Хирургическое лечение рефлюкса мочевого пузыря

Медикаментозное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса

Консервативная тактика направлена на ликвидацию воспалительного процесса и восстановление функции детрузора. Комплексную терапию у девочек проводят совместно с детским гинекологом. При планировании терапевтических мероприятий учитывают характер течения хронического цистита, особенно у девочек и женщин. Ликвидация инфекции органов мочеполовой системы является основным звеном в лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса вторичной формы. Схема современного антибактериального лечения:

бета-лактамные полусинтетические аминопенициллины:
амоксициллин с клавулановой кислотой – 40 мг/кг в сутки, внутрь 7-10 сут;
цефалоспорины 2-го поколения: цефуроксим 20-40 мг/кг в сутки (в 2 приёма) 7-10 сут: цефаклор 20-40 мг/кг в сутки, (в 3 приёма) 7-10 сут;
цефалоспорины 3-го поколения: цефиксим 8 мг/кг в сутки (в 1 или 2 приёма) 7-10 сут: цефтибутен 7-14 мг/кг в сутки (в 1 или 2 приёма) 7-10 сут:
фосфомицин 1,0-3,0 г/сут.

После использования бактерицидных препаратов (антибиотиков) длительным курсом назначается уросептическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса:

производные нитрофурана: нитрофурантоин 5-7 мг/кг в сутки внутрь 3-4 нед;
производные хинолона (нефторированные): налидиксовая кислота 60 мг/кг в сутки внутрь 3-4 нед: пипемидовая кислота 400-800 мг/кг в сутки внутрь 3-4 нед; нитроксолин 10 мг/кг в сутки внутрь 3-4 нед:
сульфаниламидные препараты: ко-тримоксазол 240-480 мг/сут внутрь 3-4 нед,

Для повышения эффективности лечения циститов у детей старшего возраста применяют местную терапию – внутрипузырные инсталляции, которые нужно применять с осторожностью у больных с высокими степенями заболевания. Важно помнить, что объём растворов не должен превышать 20-50 мл.

Растворы для внутрипузырных инсталляций:

серебра протеинат
солкосерил;
гидрокортизон;
хлоргексидин;
нитрофурал.

Курс лечения рассчитывается на 5-10 инсталляции, при буллезном цистите повторяют 2-3 курса. На эффективность лечения положительно влияет дополнение местной терапии физиотерапевтическим лечением.

Если причиной болезни является нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, то лечение должно быть направлено на устранение нарушения функции детрузора. При гапорефлексии детрузора и детрузорно-сфинктерной диссинергии с большим количеством остаточной мочи нередко прибегают к дренированию мочевого пузыря уретральным катетером, на фоне которого проводят консервативное этиологическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Устранение функциональных расстройств мочевыводящих путей является сложнейшей задачей и требует длительного времени.

При гипорефлекторном детрузоре рекомендуется:

режим принудительных мочеиспусканий (через 2-3 ч);
ванны с морской солью;
глицин 10 мг/кг в сутки внутрь 3-4 нед;
электрофорез с неостигмина метилсульфатом, хлоридом кальция; ультразвуковое воздействие на область мочевого пузыря; электростимуляция;
стерильная интермиттирующая катетеризация мочевого пузыря.

При гиперактивности детрузора рекомендуется:

толтеродин 2 мг/сут внутрь 3-4 нед;
оксибутинин 10 мг/сут внутрь 3-4 нед;
троспия хлорид 5 мг/сут внутрь 3-4 нед;
пикамилон 5 мг/кг в сутки внутрь 3-4 нед;
имипрамин 25 мг/сут внутрь 4 нед;
десмопрессин (энурез) 0,2 мг/сут внутрь З-4 нед
физиотерапевтическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса: электрофорез с атропином, папаверином; ультразвуковое воздействие на область мочевого пузыря; электростимуляция мочевого пузыря по расслабляющей методике; магнитотерапия;
биологическая обратная связь.

Физиотерапевтическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса носит вспомогательный характер, однако играет важную роль в повышении эффективности терапии, она применяется как при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. так и при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей.

Наиболее распространённой причиной ИБО у больных является врождённый клапан задней части мочеиспускательного канала. Лечение заключается в ТУР мочеиспускательного канала с клапаном.

Оперативное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса

Оперативное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса выполняется при неэффективности консервативной терапии, III-V степени заболевания, снижении функции почки более 30% или прогрессирующей потере функции, при стойкой инфекции органов мочевой системы и рецидивирующем пиелонефрите, при порочном устье мочеточника (зияние, латеральная дистопия, парауретеральный дивертикул, уретероцеле, удвоение ВМП и т.п.).

