Хронический пиелонефрит мочекаменная болезнь лечение
Патогенез хронического пиелонефрита
Механизм развития хронического пиелонефрита связан с проникновением возбудителей в почечно-лоханочную систему и интерстициальную ткань. В результате этого развивается первичная атака в виде острого пиелонефрита.
Неадекватная антибиотикотерапия, несоблюдение пациентом всех врачебных рекомендаций приводят к тому, что часть бактерий переходит в неактивную форму, но остаётся в почках. В дальнейшем любой провоцирующий фактор приводит к их активизации и повторному воспалению.
Частое воспаление в почках становится причиной изменения структуры почечной ткани – отмирают канальцы и нефроны, они замещаются нефункциональной соединительной тканью.
Массивное воспаление и частые рецидивы приближают развитие почечной недостаточности.
Классификация и стадии развития хронического пиелонефрита
Ключевой критерий классификации хронического пиелонефрита – первичность поражения почек. На основании этого признака выделяют:
- Первичный хронический пиелонефрит – формируется в интактной, то есть не затронутой иным патологическим процессом, почке.
- Вторичный хронический пиелонефрит – развивается на фоне патологических состояний, которые нарушают уродинамику.
По распространённости пиелонефрит бывает одно- и двусторонним, а также тотальным (захватывает всю почку) и сегментарным – поражена лишь часть почки.
По преобладанию того или иного симптома различают гипертоническую, азотемическую и анемическую разновидности пиелонефрита.
В зависимости от выраженности воспаления хронический пиелонефрит имеет три фазы:
- Активное воспаление – характеризуется максимальными воспалительными изменениями в ткани почек и связанными с этим симптомами.
- Латентное воспаление – проявляется минимальными симптомами.
- Ремиссия или клиническое выздоровление – проявляется отсутствием какой-либо симптоматики и нормальными показателями лабораторных исследований.
Гистологическое исследование почек пациентов позволило определить стадии хронического пиелонефрита.
На I стадии (a) в почках отмечается выраженная инфильтрация интерстиция почки лейкоцитами, а также незначительные атрофические процессы, затрагивающие собирательные канальцы.
II стадия (b) характеризуется гиалинизацией (химическими изменениями) части клубочков, начинающимся разрастанием соединительной ткани.
На III стадии (c) гиалинизирована львиная доля клубочков, склерозирована значительная часть почечной ткани, а также многие мелкие кровеносные сосуды.
На IV стадии (d) отмечаются выраженные рубцово-склеротические изменения интерстиция, что проявляется сморщиванием почки – её поверхность приобретает мелкобугристый характер.
Осложнения хронического пиелонефрита
Прогрессирование хронического пиелонефрита сопровождается нефросклерозом, то есть происходит замещение нормальной почечной ткани соединительной, которая не способна выполнять фильтрационную функцию. Рано или поздно этот процесс приводит к формированию хронической почечной недостаточности.
В периоды обострения высок риск развития гнойно-септических осложнений:
- паранефрит;
- урогенный сепсис;
- инфекционно-токсический шок;
- перитонит (при распространении инфекции на брюшную полость).
Перечисленные осложнения значительно ухудшают прогноз для пациентов, страдающих хроническим пиелонефритом. Тяжёлые формы осложнений нередко приводят к летальному исходу.[2][6][7]
Хронический пиелонефрит является одной из причин нефрогенной артериальной гипертензии: при одностороннем поражении она развивается у 35-36% пациентов, при двустороннем – у 43%.[6]
Диагностика хронического пиелонефрита
Постановка диагноза начинается со сбора анамнеза пациента и проведения физикального обследования. Заподозрить хронический пиелонефрит помогают типичные жалобы, перечисленные выше.[1][3][4] При физикальном обследовании определяются следующие признаки:
- болезненность при пальпации в поясничной области;
- положительный симптом поколачивания;
- положительный симптом Пастернацкого;
- полиурия.
Подтвердить диагноз помогают лабораторные и инструментальные методы диагностики.
