Хронический цистит научные статьи

Локшин К.Л.

В настоящее время наиболее авторитетным практическим руководством являются рекомендации Европейской ассоциации урологов (EAU – European Association of Urology), построенные по нозологическому принципу и регулярно обновляемые в соответствии с результатами проводимых клинических исследований. Последнее обновление клинических рекомендаций EAU по урологическим инфекциям проведено в 2009 г. и представлено в свободном доступе на сайте ассоциации (www.uroweb.org). В соответствии с данными рекомендациями, существует следующая клиническая классификация инфекций мочевых путей:

• неосложненная инфекция нижних мочевых путей (острый неосложненный цистит);

• неосложненная инфекция верхних мочевых путей (острый неосложненный пиелонефрит);

• осложненная инфекция мочевых путей (с пиелонефритом или без);

• уросепсис;

• уретрит;

• специальные формы: простатит, эпидидимит и орхит.

В нашей статье мы рассмотрим современные аспекты диагностики и лечения неосложненной инфекции нижних мочевых путей или, другими словами, острого цистита, являющегося наиболее распространенной формой инфекции мочевыводящей системы.

Установлено, что в подавляющем большинстве случаев возбудителями неосложненной инфекции нижних мочевых путей являются грамотрицательные энтеробактерии (в основном Escherichia coli) и коагулазонегативные стафилококки [Т. Hooton, W. Stamm, 1997].

Неосложненная инфекция нижних мочевых путей встречается преимущественно у женщин детородного возраста и имеет большую социальную значимость. Так, в России ежегодно регистрируется около 36 млн случаев острого цистита. Известно также, что клинические симптомы острого цистита обычно сохраняются на протяжении в среднем 5–6 дней, снижая активность и дееспособность больной как минимум в течение 2–3 дней.

Установлен ряд предрасполагающих факторов развития цистита у женщин:

• анатомо–физиологические особенности женского организма (короткий и широкий мочеиспускательный канал, близость к естественным резервуарам инфекции – анусу и влагалищу);

• активная половая жизнь;

• сопутствующие гинекологические заболевания изменяющие нормальную экосистему влагалища (воспалительные процессы, гормональные нарушения);

• контрацепция с применением спермицидов.

Хотелось бы подчеркнуть, что в настоящее время нет научных свидетельств того, что переохлаждение играет сколь–либо значимую роль в возникновении цистита у женщин. По крайней мере, у подавляющего большинства пациенток основными являются анатомический и копулятивный факторы, обеспечивающие возможность попадания патогенов в мочевой пузырь. Определенно, для возникновения воспалительного процесса немаловажны как вирулентность возбудителя, так и состояние местных иммунных механизмов слизистой мочевого пузыря.

Диагностика острого цистита редко вызывает затруднения: заболевание устанавливают на основании клинических симптомов и данных анализа мочи. Клинические проявления острой неосложненной инфекции нижних мочевых путей хорошо известны. К ним относится боль внизу живота, резь, жжение при мочеиспускании, частое мочеиспускание малыми порциями, помутнение мочи, иногда – субфебрильная температура тела. Подчеркнем, что температура тела выше 38 °С для острого цистита нехарактерна, и если таковая регистрируется на фоне дизурических расстройств, то обычно она свидетельствует о развитии острого восходящего пиелонефрита.

В соответствии с европейскими клиническими рекомендациями (EAU guidelines, 2009), для подтверждения диагноза острого цистита показано выполнение общего анализа мочи, хотя назначение лечения возможно и без него, только на основании анамнеза заболевания и клинических симптомов. Отметим, что культуральное исследование (посев) мочи с определением чувствительности возбудителя при впервые возникшем остром неосложненном цистите не показано. Однако выполнение данного исследования обязательно при рецидиве заболевания или неэффективности ранее назначенной корректной терапии.

Чрезвычайно важно отметить, что есть категории больных, у которых инфекция мочевых путей априори должна расцениваться как осложненная, и, соответственно, к этим пациентам неприменимы диагностические и лечебные действия, показанные при «банальном» неосложненном остром цистите. Так, осложненной инфекция мочевых путей считается у пожилых людей, пациентов мужского пола и у беременных. Помимо этого, в соответствии с клиническими рекомендациями EAU, инфекция мочевыводящих путей считается осложненной при наличии:

• обструкции мочевых путей;

• камней в мочевых путях;

• аномалий мочевых путей;

• пузырно–мочеточникового рефлюкса;

• госпитальной инфекции;

• вмешательств на мочевых путях в анамнезе;

• катетера или дренажа в мочевых путях;

• трансплантированной почки;

• азотемии;

• сахарного диабета;

• иммуносупрессивного состояния.