Умеренная степень снижения функции почки в сочетании с I-II степенью болезни – показание к эндоскопическому лечению, которое заключается в малоинвазивной трансуретральной подслизистой инъекции биоимплантантов (тефлоновая паста, силикон, бычий коллаген, гиалуроновая кислота, полиакриламидный гидрогель, плазменный сгусток, культуры аутогенных фибробластов и хондроцитов и др.) под устье мочеточника. Как правило, инъецируют до 0,5-2 мл геля. Метод обладает малой инвазивностью. в связи с чем манипуляция нередко выполняется в стационаре одного дня, возможно повторное введение имплантанта. Эта операция не требует проведения эндотрахеального наркоза. Следует отметить, что эндоскопическая коррекция малоэффективна или даже неэффективна при расположении устья мочеточника вне зоны треугольника Льето, стойком зиянии устья, остром воспалительном процессе в мочевом пузыре.

Снижение функции почки более чем на 30% в сочетании с любой степенью заболевания, дистопия устья мочеточника, стойкое зияние устья, наличие дивертикула мочевого пузыря в зоне рефлюксирующего устья, повторные операции на пузырно-мочеточниковом соустье, неэффективность эндоскопической коррекции устья являются показаниями к выполнению уретероцистоанастомоза (уретероцистонеостомии).

В литературе описано более 200 способов коррекции пузырно-мочеточникового соустья. Оперативное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса выполняется под эндотрахеальным наркозом экстраперитонеально из разрезов в подвздошных областях по Пирогову или из доступа по Пфанненштилю.

Основным патогенетическим смыслом современных антирефлюксных операций является удлинение внутрипузырной части мочеточника, что достигается созданием подслизистого тоннеля, через который проводят мочеточник. Условно реконструктивные операции на пузырно-мочеточниковом соустье можно разделить на две большие группы. Первая группа оперативных вмешательств – операции, выполняемые со вскрытием мочевого пузыря (интра- или трансвезикальная методика). К данной группе относятся вмешательства по Коэну, Политано-Леадбеттеру, Гленну-Андерсону, Жиль-Вернету и др. Ко второй группе (экстравезикальная методика) относят операции по Личу-Пэегуару, Барри и др.

Уретероцистоанастомоз по Cohen выполняется через разрез передней стенки мочевого пузыря и основан на принципе удлинения внутрипузырной части мочеточника путём его реимплантации во вновь сформированный подслизистый тоннель. Специфичными осложнениями данного способа являются кровотечение из мочепузырного треугольника (Льето) и юкставезикального отдела мочеточника, развитие послеоперационного цистита. Послеоперационное кровотечение из треугольника Льето связано с формированием подслизистого тоннеля в наиболее кровоснабжаемой зоне мочевого пузыря, что обусловлено анатомическими особенностями. Послеоперационное кровотечение из юкставезикального отдела мочеточника возникает вследствие разрыва регионарных артериальных и венозных сплетений во время его слепой тракции для проведения через подслизистый тоннель. Оба варианта кровотечений требуют повторной ревизии операционной раны, гемостаза и ухудшают результат реконструктивно-пластической операции. Из-за чреспузырного доступа особенностью и слабой стороной уретероцистоанастомоза по Коэну является невозможность расправления перегибов расширенного мочеточника, выполнения его моделирования перед реимплантацией. необходимость в которых возникает при IV и V степенях заболевания.

В основе уретероцистоанастомоза по Политано-Лидбеттеру лежит создание подслизистого тоннеля мочевого пузыря. Особенностью техники является широкое вскрытие мочевого пузыря и вскрытие слизистой оболочки мочевого пузыря в трёх местах для создания тоннеля, при этом отсечение мочеточника производится с внешней стороны мочевого пузыря, так как данный способ предполагает резекцию расширенного мочеточника. Специфичными осложнениями операции по Политано-Лидбеттеру являются развитие ангуляции предпузырного отдела мочеточника вследствие техники анастомозирования и образование стриктур пузырно-мочеточникового анастомоза, не поддающихся эндоскопической коррекции. Характерным рентгенологическим симптомом ангуляции мочеточника является его трансформация в виде рыболовного крючка. На практике это значительно снижает возможность катетеризации почки при возникающей необходимости (например, при мочекаменной болезни).

