Хирургический доступ к мочевому пузырю
При операциях на мочевом пузыре исполь-
зуют следующие доступы:
• Надлобковый.
• Трансуретральный.
• Промежностный.
• Трансвагинальный.
• Комбинированные (промежностно-надлоб-
ковый, промежностно-трансвагинальный).
Через переднюю брюшную стенку живота
к мочевому пузырю можно подойти как вне-,
так и чрезбрюшинно. При этом может быть
использован продольный или поперечный
разрез.
• Производят нижнюю срединную лапарото-
мию. Рассекают кожу, подкожную клетчатку
и апоневроз косых мышц живота. Отступив
0,5 см в сторону от срединной линии, вскры-
вают переднюю стенку влагалища одной из
прямых мышц живота. После смещения этой
мышцы кнаружи рассекают поперечную фас-
цию, в результате чего обнажается предпу-
зырная клетчатка. Если разрез произведён
точно посредине и обнажилась белая линия
живота, то влагалище прямой мышцы не
вскрывают. В этих случаях предпузырная
клетчатка обнажается после рассечения бе-
лой линии и разведения в стороны прямых и
пирамидальных мышц живота.
♦ При внебрюшинном доступе при помо-
щи тупфера отодвигают предпузырную
клетчатку вместе с переходной складкой
брюшины к верхушке мочевого пузыря.
♦ При чрезбрюшинном доступе рассекают
поперечную фасцию, предбрюшинную
клетчатку и брюшину на уровне кожного
разреза.
• При поперечном разрезе кожу, подкожную
клетчатку и апоневроз рассекают попереч-
но вдоль брюшно-надлобковой складки, от-
ступив кверху от лобкового сращения на
3 см. В дальнейшем доступ осуществляется
так же, как и при продольном разрезе.
Промежностный, трансвагинальный и ком-
бинированный доступы широкого применения
не нашли.
ЦИСТОТОМИЯ ИЛИ ВЫСОКОЕ
СЕЧЕНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
(SECTIO ALTA)
При различных патологических процессах
нередко возникает необходимость вскрыть
мочевой пузырь. В одних случаях в конце опе-
рации мочевой пузырь зашивают наглухо (эпи-
цистотомия), в других для отведения мочи в
нём оставляют дренажную трубку (эпицистос-
томия).
Показания. Камни и инородные тела моче-
вого пузыря, электрокоагуляция полипов мо-
чевого пузыря и др.
Техника. Мочевой пузырь через предвари-
тельно введённый резиновый катетер промы-
вают и наполняют изотоническим раствором
натрия хчорида. На наружный конец катетера
накладывают зажим. В качестве оперативного
доступа чаше всего используют вертикальный
разрез Кейа длиной 10—12 см по средней ли-
нии живота от лобка по направлению к пупку
(рис. 14-16, а). Рассекают белую линию жи-
вота, промежуток между прямыми и пирами-
дальными мышцами разделяют тупым путём.
Расположенную под мышцами поперечную
фасцию рассекают до уровня симфиза и вскры-
вают предпузырное пространство. Тупфером
отодвигают к верхушке мочевого пузыря жи-
Рис. 14-16. Высокое сечение мочевого пузыря,а — линия кожного разреза, б — жировую клетчатку с переходной склад-
кой брюшины тупо отодвигают кверху, в— вскрытие мочевого пузыря, г— ушивание мочевого пузыря вокруг дренажной
трубки, д—послойное ушивание раны. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой систе-
мы. — М., 1972.)
ровую клетчатку с переходной складкой брю-
шины (рис. 14-16, б).