Продолжительность симптомов на момент консультации >7 дней и неэффективность адекватной антибиотикотерапии >72 ч также требует отнесения заболевания к разряду осложненных.

Выбор оптимальной эмпирической терапии (а как мы уже отмечали, при впервые возникшем остром цистите бактериологическое исследование не проводится) основывается на знании современных характеристик возбудителей инфекций мочевых путей в конкретной местности.

С этой целью в настоящее время регулярно проводятся многоцентровые клинические исследования по изучению особенностей возбудителей инфекций мочевых путей.

Так, крупнейшее международное исследование ECO–SENS (n=4734, 252 клиники в 16 странах Европы и в Канаде), закончившееся в 2003 г. [G. Kahlmeter, 2003], позволило выявить следующие закономерности.

• У 77,7% пациенток инфекция мочевых путей была вызвана Escherichia coli, у 5,2% – Proteus mirabilis, у 2,8% – Klebsiella spp., у 3,9% – другими представителями семейства Enterobacteriaceae, у 4,6% – Staphylococcus saprophyticus и у 5,8% пациенток прочими микроорганизмами.

• Отсутствие чувствительности к ампициллину имело место в 29,8% случаев, сульфаметоксозолу – в 29,1% наблюдений и триметоприму – у 14,8% выделенных штаммов микроорганизмов.

• Устойчивость штаммов E. coli менее чем у 3% пациентов была отмечена к ципрофлоксацину, ко–амоксиклаву, нитрофурантоинам, гентамицину и фосфомицину трометамолу.

В России под руководством проф. Л.C. Страчунского и проф. В.В. Рафальского были проведены аналогичные исследования – UTIAP I (1998–1999), UTIAP II (2000–2001), UTIAP III (2004–2005). В результате данных исследований установлено, что на территории РФ:

• острый цистит в 85,9% наблюдений вызывала Escherichia coli, до 6,0% – Klebsiella spp., до 1,8% – Proteus spp., до 1,6% – Staphylococcus saprophyticus, в 1,2% – Pseudomonas aeruginosa и др.;

• штаммы Escherichia coli, устойчивые к ампициллину, встречаются в 22,7–44% случаев, ко–тримоксазолу –16,2–26,9%, нитроксолину – 6,8–7,9%;

• устойчивость штаммов E. coli менее чем у 3% больных острым циститом была отмечена к норфлоксацину, ципрофлоксацину и нитрофурантоину.

Данные проведенных исследований свидетельствуют о том, что в последние годы возросла распространенность уропатогенных штаммов E. coli, устойчивых к широко используемым в настоящее время антибактериальным препаратам. Необходимо помнить, что в соответствии с современными принципами выбора эмпирической терапии прием антибактериального препарата нецелесообразен при резистентности к нему в популяции более 10–20% штаммов микроорганизмов (EAU Guidelines, 2009). Именно в связи с этим, в частности, в нашей стране недопустимо применение для лечения острого неосложненного цистита в качестве препарата первой линии сульфаметоксазола–триметоприма.

До представления конкретных схем терапии хотелось бы остановиться на задачах, решаемых при лечении острого цистита:

1) быстрое исчезновение клинических проявлений заболевания;

2) быстрое избавление от возбудителя (микроорганизма);

3) профилактика реинфекции (рецидива).

Сегодня эти задачи успешно решаются при использовании коротких курсов современных антибактериальных препаратов. Так, доказано, что лечение острого цистита фторхинолонами (например, норфлоксацином – Нолицин – или ципрофлоксацином – Ципринол) в течение 3 дней или, альтернативно, фосфомицином (однократный прием) имеет микробиологическую и клиническую эффективность более 90%, а более длительная терапия не имеет никаких преимуществ [K. Naber, 1999]. Следует, однако, подчеркнуть, что при использовании нитрофуранов, сульфаниламидов, защищенных полусинтетических пенициллинов применение коротких курсов недопустимо, так как у этих групп препаратов эффективность существенно выше при 7–дневной терапии.

