Хирургии мочекаменная болезнь история болезни
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè íà ëå÷åíèå íà ïåðèîäè÷åñêèå ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè, èððàäèèðóþùèå â ëîáêîâóþ è ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòè, â íîãó ñ ïðèñòóïàìè ïîòåðè ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Ëå÷åíèå ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Êàôåäðà ãîñïèòàëüíîé õèðóðãèè, óðîëîãèè
Ðàñøèðåííûé ýïèêðèç
Áîëüíîé:
Âîçðàñò: 49 ëåò
Ïðîôåññèÿ: îïåðàòîð ñòèðàëüíûõ ìàøèí
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 29.01.14.
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü.
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü. Êàìåíü ëåâîé ïî÷êè
Îñëîæíåíèå îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ-
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ:-
Æàëîáû
ìî÷åêàìåííàÿ ïî÷êà ëå÷åíèå
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè: ïåðèîäè÷åñêèå ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè ñëåâà, èððàäèèðóþùèå â ëîáêîâóþ è ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòè, â ëåâóþ íîãó ñ ïðèñòóïàìè ïîòåðè ÷óâñòâèòåëüíîñòè.Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè: ñëàáûå áîëè â ëåâîé ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè.
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé îêîëî 4 ëåò, êîãäà íà ÓÇÈ áûëè îáíàðóæåíû êàìíè â ïî÷êàõ. Çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ íå îáðàùàëàñü, ñàìîñòîÿòåëüíî íå ëå÷èëàñü.  íîÿáðå 2013 âïåðâûå ïîÿâèëèñü îñòðûå ñèëüíûå ïðèñòóïîîáðàçíûå áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ñëåâà, èððàäèèðóþùèå â ëåâóþ ÷àñòü æèâîòà. Äëÿ êóïèðîâàíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà ïðèíèìàëà íî-øïó, àíàëüãèí, ñ íåçíà÷èòåëüíûì óëó÷øåíèåì, çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ íå îáðàùàëàñü. Íà ñëåäóþùèé äåíü ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè ïî÷óâñòâîâàëà âûõîæäåíèå 2 êàìíåé.
21 ÿíâàðÿ 2014 ãîäà ïðè ñáîðå îáùåãî àíàëèçà ìî÷è, îáíàðóæèëà áîëüøîå êîëè÷åñòâî ïåñêà. Îáðàòèëàñü â ïîëèêëèíèêó ÃÁÓÇ «Îáëàñòíîé Êëèíè÷åñêèé Ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêèé Ãîñïèòàëü Âåòåðàíîâ Âîéí», è áûëà íàïðàâëåíà íà ãîñïèòàëèçàöèþ â îòäåëåíèå óðîëîãèè
Àíàìíåç æèçíè
Ðîäèëñÿ 27.07.1964ã. â ñ. Àëåêñàíäðîâêà Èìååò ñðåäíå -ñïåöèàëüíîå îáðàçîâàíèå. Òóáåðêóëåç, âèðóñíûé ãåïàòèò, ÂÈ×-èíôåêöèþ îòðèöàåò. Àëëåðãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ íà õëîðèñòûé êàëüöèé, àòðîïèí, íèêîòèíîâóþ êèñëîòó. Ãåìîòðàíñôóçèé íå ïðîâîäèëîñü. Íàñëåäñòâåííîñòü îòÿãîùåíà íàëè÷èåì ñàõàðíîãî äèàáåòà ó 2 áðàòüåâ è ñåñòðû. Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íåò.
Îáúåêòèâíûå äàííûå.
Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî.
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Òåëîñëîæåíèå ãèïåðñòåíè÷åñêîãî òèïà. Ðîñò: 162 ñì. Âåñ: 87 êã. ÈÌÒ=33,2 êã/ì2 Ïèòàíèå ïîâûøåííîå. Òåìïåðàòóðà òåëà íîðìàëüíàÿ. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, áëåäíîé îêðàñêè. Òóðãîð è ýëàñòè÷íîñòü êîæè ñîõðàíåíû. Íîãòè îáû÷íîé ôîðìû. Ïîäêîæíî æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà íåðàâíîìåðíî, ïðåèìóùåñòâåííî â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, â îáëàñòè æèâîòà, áåäåð. Îòåêè íà íîãàõ (íèæíÿÿ1/3 ãîëåíè). Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, äîñòóïíûå ïàëüïàöèè, íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííûå, ïîäâèæíûå, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, íå ñïàÿíû ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ.
Äûõàíèå ñâîáîäíîå ÷åðåç íîñ. Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íàÿ, áåç âèäèìûõ äåôîðìàöèé. Îáå ñòîðîíû ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Ïðåèìóùåñòâåííî ãðóäíîé òèï äûõàíèÿ. ×ÄÄ 18 â ìèíóòó. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííàÿ, óïðóãàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî, ñèììåòðè÷íîå ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ïî âñåé ïîâåðõíîñòè ë¸ãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ë¸ãî÷íûé çâóê. Ïðè àóñêóëüòàöèè ïî âñåé ëåãî÷íîé ïîâåðõíîñòè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Ïî âñåì ïîëÿì ëåãêèõ âûñëóøèâàþòñÿ ñóõèå õðèïû.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.
Ãðóäíàÿ êëåòêà â îáëàñòè ñåðäöà íå äåôîðìèðîâàíà, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñìåùåíèå âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà âëåâî ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå. Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ 62 óä/ìèí àðèòìè÷íûé, òâåðäûé, ìåäëåííûé, ñëàáûé, ðåäêèé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ. ÀÄ -130/90 ìì. ðò. ñò. íà îáåèõ ðóêàõ. Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, àðèòìè÷íûå.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ.
Àïïåòèò õîðîøèé. Ñî ñòîðîíû ïîëîñòè ðòà, ïèùåâîäà æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Ãëîòàíèå ñâîáîäíîå. Æèâîò âèçóàëüíî íå âçäóò, îáû÷íîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè íàïðÿæåíèÿ ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íåò. Êðàé ïå÷åíè ïàëüïèðóåòñÿ ïî íèæíåìó êðàþ ïðàâîé ð¸áåðíîé äóãè,ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, áåçáîëåçíåííûé. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñòóë (ñî ñëîâ áîëüíîãî) íå íàðóøåí, îôîðìëåí. Ïàëüïàòîðíî è ïåðêóòîðíî ïðèçíàêîâ íàëè÷èÿ ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå îáíàðóæåíî.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî ïîëîæèòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå ÷àñòîå, áîëåçíåííîå.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà.
Âíåøíèé âèä áîëüíîãî ñîîòâåòñòâóåò ïîëó è âîçðàñòó. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå âèçóàëèçèðóåòñÿ, ïðè ïàëüïàöèè äîëåê è ïåðåøåéêà óâåëè÷åíèÿ íåò.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà.
Ñîçíàíèå ÿñíîå, íàðóøåíèÿ ïàìÿòè íå îòìå÷àåò, â êîíòàêò âñòóïàåò îõîòíî. Îòìå÷àåòñÿ îíåìåíèå ïàëüöåâ íîã è ðóê. Ëèöî ñèììåòðè÷íîå, ìèìèêà íå íàðóøåíà, ãëàçíûå ùåëè îäèíàêîâûå, çðà÷êè îäèíàêîâûå, ðåàêöèÿ íà ñâåò æèâàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ.