Лабораторная диагностика
Стандартный алгоритм обследования пациентов с хроническим пиелонефритом включает:
- общий анализ мочи;
- бактериологическое и бактериоскопическое исследование мочи;
- общий анализ крови;
- биохимию крови.
В моче определяется лейкоцитурия (преимущественно за счёт нейтрофилов), протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия. Выраженность патологических изменений варьируется в зависимости от активности воспаления:
- в стадии активного воспаления количество лейкоцитов может достигать нескольких десятков в поле зрения;
- в стадии латентного – ограничивается 5-10 лейкоцитами или вообще отсутствует.
Клинически значимым минимальным уровнем лейкоцитурии считают показатель в 104 КОЕ/мл.
Для определения скрытой лейкоцитурии применяют пирогеналовый или преднизолоновый тесты – исследуют мочу через некоторое время после введения соответствующих препаратов.[1][4]
Бактериологическое исследование мочи имеет важное значение для диагностики конкретного возбудителя и исследования его чувствительности к антибиотикам. Это помогает выбрать рациональный режим антибиотикотерапии.
В общем анализе крови при хроническом пиелонефрите отмечаются изменения, характерные для системного воспаления: лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ.
Изменения биохимических параметров крови на ранней стадии заболевания могут отсутствовать, в других случаях определяется повышение уровня мочевины и креатинина.
С целью оценки функционального состояния почек проводятся пробы Реберга и Зимницкого.
Инструментальные методы диагностики
В обязательном порядке выполняется УЗИ почек и всей мочевыводящей системы. Ультразвуковое исследование позволяет выявить отёк почечной паренхимы в период обострения, а также деформацию и сморщивание почек при хроническом течении. Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении оттока мочи, что является одним из важнейших провоцирующих факторов пиелонефрита.
Допплерография почечных сосудов позволяет уточнить степень угнетения кровотока в почках.[2][8]
Высокотехнологичные методы диагностики, такие как КТ или МРТ, назначаются для выявления заболеваний, способствующих возникновению хронического пиелонефрита:
- аномалий развития почек;
- мочекаменной болезни;
- опухолей.
Хромоцистоскопия, урография и некоторые другие исследования чаще всего выполняются в ходе дифференциальной диагностики. Биопсия, как самостоятельное исследование, при описываемой патологии значения не имеет. Она проводится лишь для решения вопроса о назначении иммуносупрессивной терапии при других диффузных поражениях почечной ткани.
Лечение хронического пиелонефрита
Лечебные мероприятия при хроническом пиелонефрите включают как медикаментозные средства, так и немедикаментозные способы терапии. Объём и тактика лечения определяются национальным стандартом, разработанным Российским обществом урологов и утверждённым Минздравом.
Немедикаментозная терапия
Пациентам с хроническим пиелонефритом рекомендуется потреблять достаточное количество жидкости, чтобы поддерживать диурез (объём мочи) на адекватном уровне. В день следует выпивать не менее двух литров жидкости. Предпочтение отдаётся витаминизированным ягодно-травяным отварам с мочегонным эффектом (брусничный, клюквенный морс или чай). Исключение – больные с артериальной гипертонией, так как у этой категории пациентов количество жидкости следует ограничивать до одного литра в сутки.
Необходимо избегать воздействия любых провоцирующих факторов, в период обострения предписан охранительный режим.[1][3]
Медикаментозная терапия
Эпизоды обострения хронического пиелонефрита в обязательном порядке требуют назначения антибиотиков. Для повышения эффективности антибиотикотерапии требуется выделение культуры возбудителя с определением чувствительности к разным группам препаратов. Учитывая высокий риск наличия нефросклероза и почечной недостаточности, дозу антибактериального препарата рассчитывают, опираясь на показатели пробы Реберга.[5][8][9]
При неосложнённом пиелонефрите лёгкой и средней тяжести чаще всего используется монотерапия одним препаратом. Антибиотик принимают перорально курсом 10-14 дней. В качестве средств эмпирической антибиотикотерапии (до определения возбудителя и исследования его чувствительности) применяют фторхинолоны («Ципрофлоксацин», «Левофлоксацин») или цефалоспорины III поколения («Цефиксим» и аналоги).[5][8][9]
При тяжёлом течении рецидива хронического пиелонефрита антибиотики назначаются парентерально – в виде внутримышечных или внутривенных инъекций. При точно установленном возбудителе возможно назначение защищённых бета-лактамов («Амоксиклав»), аминогликозидов или карбапенемов.