Стенку пузыря легко определить по мышеч-
ным волокнам и поверхностным венам. На
передневерхнюю стенку мочевого пузыря, не
прокалывая слизистую оболочку, накладыва-
ют две держалки. Держалки слегка подтягива-
ют и между ними вскрывают стенку пузыря
лезвием скальпеля (рис. 14-16, в). При этом
сначала рассекают мышечный слой, а затем —
слизистую оболочку (при рассечении стенки
пузыря следует остерегаться отслоения слизи-
стой оболочки). В этот момент с катетера сни-
мают зажим и выпускают из мочевого пузыря
жидкость. Полость осматривают и производят
необходимую хирургическую процедуру. Если
нет необходимости оставлять дренажную труб-
ку, на рану мочевого пузыря в два ряда накла-
дывают узловые кетгутовые швы, не захваты-
вая в них слизистую оболочку, и послойно
зашивают рану брюшной стенки. В нижний
угол раны вводят резиновую полоску. Для обес-
печения оттока мочи в верхний угол раны мо-
чевого пузыря укладывают дренажную трубку,
вокруг неё стенку зашивают узловыми швами
в два ряда (рис. 14-16, г). Рану брюшной стен-
ки послойно зашивают наглухо до дренажа
(рис. 14-16, д). Кожу ушивают вокруг дрена-
жа и тампонов.
цистостомия
Различают временную и постоянную цис-
тостомию.
Показания. Травматические разрывы моче-
испускательного канала, повреждение передней
стенки мочевого пузыря и др.
Техника. Обнажение и вскрытие мочевого
пузыря производят, как при цистотомии. Во
вскрытый мочевой пузырь вводят специаль-
ный катетер диаметром 1,5 см. На боковой
стенке такой трубки ближе к её концу выреза-
ют дополнительные овальные отверстия для
предупреждения закупорки основного отвер-
стия. Разрез стенки пузыря вокруг трубки плот-
но сшивают узловыми кетгутовыми швами. От-
верстие в стенке пузыря, где выходит дренаж,
должно находиться ближе к вершине пузыря,
но не у самой брюшинной складки. Дренаж
выводят наружу у верхнего угла раны. Накла-
дывают послойные швы на рану. После извле-
чения трубки свищ самопроизвольно закры-
вается. Если необходимо наложить губовидный
свищ, слизистую оболочку мочевого пузыря
сшивают с кожей; такой свищ самопроизволь-
но не закрывается.
Дата публикования: 2015-01-23; Прочитано: 3675 | Нарушение авторского права страницы
studopedia.org – Студопедия.Орг – 2014-2020 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования
(0.002 с)…
Источник
Мочевой пузырь выполняет функцию накопления и периодического выведения мочи. Поэтому, с топографоанатомической точки зрения, он все время изменяет свою форму, размеры, расположение и взаимоотношение с другими, находящимися рядом органами и тканями. Мочевой пузырь расположен глубоко в тазу, прикрыт спереди, с боков и сзади костными образованиями, а также интимно связан с тазовыми отделами мочеточников, уретрой и внутренними половыми органами. Все это имеет прямое отношение к особенностям оперативных вмешательств.
Показаниями для операций на мочевом пузыре служат: заболевания мочевого пузыря, необходимость использования мочевого пузыря для доступа к юкставезикальным и интрамуральным отделам мочеточников, задней части уретры, предстательной железе, семенным пузырьками и другим тазовым органам, потребность вмешательства на мочевом пузыре как вспомогательного при хирургическом лечении заболеваний других органов (например, при болезнях и травмах центральных отделов нервной системы). Поэтому среди всех операций, выполняемых на органах мочевой и половой системы, вмешательства на мочевом пузыре составляют около 20%.
Операции на мочевом пузыре, независимо от характера основного заболевания, требуют соблюдения некоторых, свойственных для операций на этом органе, принципов (доступов, способов отведения мочи и дренирования околопузырного пространства).
