Гипертрофия стенок мочевого пузыря у детей

Гиперрефлексия мочевого пузыря у детей. Синдром Хинмана

Гиперрефлексия мочевого пузыря характеризуется его малой функциональной емкостью и сильными незаторможенными сокращениями детрузора, жалобами на учащенное мочеиспускание и императивные позывы, при которых ребенок не может удержать мочу. Подобные жалобы предъявляют около 25 % детей с энурезом. Девочки, пытаясь удержать мочеиспускание, часто садятся на корточки («реверанс Винсента»). Многие пациенты, наоборот, не ощущают позыва даже перед самым непроизвольным мочеиспусканием.

У девочек нередко в анамнезе имеются указания на инфекцию мочевых путей (ИМП), но после ее излечения энурез продолжается. В подобных случаях неясно, является ли энурез последствием инфекции или, наоборот, предрасполагает к ее рецидивам. У девочек при микционной цистоуретрографии часто выявляется расширение (веретенообразная деформация) мочеиспускательного канала – следствие недостаточного, расслабления его наружного сфинктера или сужения шейки мочевого пузыря с гипертрофией его стенки. Часто энурез сочетается с запором.

Лечение начинают с рекомендации мочиться каждые 1,5-2 ч и назначают антихолинергические препараты (оксибутинина хлорид, гиосциамин или толтеродин). При наличии запора и ИМП необходимо их лечение. Терапию проводят длительно, периодически прерывая, чтобы оценить необходимость ее продолжения. Вместо медикаментозного лечения можно использовать метод биологической обратной связи – упражнения для мышц тазового дна, ежедневное выполнение которых устраняет или уменьшает гиперрефлексию мочевого пузыря.

Иногда благоприятное действие оказывают а-адреноблокаторы – теразозин или доксазозин. При неэффективности лечения показаны цистоскопия и исследование уродинамики для исключения других расстройств функции мочевого пузыря и сфинктеров.

Синдром Хинмана

Синдром Хинмана – тяжелое, но относительно редкое расстройство – неспособность наружного сфинктера мочевого пузыря к расслаблению во время мочеиспускания, несмотря на сохранную иннервацию (дискоординация детрузора и сфинктера). Для него характерны увеличение продолжительности мочеиспускания, прерывистость струи мочи, дневное и ночное недержание мочи, рецидивирующая ИМП, запор, недержание кала.

Обследование выявляет слабую и прерывистую струю мочи, трабекулярность стенки мочевого пузыря, часто пузырно-мочеточниковый рефлюкс, в тяжелых случаях – гидронефроз и почечную недостаточность вплоть до терминальной. В основе патогенеза синдрома Хинмана, по-видимому, неправильный подход к обучению ребенка навыкам контроля мочеиспускания. Однако иногда синдром обнаруживается у грудных детей. Для исключения расстройства спинномозговой иннервации необходимы исследование уродинамики и МРТ позвоночника.

Синдром Хинмана требует комплексного лечения, включающего антихолинергические средства и а-адреноблокаторы, мочеиспускание через строго определенные промежутки времени, устранение запора, поведенческую терапию, способствующую расслаблению сфинктера во время мочеиспускания. Детям старшего возраста научиться расслаблять наружный сфинктер помогает биологическая обратная связь.

Для временного снижения тонуса наружного сфинктера используют инъекции в него ботулотоксина (ботокс). В тяжелых случаях для опорожнения мочевого пузыря необходима регулярная катетеризация, иногда при нарастающем гидронефрозе – цистостомия. Синдром Хинмана требует длительного лечения и тщательного проспективного наблюдения.

Редкое мочеиспускание – распространенное расстройство, обычно сопровождающее ИМП, особенно у девочек. Частота мочеиспусканий составляет не 4-7 раз, как в норме, а всего 2. Растяжение мочевого пузыря и длительное пребывание мочи в нем способствуют размножению бактерий и предрасполагают к рецидивам ИМП. Нередко одновременно наблюдаются запор и эпизоды недержания мочи вследствие переполнения пузыря. Редкое мочеиспускание – скорее поведенческое расстройство.

Наряду с антибактериальной терапией инфекции мочевых путей (ИМП) для его устранения необходимо поощрять ребенка мочиться по крайней мере в 2 раза чаще и полностью опорожнять мочевой пузырь, что обычно приводит к восстановлению нормального ритма мочеиспускания.

