Гистология опухоли мочевого пузыря
Опухоли мочевого пузыря. Эпителиальные опухоли мочевого пузыря.Переходноклеточная папиллома. Обычно это экзофитная опухоль на ножке или на широком основании с мелкопапиллярной бархатистой поверхностью. В любом отделе мочевыводящих путей опухоль имеет одинаковое строение. Она состоит из множества тонких сосочковых выростов, иногда ветвящихся. Узкий тяж нежновокнистой стромы с тонкостенными сосудами покрыт несколькими слоями (до 5—6) переходного эпителия. Это продолговатые клетки с очень мономорфными овальными ядрами и светлой цитоплазмой. Лишь один слой базальных клеток отличается некоторой гиперхромией ядер и наличием митозов, хотя и крайне редких. Ядра остальных клеток относительно светлые, с мелкодисперсным хроматином, без митозов. Клетки расположены параллельно друг другу, своим длинником перпендикулярно или под тупым углом к поверхности стромы. Иногда встречаются первично-множественные папилломы, располагающиеся в различных отделах мочевыводящих путей. Изредка наблюдается диффузный папилломатоз с множественными мелкими сосочковыми разрастаниями. Переходноклеточная папиллома, инвертированный тип, встречается очень редко. Имеет вид полипа на широком основании с гладкой или грубососоч-ковой поверхностью, а также слегка выступающего бугристого образования, расположенного в основном в собственном слое слизистой оболочки мочевого пузыря. Опухоль покрыта переходным эпителием обычного вида либо атрофичного, но местами с погружной пролиферацией. В рыхлой нежноволокнистой строме залегают четко очерченные округлые разрастания мономорфного переходного эпителия, ограниченные одним слоем базальных клеток. Внутри этих разрастаний имеются полости, поверхность которых либо неровная за счет выступающих мелких сосочковых эпителиальных выростов, либо гладкая, ограниченная уплощенным поверхностным эпителием. Некоторые полости открываются узким ходом на поверхность слизистой оболочки. Плоскоклеточная папиллома, встречающаяся в мочевом пузыре редко, построена из ороговевающего или неороговевающего многослойного плоского эпителия. Некоторые из подобных образований являются остроконечными кондиломами, сочетающимися с аналогичным процессом в уретре.
Переходноклеточный рак является наиболее часто встречающейся карциномой мочевыводящих путей. Лишь в некоторых странах Азии и Африки, где среди населения широко распространен мочеполовой шистосомоз, чаще наблюдается плоскоклеточный рак мочевого пузыря. Иногда переходноклеточный рак выявляется в преинвазивной форме (карцинома in situ). Инвазивная форма рака обычно характеризуется экзофитным ростом. Высокодифференцированный рак по гистологической картине часто очень мало отличается от переходноклеточной аденомы, особенно на той стадии, когда еще отсутствует инфильтрация собственного слоя слизистой оболочки . Мономорфность и правильная полярность эпителия сочетаются с более выраженной, чем в папилломе, его многорядность, наличием митозов, иногда со значительным количеством и даже преобладанием темных клеток с узкими палочковидными ядрами и базофильной цитоплазмой. Можно обнаружить отдельные участки выраженного клеточного атипизма, где выявляются клегки с крупными гиперхромными ядрами и полной или частичной утратой полярности, а также имеются признаки инвазии в подлежащую ткань. Но эти отличительные признаки нередко раскрываются лишь при тщательном изучении срезов из разных мест опухоли, в том числе обязательно срезов, проходящих через ножку или широкое основание опухоли. Переходноклеточный рак средней степени зрелости занимает промежуточное положение между высоко- и низкодифференцированным. В качестве разновидностей опухоли выделяют переходноклеточный рак с метаплазией в плоскоклеточный или/и железистый. Такие участки «метаплазии» обнаруживаются в общей массе опухоли лишь в виде отдельных очагов. Особым чрезвычайно редким вариантом опухоли является двухфазный переходноклеточный рак, при котором в папиллярных структурах многослойные умеренно или низкодифференцированные переходноклеточные разрастания покрыты одним или несколькими слоями атипических поверхностных клеток. Последние кубической или округлой формы, нередко двуядерные, с хорошо выраженным поясом светлой цитоплазмы. Ядра расположены центрально или несколько базально, округлой или овальной формы, с нежной сетью хроматина, с одним или двумя ядрышками. Апикальные части клеток несколько эозинофильны и содержат небольшое количество