Гуннеровская язва в мочевом пузыре
Мочевой пузырь относится к органу мочевыделительной системы. Болезнь, при которой на внутренней стенке органа образуется рана с гноем, называется язвой мочевого пузыря. Ее еще называют интерстициальный цистит.
Данное заболевание возникает вследствие поражения слизистой оболочки органа выделительной системы. Язва имеет овальную или круглую форму с гнойным налетом и с краями, напоминающими мозоль, сопровождающая кровоточивостью. По статистике, язвой мочевого органа чаще страдают женщины.
Причины возникновения
Основной причиной появления заболевания являются нарушения целостности оболочки мочевыделительного органа путем химических ожогов, и протекающие бактериальные процессы.
Точные причины возникновения данного заболевания медициной не установлены, но этому могут способствовать следующие факторы:
- Поражение органа паразитами, кишечными палочками.
- Нарушение кровообращения некоторых участков органа.
- Опухоль.
- Хронический цистит.
- Рост тучных клеток, вызывающие воспаление.
- Гипоксия мочевого пузыря.
- Появление в моче токсических субстанций.
- Останавливается рост эпителиальных и регенерация поврежденных клеток,
- Туберкулез или сифилис,
- Химиотерапия при любых формах онкологии.
Симптомы заболевания
Самые распространенные симптомы язвенного заболевания сходны с симптомом цистита: как правило, это боли внизу живота и ложные позывы к мочеиспусканию.
В редких случаях выделяют другие симптомы:
- Высокая температура тела.
- Кровянистые примеси в моче (гематурия).
- Боли в тазовой и поясничной области, а также в промежности.
- Некомфортные ощущения во время полового контакта.
- Рези во время и после мочеиспускания.
- Преобладание ночных диурезовнад дневными.
- Болевое обострение случается после употребления в пищу соленных и острых продуктов.
- Болезнь характеризуется своей цикличностью. Боли начинаются резко и внезапно с обострениями и утиханиями. В зависимости от стадии заболевания симптомы проявляются по-разному.
Виды язв мочевого пузыря
Точное лечение устанавливается после определения разновидности язвы, она бывает:
Диагностика язвы мочевого пузыря
При обнаружении подобных симптомов, необходимо незамедлительно обратиться в медицинское учреждение. Для диагностики заболевания специалисты проводят стандартный терапевтический прием, а также назначают лабораторные анализы и инструментальные исследования:
Лечение язвы
Как показывает практика, срок лечения язвы продолжительный. Данное заболевание довольно сложное явление, и бывают случаи, что она трудно поддается лечению.
Выделяют два вида лечения:
Консервативное (применение медикаментозных препаратов)
Лечение заключается, в первую очередь, в применении антибиотиков и промывку стенок мочевого органа с помощью капельниц линиментом синтомицина, раствором с добавлением нитрата серебра и рыбьего жира. Введение дибунола и масел облепихи, способствующие заживлению раны. А так же показаны к применению препараты спазмолитического и обезболивающего действия, мочегонные средства, иммуномодуляторы и витаминные комплексы.
Оперативное
В случае если лекарственные препараты не приносят результата, происходит хирургическое вмешательство, используя методы резекции органа, пластической операции и лазерной абляции.
- Резекция это операция по удалению опухоли с мочевого пузыря и ближайшие к ней ткани, в том числе и здоровые.
- Пластическая операция предусматривает замену удаленных участков слизистой мочевого пузыря участками кишки для увеличения в размере органа и нормального его функционирования.
- С помощью лазера происходит прижигание язвы. Данный метод более щадящий, так как после процедуры остается более нежный рубец.
Оперативный метод лечения не гарантирует исключение случаев рецидива.
Последствия и осложнения
Несвоевременное обращение к специалистам или запущенная язва может привести к таким последствиям и осложнениям как:
- Интоксикация организма.
- Сморщивание мочевого пузыря, потеря эластичности и способности сокращаться.
- Недержание мочи.
- Появление рубцов на стенках мочевого органа.
- Болезненные ощущения по мере наполнения мочевого пузыря.
- Дисфункция сфинктера в хронической форме.
- Частичное отмирание тканей слизистой оболочки в местах образования язвенных ран.
Профилактика
Язва мочевого пузыря встречается редко, но если уже случились провоцирующие факторы, то болезнь тяжело избежать. Такие способы профилактики как, регулярное посещение врачей и должное лечение заболеваний, способствующих развитию интерстициального цистита, помогут не прибегать к радикальным методам лечения.
Таким образом, только вовремя начатое лечение поможет привести к облегчению боли и положительному результату выздоровления. Запущенная форма заболевания тяжело поддается лечению и даже после оперативного вмешательства часто случаются рецидивы.