– Также рекомендуем “Недержание мочи у девочек. Затекание мочи во влагалище”

Оглавление темы “Урологические болезни у детей”:

1. Нейрогенный мочевой пузырь у детей. Причины
2. Лечение нейрогенного мочевого пузыря у детей
3. Аллергия к латексу у детей. Скрытая спинальная дизрафия и агенезия крестца
4. Ночной энурез у детей. Причины
5. Лечение ночного энуреза у детей. Лекарства
6. Недержание мочи у детей. Причины
7. Гиперрефлексия мочевого пузыря у детей. Синдром Хинмана
8. Недержание мочи у девочек. Затекание мочи во влагалище
9. Гипоспадия у мальчиков. Диагностика и лечение
10. Искривление полового члена. Фимоз и парафимоз

Источник

Медицинский эксперт статьи

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Патология мочевого пузыря

Важно определить наличие:

1. Изменения толщины стенки и трабекулярности.
2. Асимметрии мочевого пузыря.
3. Кистозных структур в полости пузыря (уретероцеле или дивертикулов).
4. Опухолевых структур в полости пузыря или у основания пузыря.

Общее утолщение стенки мочевого пузыря

• У мужчин общее утолщение стенки мочевого пузыря имеет место чаще всего при наличии обструкции на уровне предстательной железы. При подозрении на обструкцию на данном уровне исследуйте предстательную железу; необходимо также исключать гидронефроз, для этого необходимо проведение исследования мочеточников и почек. Поищите также дивертикулы мочевого пузыря: они выступают наружу, однако при этом визуализация дивертикула возможна только при его диаметре не менее 1 см. Дивертикулы обычно анэхогенны, с хорошим звукопроведением. В некоторых случаях визуализируется шейка дивертикула: дивертикул может спадаться или увеличиваться во время мочеиспускания.
• Выраженные хронические воспалительные процессы/циститы. Стенка мочевого пузыря может быть утолщена и имеет неровный контур. Исследуйте остальную часть мочевого тракта на предмет наличия дилатаций.
• Шистосомоз. Стенка мочевого пузыря может быть утолщена, эхогенность ее может быть повышена с локальными гиперэхогенными включениями за счет наличия кальцинатов. Кальцификация стенки может быть локальной или общей, толщина зоны кальцификации также может различаться. Кальцификация обычно затрагивает интрамуральные пространства и не мешает нормальному сокращению мочевого пузыря.

Плохое опорожнение мочевого пузыря означает наличие острого воспалительного процесса, а также длительно существующей или рецидивирующей инфекции. Распространенность кальцификации не коррелирует с активностью шистосомозной инфекции, при этом кальцификация может уменьшаться на поздних стадиях заболевания. Тем не менее стенка мочевого пузыря остается утолщенной и плохо растягивается. При этом может выявляться гидронефроз.

• Очень толстая трабекулярная стенка мочевого пузыря у детей определяется в результате внешней обструкции за счет заднего клапана уретры или наличия урогенитальной диафрагмы.
• Очень толстая стенка может определяться при наличии неирогенного пузыря, и обычно это сочетается с уретерогидронефрозом.

Локальное утолщение стенки мочевого пузыря

При подозрении на наличие локального утолщения стенки мочевого пузыря необходимо проведение полипозиционных срезов, особенно для исключения опухоли. Перемена положения тела пациента или дополнительное наполнение мочевого пузыря поможет дифференцировать патологию и нормальную складчатость мочевого пузыря. (Складки исчезают при растяжении мочевого пузыря.) Если есть какие-то сомнения, повторите исследование через 1-2 ч: не разрешайте пациенту мочиться до повторного исследования.

Утолщение стенки мочевого пузыря? Дайте пациенту больше жидкости

Локальное утолщение стенки мочевого пузыря может определяться при:

1. Складчатости в результате недостаточного наполнения.
2. Опухоли: на широком основании или на тонкой ножке, единичной или множественной.
3. Поражении мочевого пузыря при туберкулезе или шистосомозе (с образованием гранулем).
4. Острой реакции при шистосомозной инфекции у детей.
5. Гематоме в результате травмы.

Дифференциальный диагноз локального утолщения стенки мочевого пузыря

1. Большинство опухолей мочевого пузыря являются множественными, но локализуются в одной зоне. Некоторые опухоли вызывают только локальное утолщение стенки, но большинство из них также способствуют появлению полипозных разрастаний. Важно определить, имеется или нет прорастание стенки мочевого пузыря. Кальцификация опухолевидной структуры или стенки в результате шистосомоза вызывает появление гиперэхогенных структур.
2. Полипы мочевого пузыря чаще подвижны и имеют тонкую ножку, однако существуют полипы на толстом основании, особенно развившиеся на фоне воспаления, которые сложно дифференцировать со злокачественными опухолями.
3. Гранулемы (например, туберкулезные) вызывают множественные локальные утолщения стенки. Часто формируется маленький мочевой пузырь с болезненностью при растяжении, что приводит к учащенному мочеиспусканию. Опухолевое поражение мочевого пузыря не сопровождается болезненностью при растяжении. Шистосомоз может давать образование множественных плоских бляшек либо полипозных структур. Любая хроническая инфекция уменьшает емкость мочевого пузыря.
4. Травма. Если после травмы определяется локальное утолщение стенки мочевого пузыря, проведите исследование малого таза для исключения жидкости (кровь или моча из мочевого пузыря) снаружи от мочевого пузыря. Повторите исследование через 10-14 дней. Если утолщение обусловлено гематомой, отек уменьшится.
5. Шистосомоз. Реинфицированные дети могут иметь острую «уртикарную» реакцию, вызывающую резкое локальное утолщение слизистой оболочки мочевого пузыря. Это проходит при соответствующей терапии или самостоятельно через несколько недель.