В клинической практике чаще всего требуется обнажение передней стенки мочевого пузыря, для чего используются разрезы: надлобковый срединный ( в том числе продленный вверх левее пупка), поперечный, дугообразный, парамедиальный или параректальный, клюшкообразный и якоревидный. Показаниями для выбора доступа служат: характер заболевания, объем предстоящего вмешательства и состояние передней брюшной стенки. Наиболее часто в клинической практике используются нижняя срединная внебрюшинная лапаротомия и поперечный разрез. Все перечисленные разрезы позволяют осуществить доступ к мочевому пузырю как внебрюшинно, так и через брюшную полость. Для сравнительно небольших операций бывает достаточно срединного надлобкового разреза. Если операция предполагает вмешательство наряду с мочевым пузырем и на органах брюшной полости, то такой разрез ведут кверху и выполняют нижнюю срединную лапаротомию. При необходимости одновременной перевязки внутренних подвздошных сосудов удобны поперечный и дугообразный разрезы. Эти же доступы, а также парамедиальный, параректальный и клюшкообразный, позволяют выполнить операцию на мочевом пузыре и околопузырных отделах мочеточников.
При повторных операциях на мочевом пузыре, в том числе с наличием мочепузырных свищей на передней брюшной стенке, направление разрезов может быть изменено в каждом конкретном случае, преследуя цель иссечь старые рубцы вместе со свищевым ходом. Удобны для этого окаймляющие разрезы, однако каждый раз следует оценить возможность и пути последующего закрытия кожного дефекта.
Подготовка к операции определяется общим состоянием больного, характером патологического процесса и объемом оперативного вмешательства. Премедикация выполняется по общим правилам. Перед операцией устанавливают постоянный катетер (лучше прямо на операционном столе), промывают мочевой пузырь и наполняют его 250 — 300 мл жидкости (раствор, фурацилина 1 : 5000, 2 — 3 % раствор борной кислоты и др.). Некоторые авторы рекомендуют наполнять мочевой пузырь газом. Больному на операционном столе придается положение с приподнятым тазом.
Обезболивание общее, перидуральная анестезия или местная инфильтрационная анестезия, для выполнения которой используют 0,25 — 0,5% раствор новокаина или тримекаина. Обязательным условием успешного выполнения местной инфильтрационной анестезии является соблюдение принципа послойности и футлярности введения анестезирующего вещества. Если предполагается вмешательство на задней и боковых стенках мочевого пузыря, а также в зоне его шейки и устьев мочеточников, то в дополнение к изложенному предварительно вводят паравезикально 100 мл анестезирующего вещества путем пункции промежности под контролем пальца, введенного в прямую кишку.
Доступы:
- Нижнесрединный доступ к мочевому пузырю
- Техника цистотомии
- Экстраперитонизация
Другие доступы к мочевому пузырю используются реже. Промежностный, трансректальный, транссакральный, инфра- и, транссимфизарный могут оказаться полезными при хирургической обработке сочетанных повреждений мочевого пузыря (при повреждении одновременно с пузырем прямой кишки, крестца, костей таза, внутренних половых органов мужчины), а также для ликвидации промежностных, мочепузырно-прямокишечных и других свищей.
Трансвагинальный доступ к мочевому пузырю применяют во время операций по закрытию пузырно-влагалищных и пузырно-уретрально-влагалищных свищей у женщин.
И наконец, обширные операции на мочевом пузыре и внутренних половых органах требуют иногда сочетания двух или более доступов (например, передний нижнесрединный или поперечный с промежностным или трансвагинальным у женщин и т. д.).
Возможные осложнения: нагноение раны, расхождение ее краев, образование мочепузырного свища, остеита лобковых костей, мочевого затека, перитонита. Возникновение перечисленных осложнений можно снизить до минимума правильной предоперационной подготовкой
и послеоперационным ведением больного, а также соблюдением безупречной техники оперативного вмешательства.
К наиболее частым ошибкам при наложении надлобкового мочепузырного свища после цистотомии следует отнести низкую установку цистостомической трубки.