ШИК-положительного материала. Они закруглены, создавая подобие булыжной мостовой. Местами клетки крупные, приближающиеся к гигантским. Опухоль описана как «переходноклеточный рак с дисп-лазией покровных клеток». Этот термин нельзя признать удачным, так как можно думать скорее об опухолевой природе покровных клеток, а не о их дисплазии. По аналогии с некоторыми другими двухкомпонентными опухолями описанный вариант новообразования, по-видимому, можно назвать двухфазным переходноклеточным раком. Плоскоклеточный рак (как с ороговением, так и без него) по своему гистологическому строению не отличается от соответствующей карциномы иных локализаций. Аденокарцинома, встречающаяся в мочевом пузыре очень редко, может быть тубулярной, слизистой, перстневидноклеточной. Аденокарцинома урахального происхождения (чаще всего слизеобразующая) обычно локализуется в верхушке или передней стенке мочевого пузыря в виде диффузно-инфильтрирующей опухоли, покрытой слизистой оболочкой мочевого пузыря. Рак экстрофированного мочевого пузыря у подавляющего большинства больных является аденокарциномой. Недифференцированный рак мочевого пузыря, встречающийся довольно часто, обычно бывает мелкоклеточным или полиморфно-клеточным иногда с преобладанием веретенообразных клеток. Редкой его формой является светлоклеточный рак, в том числе солидного строения. – Также рекомендуем “Неэпителиальные опухоли мочевого пузыря. Смешенные опухоли мочевого пузыря.” Оглавление темы “Опухоли поджелудочной железы, почек, мочевого пузыря.”: |
Источник
Содержание статьи:
Опухоли мочевого пузыря бывают доброкачественные и злокачественные. Так как по всем параметрам это разные новообразования, рассмотрим каждый вид по отдельности.
Злокачественные опухоли (рак мочевого пузыря)
Заболеваемость злокачественными образованиями мочевого пузыря увеличивается с каждым годом. Мужчины подвержены патологии в 3-6 раз больше, чем женщины.
По данным гистологов, эпителиальная форма рака превалирует над всеми остальными. Эпителиальные формы делятся на доброкачественные (папилломы) и злокачественные:
• переходноклеточная,
• сосочковая,
• плоскоклеточная,
• аденокарцинома.
Для развития рака мочевого пузыря отмечена зависимость от возраста: как правило, раковая патология встречается в возрасте от 60 лет, но достаточно случаев рака мочевого пузыря и у людей младше 30 лет.
Летальность (смертность) составляет порядка 18-29 % от всех заболевших. Это можно объяснить тем, что в большинстве случаев диагноз устанавливается на незапущенных стадиях.
Если для выявленной опухоли характерен инфильтративный рост, это признак неблагоприятного прогноза.
Эпидемиология
Злокачественные опухоли мочевого пузыря стоят на 6 позиции по структуре онкопатологии в целом и на 3 позиции по онкоурологическим болезням.
Этиология
Причины, которые способствуют развитию опухоли:
• Экзогенные (курение, злоупотребление спиртными напитками, длительный контакт с анилиновыми красителями, радиация, ионизирующее облучение, хронические воспалительные заболевания).
• Эндогенные (наследственные).
Хроническое воспаление может способствовать возникновению онкопатологии в мочевом пузыре из-за активации условных патогенов, которые по роду своей жизнедеятельности продуцируют нитрозосоединения, которые обладают канцерогенными свойствами. Классическим примером служит шистоматоз, распространенный в тропических странах.
Ятрогенное воздействие обуславливается повреждающими факторами во время лечебно-диагностических манипуляций: катетер, установленный для адекватного отведения мочи из-за повышенной травматизации и инфицирования стенок мочевого пузыря, может привести к развитию онкопатологии.
Физиотерапия на органах малого таза способна увеличивать риск развития онкологических процессов.
Прием некоторых химиопрепаратов, в частности, лечение циклофосфамидами.
Отягощенная наследственность (синдром наследственного рака толстого кишечника в анамнезе).
Гистология рака мочевого пузыря
Известно, опухолевая патология возникает на фоне предраковых изменений.
Опухоли делят на эпителиальные и неэпителиальные.
К доброкачественной патологии неэпителиальной формы относят:
• фибромы,
• миомы,
• гемангиомы,
• фибромиксомы.
К злокачественным неэпителиальным новообразованиям относят одну из самых неблагоприятных форм опухоли – саркому, которую отличает агрессивность течения и раннее метастазирование.
Самые часто встречающиеся по гистологическому признаку неэпителиальные опухоли: папиллома и рак.