Сгустки крови и опухоль выглядят идентично; и то, и другое может сочетаться с гематурией.

Эхогенные образования в мочевом пузыре

1. Связанные со стенкой
   • Полип. Полип на длинной ножке может быть подвижным. Измените положение пациента и повторите исследование.
   • «Впаянные» камни. Камни могут быть единичными или множественными, маленькими или крупными: они обычно имеют акустическую тень, некоторые из них «припаяны» к слизистой оболочке, особенно на фоне воспаления: сканируйте в разных положениях, для того чтобы уловить смещение конкрементов.
   • Уретероцеле. Уретероцеле представлено кистозной структурой в полости мочевого пузыря, в проекции устья мочеточника. Уретероцеле может менять свою форму. У детей уретероцеле иногда достигает таких размеров, что контралатеральный мочеточник может быть также блокирован. Уретероцеле может быть двусторонним, но, как правило, не симметричным. При подозрении на наличие уретероцеле исследуйте почки и мочеточники на предмет асимметричного гидронефроза, а также удвоения мочеточника.
   • Увеличенная предстательная железа. Появление эхогенной, не смещаемой структуры, расположенной центрально у дна мочевого пузыря у мужчин, наиболее вероятно, обусловлено увеличением предстательной железы. У женщин увеличенная матка также может смещать мочевой пузырь.
2. Подвижные эхогенные образования в полости мочевого пузыря
   • Камни. Большинство камней смещаются в мочевом пузыре, если это не гигантские камни. Тем не менее камни могут быть фиксированы в дивертикуле или иметь такие крупные размеры, что они кажутся полностью заполняющими мочевой пузырь: способность мочевого пузыря удерживать мочу снижается при наличии крупных камней. Когда вы сомневаетесь в наличии камней, то измените положение пациента и повторите исследование. Наименьшие и средние по размеру камни изменят свое положение, но крупные камни могут не перемещаться.
   • Инородное тело. Чаще визуализируются катетеры. Очень редко визуализируются инородные тела, введенные в мочевой пузырь. Если есть подозрение на наличие инородных тел, то необходимо тщательно собрать анамнез. Может оказаться полезной рентгенография.
   • Сгусток крови. Тромб может выглядеть как камень или инородное тело: не все сгустки крови свободно перемещаются.
   • Воздух. Введенный в мочевой пузырь через катетер или образовавшийся при воспалении, или попавший в мочевой пузырь через фистолу воздух выглядит в виде эхогенных подвижных плавающих структур.

Увеличенный (перерастянутый) мочевой пузырь

При переполнении мочевого пузыря стенки будут гладкими и даже перерастянутыми, с дивертикулами или без них. Проведите измерения для подтверждения наличия переполнения мочевого пузыря.

Всегда исследуйте мочеточники и почки на предмет гидронефроза. Попросите пациента опорожнить мочевой пузырь и повторите исследование, с тем чтобы определить, насколько полностью он опорожняется.

Наиболее частыми причинами перерастяжения мочевого пузыря являются:

1. Увеличение предстательной железы.
2. Стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин.
3. Камни в мочеиспускательном канале у мужчин.
4. Травма женского мочеиспускательного канала (так называемый «уретрит новобрачных»).
5. Нейрогенный мочевой пузырь при повреждении спинного мозга.
6. Клапаны уретры или диафрагма у новорожденных.
7. Цистоцеле у некоторых пациентов.

Маленький мочевой пузырь

Мочевой пузырь может быть небольшим при циститах, при этом пациент не может долго удерживать мочу, его беспокоят частые болезненные мочеиспускания. Мочевой пузырь может быть также маленьким в результате повреждения или фиброзирования стенки, что значительно снижает емкость мочевого пузыря. Мочеиспускание будет учащенным, но не болезненным.

Если у вас есть какие-то сомнения, то дайте пациенту больше жидкости и попросите его или ее не мочиться; повторите исследование через 1-2 ч.

Маленький мочевой пузырь может быть в результате:

1. Шистосомоза (поздняя стадия). Как правило, имеются яркие гиперэхогенные структуры в результате кальцификации стенки.
2. Рецидивирующих циститов, особенно часто при туберкулезе. Будет определяться утолщение стенки.
3. Редко встречающиеся инфильтрирующие опухоли. При наличии опухоли мочевой пузырь всегда асимметричен.
4. Лучевой терапии или хирургического вмешательства при злокачественных опухолях. Соберите анамнестические данные.

Прежде чем поставить диагноз маленького мочевого пузыря, попросите пациента выпить больше воды и повторите исследование через 1 -2 ч.

Источник