“Оперативная урология” – под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА
Источник
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры пат. анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©
Мочевой пузырь – полый орган, расположенный в малом тазу, служащий резервуаром для накопления и выведения мочи. Заболевания этого органа, требующие хирургического вмешательства, встречаются довольно часто (около 20% всех урологических операций – это операции на мочевом пузыре).
Операции на мочевом пузыре требуется проводить при его травматизации, задержке мочи, наличии полипов, камней, доброкачественных или злокачественных новообразований, свищах, язвенном цистите, эндометриозе, при других заболеваниях, которые не поддаются медикаментозной терапии.
Особенности операций на мочевом пузыре
Нормальное функционирование мочевого пузыря очень важно для полноценного качества жизни. Поэтому так важно при лечении этот орган сохранить.
К счастью, органосохраняющие операции на мочевом пузыре проводятся намного чаще, чем полное удаление. Этому отчасти способствует то, что почти все заболевания этого органа сразу проявляются симптомами и изменениями в анализах мочи. При своевременном обращении к врачу даже злокачественную опухоль легко выявить на начальной стадии.
строение мочевыделительной системы
Этот орган имеет естественное сообщение с внешней средой – мочеиспускательный канал. Через него можно проводить обследование и множество хирургических манипуляций.
Основные виды операций на мочевом пузыре
По характеру доступа все операции на мочевом пузыре делятся на:
- Открытые (с разрезом брюшной стенки).
- Эндоскопические (трансуретральные или трансвлагалищные).
Виды операций
- Цистолитотрипсия и цистолитолапаксия (удаление камней).
- Резекция мочевого пузыря.
- Трансуретральная резекция.
- Цистэктомия.
Обезболивание может быть общим, местным, также применяется спинномозговая анестезия. Метод обезболивания зависит от тяжести состояния пациента, наличия других хронических заболеваний, учитывается и предпочтения самого больного.
Основные этапы обследования перед операцией
Для уточнения диагноза, точной локализации патологии, размеров и строения опухоли необходимо провести:
-
Ультразвуковое исследование органов малого таза. Наиболее простое и доступное обследование, которое дает первое впечатление о патологии. Кроме обычного чрезкожного может быть проведено трансуретральное, трансвагинальное или трансректальное УЗИ. - Цистоскопия. Эндоскопическое обследование. Через уретру в полость пузыря вводится цистоскоп, который позволяет врачу обозревать внутреннюю поверхность органа, взять соскоб новообразования для гистологического исследования.
- Исследование мочи на атипичные клетки.
- Контрастная уроцистография.
- Компьютерная томография. Назначается для уточнения размеров, точной локализации опухоли, состояния соседних органов, лимфоузлов.
- Внутривенная урография мочевыводящих путей. Оценивается проходимость и состояние вышележащих отделов мочевого тракта
- При опухолях назначается также КТ всех органов брюшной полости для выявления отдаленных метастазов.
Совсем не обязательно, что все эти обследования необходимы каждому пациенту. Они назначаются индивидуально по мере углубления в диагноз.
Непосредственно перед любой операцией назначаются общие анализы крови и мочи, биохимические показатели крови, показатели свертывания, определение группы крови, рентген легких, определение антител к ВИЧ, сифилису, вирусным гепатитам, осмотр терапевта и узких специалистов при наличии хронических заболеваний.
При наличии воспалительного процесса назначается бакпосев мочи и по возможности лечение воспаления антибиотиками.
Настоятельно рекомендуется отказ от курения. За шесть часов до операции нельзя принимать еду и питье.
Цистолитолапаксия
Цистолитолапаксия – это удаление из мочевого пузыря камней. Проводится открытым методом при достаточно больших размерах конкрементов или путем цистоскопии. При трансуретральной операции в мочевой пузырь вводится специальный литотриптер. Существуют различные приспособления (механические, ультразвуковые, электрогидравлические, лазерные).
Камень дробится на мелкие осколки, которые затем вымываются и отсасываются специальным отсосом.