Папиллома – доброкачественная ворсинчатая опухоль, но среди папиллом есть формы, которые считаются потенциально злокачественными.
Гистологи утверждают, что 92 % раков мочевого пузыря приходится на переходноклеточную карциному (папиллярную), 3-4 % плоскоклеточные формы, и на долю аденокарциномы приходится всего 2 %.
По виду папиллярный рак схож с папилломой мочевого пузыря, но развивается из ножки с широким основанием, имея некоторое сходство с цветной капустой.
Плоскоклеточный по форме напоминает бляшку с округлыми формами.
Аденокарцинома является инфильтрирующей (проникающей в ткани) опухолью.
Метастазирование
Для злокачественных новообразований мочевого пузыря существует преимущественно лимфогенный путь метастазирования.
Органы мишени:
• печень,
• почки,
• легкие,
• надпочечники.
Органы перечислены в порядке убывания вероятности метастазирования.
Отдаленное метастазирование характерно для инфильтративных новообразований, для поверхностных новообразований практически не встречается.
Клинические классификации
Злокачественные новообразования мочевого пузыря классифицируют по международной системе ТNM, которая учитывает все характеристики злокачественной опухоли:
• размер,
• распространение,
• метастазирование в регионарные лимфоузлы,
• отдаленное метастазирование.
Существует еще один вид классификации злокачественных новообразований мочевого пузыря по дифференцировке:
• степень дифференцировки не подлежит определению,
• низкодифференцированная,
• среднедифференцированная,
• высокодифференцированная.
От степени дифференцировки раковых клеток зависит выбор терапии и прогностические признаки. Дополнительно опухоли группируют по стадиям: стадий существует 4.
Клиника
Жалобы больного находятся в прямой зависимости от запущенности ракового процесса.
На стадии развития опухоль может себя никак не проявлять и стать случайной находкой при инструментальных способах обследования.
На более поздних стадиях появляются жалобы на тянущие боли внизу живота, дискомфорт при мочеиспускании, субфебрильную температуру, частые позывы на мочеиспускание. Но ведущим симптомом остается тотальная интермиттирующая гематурия. В ряде случаев примесь крови в моче не сопровождается болевыми ощущениями.
Дифференциальную диагностику проводят с:
• инфекцией мочевыводящих путей,
• геморрагическим циститом,
• мочекаменной болезнью,
• опухолью почки,
• гломерулонефритом с гематурическим синдромом.
Диагностика
Для диагностики используют лабораторные и инструментальные методы обследования.
Лабораторные методы обследования
• ОАК, ОАМ, пр. Нечипоренко,
• биохимия крови: мочевина, креатинин,
• кровь на простатспецифический антиген при подозрении на злокачественную опухоль мочевого пузыря у мужчин.
В анализах мочи эритроциты могут покрывать все поля зрения, присутствие белка в моче.
Если имеет место хронический воспалительный процесс, то в моче присутствуют лейкоциты и бактерии.
Периферическая кровь на начальных стадиях рака мочевого пузыря остается без патологических изменений, при интермиттирующей макрогематурии, в зависимости от интенсивности кровотечения, снижается уровень гемоглобина и количества эритроцитов из-за присоединившейся анемии.
Повышение уровня мочевины и креатинина крови свидетельствует о почечной недостаточности.
Инструментальные методы обследования
• Инструментальный осмотр мочевого пузыря (цистоскопия) с биопсией.
• Ультразвуковое трансабдоминальное обследование мочевого пузыря.
• ТРУЗИ (трансректальное ультразвуковое обследование).
• Трансвагинальное ультразвуковое обследование.
• Магнитно-резонансная томография.
• Экскреторная урография.
• Цистоскопия.
Так выглядит опухоль при цистоскопии.
Цистоскопия позволяет оценить размеры, оценить анатомический рост и определить степень инвазии в соседние органы, локализацию.
Визуализируемые в мочевом пузыре неопластические образования разделяют на:
• экзофитные (растут в полость мочевого пузыря),
• эндофитные (растут в глубину тканей),
• смешанные.
Диагностика опухолей с экзофитным ростом не представляет трудностей, чего нельзя сказать об инфильтративной форме.
При подозрении на мелкий размер опухоли хорошим диагностическим методом является флуоресцентная цистоскопия.
В принцип действия положен механизм избирательного накопления патологическими опухолевыми клетками фотосенсибилизатора, что при просвечивании источником синего света позволяет видеть красное свечение патологических тканей.
Биопсия мочевого пузыря
Цели, стоящие перед биопсией:
• Подтверждение диагноза рака мочевого пузыря с морфологической точки зрения.