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
1)ÎÀÌ îò 30.01.14:
Öâåò: ñâåòëî-æåëòûé,
Ïðîçðà÷íîñòü – ë/ìóòíîñòü
Óäåëüíûé âåñ- 1015
Ðåàêöèÿ – 5,0
Áåëîê – îòð.,
Ìûø.âîëîêíà – 1-0-2 â ï/ç
Êðàõìàë – 1-3 â ï/ç
Äðîæ.ãðèáêè- á/êîë-âî
Ñîëè – ìî÷åâîé êèñëîòû á/êîë-âî
Çàêëþ÷åíèå : ãèïîñòåíóðèÿ, íàëè÷èå äðîæ.ãðèáîâ, ñíèæåíèå ðÍ ìî÷è(îêèñëåíèå)
2) Îáùèé àíàëèç êðîâè 30.01.14
Ýðèòðîöèòû – 4,42* 1012 /ë.
Ãåìîãëîáèí – 133 ã/ë
Ãåìàòîêðèò – 38,9
Ëåéêîöèòû – 9,8 * 109 /ë.
-Ýîçèíîôèëû – 2%
-Ïàëî÷êîÿäåðíûå – 5%
-Ñåãìåíòîÿäåðíûå – 58%
– Ìîíîöèòû – 11%
– Ëèìôîöèòû -24%
Òðîìáîöèòû -329* 106 /ë.
ÑÎÝ – 15 ìì/÷
Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîöèòîç.
3)Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 30.01.14
Îáùèé áåëîê – 64 ã/ë
Ãëþêîçà – 4,0 ã/ë
Ìî÷åâèíà – 7,1 ììîëü/ë.
Êðåàòèíèí – 75 ìêìîëü/ë
Áèëèðóáèí: îáùèé – 16,2ììîëü/ë.
Êàëèé – 40 ã/ë
Íàòðèé – 142,1 ã/ë
ÀëÀÒ- 15 åä/ë
ÀñÀÒ- 217 åä/ë
Çàêëþ÷åíèå: ãèïîïðîòåèíåìèÿ.
4) Êîàãóëîãðàììà îò 30. 01. 14:
ÏÒÈ = 93,2 %
ÌÍÎ – 1,08
À×Ò – 23,4 ñåê
Çàêëþ÷åíèå: íîðìà.
5)ÝÊÃ îò 29. 01. 14:
P – 0,10 ñ
PQ – 0,18ñ
QRS – 0,09 ñ
QT – 0,42 ñ
×ÑÑ=55 óä/ìèí
Çàêëþ÷åíèå: Ñèíóñîâàÿ áðàäèêàðäèÿ ñ ×ÑÑ – 55 óä/ìèí. ÝÎÑ îòêëîíåíà âëåâî. Ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà. Âíóòðèæåëóäî÷êîâàÿ áëîêàäà.
6) ÓÇÈ ïî÷åê îò 29.01.14: Ýõîãðàôè÷åñêèå ïðèçíàêè ãèäðîêàëèêîçà, êîíêðåìåíòîâ ïî÷êè.  ïî÷å÷íîì ñèíóñå ëåâîé ïî÷êè âèçóàëèçèðóåòñÿ îáðàçîâàíèå ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè íåïðàâèëüíîé ôîðìû ðàçìåðîì ïðèìåðíî 50 ìì, çàíèìàþùåå ëîõàíêó, íèæíþþ è ñðåäíþþ ÷àøêè.  ðàñøèðåííûõ ÷àøå÷êàõ ïðàâîé ïî÷êè èìååòñÿ íåñêîëüêî îáðàçîâàíèé ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè ñ àêóñòè÷åñêîé òåíüþ äî 8 ìì.
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà
Íà îñíîâàíèè æàëîá: ïåðèîäè÷åñêèå ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè ñëåâà, èððàäèèðóþùèå â ëîáêîâóþ è ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòè, â ëåâóþ íîãó ñ ïðèñòóïàìè ïîòåðè ÷óâñòâèòåëüíîñòè.
Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: âûõîæäåíèå 2-õ êàìíåé ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè, íàëè÷èå îñàäêà â ìî÷å âèäå ïåñêà, ñèëüíûå ïî÷å÷íûå êîëèêè.
Íà îñíîâàíèè èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé: íà ÓÇÈ ïî÷åê îò 29.01.14: Ýõîãðàôè÷åñêèå ïðèçíàêè ãèäðîêàëèêîçà, êîíêðåìåíòîâ ïî÷êè.  ïî÷å÷íîì ñèíóñå ëåâîé ïî÷êè âèçóàëèçèðóåòñÿ îáðàçîâàíèå ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè íåïðàâèëüíîé ôîðìû ðàçìåðîì ïðèìåðíî 50 ìì, çàíèìàþùåå ëîõàíêó, íèæíþþ è ñðåäíþþ ÷àøêè.  ðàñøèðåííûõ ÷àøå÷êàõ ïðàâîé ïî÷êè èìååòñÿ íåñêîëüêî îáðàçîâàíèé ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè ñ àêóñòè÷åñêîé òåíüþ äî 8 ìì.
Íà îñíîâàíèè âûøåïåðå÷èñëåííîãî ìîæíî âûñòàâèòü äèàãíîç – ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Ñ îñòðûì õîëåöèñòèòîì: â îòëè÷èå îò îñòðîãî õîëåöèñòèòà áîëè âîçíèêëè âíåçàïíî, áåç ïîãðåøíîñòåé â äèåòå, ëîêàëèçîâàíû ñëåâà, îòðèöàòåëüíû ñèìïòîìû Ùåòêèíà – Áëþìáåðãà. Ïðè ÓÇÈ íàáëþäàåòñÿ êàðòèíà ÌÊÁ.
Ñ îñòðûì àïïåíäèöèòîì: îòñóòñòâèå ìèãðàöèè áîëè èç îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ â ïðàâóþ ïîäâçäîøíóþ (îòðèöàòåëüíûé ñèìïòîì Êîõåðà – Âîëêîâè÷à), îòñóòñòâèå ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû, âûðàæåííîãî ëåéêîöèòîçà.
Ëå÷åíèå
À. Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå:
Ðåæèì III.
Ñòîë ¹ 15.
Rp: Sol. Revalgini 5, 0
D. t. d. ¹ 5 in amp.
S. Ââîäèòü âíóòðèìûøå÷íî ïðè áîëÿõ.
4. Rp: Sol. Drataverini 2% – 2, 0
D. t. d. ¹ 5 in amp.
S. Ââîäèòü âíóòðèìûøå÷íî 2 ðàçà â äåíü.
5. Rp: Sol. Ketoroli 3% – 1,0
D.t.d.N 10 in amp.