Хирургическое лечение хронического пиелонефрита
Операции при пиелонефрите проводятся в случае наличия абсолютных показаний, к которым относятся:
- камни в почках или в мочеточниках, препятствующие нормальному пассажу мочи – проводят литоэкстракцию (литотрипсию) или накладывают нефростому;
- выраженный односторонний пиелонефрит, при котором пострадавшая почка не функционирует, являясь лишь источником инфекции. В этом случае проводят нефрэктомию – удаление почки;
- гнойные осложнения – абсцесс почки, апостематозный нефрит и другие.
В состав комплексной терапии пиелонефрита включают метаболические средства, витамины и антигистаминные препараты. Обязательно проводится симптоматическое лечение: при гипертонии назначают гипотензивные средства, при анемии – железосодержащие средства и фолиевую кислоту.[3][6]
В период стойкой ремиссии допускается использование физиотерапевтических методов лечения: электрофореза, СМТ-терапии, гальванотерапии.
Прогноз. Профилактика
Латентное течение пиелонефрита никак не препятствует повседневной деятельности – пациенты долгое время сохраняют трудоспособность.
Частые рецидивы становятся причиной временной нетрудоспособности, а в тяжёлых случаях развивается инвалидизация из-за хронической почечной недостаточности. Сроки её развития весьма вариабельны и во многом зависят от своевременности и качества проводимого лечения, а также приверженности пациента. Однако даже терминальная стадия хронической почечной недостаточности в настоящее время не является абсолютным приговором для больных хроническим пиелонефритом. В случае её развития решается вопрос о переводе человека на программируемый аппаратный гемодиализ.[2][3]
Предупреждение развития хронического пиелонефрита заключается в активной и, главное, своевременной терапии острых инфекций мочеполового тракта. Также должны быть выявлены и ликвидированы другие возможные очаги хронического инфицирования:
- инфекция ЛОР-органов;
- вылечены кариозные зубы;
- проведена санация ротовой полости;
- женщины обследуются на предмет хронических инфекций половой системы (сальпингита и др.);
- мужчин обследуют на простатит.
С точки зрения профилактики очень важно избегать воздействия провоцирующих факторов: переохлаждения, половых инфекций.
Пациентам с сопутствующими хроническими заболеваниями следует уделить внимание их лечению. Особое внимание должно быть уделено нарушениям углеводного обмена – обязательно проводится полная коррекция сахарного диабета.[3]
Список литературы
- Тареева И.Е. Нефрология: руководство для врачей. – М.: Медицина, 2000.
- Шулутко Б.И. Нефрология 2002. Современное состояние проблемы. – СПб.: Ренкор, 2002.
- Урология. Национальное руководство / под ред. Н.А. Лопаткина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1024 с.
- Аль-Шукри С.Х., Ткачук. Урология : учебник. – 2011. – 480 с.
- Лопаткин Н.А., Аполихин О.И., Пушкарь Д.Ю. и др. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов / Российские национальные рекомендации. – М., 2014.
- Франц М., Хорл У. Наиболее частые ошибки диагностики и ведения инфекции мочевых путей (ИМП) // Нефрология и диализ. – 2000. – Т. 2, № 4.
- Klahr S. Obstructive nephropathy // Kidney Int. – 1998. – Vol. 54. – P. 286-300.
- Naber K.G., Bergman B., Bishop M.C. et al. Guidelines on Urinary and Male Genital Tract Infections. – London, 2000. – P. 71.
- Scholar E.M., Pratt W.B. The Antimicrobial Drugs. – Oxford, 2000.