Учитывая представленные выше исследования особенностей возбудителей и в соответствии с существующими клиническими рекомендациями EAU, при остром неосложненном цистите (острой неосложненной инфекции нижних мочевых путей) у женщин наиболее предпочтительна антибиотикотерапия одним из фторхинолонов: норфлоксацином (например, Нолицин), ципрофлоксацином (например, Ципринол) или офлоксацином. В качестве альтернативной терапии может быть использован фосфомицина трометамол.

Лечение рекомендуется проводить по одной из следующих схем:

– Нолицин по 400 мг 2 раза/сут. – 3 дня;

– Ципринол по 250 мг 2 раза/сут. – 3 дня;

– офлоксацин – по 200 мг 2 раза/сут. – 3 дня;

– альтернативно: фосфомицина трометамол – 3 г однократный прием.

Дополнительно к антибиотикотерапии с целью быстрого уменьшения степени выраженности симптомов заболевания при остром цистите целесообразно обильное (2–2,5 л/сут.) питье и назначение анальгетиков (ибупрофен, диклофенак, парацетамол, феназопиридин).

Выводы

• Адекватная антибиотикотерапия является краеугольным камнем успешного лечения острого неосложненного цистита.

• Формирование резистентности штаммов микроорганизмов к наиболее часто применяемым антибиотикам заставляет изменять спектр лекарственных средств терапии острого цистита.

• Фторхинолоны (Нолицин и др.) являются оптимальными антибиотиками для лечения острой неосложненной инфекции нижних мочевых путей. Альтернативно допустимо использование фосфомицина трометамола.

Литература

1. Hooton T.M., Stamm W.E. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection Infect Dis Clin North Am. 1997 Sep;11(3):551–81. Review.

2. Kahlmeter G. Prevalence and antimicrobial susceptibility of pathogens in uncomplicated cystitis in Europe. The ECO.SENS study. Int J Antimicrob Agents. 2003 Oct;22 Suppl 2:49–52.

3. Kahlmeter G.; ECO.SENS. An international survey of the antimicrobial susceptibility of pathogens from uncomplicated urinary tract infections: the ECO.SENS Project. J Antimicrob Chemother. 2003 Jan;51(1):69–76.

4. Naber K. Short–term therapy of uncomplicated cystitis. Curr Opin Urol 1999, 57–64.

5. Naber K.G., Bergman B., Bishop M.C., et al. Urinary Tract Infection (UTI) Working Group of the Health Care Office (HCO) of the European Association of Urology (EAU).EAU guidelines for the management of urinary and male genital tract infections. Urinary Tract Infection (UTI) Working Group of the Health Care Office (HCO) of the European Association of Urology (EAU).Eur Urol. 2001 Nov;40(5):576–88. Updated 2004.

6. Рафальский В.В., Страчунский Л.С., Кречикова О.И. и соавт. Резистентность возбудителей амбулаторных инфекций мочевыводящих путей, по данным многоцентровых микробиологических исследований UTIAP–I и UTIAP–II. Урология», 2004; 2: 13–17.

Источник

Женщины с инфекцией нижних мочевых путей (ИНМП) составляют подавляющее число пациентов на амбулаторном приеме у уролога, и в целом по частоте это заболевание занимает второе место после ОРВИ.

Актуальность

Несмотря на такую распространенность, проблема лечения ИНМП остается весьма дискутабельной, а также вариабельной вследствие развивающейся антибиотикорезистентности у возбудителей. Ежегодно обновляются клинические рекомендации как Европейской ассоциации урологов, так и Федеральные клинические рекомендации.

Этиология

На протяжении многих лет «лидером» среди возбудителей инфекций нижних мочевых путей является Escherichia coli, составляющая по результатам различных исследований от 30 до 95% случаев всех выделяемых при ИНМП микроорганизмов. E. сoli относится к семейству Enterobacteriaceae порядка Enterobacterales. На протяжении многих лет у представителей этих семейств вырабатывались факторы устойчивости к применяемым антимикробным препаратам, поэтому с 2017 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) отнесла некоторые бактерии, например, Enterobacterales, устойчивые к карбапенемам и/или вырабатывающие ферменты бета-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС), а также Acinetobacter baumanii и Pseudomonas aeruginosa, устойчивые к карбапенемам, к самым опасным бактериям, против которых скоро перестанут действовать антибиотики [1].