В любом возрасте открытое оперативное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса выполняется под эндотрахеальным наркозом. Длительность оперативного вмешательства при двустороннем патологическом процессе независимо от опыта хирурга составляет не менее полутора часов.

Экстравезикальный способ уретероцистоанастомоза является максимально эффективным оперативным лечением пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. В задачи уретероцистоанастомоза входит создание надёжного клапанного механизма пузырно-мочеточникового соустья, формирование адекватного просвета мочеточника, не препятствующего свободному пассажу мочи. Экстравезикальная методика уретероцистоанастомоза в полной мере отвечает поставленным требованиям. Использование экстравезикальнои методики позволяет избежать вскрытия мочевого пузыря (широкого рассечения детрузора) и в то же время даёт возможность сформировать подслизистый тоннель на любом участке стенки мочевого пузыря, выбрав бессосудистую зону. Длина тоннеля также может быть выбрана оператором произвольно.

Удвоение ВМП – одна из наиболее частых аномалий мочевой системы. В 72% случаев он поражает нижнюю половину удвоенной почки, в 20% – обе половины, в 8% – верхнюю половину. Преобладание развития пузырно-мочеточникового рефлюкса в нижнюю половину при полном удвоении почки объясняется законом Weigert-Meyer. по которому мочеточник от нижней половины открывается латеральнее мочепузырного треугольника и имеет короткий внутрипузырный отдел. При диагностировании болезни в одну или обе половины удвоенной почки выполняют антирефлюксную операцию на одном или обоих мочеточниках, по редким показаниям – уретеро-уретеральный анастомоз.

По сводным данным различных авторов, после оперативного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса последний ликвидируется в 93-98% случаев, функция почки улучшается у 30%, а стабилизация показателей наблюдается у 55% больных. Более высокая частота положительных результатов отмечена у детей.

В послеоперационном периоде для всех пациентов обязательна профилактическая антибактериальная терапия течение 3-4 сут с последующим переходом на уроантисептическую терапию в течение 3-6 мес.

При положительном результате лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса пациент должен находиться на диспансерном наблюдении в течение последующих 5 лет. За это время пациент проходит контрольные обследования каждые 6 месяцев первые 2 года, затем 1 раз в год. Амбулаторно проводится мониторинг анализов мочи с частотой 1 раз в 3 месяца. Во время катамнестического обследования больному выполняется УЗИ органов мочевой системы, цистография, радиоизотопное исследование функции почек. При выявлении мочевой инфекции проводится длительное уроантисептическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса низкими дозами уроантисептиков однократно на ночь. Особое внимание следует уделять состоянию органов мочевой системы у беременных, которые ранее имели пузырно-мочеточниковый рефлюкс; лечение заболевания у этой группы пациентов важно проводить, так как они имеют повышенный риск развития нефропатии и осложнений беременности.

Источник

Пузырно-мочеточниковым, или везикоуретеральным, рефлюксом называется вытекание мочи из мочевого пузыря в мочеточники. Заболевание приводит к забросу урины в почки (пузырно-мочеточниково-лоханочному рефлюксу) и развитию почечной недостаточности.

Как возникает заболевание

В области впадения мочеточников в мочевой пузырь находится запирательный сфинктерный аппарат, который работает, как клапан, пропуская урину только в одну сторону. Этот процесс обеспечивается определённым углом впадения мочевыделительных путей и работой специальных мышц-сфинктеров. Если он нарушается, урина начинает перетекать из мочевого пузыря обратно в мочеточники и поступать в собирательную систему – почечные лоханки и чашечки. Вместе с ней в верхние мочевые пути попадают болезнетворные микробы. Возникает воспаление мочеточников – уретерит – и почек – пиелонефрит.

Скопление урины приводит к перерастяжению мочеточников, а затем и чашечно-лоханочной системы (гидронефрозу). Возникает воспаление, приводящее к почечной недостаточности.

Причины пузырно-мочеточникового рефлюкса

Врожденные аномалии развития мочевыделительной системы. Этот тип болезни обнаруживается в раннем детстве. Однако при незначительных аномалиях такая форма патологии может протекать бессимптомно и проявиться во взрослом возрасте, например на фоне беременности. Врожденные аномалии, приводящие к рефлюксу, часто имеют наследственные причины, поэтому встречаются у близких родственников.
Воспалительные процессы мочевыделительной системы. Постоянное воспаление отрицательно влияет на ткани запирающего аппарата, который теряет эластичность и начинает пропускать урину. Везикоуретеральный рефлюкс также может быть осложнением запущенных инфекций, в том числе ЗППП.
Скопление мочи, вызванное переполнением мочевого пузыря. В этом случае мышца, запирающая выход в мочеточник, не может противостоять постоянному давлению и начинает пропускать мочу. Такая ситуация часто возникает на фоне нарушения функции мочевого пузыря, вызванной поражениями нервной системы. Заброс также возникает при нарушении оттока, произошедшем из-за снижения проходимости мочеиспускательного канала.
Последствия травм. В этом случае возникают рубцовые изменения в мочевыделительных путях, что приводит к обратному току урины.