Источник
Пиелонефрит относится к числу наиболее часто встречающихся заболеваний почечной ткани. Осложняет ли лечение наличие камней в почках? Как связаны воспалительные процессы и мочекаменная болезнь? Какую схему лечения следует выбрать?
Что такое пиелонефрит?
Пиелонефрит – это воспалительное заболевание почечной ткани, которое имеет бактериальное происхождение. Бактерии и микробы проникают через уретру в мочевой пузырь и далее в мочеточник и в почку. К возбудителям пиелонефрита относят несколько видов бактерий:
- кишечную палочку;
- стафилококки;
- патогенный грибок;
- энтерококк;
- протей.
Самым активным возбудителем пиелонефрита, на счету которого около 90 % случаев развития заболевания, является кишечная палочка. Из-за особенностей анатомии пиелонефрит почти в шесть раз чаще наблюдается у женщин. Формы развития, течения и исхода пиелонефрита могут быть самыми различными. Диагностируют заболевание у людей разных возрастов и социальных групп. Примерно 3-4 % заболевших – дети.
Диагностику пиелонефрита осуществляют по жалобам пациента, истории болезни и анализу мочи, который занимает немного времени и имеет высокую результативность. Подтвердить диагноз и составить полную картину заболевания помогают анализы крови и ультразвуковое исследование.
Пиелонефрит проявляется повышением частоты мочеиспускания, повышением температуры, вплоть до лихорадки, тошнотой или рвотой, болезненными ощущениями. Боли могут локализоваться в боку или спине. В 30 % случаев дополнительно развивается цистит или уретрит.
Как камни в почках влияют на развитие пиелонефрита?
Одним из рисков развития хронического пиелонефрита является мочекаменная болезнь.
Специалисты нашей клиники часто сталкиваются с тем, что у пациентов диагностируется хронический пиелонефрит и одновременно с ним – мочекаменная болезнь. Очень часто воспалительный процесс в почечной ткани происходит на фоне образования камня. Иногда случается и наоборот. У пациента диагностируют пиелонефрит, а через некоторое время происходит и образование инородного тела. Пиелонефрит часто провоцирует рост камня, увеличение его размеров за счет накопления в почках продуктов жизнедеятельности болезнетворных микроорганизмов.
Почему наличие камней в почках осложняет лечение воспалительного процесса?
- У пациента диагностируют пиелонефрит и назначают лечение для снятия воспаления и подавления бактериальной активности.
- После принятия лекарств бактериальная активность снижается, симптомы воспаления уходят.
- Камень в почке является опорным субстратом для микробов и бактерий. Они располагаются в его структуре и на поверхности и просто ожидают своего часа.
- Как только пациент перестает принимать препараты, рост патогенных микроорганизмов снова возобновляется.
Получается порочный круг, выход из которого – удаление камня. Только удаление основы для развития бактерий даст нужный эффект.
После дробления камней в почках медикаментозная терапия пиелонефрита становится эффективной
Особенности лечения пиелонефрита и мочекаменной болезни
Мочекаменная болезнь может протекать с осложнениями, к числу которых относятся:
- сахарный диабет,
- анатомические факторы,
- пиелонефрит.
Специалисты Uclinica применяют «золотой стандарт» лечения мочекаменной болезни, осложненной пиелонефритом. Сначала или одновременно производится удаление инородных тел и назначается противовоспалительная медикаментозная терапия: таблетки, уколы, капельницы. Перед тем, как утвердить схему лечения, оценивается характер и масштаб воспаления, сопутствующие факторы.
В некоторых случаях снятие остроты воспаления и последующее дробление камня в почке занимают всего лишь день.
При стремительном развитии и обширной локализации воспаления требуется некоторое время для подготовки почек к процедуре дробления камня. В этом случае специалисты клиники рекомендуют нахождение в стационаре под наблюдением врача.
Камни в почках являются осложняющим фактором для эффективного излечения пиелонефрита
Можно ли вылечить пиелонефрит без удаления камня?