Резекция мочевого пузыря
Резекция мочевого пузыря – это вмешательство с целью удаления части органа, пораженной патологическим процессом.
Резекцию можно проводить двумя методами:
- Открытая резекция (частичная цистэктомия).
- Трансуретральная резекция (ТУР).
Открытая резекция
Доступ – разрез брюшной стенки. При расположении опухоли на задней стенке пузыря проводят нижнюю срединную лапаротомию и вскрытие брюшины. При переднебоковом расположении опухоли возможен дугообразный разрез в надлобковой области и внебрюшинный доступ.
Послойно рассекаются ткани, мочевой пузырь выводится в рану. Далее хирург рассекает его стенку и удаляет опухолевидные образования.
К данному способу резекции прибегают редко, в настоящее время он сильно уступает свои позиции трансуретральной резекции. Однако при крупных опухолях и дивертикулах данный метод незаменим. Открытая резекция позволяет тщательно провести ревизию прилегающих к пузырю органов, в случае поражения лимфоузлов удалить их.
Трансуретральная резекция (ТУР)
ТУР – это иссечение опухоли без разреза брюшной стенки.
Мочевой пузырь наполняется стерильным физраствором, затем через уретру в него вводят цисторезектоскоп, с помощью которого хирург и будет осуществлять удаление опухоли или полипа. Опухоль как бы соскабливается слой за слоем. Удаляются пораженные ткани с захватом здоровых. Материал отправляется на цитологическое исследование.
Все действия выполняются под зрительным контролем, так как все происходящее выводится на монитор. Помимо обычного хирургического способа ТУР, существуют также другие – лазерный, электрокоагуляционный, фотодинамический.
После операции в пузыре оставляется катетер.
трансуретральная резекция опухоли
Преимущества ТУР перед открытой резекцией:
- Меньше травмируются ткани.
- Меньше риск кровотечения.
- Быстрый период восстановления, меньше риск возникновения осложнений. Вставать и ходить можно уже через несколько часов после операции.
- Нет опасности расхождения швов.
Условия выполнения ТУР:
- Рак 1 стадии, когда опухоль не прорастает в мышечный слой.
- Размер опухоли не более 5 см.
- Отсутствие метастазов в лимфоузлы таза.
- Не поражен выходной отдел и мочеиспускательный канал.
После операции в течение первых суток проводят промывание пузыря антисептическими растворами. Катетер извлекается через несколько дней, иногда оставляется на несколько недель.
Полное заживление послеоперационной раны происходит в течение трех месяцев. Рекомендовано ограничение подъема тяжестей, воздержание от вождения автомобиля.
Рекомендована диета с исключением острого, соленого.
По отзывам пациентов, перенесших операцию ТУР:
- Во время самой операции боль не ощущается.
- Операция длится около часа.
- После вмешательства чувствуется умеренное жжение, могут быть спазмы и позывы помочиться.
- Несколько суток отмечается дискомфорт и жжение при мочеиспускании.
- Примесь крови в моче наблюдается около недели.
- Через несколько дней можно идти домой.
Цистэктомия
Цистэктомия – это радикальная операция, полное удаление мочевого пузыря, часто вместе с соседними органами. Это крайний шаг в урологии, производится тогда, когда оставление органа смертельно опасно для пациента.
Показания к цистэктомии
- Выраженная деформация мочевого пузыря.
- Кровотечение.
- Прорастание опухолью всех стенок пузыря (вторая и третья стадии рака).
- Инвазия опухоли в соседние органы.
- Быстро рецидивирующий поверхностный рак, который не удается излечить с помощью химиолучевой терапии.
- Рецидив опухоли после ТУР.
- Большие размеры опухоли (более 5 см).
- Локализация опухоли в области шейки, а также в пузырно-мочеточниковом треугольнике.
Противопоказания к операции
Проводить цистэктомию противопоказано при тяжелом общем состоянии пациента. В таких случаях возможно проведение паллиативных операций для устранения задержки мочи.
