитном росте опухоли и асимметрию мочевого пузыря при инфильтрирующем эндофитном росте. Контуры мочевого пузыря и более четкое изображение самой опухоли можно получить с помощью осадочной цистографии. Цистография при необходимости может быть дополнена полицистографией (см. Цистография), перицистографией с томографией, а также тазовой венографией и тазовой артериографией. В последние годы для опре­деления степени инфильтрации опухолью стенки мочевого пузыря с успехом применяют эхографию (см. Ультразвуковое сканирование мочеполовых органов). Метастазы в подвздошных и поясничных лимфатических узлах удается выявить с помощью рентгеноконтрастной лимфоаденоангиографии или радиоизотоп­ного лимфосканирования [см. Сканирование (сцинтиграфия) почек и мочеполо­вых органов]. При дифференциальной диагностике опухо­левого процесса с язвой, лейкоплакией, туберкулезом, сифилисом, эндометриозом и другими патологическими процессами в мочевом пузыре важное значение имеет эндовезикальная биопсия, при которой кусочек ткани из моче­вого пузыря получают специальными инструментами типа щипчиков, прово­димыми через операционный цистоскоп. При несомненном наличии новообра­зования биопсия имеет весьма относительную ценность, так как взятие кусочка ткани с поверхности опухоли не может решить главного вопроса – о глубине распространенности опухолевого процесса.

Цитологическое исследование мочи приобретает особое значение в тех случаях, когда по какой-то причине цистоскопическое и цистографическое исследование затруднено или невозможно.

Лечение представляет трудную задачу по нескольким причинам. Во-первых, больные поздно обращаются к врачу ввиду довольно длительного бессимптомного периода заболевания; во-вторых, опухоли мочевого пузыря чрезвычайно склонны к рецидивированию; в-третьих, попытка соблюсти основной онкологический принцип лечения – полное удаление пораженного органа (в данном случае мочевого пузыря) – встречает ряд затруднений, связанных не столько с тяжестью оперативного вмешательства, сколько со сложностью проблемы отведения мочи и возможными послеоперационными осложнениями. Основным методом лечения является оперативное вмешатель­ство. При папилломах применяют трансуретральную электрорезекцию моче­вого пузыря. Если по техническим причинам она не может быть выпол­нена, осуществляют электроэксцизию папиллом на вскрытом мочевом пузыре. При раке в стадиях T1-3 производят резекцию стенки мочевого пузыря в пределах здоровых тканей, т.е. отступя не менее 2 см от края опухоли. Если опухоль расположена в области устья мочеточника, удаляют соответ­ствующий участок мочевого пузыря с пересадкой одного или обоих мочеточников в оставшуюся его часть (см. Уретероцистоанастомоз). При вовлечении в опу­холевый процесс части шейки мочевого пузыря должна быть произведена клиновидная резекция шейки. При изолированном поражении всей или боль­шей части шейки мочевого пузыря удаляют шейку с окружающей клетчаткой, у мужчин вместе с предстательной железой и семенными пузырьками. Края оставшейся верхней части пузыря прошивают длинными шелковыми лига­турами, которые выводят по мочеиспускательному каналу и фиксируют к коже бедра.

Подобная операция может быть произведена при вовлечении в раковый процесс не только шейки, но и треугольника мочевого пузыря. Мочеточники в этом случае предварительно имплантируют в купол мочевого пузыря. При обширном поражении мочевого пузыря раковой опухолью, исключающей возможность резекции органа в пределах здоровых тканей, показана цистэктомия. Резекцию мочевого пузыря и цистэктомию сочетают с удале­нием подвздошных лимфатических узлов. Иноперабельным больным при мучи­тельных позывах на мочеиспускание, а также глубоком прорастании шейки мочевого пузыря приходится прибегать к паллиативным операциям с целью отведения мочи. Это может быть осуществлено путем эпицистостомии, однако больные с далеко зашедшим опухолевым поражением мочевого пузыря плохо переносят пребывание в нем дренажной трубки. Поэтому для отведения мочи при иноперабельном раке мочевого пузыря предпочтительнее применять двустороннюю нефропиелостомию либо уретерокутанеостомию. Послед­няя операция более выгодна в связи с удобством последующей смены дренаж­ных трубок и возможностью одновременно произвести перевязку внутренних подвздошных артерий (для уменьшения кровотечения из опухоли и возмож­ного замедления ее роста). В случае сдавления обоих мочеточников раковым инфильтратом только дренирование одной или обеих почек через паренхиму, лоханку или мочеточник может на некоторое время продлить жизнь больного.