Врачи говорят, что эффективность от такого лечения крайне низка. Медикаментозная терапия чуда не совершит, очаг воспаления будет снова провоцировать развитие патогенных микроорганизмов, которые вызовут очередной приступ пиелонефрита.
На фоне развивающегося воспалительного процесса нет смысла дожидаться самостоятельного выхода камня. Воспаление ткани распространяется не только на почки, но и на мочеточник, вызывая отечность и повышенную рыхлость мочевыводящих путей. Шансы на беспрепятственный проход камня резко падают. Поэтому при пиелонефрите, сопряженным с мочекаменной болезнью, врачи настоятельно рекомендуют удалить камень, а затем вылечивать воспаление.
Раздробленный камень выводится из организма, лишая бактерии основы для дальнейшего размножения. Назначаемая медикаментозная терапия снимает воспаление и уничтожает оставшуюся патогенную среду.
Специалисты Uclinica рекомендуют обязательное дробление камня, если мочекаменная болезнь осложнена пиелонефритом. Неважно, какого размера камень, – для эффективного выздоровления он должен быть как можно скорее выведен из почки. Только тогда пиелонефрит может быть побежден, а к пациенту вернется радость жизни.
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Бактериальный хронический пиелонефрит – термин, используемый для описания эффектов влияния на почку длительно существующей инфекции. Причём это может быть как активный процесс с персистирующей инфекцией, так и последствия ранее перенесённой инфекции почек. Эти два состояния: активный или неактивный (заживший) хронический пиелонефрит – различаются наличием или отсутствием морфологических признаков инфекции, лейкоцитурии и бактериурии. Это разграничение имеет большое значение, так как при неактивном процессе лечение не показано.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]
Код по МКБ-10
N11 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит
N11.0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом
N11.1 Хронический обструктивный пиелонефрит
N11.8 Другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты
N11.9 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточненный
Причины хронического пиелонефрита
Бактериальный пиелонефрит почти неизменно встречается у пациентов с осложнённой инфекцией мочевыводящих путей или при наличии сахарного диабета. Процесс высоко вариабелен, зависит от состояния организма хозяина и наличия структурных или функциональных изменений в мочевыводящих путях. Процесс может персистировать многие годы, если повреждения не корригируются. Длительно существующая инфекция приводит к ослаблению организма и анемии. Высока вероятность возникновения осложнений: амилоидоз почек, артериальная гипертензия и терминальная почечная недостаточность.
Не многие болезни порождают так много дебатов и споров, как хронический пиелонефрит. Слово “хронический” вызывает видение персистирующего, тлеющего процесса, который непреклонно ведёт к деструкции почки, если течение его не прерывается, т.е. в исходе заболевания должны развиться нефросклероз и сморщивание почки. На самом деле у большинства пациентов с инфекцией мочевых путей, даже с частыми возвратными атаками, редко встречается почечная недостаточность в поздних стадиях. После рецидивирующих инфекций в отсутствие органических или функциональных изменений мочевыводящих путей, как после первичного острой формы болезни (по крайней мере, у взрослых), нефросклероза и хронической почечной недостаточности не бывает. Они чаще возникают на фоне сахарного диабета, мочекаменной болезни, анальгетической нефропатии или обструкции мочевыводящих путей. Именно поэтому крайне важно точно определить терминологию и факторы риска.
Другой источник путаницы – тенденция к интерпретации фокальных почечных рубцов и деформированных чашечек, видимых на экскреторных урограммах, скорее как «хронический пиелонефрит», чем как старые зажившие пиелонефритические рубцы или результат рефлюкс-нефропатии. Известно, что рубцы, приобретённые после острой формы заболевания и пузырно-мочеточникового рефлюкса в детстве, – основной источник находок у взрослых. Ключевая роль пузырно-мочеточникового рефлюкса в развитии почечных рубцов базируется на работах ряда исследователей.
Хронический пиелонефрит – результат сочетанного действия инфекции и нарушении уродинамики вследствие органических или функциональных изменений мочевых путей.