S. Ââîäèòü ïî 1 ìë â/ì ïðè áîëåâûõ ñèíäðîìàõ.
6. Rp: Sol. Glucosae 5% – 800,0
Sol. Gentamicyni 4,2 % – 2.0
M. D. S. Ââîäèòü âíóòðèâåííî-êàïåëüíî 2 ðàçà â äåíü.
Á. Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå.
Ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè ÷ðåçêîæíîé íåôðîëèòîýêñòðàêöèè ñëåâà:
äëèòåëüíûé õàðàêòåð áîëåçíè;
áîëüøèå ðàçìåðû êîíêðåìåíòîâ, çàíèìàþùèõ ëîõàíêó, íèæíþþ è ñðåäíþþ ÷àøêè ëåâîé ïî÷êè.
Äèíàìèêà ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî çà âðåìÿ êóðàöèè.
Çà âðåìÿ íàõîæäåíèÿ â óðîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ñàìî÷óâñòâèå áîëüíîé óëó÷øèëîñü. Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Ïàöèåíò ãîòîâ ê îïåðàöèè.
Ïðîãíîç
Ïðîãíîç äëÿ æèçíè – áëàãîïðèÿòíûé, äëÿ òðóäîñïîñîáíîñòè – îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíûé. Îïðåäåëåííóþ óãðîçó âñåãäà ïðåäñòàâëÿåò ðåöèäèâ êàìíåîáðàçîâàíèÿ. Óäàëåíèå èëè îòõîæäåíèå êàìíÿ íå îçíà÷àåò ëèêâèäàöèþ çàáîëåâàíèÿ. Òàêèå áîëüíûå íóæäàþòñÿ â äëèòåëüíîì äèñïàíñåðíîì íàáëþäåíèè è ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèÿõ.
Ðåêîìåíäàöèè ïðè âûïèñêå
Ïðîäîëæèòü ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå. Æåëàòåëüíî ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå.
Äèåòà: èñêëþ÷åíèå ñàëàòà, øïèíàòà, ùàâåëÿ, óìåíüøèòü ïîòðåáëåíèå êàðòîôåëÿ, ìîðêîâè, ìîëîêà.
Ñëàáîìèíåðàëèçîâàííûå âîäû (åññåíòóêè ¹ 20, íàôòóñÿ, ñàèðìå) 5 ð/ä ïî 200 ìë íà ïðèåì ïåðåä åäîé.
Îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè, èñêëþ÷èòü ïåðåîõëàæäåíèå.
Öèñòåíàë – âíóòðü ïî 3-5 êàïåëü 3 ðàçà â äåíü, â âîäó èëè íà ñàõàð, çà ïîë÷àñà äî åäû, êóðñ 1 ìåñÿö â ïîëãîäà.
Êàíåôðîí Í 0,1 – ïðèíèìàòü ïî 2 êàïñóëû 3 ðàçà â äåíü, êóðñ 3 íåäåëè.
Ôèòîëèçèí – ïî 1 ÷àéíîé ëîæêå â ïîëñòàêàíà ïîäñëàù¸ííîé âîäû 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû, êóðñîì 2 íåäåëè ðàç â ïîëãîäà.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Àíàëèç æàëîá áîëüíîãî, èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ è æèçíè ïàöèåíòà. Ðåçóëüòàòû îñìîòðà áîëüíîãî, ñîñòîÿíèå îñíîâíûõ ñèñòåì îðãàíîâ. Äèàãíîç, åãî îáîñíîâàíèå è ïëàí äîïîëíèòåëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ. Îñîáåííîñòè ñïîñîáîâ ëå÷åíèÿ ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ
Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî: Ñ.Æ.Ã.
Ïîë: æåíñêèé
Âîçðàñò: 45 ëåò
Îáðàçîâàíèå: ñðåäíåå ñïåöèàëüíîå
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Ò.
Ïðîôåññèÿ: ñàíòåõíèê
Ìåñòî ðàáîòû:
Äîëæíîñòü: ñëóæàùàÿ
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: 20.12.2010
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü. Êàìåíü âåðõíåé òðåòè ïðàâîãî ìî÷åòî÷íèêà. Ïî÷å÷íàÿ êîëèêà ñïðàâà.
Äèàãíîç çàêëþ÷èòåëüíûé, êëèíè÷åñêèé:
à) îñíîâíîé: Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü. Êàìåíü âåðõíåé òðåòè ïðàâîãî ìî÷åòî÷íèêà. Ïî÷å÷íàÿ êîëèêà ñïðàâà.
á) îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî: íåò
â) ñîïóòñòâóþùèé: ÿçâà ëóêîâèöû äâåíàäöàòè ïåðñòíîé êèøêè
ÃËÀÂÍÛÅ ÆÀËÎÁÛ ÁÎËÜÍÎÃÎ
Æàëîáû íà ïðèñòóïîîáðàçíûå áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ñïðàâà, èððàäèèðóùèå â ïðàâóþ ÷àñòü æèâîòà ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêà. Ñðåäíåé ñèëû, îñòðûå, âîçíèêàþùèå è óñèëèâàþùèåñÿ ïîñëå óïîòðåáëåíèÿ áîëüøîãî êîëè÷åñòâà æèäêîñòè èëè ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ñòèõàþùèå ïîñëå ïðèåìà ñïàçìîëèòèêîâ (íî-øïà), àíàëüãåòèêîâ (àíàëüãèí, êåòîðîë), â ïîêîå. Îñòðûå áîëè ìîãóò ñìåíÿòüñÿ íîþùèìè, òÿíóùèìè, äëèòåëüíûìè áîëÿìè òîé æå ëîêàëèçàöèè. Áîëÿì ñîïóòñòâóþò ãîëîâíàÿ áîëü, òîøíîòà.
ÈÑÒÎÐÈß ÍÀÑÒÎßÙÅÃÎ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 2004 ãîäà êîãäà ïðîõîäèëà åæåãîäíîå îáÿçàòåëüíîå ìåäèöèíñêîå îáñëåäîâàíèå. Ïîæàëîâàëàñü âðà÷ó î ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèõ íåçíà÷èòåëüíûõ áîëÿõ â ïðàâîé ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè. Ïîñëå ïðîâåäåííîãî ÓÇÈ áûë îáíàðóæåí êîíêðåìåíò â ëîõàíêå ïðàâîé ïî÷êè äèàìåòðîì 4 ìì. Ïàöèåíòêå íàçíà÷èëè ïðîôèëàêòè÷åñêîå ëå÷åíèå.  òå÷åíèè 6 ëåò êàìåíü áîëüíóþ íå áåñïîêîèë.