Факторы риска

Согласно рекомендациям Российского общества урологов (РОУ) факторами риска инфекции нижних мочевых путей являются: женский пол, а именно – анатомические особенности строения мочеполовых путей, гормональные нарушения, проявляющиеся гипоэстрогенией, дисбиоз влагалища; инфекционно-воспалительные заболевания половых путей, инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), возникающие при смене половых партнеров и наличии незащищенных половых контактов [2].

Клинические формы ИНМП

Если ранее различали острый и хронический цистит, то в настоящее время терминология изменилась, и ИНМП делят на:

неосложненная ИНМП – острая или рецидивирующая ИНМП (неосложненный цистит) у в целом здоровой, небеременной и не находящейся в пременопаузе женщины без аномалий мочевых путей;
рецидивирующая ИНМП – рецидивы неосложненной или осложненной ИМП, возникающие не менее 3 раз в год или 2 раза за последние 6 месяцев [1].

Инфекция нижних мочевых путей в зависимости от возраста

Цистит в детском возрасте

Согласно исследованию, проведенному на кафедре госпитальной педиатрии им. академика В.А. Таболина Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, у 5% девочек школьного возраста имеются инфекции мочевых путей, почти у 80% из них заболевание принимает рецидивирующий характер. У новорожденных по распространенности инфекций мочевых путей мальчики в 1,5 раза опережают девочек, однако позже соотношение меняется: в дошкольном возрасте у девочек ИМС наблюдается в 10 раз чаще и в школьном – в 30 раз.

По данным д.м.н., профессора Ольги Леонидовны Чугуновой, 75,8% несовершеннолетних пациентов с ИМС в России находятся в возрасте 3–18 лет, 9,6% – от 1 года до 3 лет и 14,6% – от 1 месяца до 1 года. Таким образом, минимум в 25% случаев инфекция мочевой системы развивается у детей раннего возраста. При этом частота встречаемости инфекции органов мочевой системы у детей, перенесших реанимационные мероприятия в период новорожденности, составляет 11,6% [3].

Цистит у беременных

У беременных женщин, кроме обычных проявлений инфекции нижних мочевых путей, особое значение приобретает бессимптомная (асимптоматическая) бактериурия (ББУ, АСБ). Ведущий специалист по инфекционно-воспалительным заболеваниям мочевых путей Л.А. Синякова отмечает, что ББУ является наиболее частотной формой проявления ИНМП у беременных – ее распространенность в популяции беременных женщин составляет 6% по сравнению с 1,0–2,5% острого цистита и острого пиелонефрита [4].

В 2020 году вышло обновленное определение АСБ – это наличие одного или более видов бактерий, растущих в моче с количеством ≥ 105 КОЕ/мл или ≥ 108 КОЕ/мл, независимо от наличия пиурии, при отсутствии признаков и клинических симптомов, присущих инфекции мочевых путей (ИМП) [1]. Необходимо отметить, что АСБ у беременных подлежит обязательному лечению, так как она ассоциирована с развитием симптоматической ИМП и риском острого пиелонефрита. Это положение обсуждается в различных клинических исследованиях, проводимых за рубежом, мнения ученых расходятся, результаты этих исследований противоречат друг другу, но пока никто не может взять на себя ответственность и отменить лечение АСБ у беременных [5,6].

Цистит в репродуктивном возрасте

У женщин репродуктивного возраста инфекции нижних мочевых путей в виде острого цистита встречаются достаточно часто – в России ежегодно регистрируется до 26–36 млн случаев острого цистита, что составляет до 60% обращений к урологу [2]. У 50% женщин заболевание рецидивирует в течение года, и у такого же числа женщин рецидивы наблюдаются более 3 раз в год, у 27% – в течение первых 6 месяцев после перенесенного эпизода острого цистита [7].

У этой категории пациенток частые рецидивы приводят к существенному снижению качества жизни, длительной и повторной нетрудоспособности. Сложность заключается, с одной стороны, в нерациональных методах фармакотерапии, с другой – в полиэтиологичности заболевания, наличии множества факторов, поддерживающих воспалительный процесс в мочевом пузыре, и факторов, предрасполагающих к его возникновению, и с третьей стороны – нельзя забывать о менталитете российских пациенток и их склонности к самолечению.