Рефлюкс

Классификация пузырно-мочеточниковых рефлюксов

Односторонний, при котором заброс мочи происходит только с одной стороны. Этот тип болезни чаще всего возникает при врожденных аномалиях или после травм.
Двусторонний, при котором обратное течение урины идет с обеих сторон. Чаще всего такое состояние сопровождает воспалительные процессы и переполнение мочевого пузыря. Этот тип болезни протекает намного тяжелее и быстрее приводит к почечной недостаточности.
Активный – пузырно-мочеточниковый рефлюкс, возникающий в момент мочеиспускания.
Пассивный, при котором имеется постоянный свободный проход из мочевого пузыря в мочеточники.
Активно-пассивный. В этом случае постоянный заброс урины усиливается в момент мочеиспускания.
Первичный, возникающий из-за неправильного развития мочевыводящих путей. Чаще всего нарушение вызвано изменением угла прохождения мочеточника, неправильным расположением его устья, удвоением, выпячиванием (дивертикулом) стенки.
Вторичный – возникающий из-за воспалительных процессов, плохого оттока урины и других причин.

Различают пять стадий (степеней) пузырно-мочеточникового рефлюкса:

1 степень – в этом случае моча забрасывается только в тазовый отдел мочеточника, непосредственно прилегающий к мочевому пузырю. Пути оттока урины не расширены и нормально функционируют, а заболевание может протекать много лет без возникновения осложнений.
2 степень – урина забрасывается в мочеточник, но не поступает в лоханки и чашечки. Эта форма заболевания также может протекать бессимптомно.
3 степень – урина достигает собирательной системы, но ее расширение не прослеживается. Наблюдается склонность к инфекциям мочеполовой системы, а также незначительное снижение мочевыделительной функции.
4 степень – фиксируется расширение мочевыводящей системы. У заболевших значительно снижена мочевыделительная функция. Без лечения заболевание приводит к угрожающим жизни ситуациям, вплоть до полной анурии – прекращения мочеотделения.
5 степень – характеризуется выраженным расширением мочевыводящих путей и застойными явлениями в них. Снижается выработка мочи, появляются признаки интоксикации – отравления организма токсинами, которые не могут быть выведены из организма. Таким пациентам требуется постоянная очистка крови с помощью гемодиализа (аппарата «Искусственная почка»).

Стадии

Классификация рефлюксов по Международному классификатору МКБ-10

Код	Тип болезни	Примечание
N13.7	Уропатия – нарушение оттока мочи, вызванная пузырно-мочеточниковым рефлюксом	Большинству случаев заболевания присваивается именно этот код
N13.8	Другая обструктивная и рефлюкс-нефропатия	Обструктивная – имеющая какие-либо препятствия на своем пути. Все формы заболевания, сопровождающиеся затруднением оттока мочи, относят к этой категории
N13.9	Неуточненная обструктивная и рефлюкс-уропатия	Неуточненные нарушения оттока мочи, при которых она вытекает в обратном направлении
N11.0	Пиелонефрит, связанный с рефлюксом	Гнойное поражение почек, вызванное забросом мочи вверх по мочевыводящим путям

Симптомы пузырно-мочеточникового рефлюкса

Проявление болезни зависит от степени тяжести. Легкие формы могут вообще никак не проявляться, случайно обнаруживаясь во время УЗИ малого таза, рентгена и других исследований.

В более тяжелых случаях, сопровождающихся переполнением органов мочевыделительной системы, ощущается боль в животе, тяжесть в пояснице. Может наблюдаться кровь в моче. Характерны часто возникающие (рецидивирующие) или хронические пиелонефриты. Пациенты жалуются на периодическое повышение температуры и отёки.

Пиелонефрит

Тяжелая форма сопровождается почечной недостаточностью, жалобами на сильные боли в пояснице, отёчность, температуру, слабость. Наблюдаются симптомы интоксикации – тошнота, рвота, снижение аппетита, различные высыпания на коже, неприятный аммиачный запах, исходящий от тела.