13.12. 2010 ðàíî óòðîì âïåðâûå ïîÿâèëèñü îñòðûå ïðèñòóïîîáðàçíûå áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ñïðàâà, èððàäèèðóùèå â ïðàâóþ ÷àñòü æèâîòà ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêà, èíòåíñèâíûå. Âîçíèêíîâåíèå áîëåé ñâÿçûâàåò ñ òåì, ÷òî â ïîñëåäíèå íåñêîëüêî äíåé ïðèíèìàëà áîëüøîå êîëè÷åñòâî æèäêîñòè. Ñàìîñòîÿòåëüíî èçìåðèëà ÀÄ 135/100. Áîëè óñèëèâàëèñü ïðè äâèæåíèè.  òå÷åíèè íåñêîëüêèõ ÷àñîâ áûëà ìíîãîêðàòíàÿ ðâîòà. Ïîñëå ìî÷åèñïóñêàíèÿ áîëè ñòàíîâèëèñü íà êàêîå òî âðåìÿ ÷óòü ìåíåå èíòåíñèâíûìè. Ìî÷à áûëà òåìíîãî öâåòà ñ ïðîæèëêàìè êðîâè. Äëÿ êóïèðîâàíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà ïðèíèìàëà íî-øïó, àíàëüãèí, áåç óëó÷øåíèåì. Âûçâàëà áðèãàäó ÑÌÏ. Áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà ñ äèàãíîçîì ïî÷å÷íîé êîëèêè â ÃÊÁ¹ 7.  áîëüíèöå áûë ñäåëàíà èíúåêöèÿ áàðàëãèíà êîòîðàÿ êóïèðîâàëà áîëåâîé ñèíäðîì. Ïðîâîäèìûì ëå÷åíèåì áûëà êðàéíå íå äîâîëüíà è 16.12 âûïèñàëàñü ïî ñîáñòâåííîìó æåëàíèþ. 20.12 ñàìîñòîÿòåëüíî ïðèåõàëà â ÎÊÁ è ïîñëå îñìîòðà áûëà íàïðàâëåíî â óðîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå äëÿ äàëüíåéøåãî ëå÷åíèÿ.
ÈÑÒÎÐÈÈ ÆÈÇÍÈ ÁÎËÜÍÎÃÎ
Ðîäèëàñü â ã. Ïåðìü. âòîðûì ðåáåíêîì. Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ áûëè õîðîøèå. Îáó÷àëàñü â øêîëå. Çàêîí÷èëà 10 êëàññîâ. Áûëà àêòèâíûì ðåáåíêîì. Ó÷åáà äàâàëàñü äîñòàòî÷íî ëåãêî.  1985 ãîäó âûøëà çàìóæ è óåõàëà â Ìîñêâó, ãäå ïîñòóïèëà â òåõíèêóì ïî ñïåöèàëüíîñòè ñàíòåõíèê, äëÿ äàëüíåéøåãî îáó÷åíèÿ.
Äî 1998 ãîäà ñëóæèëà â Ïîäìîñêîâüå âîåííîñëóæàùåé. Ïîñëå ÷åãî ïåðååõàëà â Òâåðü è ïðîäîëæèëà ñëóæáó.
Èç õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé èìååòñÿ ÿçâà ëóêîâèöû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Äèàãíîç áûë ïîñòàâëåí â 2008 ãîäó. Äàííîå çàáîëåâàíèå áîëüíóþ íå áåñïîêîèò. Âî âðåìÿ ïåðâîé áåðåìåííîñòè â 1987 ãîäó áûëî ñäåëàíî êåñàðåâî ñå÷åíèå.
Ìåíñòðóàëüíûé öèêë áåç îñîáåííîñòåé. Ðèòìè÷íûé. Ïåðâàÿ ìåíñòðóàöèÿ áûëà â âîçðàñòå 13 ëåò. Ïîëîâóþ æèçíü íà÷àëà âåñòè ñ 19 ëåò. Êîëè÷åñòâî áåðåìåííîñòåé – äâå. Âûêèäûøåé è àáîðòîâ íå áûëî.
Ó áëèçêèõ ðîäñòâåííèêîâ ïîäîáíûõ çàáîëåâàíèè íåò. Âðåäíûå ïðèâû÷êè îòðèöàåò. Èìååòñÿ àëëåðãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ íà ïåíèöèëëèí è îêñàìï, ïðîÿâëÿþùàÿñÿ îòåêîì Êâèíêå, êðàïèâíèöåé ëîêàëèçóþùåéñÿ íà äèñòàëüíûõ îòäåëàõ êîíå÷íîñòåé è êîæíûì çóäîì.
ÍÀÑÒÎßÙÅÅ ÑÎÑÒÎßÍÈÅ ÁÎËÜÍÎÃÎ
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî àêòèâíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ëèöî ñïîêîéíîå. Òåëîñëîæåíèå: ðîñò 167 ñì, âåñ 82 êã, òåëîñëîæåíèå ïðîïîðöèîíàëüíîå, ïîõîäêà ðîâíàÿ. Êîíñòèòóöèÿ ãèïåðñòåíè÷åñêàÿ. Òåìïåðàòóðà òåëà íà ìîìåíò êóðàöèè 36,7ºÑ.
Öâåò êîæíûå ïîêðîâîâ íîðìàëüíûé. Ñûïè ýðèòåìà, ïàïóëà, âîëäûðü, ïóçûðü, áóãîðîê, ÷åøóéêè, ýðîçèè, òðåùèíû, ÿçâû, “ñîñóäèñòûå çâåçäî÷êè”, ãåìîððàãèè îòñóòñòâóþò, ðàñ÷åñîâ íåò. Àòåðîìû, ïîâûøåííîå îðîãîâåíèå êîæè (èõòèîç) îòñóòñòâóþò.
Ðóáöîâ, îïóõîëåé íåò.
Âëàæíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ îáû÷íàÿ. Ýëàñòè÷íîñòü êîæè (òóðãîð) îáû÷íàÿ. Òèï îâîëîñåíåíèÿ ïî æåíñêîìó òèïó, îâîëîñåíåíèå ðàâíîìåðíîå.
Íîãòè ðîçîâûå, îâàëüíîé ôîðìû, íåëîìêèå, áåç èñ÷åð÷åííîñòè.
Âèäèìûå ñëèçèñòûå (ãóá, ïîëîñòè ðòà, íîñà, ãëàç).
Öâåò áëåäíî-ðîçîâûé. Âûñûïàíèÿ íà ñëèçèñòûõ – ïÿòíà, ýðèòåìà, ïóçûðüêè íåò. Ýðîçèè, ÿçâû (àôòû), óçåëêè, ãåìîððàãèè îòñóòñòâóþò. Âëàæíîñòü îáû÷íàÿ.
Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà èçáûòî÷íî, ðàâíîìåðíî. Îáùèõ îòåêîâ, îòåêîâ íà êîíå÷íîñòÿõ, ëèöå, âåêàõ, æèâîòå è äð., ïàñòîçíîñòè íåò. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè îòñóòñòâóåò. Êðåïèòàöèè íåò.
Ëèìôàòè÷åñêàÿ ñèñòåìà.
Ïîä÷åëþñòíûå, ïîäáîðîäî÷íûå, øåéíûå, ïîäìûøå÷íûå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, ëîêòåâûå, ïîäêîëåííûå, ïàõîâûå è áåäðåííûå íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìûøöû.
Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ õîðîøàÿ, ìûøöû ðàçâèòû ðàâíîìåðíî. Òîíóñ ñîõðàíåí, ìûøå÷íàÿ ñèëà õîðîøàÿ, ñèììåòðè÷íà. Áîëåçíåííîñòü ìûøö ïðè ïàëüïàöèè îòñóòñòâóåò, óïëîòíåíèé â ìûøöàõ, ìåñòíûõ ãèïåðòðîôèé, àòðîôèé íå âûÿâëåíî.