• Определение дифференцировки клеток.
• Определение глубины распространения в ткани.
Биопсия проводится с помощью вводимых через цистоскоп щипцов (холодная биопсия) либо посредством получения материала во время трансуретральной резекции (ТУР).
Во время трансуретральной резекции, помимо взятия биопсии, в ряде случаев удается удалить злокачественную опухоль в пределах здоровых тканей, таким образом, процедура из “диагностической “оборачивается “лечебной”.
Ультразвуковые методы незаменимы тогда, когда из-за явного кровотечения невозможно добиться прозрачности жидкости при проводимой цистоскопии.
Рентгенологические методы исследования
МРТ позволяет оценить глубину проникновения опухоли в ткани (инфильтрацию). Помимо этого, на ранних стадиях можно рассмотреть метастатическое поражение костей. Экскреторная урография дает оценку выделительной функции почек и позволяет осмотреть ВМП на предмет синхронных опухолей мочеточника и лоханки.
Лечение рака мочевого пузыря
Определяющим фактором при выборе лечения является оценка опухоли: поверхностная или инвазивная и степень дифференцировки клеток.
Лечение рака мочевого пузыря на стадии Та /Т1
Предпочтительным методом является трансуретральная резекция. Во всех случаях после выполненной эндоскопческой резекции показано проведение внутрипузырной химиотерапии, что позволяет уменьшить вероятность рецидива.
Больным из группы низкого риска (с единичной опухолью менее 3 см) без склонности к рецидивированию дополнительная терапия не показана, лицам из средней и высокой группы риска проводят 1-2-месячный курс внутрипузырной БЦЖ или ХТ (химиотерапии). В основе лечения БЦЖ лежит стимуляция местного иммунитета, что снижает вероятность рецидива опухоли и позволяет увеличить продолжительность жизни.
Осложнения после транспузырного применения БЦЖ
К осложнениям относят:
• цистит,
• примесь крови в моче,
• повышение температуры,
• острый простатит,
• пульмонит,
• гепатит.
При осложнениях местных и системных назначают Изониазид.
Внутрипузырная химиотерапия поверхностных опухолей мочевого пузыря
Общепринятой схемой лечения рака на месте является проведение 6 введений (1 раз в неделю) вакцины БЦЖ в мочевой пузырь. Ремиссия устанавливается в 70 % случаев.
Оперативное лечение
При начальных стадиях заболевания выполняется трансуретральная резекция стенки с опухолью мочевого пузыря с установкой катетера Фолея на 3-5 суток.
Для профилактики развития острых воспалительных процессов назначается массивная антибактериальная противовоспалительная терапия с учетом чувствительности к антибиотику. После выполнения эндоскопической резекции возможно кровотечение в послеоперационном периоде, кровопотеря контролируется с помощью установленного катетера, в обязательном порядке назначаются кровоостанавливающие средства. Если имеется подозрение на выраженное кровотечение после удаления опухоли мочевого пузыря, больного повторно берут в операционную и коагулируют кровоточащие сосуды.
Пациентам с доброкачественными опухолями мочевого пузыря показано выполнение трансуретральной резекции для радикального лечения, так как при определенных факторах доброкачественная опухоль может переродиться в злокачественную. Тактика динамического наблюдения в подобных случаях неприемлема.
При инфильтративных опухолевых заболеваниях методом выбора является радикальная цистэктомия с альтернативным отведением мочи.
Показания:
• Инфильтративный рак Т2-4а, N0-х, M0,
• Многократно рецидивирующие множественные злокачественные новообразования, Неэффективность БЦЖ и эндоскопических резекций,
• Рак на месте без эффекта от БЦЖ терапии,
• Прогрессирующие распространенные опухоли мочевого пузыря,
• Распространенные поверхностные образования.
Прогноз для жизни – сомнительный.
Отдаленные результаты
Рецидив онкопроцесса возникает в течение 24 месяцев, 5-летняя выживаемость составляет 50 %, наличие регионарных метастатических поражений ухудшают прогностические признаки, пятилетний рубеж переживает только 6-7 % больных.
Лучевая терапия
Лучевая терапия – альтернативный метод терапии инфильтративного рака пузыря. Эффективность терапии уступает хирургическим вмешательствам. ЛТ проводится больным, у которых имеется наличие выраженной экстрагенитальной патологии, не позволяющей осуществить операцию, либо добровольный отказ пациента от оказания оперативного пособия.
Лучевая терапия считается радикальной на стадиях Т 1-4 Т0М 0.