У детей нефросклероз чаще развивается на фоне пузырно-мочеточникового пефлюкса (рефлюкс-нефропатия). Незрелая развивающаяся почка повреждается при бактериальной инфекции легче, чем сформированный орган. В целом чем младше ребёнок, тем выше риск необратимого повреждения почечной паренхимы У детей старше 4 лет с пузырно-мочеточннковым рефлюксом новые участки склероза образуются редко, хотя старые могут увеличиваться. Кроме возраста ребёнка тяжесть рефлюкс-нефропатии напрямую зависит от выраженности пузырно-мочеточникового рефлюкса.
[9], [10], [11], [12]
Симптомы хронического пиелонефрита
Симптомы хронического пиелонефрита чаще всего проявляются неспецифическими признаками инфекции, включая лихорадку, анемию, азотемию. Возможно асимптомное течение хронического пиелонефрита, либо могут быть возвратные эпизоды острой формы болезни или проявления.
[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]
Осложнения и последствия
Неконтролируемая инфекция в почках может распространяться в окружающие ткани и формировать перинефральный абсцесс. Протяжённость инфекционного процесса трудно определить без радиологических исследований. Перинефральный абсцесс необходимо заподозрить при наличии постоянной боли в боку, лихорадки, лейкоцитоза, несмотря на проводимую антибактериальную химиотерапию. Обычно требуется оперативное дренирование. У пациента может развиться уросепсис, часто сопровождающийся бактериемией и эндотоксемией.
[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]
Диагностика хронического пиелонефрита
Лабораторная диагностика хронического пиелонефрита
Лабораторные данные схожи с данными при острой форме болезни. У пациентов с длительно существующей инфекцией может быть нормоклеточная, нормохромная анемия с нормальным железосвязывающим протеином и ферритином.
С-реактивный белок обычно повышается у пациентов с активной инфекцией. У пациентов с выраженной билатеральной инфекцией повышается содержание мочевины и креатинина сыворотки крови. Концентрационная способность почек заметно уменьшается, но чрезмерная протеинурия бывает редко, за исключением терминальной почечной недостаточности.
[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]
Инструментальная диагностика хронического пиелонефрита
Радиологические данные в основном состоят из анатомических изменений, связанных с подлежащими структуральными изменениями и последствиями инфекционного процесса. Кора почек может быть сморщенной вследствие множественных, неровных корковых рубцов с фокальной складчатостью лоханки. Эти изменения могут быть спутаны с изменениями, возникающими при пузырно-мочеточниковом рефлюксе и почечной артериальной гипертензии. При КТ возможно выявление абсцесса, который может содержать газ (эмфизематозный хронический пиелонефрит) или иметь сходство с опухолью (ксантогранулематозная форма заболевания).
Какие анализы необходимы?
Дифференциальная диагностика
Клинический диагноз активного, бактериального хронического пиелонефрита основан на истории заболевания, клинических, лабораторных и радиологических данных. У пациентов с возвратной, осложненной инфекцией или с сахарным диабетом, у которых симптомы заболевания ассоциируются с бактериурией и пиурией, диагноз установить нетрудно. Основная проблема – отличить резидуальные поражения прошлого инфекционного процесса, которые больше неактивны, от других заболеваний, имеющих схожие радиологические данные.
Состояния, которые могут мимикрировать хронический пиелонефрит, представлены ниже:
Клинические:
- камни почек и обструкция мочеточника;
- опухоль почки;
- поддиафрагмальный и поясничный абсцесс;
- лихорадка неясной этиологии.
Радиологические:
- рефлюкс-нефропатия;
- артериальная гипертензия почечного генеза;
- стеноз почечной артерии:
- диабетическая нефропатия;
- интерстициальный нефрит;
- анальгетический нефрит.
Лечение хронического пиелонефрита
Лечение хронического пиелонефрита проводится с помощью применения оперативных и антибактериальных методов лечения.
Если процесс нелеченый или хронический пиелонефрит лечился неадекватно, процесс может персистировать многие годы и осложняться общей слабостью, анемией и постепенно прогрессировать в почечный амилоидоз, артериальную гипертензию и терминальную почечную недостаточность.
Источник