Ñóñòàâû.
Áîëåé â ïîêîå è ïðè ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè íåò. Êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ è êîæà íàä íèìè íå èçìåíåíà, ïðèïóõëîñòè íåò, òåìïåðàòóðà êîæè â îáëàñòè ñóñòàâîâ íà îùóïü íå îòëè÷àåòñÿ îò òåìïåðàòóðû îêðóæàþùåé êîæè. Îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé â ñóñòàâàõ íå îãðàíè÷åí. Äâèæåíèÿ ñâîáîäíûå. Õðóñòà ïðè àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ â ñóñòàâàõ íåò. Îêðóæíîñòü ñóñòàâîì ñèììåòðè÷íàÿ.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÄÛÕÀÍÈß
Íîñ.
Äûõàíèå ñâîáîäíîå. Áîëåâûå îùóùåíèÿ, ÷óâñòâî ñóõîñòè â íîñó îòñóòñòâóþò. Âûäåëåíèé èç íîñà, êðîâîòå÷åíèé íåò. Áîëè â îáëàñòè ïðèäàòî÷íûõ (ãàéìîðîâûõ è ôðîíòàëüíûõ) ïàçóõ íîñà îòñóòñòâóþò. Ïàëüïàöèÿ è ïåðêóññèÿ â îáëàñòè ïðèäàòî÷íûõ ïàçóõ íîñà áåçáîëåçíåííû.
Ãîëîñ ÷èñòûé. Áîëè â ãîðëå ïðè ðàçãîâîðå è ãëîòàíèè íåò.
Ëåãêèå.
Áîëè â ãðóäíîé êëåòêå, îäûøêà îòñóòñòâóþò. Ïðèñòóïîâ óäóøüÿ, êàøëÿ íåò. Îòäåëåíèå ìîêðîòû íå íàáëþäàåòñÿ. Êðîâîõàðêàíüÿ è ëåãî÷íûõ êðîâîòå÷åíèé íåò. Ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, ïîòëèâîñòü, îçíîá íå îòìå÷àëèñü.
Îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè:
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Àñèììåòðèè íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûõ îáëàñòåé, âûïÿ÷èâàíèÿ èëè çàïàäàíèÿ òîé èëè äðóãîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè íåò.
Ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåãàþò ê ãðóäíîé êëåòêå. Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé. Äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ ñèììåòðè÷íû.
×èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â 1 ìèíóòó – 16. Äûõàíèå ïîâåðõíîñòíîå, ðèòìè÷íîå, ïàòîëîãè÷åñêèå òèïû äûõàíèÿ: ×åéí-Ñòîêñà, Áèîòà, Êóññìàóëÿ, Ãðîêêî îòñóòñòâóþò.
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè:
Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íå âûÿâëåíî. Ðåçèñòåíòíîñòü ãðóäíîé êëåòêè îáû÷íàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íåèçìåííîå, ñèììåòðè÷íîå. Øóì òðåíèÿ ïëåâðû, êðåïèòàöèÿ îòñóòñòâóþò.
Ïåðêóññèÿ ãðóäíîé êëåòêè:
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: çâóê ÿñíûé ëåãî÷íûé.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ:
Ïðàâîå | Ëåâîå | |
Îêîëîãðóäèííàÿ ëèíèÿ | 6 ðåáðî | – |
Ñðåäèííî-êëþ÷è÷íàÿ | 6 ìåæðåáåðüå | – |
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 7 ðåáðî | 7 ðåáðî |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 8 ðåáðî | 8 ðåáðî |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 9 ðåáðî | 9 ðåáðî |
Ëîïàòî÷íàÿ | 10 ðåáðî | 10 ðåáðî |
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ | Îñòèñòûé îòðîñòîê 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ:
Âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå âûñëóøèâàåòñÿ íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ. Áðîíõèàëüíîå íàä ãîðòàíüþ, òðàõååé, îáëàñòüþ ðàñïîëîæåíèÿ ãëàâíûõ áðîíõîâ.
Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû: õðèïû, êðåïèòàöèÿ, øóì òðåíèÿ ïëåâðû îòñóòñòâóþò. Áðîíõîôîíèÿ íå èçìåíåíà.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÊÐÎÂÎÎÁÐÀÙÅÍÈß
Áîëåé â îáëàñòè ñåðäöà è çà ãðóäèíîé íåò.
Îäûøêà â ïîêîå è ïðè äâèæåíèè, ôèçè÷åñêîé è ýìîöèîíàëüíîé íàãðóçêå îòñóòñòâóåò.
Ñåðäöåáèåíèÿ ïîñòîÿííîãî èëè ïðèñòóïîîáðàçíîãî íåò.
Îáùèõ îòåêîâ, îòåêîâ íà êîíå÷íîñòÿõ, ëèöå, âåêàõ, æèâîòå è äð. íåò.
“Ïëÿñêà êàðîòèä”, ïóëüñàöèÿ äóãè àîðòû, ñèìïòîì “÷åðâÿêà”, ñèìïòîì Ìþññå îòñóòñòâóþò. Ïàëüïèðóåìûå àðòåðèè (ëó÷åâûå, ëîêòåâûå, âèñî÷íûå) ìÿãêèå, íå èçâèòûå, ãëàäêèå. Ñèìïòîìàòè÷åñêîå äðîæàíèå ñîííûõ àðòåðèé, äóãè àîðòû íå íàáëþäàåòñÿ. Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ, âèñî÷íûõ, ñîííûõ, ïîäìûøå÷íûõ, ïëå÷åâûõ, áåäðåííûõ, ïîäêîëåííûõ è àðòåðèÿõ ñòîï ïðîùóïûâàåòñÿ îäèíàêîâî ñ 2-õ ñòîðîí. ×ÑÑ = 78 óä./ìèí., ðèòì ïðàâèëüíûé. Íàïîëíåíèå àðòåðèé õîðîøåå, íàïðÿæåíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êàïèëëÿðíûé ïóëüñ îòñóòñòâóåò. Íàä÷ðåâíîé ïóëüñàöèè íåò.
ÀÄ 115/70
Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà:
Ñåðäå÷íîãî ãîðáà, âèäèìîé ïóëüñàöèè â îáëàñòè ñåðäöà, íàä÷ðåâíîé ïóëüñàöèè íåò. Ñèñòîëè÷åñêîå âòÿæåíèå â ìåñòå âåðõóøå÷íîãî è ñåðäå÷íîãî òîë÷êà íå âèäíî.
Ïàëüïàöèÿ ñåðäå÷íîé îáëàñòè.
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íàõîäèòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïîëîæèòåëüíûé, îêîëî 2 ñì2, îáû÷íîé ñèëû, âûñîêèé, ïðèïîäíèìàþùèé.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà: ïðàâàÿ – â IV ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû; âåðõíÿÿ – íà III ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè; ëåâàÿ – â V ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà âî II ìåæðåáåðüå = 4 ñì. Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäå÷íîãî ïðèòóïëåíèÿ ïðàâèëüíàÿ. Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà = 11ñì, å¸ äëèííèê = 13ñì.