Ход операции
Доступ – надлобковый разрез. Далее рассекаются все связки мочевого пузыря, то есть проводится его мобилизация. Помимо этого, перевязываются и перерезаются все артерии, питающие мочевой пузырь, и вены, осуществляющие отток крови. Затем на тот отдел мочеиспускательного канала, который находится ближе к мочевому пузырю, накладывается зажим и он пересекается. Далее мочевой пузырь выводится в рану, отслаивается от прилежащих к нему органов и удаляется.
Видео: полостная цистэктомия – медицинская анимация
Осложнения операций
К осложнениям после операций на мочевом пузыре относятся:
- Кровотечение.
- Присоединение инфекции.
- Тампонада мочевого пузыря сгустками крови.
- Обструкция мочеточника.
- Образование стриктуры (сужения) мочеточников.
- Задержка мочи.
- Перфорация органа.
- Образование свищей.
- Рецидив рака.
Жизнь после удаления мочевого пузыря
Непосредственно после операции возникает необходимость выбора нового пути для отвода и сбора мочи.
Возможны несколько вариантов:
-
Выведение мочеточников на кожу, в результате чего отток мочи происходит в мочеприемник, находящийся снаружи организма пациента. По мере необходимости мочеприемник нужно будет опорожнять, тщательно следить за его гигиеной и спустя какое-то время менять. Качество жизни таких людей значительно ухудшается: они испытывают трудности в гигиенических процедурах, у них резко повышается риск инфицирования почек, а также их преследует постоянный запах мочи. - Пересаживание мочеточников в толстую кишку (например, в подвздошную или сигмовидную).
- Создание искусственного мочевого пузыря из части кишечника. При этом обосабливается участок кишечника, в который пересаживаются мочеточники, и формируется анастомоз (соединение) с мочеиспускательным каналом. Это дает возможность пациенту мочиться как обычно, и образ жизни больного практически не изменяется.
Примерно двое суток после операции не разрешается есть, так как в ходе цистэктомии может пострадать и кишечник, и необходимо время для его заживления. Острую, жареную и жирную пищу также желательно исключить. Готовить пищу лучше на пару без соли и специй.
Видео: о цистопластике для восстановления нормального мочеиспускания
Рак мочевого пузыря
Метод лечения рака зависит от стадии, а также от морфологической структуры опухоли. На начальных стадиях стараются проводить органосохраняющую операцию, при которой удаляется только опухоль. Как правило, для этих целей проводят упомянутую выше трансуретральную резекцию (ТУР).
химиотерапия при раке мочевого пузыря
После того, как опухоль будет удалена, проводят курсовую внутрипузырную терапию химиопрепаратами или иммунными препаратами: в мочевой пузырь вливают либо химиопрепарат, либо противотуберкулезную вакцину БЦЖ. Использование данной вакцины с этой целью применяется в медицине уже давно и обеспечивает почти нулевой процент рецидива опухоли.
Если же новообразование дало множественные метастазы в лимфоузлы таза, или опухоль проникла глубоко в стенку пузыря, то здесь встает вопрос о проведении химиотерапии и радикальной цистэктомии.
При радикальной цистэктомии мочевой пузырь удаляется вместе с околопузырной клетчаткой и тазовыми лимфатическими узлами. У мужчин удаляют также простату и семенные пузырьки, а у женщин – матку, придатки и переднюю стенку влагалища. Помимо этого, удаляется та часть мочеиспускательного канала, которая прилежит к мочевому пузырю.
Стоимость операций
При наличии показаний операция проводится бесплатно в урологических отделениях государственных клиник.
В частных клиниках стоимость операций сильно варьирует: стоимость трансуретральной резекции (ТУР) составляет от 95 до 125 тысяч рублей, открыто резекции – от 50 до 70 тысяч рублей, цистэктомии – от 100 до 200 тысяч рублей.
Источник