Загрузка…
Источник
| Андрей Владимирович Зайцев Профессор кафедры урологии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России zaitcevandrew@mail.ru |
Интерстициальный цистит (ИЦ) всегда был относительно плохо изученным заболеванием, его этиология остается до конца неизвестной из-за недостатка рандомизированных исследований. Многообразие симптомов и различия в восприимчивости пациентов к лечению указывают на полиэтиологичность заболевания.
Описательный термин «интерстициальный цистит» был впервые предложен Skene (1887) в книге, посвященной болезням женского мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Язва мочевого пузыря была описана Hunner в 1914 г. и до настоящего времени носит его имя.
По некоторым оценкам в США около 3–6 % из общего числа женщин страдают ИЦ. Число больных в настоящее время может достигнуть 12 млн человек, из которых 1–4 млн составят мужчины. Обследование пациентов и диагностика ИЦ в медицинских центрах Европы, Северной Америки и Японии значительно отличаются. Этим фактом объясняется различие в эпидемиологических данных о заболевании в разных странах.
По логике данное заболевание должно представлять некую форму воспаления в глубоких слоях стенки мочевого пузыря с типичной цистоскопической и патоморфологической картиной. Название «интерстициальный цистит» нередко фокусирует внимание исследователей лишь на мочевом пузыре, в то время как он может быть лишь местом сосредоточения действия различных этиологических факторов. Практика показывает, что окончательный диагноз «интерстициальный цистит» устанавливается, в среднем, спустя 3–4 года от начала заболевания, при этом нередко больные обращаются к нескольким специалистам (гинеколог, уролог, невролог и др.). Международное общество по изучению синдрома болезненного мочевого пузыря (ESSIC), ежегодный конгресс которого прошел 2–4 июня 2011 г. в Москве, считает, что название «синдром болезненного мочевого пузыря» (СБМП) (Bladder Pain Syndrome (BPS)) лучше соответствует нашим представлениям о заболевании и современной номенклатуре болевых синдромов, чем ИЦ. Предложено следующее определение СБМП:
- СБМП диагностируется на основании хронической (> 6 мес) тазовой боли, давления или дискомфорта, связанных по ощущениям с мочевым пузырем в сочетании, по крайней мере, с одним из мочевых симптомов, таких как ургентное или учащенное мочеиспускание. Схожие по клиническим проявлениям заболевания, как причина имеющихся симптомов, должны быть исключены. Дальнейшая документация и клас- сификация СБМП предпринимаются в зависимости от результатов цистоскопии с гидробужированием и патоморфологического исследования биоптатов;
- обозначение типа СБМП будет состоять из 2 символов: символ 1, 2 или 3 показывает данные, полученные при цистоскопии с гидробужированием мочевого пузыря, и символ А, В или С – данные биопсии. Символ Х указывает, что цистоскопия с гидробужированием мочевого пузыря (1-й символ) или биопсия (2-й символ) не выполнялись (табл.1).
Таблица 1. Классификация типов СБМП/ИЦ на основании данных цистоскопии с гидробужированием и биопсии мочевого пузыря
| Цистоскопия с гидробужированием мочевого пузыря | ||||
|---|---|---|---|---|
| Биопсия | Не сделана | Нормальная | Гломеруляция | Гуннеровское поражение |
| Не сделана | ХХ | 1Х | 2Х | 3Х |
| Нормальная | ХА | 1А | 2А | 3А |
| Неубедительная | ХВ | 1В | 2В | 3В |
| Позитивная | ХС | 1С | 2С | 3С |
| А – цистоскопия: гломеруляции II–III степени выраженности; В – с наличием или без гломеруляций; С – гистологическое исследование выявляет воспалительные инфильтраты и/или грануляционную ткань и/или детрузорный мастоцитоз и/или интрафасцикулярный фиброз. | ||||
При подозрении на СБМП/ИЦ цистоскопия выполняется под общей анестезией, что дает возможность максимально наполнить мочевой пузырь (гидробужирование) под давлением около 80 см Н2О. Анатомическая емкость его в норме составляет не менее 800 мл. Гломеруляции представляют собой подслизистые петехиальные кровоизлияния, при II степени тяжести поражения мочевого пузыря это – большие субмукозные кровоизлияния (ecchymosis), а при III степени – диффузные, тотальные кровоизлияния в слизистую.