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: ïðàâàÿ ïðîõîäèò ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû â IV ìåæðåáåðüå, âåðõíÿÿ ðàñïîëîæåíà íà âåðõíåì êðàå IV ðåáðà ïî ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè, ëåâàÿ – â V ìåæðåáåðüå íà 2,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà:
Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. Íà âåðõóøêå ñåðäöà I òîí ïðåîáëàäàåò íàä II, à íà îñíîâàíèè ñåðäöà ïðåîáëàäàåò çâó÷íîñòü II òîíà. Òîíû íåðàñùåïëåííûå è íåðàçäâîåííûå. Äîïîëíèòåëüíûå òîíû ñåðäöà: III è IV íå âûñëóøèâàþòñÿ.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß
Àïïåòèò îáû÷íûé. Íàñûùàåìîñòü áûñòðàÿ. Ñóõîñòü âî ðòó, íåïðèÿòíîãî ïðèâêóñà âî ðòó (êèñëîãî, ãîðüêîãî, ìåòàëëè÷åñêîãî), ñëþíîòå÷åíèÿ, íåïåðåíîñèìîñòè ïðîäóêòîâ íåò. Êîëè÷åñòâî âûïèâàåìîé çà äåíü æèäêîñòè îêîëî 2-õ ëèòðîâ. Ïðîæåâûâàåò ïèùó õîðîøî, áîëåé ïðè æåâàíèè íåò. Ãëîòàíèå ñâîáîäíî, ïðîõîæäåíèå ïèùè ÷åðåç ïèùåâîä ñâîáîäíîå.
Áîëåé, òÿæåñòè, îùóùåíèÿ óð÷àíèÿ è ïåðåëèâàíèÿ â æèâîòå íåò. Îòõîæäåíèå ãàçîâ ñâîáîäíîå, çàïàõ îòäåëÿåìûõ ãàçîâ îáû÷íûé, êàëîâûé. Äåôåêàöèÿ åæåäíåâíî, îäíîêðàòíî (óòðîì); îïîðîæíåíèå êèøå÷íèêà ñàìîñòîÿòåëüíîå.
Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè ãóá, ùåê, òâåðäîãî è ìÿãêîãî íåáà ðîçîâàÿ, öåëîñòíàÿ, âûñûïàíèé íåò. Äåñíà: áëåäíûå, íå ðàçðûõëåííûå, êðîâîòî÷èâîñòè íåò. ßçûê ñâåòëî-ðîçîâûé, âëàæíûé, ÷èñòûé.
Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí. Ïóïîê âòÿíóò. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, ïèãìåíòàöèÿ ðàâíîìåðíàÿ, ðàñøèðåíèÿ ïîäêîæíûõ âåí íåò. Âèäèìîé íà ãëàç ïåðèñòàëüòèêè æåëóäêà è êèøå÷íèêà íåò.
Òîíóñ áðþøíûõ ìûøö îáû÷íûé. Óìåðåííàÿ áîëåçíåííîñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ïî õîäó ïðàâîãî ìî÷åòî÷íèêà. Ñèìïòîì Ùåòêèíà – Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïàëüïàòîðíî ãðûæ áåëîé ëèíèè æèâîòà è ïóïî÷íûõ ãðûæ íåò.
Ãëóáîêàÿ, òîïîãðàôè÷åñêàÿ, ïàëüïàöèÿ:
Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïðîùóïûâàåòñÿ íà ïðîòÿæåíèè 24 ñì â âèäå ãëàäêîãî ïëîòíîâàòîãî öèëèíäðà òîëùèíîé â óêàçàòåëüíûé ïàëåö, áåçáîëåçíåííîãî ïðè ïàëüïàöèè, íå óð÷àùåãî, âÿëî ïåðèñòàëüòèðóþùåãî; ñìåùàåìà â ïðåäåëàõ 3 ñì.
Íèñõîäÿùàÿ êèøêè íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ñëåïàÿ êèøêà ïðîùóïûâàåòñÿ â âèäå óìåðåííî íàïðÿæåííîãî, íåñêîëüêî ðàñøèðÿþùåãîñÿ êíèçó öèëèíäðà ñ çàêðóãëåííûì äíîì äèàìåòðîì 2 ñì, óð÷àùåãî ïðè íàäàâëèâàíèè íà íåãî; ïàññèâíàÿ ïîäâèæíîñòü åå â ïðåäåëàõ 3 ñì.
Âîñõîäÿùàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà è àïïåíäèêñ íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Òåðìèíàëüíûé îòðåçîê ïîäâçäîøíîé íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Âèäèìîãî óâåëè÷åíèÿ ïå÷åíè, å¸ ïóëüñàöèè íåò.
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïå÷åíè ïî ïðàâîé ñðåäíå-êëþ÷è÷íîé ëèíèè íà IV ðåáðå.
Ïåðêóòîðíî è ïàëüïàòîðíî âûñòîÿíèå íèæíåãî êðàÿ ïå÷åíè íå âûõîäèò èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè – 9 ñì, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè – 8 ñì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå – 7 ñì. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè çàêðóãëåí. Ïîâåðõíîñòü å¸ ãëàäêàÿ. Êîíñèñòåíöèÿ – ýëàñòè÷íàÿ. Ïå÷åíü áåçáîëåçíåííà ïðè ïàëüïàöèè.
Íå ïàëüïèðóåòñÿ, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â îáëàñòè æåë÷íîãî ïóçûðÿ íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Áîëè â ëåâîì ïîäðåáåðüå îòñóòñòâóþò. Ïåðêóòîðíûå ðàçìåðû ñåëåç¸íêè ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè: äëèííèê – 8 ñì è ïîïåðå÷íèê – 5 ñì. Ñåëåçåíêà íå ïðîùóïûâàåòñÿ, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè â ëåâîì ïîäðåáåðüå íåò.
ÍÅÐÂÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ È ÎÐÃÀÍÛ ×ÓÂÑÒÂ
Ñîçíàíèå ÿñíîå, îðèåíòèðîâàíà â ìåñòå è âðåìåíè. Ýìîöèîíàëüíî ñòàáèëüíà. Ïàìÿòü ñîõðàíåíà. Ñîí íå íàðóøåí. Ðàçäðàæèòåëüíîñòè, ïîâûøåííîé óòîìëÿåìîñòè íåò.
Ôóíêöèè ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ íå íàðóøåíû. Çðà÷êîâûé, ãëîòî÷íûé ðåôëåêñû â íîðìå. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñ ðóê è íîã æèâûå, ðàâíîìåðíûå. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ íåò. Áîëåâàÿ, òàêòèëüíàÿ, òåìïåðàòóðíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü â íîðìå.
Îáîíÿíèå è âêóñ ñîõðàíåíû.
Ãëàçíûå ùåëè ðàâíîìåðíûå, êîñîãëàçèå îòñóòñòâóåò. Âåëè÷èíà çðà÷êîâ ñèììåòðè÷íà, ôîðìà èõ îêðóãëàÿ, ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò ñîäðóæåñòâåííàÿ. Ñëóõ. Õîðîøèé.