Цистит у пожилых

Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор В.Н. Прилепская в своем выступлении на XIX Всероссийском образовательном форуме «Мать и дитя» отметила, что 10–15% женщин старше 65 лет страдают от рецидивирующих инфекций мочевых путей, расстройства мочеиспускания встречаются у 40% женщин в возрасте 35–75 лет, и только 4% из них обращаются за медицинской помощью [8]. Причина кроется в прогрессирующем снижении уровня женских половых гормонов – гипоэстрогении, которая приводит к развитию атрофических изменений наружных половых органов, влагалища, уретры, мочевого пузыря. Изменяющаяся кислотность влагалища и снижение количества лактобацилл способствуют колонизации влагалища патогенными микроорганизмами и развитию воспалительных процессов в мочеполовых путях. Симптомы вульвовагинальной атрофии прогрессируют с возрастом – распространенность генитоуринарного синдрома через 1 год после наступления менопаузы составляет 64,7%, а через 6 лет – 84,2% [8]. Именно поэтому, наряду со стандартной терапией инфекций нижних мочевых путей, у женщин менопаузального и постменопаузального возраста рекомендована общая или местная терапия эстрогенами в отсутствие противопоказаний к их применению.

Лечение

Несмотря на многочисленные споры в научной среде, основным методом лечения ИНМП остается антибактериальная терапия (АБТ). Но практикующим врачам требуется знание некоторых аспектов рациональной фармакотерапии инфекций мочевых путей.

У пациентов с острой неосложненной ИНМП должна быть незамедлительно начата эмпирическая антибактериальная терапия.

Рекомендации Российского общества урологов (адаптировано): [9]

рекомендуемые курсы антибактериального лечения при остром неосложненном цистите, развившемся у ранее здоровой женщины пременопаузального периода без тяжелых сопутствующих заболеваний (предпочтительные схемы терапии)

уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Антибиотик	Дневная доза	Длительность	Уровень эрадикации	Безопасность/ НПР
Фосфомицина трометамол	3.0 г х 1 р/сут.	однократно	++	+++
Фуразидин	100 мг х 3 р/сут.	5 дней	++	+++
Нитрофурантоин	50 мг х 4 р/сут.	7 дней	+++	++

Важно!

Среди групп антибиотиков или классов АБ, обычно пригодных для лечения цистита, фторхинолоны и цефалоспорины ассоциируются с высоким риском микробиологического коллатерального эффекта за счет селекции мультирезистентных патогенов или повышенного риска Clostridium difficile ассоциированного колита. Так как фторхинолоны и цефалоспорины играют важную роль в лечении осложненных инфекций, клинические последствия повышенной резистентности из-за их использования при неосложненной инфекции были оценены как более сильные, чем у других антибиотиков, рекомендованных для лечения острого неосложненного цистита (ОНЦ).

Таким образом, фторхинолоны и цефалоспорины не должны больше применяться в лечении ОНЦ, за исключением случаев, когда нет альтернативы. Ко-тримоксазол также не рекомендован, потому что он не более эффективен, чем триметоприм , но показывает высокий уровень побочных действий. К тому же надо брать во внимание связанные с пациентом клинические показатели (клиническое улучшение в отношении симптомов, рецидивов, восходящей инфекции) и индивидуальный риск (т.е. повреждение сухожилия фторхинолонами).

Если после проведенного курса лечения симптомы не исчезли полностью или вернулись в течение 2 недель, можно говорить о рецидивирующем цистите, и в данном случае показано выполнение бактериологического посева мочи с определением чувствительности к антибиотикам.

Фосфомицин в однократной дозе 3.0 г имеет явные преимущества перед другими препаратами в том, что при приеме этой дозы в моче создается такая концентрация активного вещества, которая предотвращает мутацию микроорганизмов, что имеет большое значение для снижения риска селекции резистентных штаммов и развития антибиотикорезистентности. Важным положительным качеством является однократный прием, отсутствие необходимости длительного приема препарата, высокая эффективность в устранении симптомов, снижение риска влияния активного вещества на кишечную флору и развитие дисбиозов.

Лечение рецидивирующих ИНМП на протяжении многих лет остается ареной для научных дискуссий – консенсус до сих пор не найден.

Первая тема для обсуждения в этой области – выбор антибиотика.