Химиотерапия как самостоятельный метод воздействия пока еще не при­носит существенного облегчения больным раком мочевого пузыря. Известны лишь отдельные случаи благоприятных результатов при сочетании оперативного вмешательства с назначением спиразидина, циклофосфана или 5-фторурацила. Имеются отдельные наблюдения благоприятного действия блеомицина, а также ТиоТЭФ при введении его в мочевой пузырь по 20-30 мг через день. В послед­ние годы у ряда больных получен положительный эффект от внутрипузырного введения дибунола (ионол). Лучевую терапию как самостоятельный метод лечения рака мочевого пузыря применяют главным образом при иноперабельных опухолях, чаще с паллиативной целью. Операбельные опухоли под­вергаются лучевой терапии только при категорическом отказе больного от операции или противопоказаниях к ней со стороны общего состояния.

В качестве вспомогательного метода при оперативном лечении больных раком мочевого пузыря лучевую терапию применяют: 1) в предоперационном пери­оде, когда операбельность опухоли сомнительна (T3N0M0, T3N1M0). Если в результате предоперационной лучевой терапии опухоль не переведена в опе­рабельное состояние, целесообразно продлить облучение, превратив его в само­стоятельный метод лечения; 2) в послеоперационном периоде, когда нет уверенности в радикальном выполнении резекции мочевого пузыря или цистэктомии. Из способов облучения наиболее эффективна при опухолях мочевого пузыря телегамматерапия. Использование в клинической практике последних лет мощных источников высоких энергий (бетатроны, линейные ускорители) открывает новые перспективы лучевой терапии больных с опухо­лями мочевого пузыря. Результаты лечения в настоящее время, к сожалению, нельзя еще считать удовлетворительными. Папилломы и рак мочевого пузыря при органосохраняющих операциях часто рецидивируют. Своевременное удаление мочевого пузыря при отсутствии метастазов и до прорастания опу­холи в соседние органы и ткани связано с необходимостью пересадки моче­точников в кишечник или кожу передней брюшной стенки, что сопряжено с тяжелыми осложнениями. Пока еще велик процент осложнений в ближай­шие и более поздние сроки после этих операций. Наилучшие результаты у больных раком мочевого пузыря наблюдаются при комбинированном органосохраняющем лечении (резекция пузыря и лучевая терапия в послеопераци­онном периоде).

Прогноз зависит главным образом от стадии опухоли мочевого пузыря и радикальности проведенного лечения. Весьма важным условием благопри­ятного исхода после любого метода лечения является систематическое диспан­серное наблюдение. В связи с большой склонностью опухолей мочевого пузыря к рецидивам больным необходимо регулярное контрольное цистоскопическое обследование в течение всей жизни: в течение первого года – каждые 3 мес, в следующие 3 года – 2 раза в год, затем – 1 раз в год. Это позволяет свое­временно выявлять и ликвидировать рецидивы опухолей мочевого пузыря.

Профилактика сводится к строжайшему врачебному наблюдению за рабочими анилинокрасочной промышленности, своевременному и упорному лечению воспалительных, трофических и паразитарных заболеваний моче­вого пузыря, устранению условий для застоя мочи в пузыре. Большое значе­ние имеет разъяснение необходимости немедленного обращения к урологу в случае появления крови в моче.