Ðå÷ü. Íå íàðóøåíà.
Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé. Õîðîøàÿ.
ÝÍÄÎÊÐÈÍÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Àïïåòèò îáû÷íûé, ïîâûøåííîé æàæäû íå îòìå÷àåò, âûïèâàåò äî 2 ëèòðîâ æèäêîñòè â ñóòêè. Îâîëîñåíåíèå ïî æåíñêîìó òèïó, ðàâíîìåðíîå. Íàðóøåíèÿ ïèãìåíòàöèè êîæè è ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê íåò. Ëèöî ñèììåòðè÷íî, îâàëüíîé ôîðìû. Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà èíòåíñèâíî, ðàâíîìåðíî. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè âûðàæåíû ïî æåíñêîìó òèïó.
ÎÐÃÀÍÛ ÌÎ×ÅÂÎÉ È ÏÎËÎÂÎÉ ÑÈÑÒÅÌÛ
Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, 5-7 ðàç â äåíü; íî÷üþ – îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîìû äèçóðèè, ñòðàíãóðèè, íèêòóðèè îòñóòñòâóþò. Èçìåíåíèé âíåøíåãî âèäà ìî÷è íåò. Áîëåâîãî ñèíäðîìà â îáëàñòè ïî÷åê íåò. Áîëåâîãî ñèíäðîìà â îáëàñòè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ íåò.
Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü ñèììåòðè÷íàÿ. Ïðèïóõëîñòè è êðàñíîòû íå íàáëþ-äàåòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ ïî÷åê (â ïîëîæåíèè ñòîÿ, ë¸æà íà ñïèíå, ïðàâîì è ëåâîì áîêó). Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Îïóùåíèÿ ïî÷åê íåò. Áîëåçíåííîñòè èõ íåò. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî ñëàáî ïîëîæèòåëåí ñïðàâà.
Ïàëüïàöèÿ ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêà ñïðàâà áîëåçíåííà.
Êîíôèãóðàöèÿ íàäëîáêîâîé îáëàñòè è íèæíèõ îòäåëîâ æèâîòà íåèçìåíåíà. Ïàëüïàöèÿ íàä ëîíîì áåçáîëåçíåííà, íàïðÿæåííîñòè áðþøíîé ñòåíêè íåò. Ïåðêóòîðíî è ïàëüïòîðíî ìî÷åâîé ïóçûðü íå îïðåäåëÿåòñÿ.
ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü. Ïðàâîñòîðîííÿÿ ïî÷å÷íàÿ êîëèêà.
ÏËÀÍ ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÎÃÎ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß ÁÎËÜÍÎÃÎ
1. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
· Îáùèé áåëîê è ôðàêöèè áåëêà
· Ôèáðèíîãåí
· Õîëåñòåðèí
· Ôðàêöèè ëèïèäîâ
· Ñàõàð êðîâè
· Ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí
· Ýëåêòðîëèòû êðîâè: Na, K, Ca
4. Ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ.
5. Àíàëèç êðîâè íà ãðóïïó è Rh-ôàêòîð
6. Êðîâü íà RW, ÂÈ×, Hbs-ag, Hcv.
7. ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè è çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà
8. Ïîñåâ ìî÷è íà ñòåïåíü áàêòåðèóðèè, àíòèáèîòèêî÷óâñòâèòåëüíîñòü ôëîðû è ìèêîáàêòåðèè òóáåðêóëåçà
9. Îáçîðíàÿ è ýêñêðåòîðíàÿ óðîãðàôèÿ
ÄÀÍÍÛÅ ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÛÕÌÅÒÎÄÎÂ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 21.12 :
Ýð. – 3,8õ10*12/ë;
Íü – 120 ã/;
ÖÏ- 0,9;
Ëåéê. – 6.1õ10*9/ë;
ýîç. – 4%;
íåéòð. ñåãìåíòîÿä.- 77%;
ëèì. – 13%;
ìîí. – 8%;
ÑÎÝ – 5 ìì/÷.
Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè îò 21.12. :
êðåàòèíèí – 66,2 ìêìîëü/ë;
ãëþêîçà – 5,2 ììîëü/ë;
áèëèðóáèí îáùèé 14,0 ìêì/ë;
áèëèðóáèí ïðÿìîé 3,0 ììîëü/ë;
AST 0,73 ììîëü/ë;
ALT 0,62 ììîëü/ë;
Ìî÷åâèíà 4,8 ììîëü/ë
Áåëîê 77 ìêìîëü/ë
Ìî÷à îáùèé àíàëèç îò 21.12 :
Öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé;
Óä.âåñ: 1014;
Ðåàêöèÿ ùåëî÷íàÿ;
Áåëîê 0.82 ã/ë;
Ñëèçü +;
Ïëîñêèé ýïèòåëèé 0-1 â ï/ç;
ëåéê. – 5-10 â ï/çð;
ýðèòð 5-10 â ï/ç;
ïðîçðà÷íîñòü – ëåãêàÿ ìóòíîñòü
ÑÏÅÖÈÀËÜÍÛÅ ÌÅÒÎÄÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
ÓÇÈ ïî÷åê îò 12. 12 àáäîìèíàëüíîå èññëåäîâàíèå
Çàêëþ÷åíèå: êîíêðåìåíò ïðåëîõàíî÷íîãî ñåãìåíòà ïðàâîãî ìî÷åòî÷íèêà
ÄÈÀÃÍÎÇ È ÅÃÎ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü. Êàìåíü âåðõíåé òðåòè ïðàâîãî ìî÷åòî÷íèêà. Ïî÷å÷íàÿ êîëèêà ñïðàâà.
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà.
Èñõîäÿ èç æàëîá áîëüíîãî: æàëîáû íà ïðèñòóïîîáðàçíûå áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ñïðàâà, èððàäèèðóùèå â ïðàâóþ ÷àñòü æèâîòà ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêà. Ñðåäíåé ñèëû, îñòðûå, âîçíèêàþùèå è óñèëèâàþùèåñÿ ïîñëå óïîòðåáëåíèÿ áîëüøîãî êîëè÷åñòâà æèäêîñòè èëè ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ñòèõàþùèå ïîñëå ïðèåìà ñïàçìîëèòèêîâ (íî-øïà), àíàëüãåòèêîâ (àíàëüãèí, êåòîðîë), â ïîêîå. Îñòðûå áîëè ìîãóò ñìåíÿòüñÿ íîþùèìè, òÿíóùèìè, äëèòåëüíûìè áîëÿìè òîé æå ëîêàëèçàöèè. Áîëÿì ñîïóòñòâóþò ãîëîâíàÿ áîëü, òîøíîòà.
Èñõîäÿ èç äàííûõ èñòîðèè íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ:
6 ëåò íàçàä íà ÓÇÈ áûë îáíàðóæåí êîíêðåìåíò â ëîõàíêå ïðàâîé ïî÷êè. Ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþò íåçíà÷èòåëüíûå òÿíóùèå áîëè â ïðàâîé ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè. Âîçíèêíîâåíèå áîëåé ñâÿçûâàåò ñ òåì, ÷òî â ïîñëåäíèå íåñêîëüêî äíåé ïðèíèìàëà áîëüøîå êîëè÷åñòâî æèäêîñòè.