Термин «гуннеровская язва» ESSIC предложило заменить термином «гуннеровское поражение». «Гуннеровская язва» не является истинной хронической язвой, а скорее особым воспалительным поражением, представляющим глубокий разрыв слизистой и подслизистого слоя, спровоцированным растяжением мочевого пузыря. Слово «язва» подразумевает, что она может быть видна при цистоскопии без гидробужирования. ESSIC использует определение, предложенное профессором M. Fall (Швеция): «Гуннеровское поражение выглядит типично как… окрашенная в красный цвет зона слизистой с небольшими сосудами, сходящимися радиально к центральному рубцу, покрытому депозитами фибрина или сгустком, прикрепленным к этой зоне. Это место разрывается при увеличении наполнения мочевого пузыря, отмечается петехиальное просачивание крови из зоны поражения и краев слизистой, напоминающее водопад. После растяжения развивается довольно типичный, легкий буллезный отек с различной периферической протяженностью». После опорожнения мочевого пузыря его наполняют повторно до половины и выполняют биопсию с помощью больших щипцов из 3 (или более) точек в области дна, латеральных стенок и зон максимального поражения. В биоптатах обязательно должен присутствовать мышечный слой.
Заболевания, схожие по симптоматике с СБМП/ИЦ и требующие проведения диф- ференциальной диагностики, представлены в табл. 2 с указаниями методов их возможного выявления или исключенияПо мнению многих специалистов, диагностическая ценность биопсии мочевого пузыря и патоморфологического исследования существенно возрастает при тесном взаимодействии урологов и патоморфологов, хорошо информированных о характере заболевания и его клинических проявлениях. После немедленной фиксации биоптаты мо-чевого пузыря рекомендуется окрашивать гематоксилин-эозином, а для выявления тучных клеток применяется триптаза. При патоморфологическом исследовании обращают внимание на состояние уротелия (отсутствует, присутствует, степень его дисплазии), под- слизистого слоя, детрузора, определяют наличие или отсутствие интрафасцикулярного фиброза, а также подсчитывают количество тучных клеток. Детрузорный мастоцитоз определяется как наличие тучных клеток в количестве, превышающем 28 клеток/мм2:
- < 20 тучных клеток/мм2 – отсутствие детрузорного мастоцитоза;
- между 20 и 28 тучными клетками/мм2 -«серая» зона;
- > 28 тучных клеток/мм2 – детрузорный мастоцитоз.
Таблица 2. Заболевания, требующие проведения дифференциальной диагностики с СБМП/ИЦ
| Дифференциально-диагностический ряд | Методы диагностики или исключения* |
|---|---|
| Carcinoma и carcinoma in situ | Цистоскопия и биопсия |
| Кишечная группа бактерий | Рутинная урокультура |
| Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Corynebacterium urealyticum, Candida species | Специальные посевы |
| Mycobacterium tuberculosis | При наличии «стерильной» пиурии посев на M. tuberculosis |
| Herpes simplex и human papilloma virus | Физикальное обследование |
| Лучевая терапия | Анамнез |
| Химиотерапия, включая применение циклофосфамидных препаратов | Анамнез |
| Противовоспалительная терапия с применением tiaprofenic acid | Анамнез |
| Инфравезикальная обструкция и нейрогенный мочевой пузырь | Урофлоуметрия и ультрасонография |
| Камень мочевого пузыря | Рентгенография или цистоскопия |
| Камень дистального отдела мочеточника | Анамнез и/или гематурия: КТ или экскреторная урография |
| Дивертикул уретры | Анамнез и физикальное обследование |
| Урогенитальный пролапс | Анамнез и физикальное обследование |
| Эндометриоз | Анамнез и физикальное обследование |
| Вагинальный кандидоз | Анамнез и физикальное обследование |
| Рак шейки, тела матки или яичников | Физикальное обследование |
| Нарушение эвакуаторной функции мочевого пузыря (ретенция) | Определение остаточной мочи с помощью УЗИ |
| Гиперактивный мочевой пузырь | Анамнез и уродинамическое исследование |
| Рак предстательной железы | Физикальное обследование и ПСА |
| Обструкция на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы | Урофлоуметрия и исследование «давление/поток» |
| Хронический бактериальный простатит | Анамнез, физикальное обследование, бактериологические исследования |
| Хронический абактериальный простатит | Анамнез, физикальное обследование, бактериологические исследования |
| Сдавление срамного нерва | Анамнез, физикальное обследование, блокада |
| Нарушение функции мышц тазового дна | Анамнез, физикальное обследование |
*диагноз схожих по симптоматике заболеваний не обязательно исключает диагноз СБМП
Проведенные исследования свидетельствуют,что цистоскопические и патоморфологические изменения у пациентов этой группы показывают значительную вариабельность. Морфологическая картина представлена клеточной инфильтрацией различной степени выраженности (преимущественно лимфоплазмоцитарной с примесью тучных клеток), отеком подслизистого слоя и выраженными склероти- ческими изменениями стенки мочевого пузыря. При наличии гуннеровских поражений во всех случаях выявляется выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация, иногда с явлениями метаплазии эпителия и отека собственной пластинки слизистой оболочки. Имеется корреляция между степенью поражения эпителия и мастоцитозом детрузора.