Сейчас препаратами выбора, согласно Федеральным клиническим рекомендациям, считаются:

Фосфомицина трометамол 3 г одна доза, через каждые 10 дней в течение 3-х месяцев, или
Фуразидин по 100 мг 3 раза/сут. – 7 дней, или
Нитрофурантоин по 50-100 мг 3-4 раза/сут. – 7 дней, или
Нифурател по 400 мг до или сразу после коитуса (при посткоитальном цистите).

Рекомендации Европейской ассоциации урологов аналогичны [10]:

Противомикробные препараты можно назначать в течение более длительных периодов (от 3 до 6 мес.) или в качестве посткоитальной профилактики, поскольку обе схемы лечения снижают частоту ИНМП. Схемы лечения включают:

вне беременности

нитрофурантоин 50 мг или 100 мг один раз в день,
фосфомицин трометамол 3 г каждые десять дней,
триметоприм 100 мг один раз в день.

во время беременности

цефалексин 125 или 250 мг или
цефаклор 250 мг один раз в день.

Посткоитальные схемы применения антимикробных препаратов следует рассматривать у беременных женщин с частыми ИМП в анамнезе до наступления беременности, чтобы снизить риск ИМП.

Вторая тема обсуждения – эффективность различных противорецидивных курсов терапии.

Ранее назначавшиеся различные схемы противорецидивного лечения длительностью от 6 месяцев до 5 лет в настоящее время считаются потерявшими актуальность, так как они способствуют развитию коллатерального эффекта – селекции полирезистентных микроорганизмов, устойчивых не только к тем антибиотикам, которые применялись у данного пациента, но и к антибиотикам, в спектр действия которых они не входят. Также считается, что длительные курсы антибиотиков в субингибирующих дозах способствуют образованию биопленок, появлению аллергических реакций и не гарантируют отсутствия рецидивов инфекции в течение 6 месяцев после прекращения такого курса [1].

Третья тема – возможность лечения РИНМП без применения антибактериальных препаратов. Это, пожалуй, самая острая тема для обсуждения в научной среде, как в Европейской ассоциации урологов (EAU), так и среди российских ученых. Несмотря на уже имеющиеся научные публикации с исследованиями по этой теме, их число недостаточно для масштабного пересмотра подходов к лечению РИНМП в пользу отказа от антибиотиков. Возможно, в будущем учеными будут проведены дополнительные исследования, которые поставят точку в этом вопросе – будет выделена категория пациенток для лечения без АБТ.

В настоящее время альтернативные методы рекомендуются в качестве дополнительных в лечении РИНМП. Среди них – иммунные препараты, фитопрепараты, пробиотики, инстилляции препаратами гиалуроновой кислоты, местная эстрогенотерапия, бактериофаготерапия и т.д.

Отдельное внимание заслуживают препараты, содержащие клюкву (проантоцианидины – ПАЦ), их сейчас довольно много на рынке, они достаточно эффективны в комплексном подходе к устранению симптомов рецидивирующей ИНМП. Все проантоцианидины относятся к биологически активным добавкам (БАД) и не внесены в реестр лекарственных средств. Их применение в качестве вспомогательного средства к основной терапии рекомендовано всеми научными урологическими сообществами. В России зарегистрирован БАД УРОНОРМ, сочетающий в своем составе экстракт плодов североамериканской клюквы Vaccinium macrocarpo и суточную дозу витамина С. Содержание ПАЦ в каждой таблетке УРОНОРМ составляет 36 мг – эта суточная доза проантоцинидинов фигурирует в рекомендациях Европейской урологической ассоциации (EUA) с упоминанием положительного опыта применения для профилактики инфекций мочевыводящих путей.

Лечение ИНМП у беременных

Асимптоматическая бактериурия у беременных, как и проявления других форм ИНМП, требует лечения. Микробный спектр при АСБ такой же, как при НИМП и ОНМП.

При первом визите беременной женщины к врачу необходимо выполнить посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам. Если он будет положительным – женщину надо лечить. Если будет отрицательным – то тут мнения ученых расходятся по поводу необходимости дальнейшего скрининга бакпосева мочи до конца беременности [11]. По поводу лечения беременных с АСБ мнение урологов единодушно – АСБ требует лечения, при котором должен быть использован самый короткий и эффективный курс.

Препаратами выбора являются:

фосфомицина трометамол внутрь 3 г однократно или
цефиксим внутрь 400 мг 1 р/сут. 7 дней.