Èñõîäÿ èç äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ:
Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî ñëàáî ïîëîæèòåëåí ñïðàâà. Óìåðåííàÿ áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ïî õîäó ïðàâîãî ìî÷åòî÷íèêà.
Èñõîäÿ èç äàíûõ ïàðàêëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé:
ÓÇÈ
Çàêëþ÷åíèå: êîíêðåìåíò ïðåëîõàíî÷íîãî ñåãìåíòà ïðàâîãî ìî÷åòî÷íèêà
 àíàëèçàõ êðîâè è ìî÷è ëåéêèöèòîç è ïîâûøåíèå êîëè÷åñòâà ÑÎÝ.
Îñëîæíåíèé íåò.
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ÿçâà ëóêîâèöû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.
ËÅ×ÅÍÈÅ
Ëå÷åíèå áîëüíûõ ïðè ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè ìîæåò áûòü îïåðàòèâíûì è êîíñåðâàòèâíûì. Ïîêàçàíèÿìè ê îïåðàòèâíîìó ëå÷åíèþ ñëóæàò: íàðóøåíèå îòòîêà ìî÷è, ïðèâîäÿùåå ê ïîíèæåíèþ ôóíêöèè ïî÷åê è ê ãèäðîíåôðîòè÷åñêîé òðàíñôîðìàöèè. Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå ïîêàçàíî, íî îíî â äàííîé ñèòóàöèè ÿâëÿåòñÿ ñèìïòîìàòè÷åñêèì òàê êàê íå ëèêâèäèðóåò ïðè÷èíó çàáîëåâàíèÿ.
Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå íàïðàâëåíî íà ëèêâèäàöèþ áîëåâûõ îùóùåíèé è âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà, íà ïðîôèëàêòèêó ðåöèäèâîâ è îñëîæíåíèé çàáîëåâàíèÿ. Ñóùåñòâóåò ìíîãî ïðåïàðàòîâ, ñïîñîáñòâóþùèõ ñïîíòàííîìó îòõîæäåíèþ êàìíåé.  ïîñëåäíèå ãîäû â ïðàêòèêó âíåäðÿþò ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà, ñïîñîáñòâóþùèå ðàñòâîðåíèþ êàìíåé.
Êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ ñîñòîèò èç îáùåóêðåïëÿþùèõ ìåðîïðèÿòèé, äèåòè÷åñêîãî ïèòàíèÿ, ìåäèêàìåíòîçíîãî è ñàíàòîðíî-êóðîðòíîãî ëå÷åíèÿ. Ðàöèîíàëüíàÿ äèåòà ñïîñîáñòâóåò âîññòàíîâëåíèþ íîðìàëüíîãî îáìåíà âåùåñòâ. Åå íàçíà÷àþò â çàâèñèìîñòè îò âèäà íàðóøåíèÿ ñîëåâîãî îáìåíà. Ïðè îêñàëàòíûõ êàìíÿõ îãðàíè÷èâàþò ââåäåíèå â îðãàíèçì ùàâåëåâîé êèñëîòû, èñêëþ÷àþò ñàëàò, øïèíàò, ùàâåëü, óìåíüøàþò ïîòðåáëåíèå êàðòîôåëÿ, ìîðêîâè, ìîëîêà.
Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå áîëüíûõ ïî÷å÷íîêàìåííîé áîëåçíüþ íàïðàâëåíî íà àêòèâèçàöèþ óðîäèíàìèêè ïðè íåáîëüøèõ êàìíÿõ ëîõàíêè èëè ìî÷åòî÷íèêà ñ öåëüþ äîáèòüñÿ èõ ñàìîñòîÿòåëüíîãî îòõîæäåíèÿ, íà áîðüáó ñ èíôåêöèåé è ðàñòâîðåíèå êàìíåé. Ïðè íàëè÷èè êàìíåé, èìåþùèõ òåíäåíöèþ ê ñàìîñòîÿòåëüíîìó îòõîæäåíèþ, ïðèìåíÿþò ïðåïàðàòû ãðóïïû òåðïåíîâ, îáëàäàþùèå áàêòåðèîñòàòè÷åñêèì, ñïàçìîëèòè÷åñêèì è ñåäàòèâíûì äåéñòâèÿìè.
Öèñòåíàë ïî 4-5 êàïåëü íà ñàõàðå çà äî åäû 3 ðàçà â äåíü.
Ñ öåëüþ îêèñëåíèÿ ìî÷è íàçíà÷àþò òàêæå õëîðèñòîâîäîðîäíóþ (ñîëÿíóþ) êèñëîòó ïî 10–15 êàïåëü íà 1/2 ñòàêàíà âîäû âî âðåìÿ åäû 3–4 ðàçà â äåíü.
Îñîáîå ìåñòî â ëå÷åíèè çàíèìàþò ìåðîïðèÿòèÿ ïî êóïèðîâàíèþ ïî÷å÷íîé êîëèêè. Èõ öåëåñîîáðàçíî íà÷èíàòü ñ òåïëîâûõ ïðîöåäóð (ãðåëêà, ãîðÿ÷àÿ âàííà) â ñî÷åòàíèè ñ èíúåêöèÿìè áîëåóòîëÿþùèõ è ñïàçìîëèòè÷åñêèõ ñðåäñòâ.
Áàðàëãèí âíóòðèìûøå÷íî èëè âíóòðèâåííî – 5 ìë. Ïðè íåýôôåêòèâíîñòè äàííîãî ïðåïàðàòà ìîæíî èñïîëüçîâàòü íàðêîòè÷åñêèå àíàëüãåòèêè (ïðîìåäîë 2% – 1 ìë â/ì), àíàëîãè÷íûé ýôôåêò îêàçûâàåò íîâîêàèíîâàÿ áëîêàäà ïî Ëîðèí-Ýïøòåéíó.
Ïðè ïðèñîåäèíåíèè ìî÷åâîé èíôåêöèè ñëåäóåò íàçíà÷èòü àíòèáèîòèêè ñ ó÷åòîì ðåçóëüòàòîâ ïîñåâà ìî÷è íà ÷óâñòâèòåëüíîñòü åå ìèêðîôëîðû ê àíòèáàêòåðèàëüíûì ïðåïàðàòàì.
ÏÐÎÃÍÎÇ
Ïðîãíîç äëÿ æèçíè – áëàãîïðèÿòíûé, äëÿ òðóäîñïîñîáíîñòè – îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíûé. Îïðåäåëåííóþ óãðîçó âñåãäà ïðåäñòàâëÿåò ðåöèäèâ êàìíåîáðàçîâàíèÿ. Óäàëåíèå èëè îòõîæäåíèå êàìíÿ íå îçíà÷àåò ëèêâèäàöèþ çàáîëåâàíèÿ. Òàêèå áîëüíûå íóæäàþòñÿ â äëèòåëüíîì äèñïàíñåðíîì íàáëþäåíèè è ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèÿõ.
Источник