Осложнения при пузырно-мочеточниковом рефлюксе

Нефросклероз – «сморщенная почка» – замещение почечной ткани соединительной, которая не может очищать кровь и фильтровать мочу. Такое осложнение практически всегда сопровождает тяжелые формы рефлюкса.
Мочекаменная болезнь, спровоцированная воспалительным процессом. Камни мешают работе мочевыделительных путей, усугубляя течение болезни.
Гипертония – повышение давления, вызванное выбросом почечными клубочками биологически активных веществ, вызывающих сужение сосудов.
Анемия (малокровие), вызванное снижением уровня гормона эритропоэтина, вырабатываемого почками. Это вещество участвует в кроветворении, поэтому уменьшение его концентрации вызывает нарушение выработки красных кровяных телец – эритроцитов.
Абсцессы, фурункулы, карбункулы, вызванные инфекцией, попавшей из нижних отделов мочевыделительной системы.

Диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса

Постановка диагноза начинается с осмотра. Врач спрашивает об имеющихся жалобах, времени и очередности их появления. Обязательно уточняется наличие хронических патологий мочевыделительных путей. Измеряется давление, поскольку при такой патологии может развиться гипертония.

Проводится осмотр пациента, пальпация (ощупывание) области живота и поясницы. Поколачивание по поясничной области при этой патологии может сопровождаться болью. Зачастую прощупываются переполненный плотный мочевой пузырь и увеличенные почки.

С целью дифференциальной диагностики – исключения других болезней – назначают:

УЗИ почек и мочеточников. Обнаруживается расширение чашечно-лоханочной системы и путей оттока урины. С помощью УЗИ также можно выявить наличие врождённых аномалий, вызвавших развитие пузырно-мочеточниковых рефлюксов.
УЗИ органов малого таза. Исследование выявляет камни, опухоли, воспалительные процессы в мочевом пузыре, приводящие к рефлюксу.
УЗИ простаты. Этот орган, расположенный в малом тазу, окружает мочеиспускательный канал. Поэтому опухоли и возрастное увеличение простаты приводят к сдавлению уретры, сопровождающемуся нарушением мочеиспускания и переполнением мочевыделительных путей.
Различные пробы мочи, во время которых обнаруживают снижение плотности урины, уменьшение ее выделения, примеси крови, гноя, белка. В анализах мочи также могут присутствовать болезнетворные бактерии.
Общий анализ крови, в котором может обнаруживаться ускорение СОЭ, увеличение количества лейкоцитов, снижение количества эритроцитов и гемоглобина.
Биохимический анализ крови, при проведении которого исследуются основные почечные показатели – креатинин, мочевина, органические кислоты, белки, электролиты – калий, натрий, хлор.
Для уточнения диагноза также могут назначаться анализы на половые инфекции и цистоскопия – осмотр слизистой мочевого пузыря с помощью прибора цистоскопа.

УЗИ почек

Проанализировав результаты исследований, врач не только выяснит наличие болезни, но и определит ее причину.

Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса

Лечение заболевания проводится в зависимости от его тяжести. В легких случаях достаточно регулярных осмотров у уролога с прохождением УЗИ, сдачей анализов и выполнением лечебных рекомендаций.
В более тяжелых ситуациях назначают мочегонные и противовоспалительные средства. При присоединении инфекции показаны антибиотики, а при повышенном давлении – препараты от гипертонии.
Нужно соблюдать диету с ограничением соли, исключением жирных, пряных и острых блюд, увеличением количества фруктов и овощей. Запрещаются газированные напитки, крепкий чай, алкоголь. Пациенту нужно выработать привычку не сдерживаться при позывах в туалет.
Болезнь также лечат с помощью операций. В легких случаях (I-II стадия) проводится эндоскопическая коррекция – введение в устья мочеточников геля, играющего роль сфинктера.
Для лечения тяжелых форм болезни проводится операция по созданию нового соединения мочеточника и мочевого пузыря – уретероцистоанастомоз. При одностороннем поражении, сопровождающемся нефросклерозом и гнойными процессами, удаляют почку вместе с расширенными путями оттока.

Поскольку заболевание имеет склонность прогрессировать, при его симптомах нужно обратиться к урологу в «Университетскую клинику», обследоваться и лечиться. В этом случае удастся избежать тяжёлых хирургических вмешательств и опасных осложнений.

Поделиться ссылкой:

Источник