* Учитывая, что уровень резистентности кишечной палочки к ампициллину, амоксициллину, триметоприм/сульфаметоксазолу в некоторых регионах России выше 30–50%, эти препараты не рекомендуются для эмпирической терапии острой неосложненной ИМП, в том числе у беременных.

В то же время, согласно последнему исследованию «ДАРМИС-2» (2018 г.), из пероральных препаратов наибольшей чувствительностью в отношении E. сoli при НИМП и ОИМП обладали фосфомицин (96,7% и 98,3%), нитрофурантоин (99,5% и 97%) [12].

В России представлен фосфомицин высокого качества – Уронормин-Ф в формах, позволяющих оказать помощь любому контингенту пациентов:

пакетик 3 г №1 – для лечения ОИНМП, в т.ч. у беременных,
пакетик 3 г №2 – оптимален при РИНМП,
пакетик 2 г №1 – для лечения инфекций нижних мочевых путей у детей старше 5 лет.

Заключение

Отмечающийся в мире рост антибиотикорезистентности как никогда делает необходимым постоянное повышение знаний в области лечения инфекций нижних мочевых путей урологами, гинекологами, детскими урологами и педиатрами. Понимание принципов рациональной фармакотерапии описанных в данной статье состояний позволяет выразить надежду на грамотный выбор врачами подходов к лечению инфекций нижних мочевых путей у разных категорий пациентов.

Литература

1 Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Федеральные клинические рекомендации, 2020.
2 Зайцев А.В., Касян Г.Р., Спивак Л.Г. Урология. Российские клинические рекомендации, 2016, гл. 17. Цистит.
3 Шадеркина В.А. Современные проблемы терапии урологических инфекций в детском возрасте// Экспериментальная и клиническая урология. 2016, (2):126–132.
4 Синякова Л.А., Косова И.В.. Инфекции мочевых путей у беременных. Современные подходы к лечению// Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. 2008 (1): 6–12.
5 Bonkat, R.Bartoletti, F. Bruyere, T.Cai, S. Geerlings, B.Koves, S. Schubert, F.Wagenlehner. EAU Guidelines on Urological Infections. 2019, 52s.
6 Brenda M Kazemier, Fiona N Koningstein, Caroline Schneeberger, Alewijn Ott, Patrick M Bossuyt, Esteriek de Miranda, Tatjana E Vogelvang, Corine J M Verhoeven, Josje Langenveld, Mallory Woiski, Martijn A Oudijk, Jeanine E M van der Ven, Manita T W Vlegels, Petra N Kuiper, Nicolette Feiertag, Eva Pajkrt, Christianne J M de Groot, Ben W J Mol, Suzanne E Geerlings. Maternal and neonatal consequences of treated and untreated asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a prospective cohort study with an embedded randomized controlled trial. the lancet.com/infection Published online August 6, 2015.
7 Неймарк А.И., Раздорская М.В., Оберемок П.А. Лечение рецидивирующего цистита и профилактика его обострений у женщин// Экспериментальная и клиническая урология. 2019 (2): 92–97.
8 Генитоуринарный менопаузальный синдром – междисциплинарная проблема// Гинекология. 2018; 20(5):9–14.
9 Цистит бактериальный у взрослых: Клинические рекомендации. Российское общество урологов, 2019.
10 Европейская ассоциация урологов: Рекомендации по ведению пациентов с инфекциями мочевыводящих путей. https://uroweb.org/guideline/urological-infections/#3
11 Lindsay E. Nicolle, Kalpana Gupta, Suzanne F. Bradley, Richard Colgan, Gregory P. DeMuri, Dimitri Drekonja, Linda O. Eckert, Suzanne E. Geerlings, B.la K.ves, Thomas M. Hooton, Manisha Juthani-Mehta, Shandra L. Knight, Sanjay Saint, Anthony J. Schaeffer, Barbara Trautner, Bjorn Wullt, Reed Siemieniuk. IDSA 2019 Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria. Clinical Infectious Diseases 2019: 3/21/2019.
12 Палагин И.С., Сухорукова М.В., Дехнич А.В., Эйдельштейн М.В., Перепанова Т.С., Козлов Р.С. и исследовательская группа «ДАРМИС-2018». Антибиотикорезистентность возбудителей внебольничных инфекций мочевых путей в России: результаты многоцентрового исследования «ДАРМИС-2018»// Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. Т. 721, № 2, 2019, с.134–146.

Источник