Противопоказания к лучевой терапии:
• малый объем мочевого пузыря,
• тяжелая сопутствующая воспалительная патологии в мочевыводящих путях,
• оперативные вмешательства на мочевом пузыре в анамнезе, с развитием спаечного процесса.
Чаще всего применяется наружная ДЛТ (дистанционная лучевая терапия).
Зоны воздействия
Суммарная очаговая доза облучения составляет 60-65 Гр. Длительность лучевой терапии 6-7 недель.
Брахитерапия
Является альтернативным способом лечения относительно ЛТ при единичной опухоли с размерами менее 5 см. Способ позволяет доставить облучающие источники непосредственно к опухоли, что способствует уничтожению только злокачественных клеток с минимальным повреждением окружающих тканей. Осуществляется введение постоянного источника и удаляемых гибких источников.
Осложнения
Осложнением после проведенной ЛТ является развитие лучевого воспаления прямой кишки, кишечника, мочевого пузыря, нарушение потенции. Иногда состояние пациентов улучшается самостоятельно через несколько недель, но иногда требует назначения симптоматической терапии.
Химиотерапия (ХТ)
Химиотерапию разделяют на неоадъювантную и адъювантную.
Неоадъювантная терапия проводится перед оперативным вмешательством и направлена на:
• уменьшение размеров опухоли,
• положительное воздействие на возможные метастазы,
• увеличения продолжительности жизни,
• улучшения возможности иссечения опухоли.
Показания: Т2-4а опухолевого процесса. Если удается добиться хорошего ответа на ХТ, то в дальнейшем возможно выполнение органосохраняющей операции.
Адьювантная ХТ
Обеспечивает отсутствие рецидива в течение 3 лет у 57 % пациентов с раком мочевого пузыря.
Показано для стадий: Т2б-4N0-1M0.
Перед назначением производят оценку по соматическому состоянию пациента, так как необходимо проведение не менее 4 сеансов лечения.
Советы для пациентов, перенесших лечение по поводу рака мочевого пузыря
После выписки из стационара необходимо встать на диспансерный учет у врача онколога.
Даже если у вас подтверждена начальная стадия рака мочевого пузыря и выполнено радикальное лечение, это не означает, что вы выздоровели полностью. Вам теперь предстоит наблюдаться всю жизнь, так как ваша иммунная система уже однажды дала сбой.
Онкологам известны случаи мультиорганного рака, когда раку мочевого пузыря через несколько лет добавляется, например, рак желудка. Но, учитывая то, что пациент находился под постоянным наблюдением врача, рак желудка был диагностирован на ранней стадии, и успешно выполнена операция.
После выписки из стационара необходимо выполнять цистоскопическое исследование в первый год 1 раз в 3 месяца, периодически сдавать общеклинические анализы, проходить УЗИ почек, УЗИ органов брюшной полости, женщинам обязательное посещение гинеколога с выполнением маммографии, а мужчинам консультация уролога с обязательным выполнением ТРУЗИ и исследования крови на ПСА.
Стоит обратить внимание на образ жизни. Не стоит подвергать себя длительному тепловому воздействию (исключить посещение бани, сауны). Запомнить, что любой вид физиотерапии вам противопоказан (не стоит принимать грязевые процедуры, биостимулирующие ванны и т.д.). Не рекомендуется длительная инсоляция (не находиться под южным солнцем в пик его активности).
Обратить внимание на правильное питание.
В восстановительный период вашему организму нужны витамины и микроэлементы, а от раздражающей пищи стоит отказаться.
Хорошим помощником в профилактике инфекций мочевыводящих путей является фитотерапия.
Брусничный лист, урологический сбор, лист толокнянки, семена укропа, полевой хвощ можно принимать по ½ стакана 3 раза в день по 10 дней месяца на голодный желудок. Травы, чтобы не развился эффект привыкания, необходимо чередовать.
Есть готовый пакетированный чай, например, Бруснивер и Фитонефрол. Принимают его по 1 пакетику 3 раза в день 14 дней.
В ранний послеоперационный период ограничить подъем тяжестей до 2-3 кг, придерживаться щадящего режима.
Оградить себя от любого контакта с красками, лаками, и прочей бытовой химией.
Отказаться от курения, спиртных напитков.
Для пациентов, которые имеют хронические заболевания мочеполовой системы, необходимо посещать уролога 1 раз в год и вести здоровый образ жизни.
Всем благоприятного жизненного прогноза!
Автор
Врач-уролог Виктория Мишина
Дата публикации
06.04.2017
Источник