Вместе с тем цистоскопическая картина (наличие гломеруляций, гуннеровских пора- жений, выраженность гематурии и емкость мочевого пузыря) не имеет прямой корре- ляции с морфологическими изменениями в биоптатах. Морфологические изменения играют лишь поддерживающую роль при установлении окончательного диагноза и позволяют исключить другие, сходные по клинической симптоматике, заболевания.
Согласно последним рекомендациям Американской урологической ассоциации (AUA, 2011) лечение СБМП/ИЦ следует начинать с наиболее консервативных методик, а в случае их неэффективности переходить к менее консервативным методам. Вид лечения зависит от тяжести симптомов заболевания и предпочтений самого пациента. По истечении клинически значимого периода применение неэффективных методик прекращают. В интересах пациента следует проводить многоплановую, симультанную терапию. Это прежде всего относится к лечению тазовой боли, когда нередко необходим мультидисциплинарный подход. При неэффективности различных методов лечения следует провести пересмотр лечебной тактики и, возможно, клинического диагноза.
Пациентов, страдающих СБМП/ИЦ, необходимо информировать о нормальной функ- ции мочевого пузыря, характере заболевания, существующих методах лечения, их риске, поведенческой терапии, средствах борьбы со стрессом, который может приве- сти к усилению симптоматики. Вторым на-правлением в лечении СБМП/ИЦ является применение мануальной терапии (воздействие на тазовые, абдоминальные и бедрен- ные мышечные триггерные точки, протяженные мышечные контрактуры и рубцы). Вместе с тем назначение упражнений, на правленных на укрепление мышц тазового дна (например, гимнастика по Кегелю), про- тивопоказано. Пероральная фармакотерапия заключается в назначении трициклических антидепрессантов, антигистаминных препаратов и блокаторов Н2-рецепторов, а также пентозанполисульфата. Для внутрипузырной фармакотерапии рекомендованы диметилсульфоксид, гепарин и лидокаин в сочетании с кортикостероидами.
В отличие от США, в Канаде и странах Европы для инстилляций в мочевой пузырь в настоящее время нередко применяют препараты, восстанавливающие защитный гликозаминогликановый слой, такие как хондроитин сульфат, гиалуронат натрия (Уро-Гиал) или их комбинацию.
Третьим направлением (уровнем) в лечении СБМП/ИЦ является цистоскопия под общей анестезией с гидробужированием мочевого пузыря. При выявлении участков гуннеровского поражения выполняют их коагуляцию (гольмиевый лазер, электрокоагуляция) и/или введение в подслизистый слой триамцинолона.
К четвертому направлению лечения относятся различные методики нейростимуляции, включая имплантацию постоянного нейростимулятора. В урологической клинике МГМСУ, а также в ряде медицинских центров Европы на протяжении длительного времени применяют метод эндовезикального ионофореза (эндовезикального введения лекарственных препаратов под действием электрическо- го постоянного тока).
| В США около 3–6 % общего числа женщин страдают ИЦ. Число больных в настоящее время может достигнуть 12 млн человек, из которых 1–4 млн составят мужчины. |
|---|
Назначение циклоспорина А и внутридетрузорное введение ботулинического токсина типа А (botulinum toxin A, BTX-A) рассматриваются как пятое направление лечения СБМП/ИЦ. Следует отметить, что в связи с отсутствием роста микрофлоры при бактериологическом исследовании у большинства больных с СБМП/ИЦ и недоказанностью инфекционной теории его возникновения длительное применение антибиотиков является неоправданным. Вместе с тем при выполнении эндо- везикальных процедур и цистоскопии проводится антимикробная профилактика развития мочевой инфекции, при этом предпочтение отдается препаратам, обладающим доказанной эффективностью при однократном применении (например, фосфомицина трометамол).
У ограниченного контингента больных с потерянной емкостью мочевого пузыря, на- личием мучительных тазовых болей и выраженной дизурией возможно выполнение ортотопической пластики мочевого пузыря, суправезикальной деривации мочи с/без цистэктомии.
По мере накопления клинического опыта необходима критическая оценка эффектив- ности и безопасности существовавших ранее и появляющихся новых методов лечения СБМП/ИЦ. Медикаментозное лечение, безусловно, имеет ряд преимуществ, однако его эффективность всецело зависит от совершенствования наших знаний об этиологии и патогенезе данного заболевания.
Источник