Гипертрофия предстательной железы и мочевого пузыря

ГИПЕРТРОФИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (гипер… + греч. trophe – питание) – это увеличение объёма железы или её части за счёт функционирующих паренхиматозных элементов (истинная гипертрофия) или разрастания стромы железы или жировой ткани при атрофии секреторных клеток (ложная гипертрофия).

Гипертрофия простаты не носит чисто компенсаторный характер, а имеет в своём генезе нейрогуморальные сдвиги, возникающие в результате повышения потребности организма в усилении функции предстательной железы. Развитие данной патологии зависит от состояния системы гипоталамус – гипофиз – надпочечники. Наблюдается гипертрофия простаты преимущественно у мужчин среднего и пожилого возраста.

Клиническая картина характеризуется многообразием признаков, зависит от степени гипертрофии и наличия сопутствующего воспалительного процесса в железе (см. также Воспалительные заболевания половых органов).

Наиболее типичны боли различного характера и интенсивности

в надлобковой области,
промежности,
в наружных половых органах мужчины,
крестце,
паху,
области ануса,
а также учащённое, болезненное, затруднённое мочеиспускание;
нарушение половой функции в виде ослабления эрекции и ускоренной эякуляции.

Иногда болезнь проявляется наличием только сексуальных расстройств. Дифференциальная диагностика проводится с учётом

аденомы предстательной железы,
хронического простатита,
склероза простаты,
стриктуры уретры и т. д.

Гипертрофия предстательной железы (простаты) симптомы

Дизурические явления, проявляющиеся первоначально в учащенном и затрудненном мочеиспускании. Наблюдается также острая полная задержка мочи, которой способствует застойная гиперемия простаты

влияние переохлаждения,
запоров,
половых излишеств,
злоупотреблений спиртными напитками,
длительных пребываний в дороге.

Простата обычно определяется при пальцевом прямокишечном исследовании увеличенной, безболезненной.

Течение (осложнения) гипертрофии предстательной железы (простаты)

Различают три периода гипертрофии предстательной железы (простаты).

Первый период характеризуется учащенным мочеиспусканием при полном опорожнении мочевого пузыря за счет гипертрофии детрузора.

Во втором периоде постепенно развивается истощение пузырной мышцы, в результате чего компенсаторная ее гипертрофия сменяется частичной атрофией, атонией. Появляются стойкая частичная задержка мочи, наличие остаточной мочи в пузыре и растяжение его полости.

В третьем периоде растяжение мочевого пузыря значительно увеличивается. Стенка его истончается. Тонус пузырной мышцы полностью исчезает. Частичная задержка мочи сменяется полной: при переполненном мочевом пузыре позывы на мочеиспускание отсутствуют, моча непроизвольно выделяется каплями, что объясняется атонией мышцы пузыря и недостаточностью тонуса его сфинктера (тип парадоксальной ишурии).

Изменения в верхних мочевых путях, наблюдающиеся в большей или меньшей степени во всех периодах гипертрофии простаты, особенно выражены в третьем периоде и проявляются в расширении мочеточников, почечных лоханок, хроническом нефрите, пиэлонефрите.

Состояние больных становится тяжелым в силу хронической интоксикации, вызванной задержкой в организме азотистых шлаков (азотемия) и часто присоединяющейся инфекцией мочевой системы. Наступает потеря аппетита, похудание, анемизация, появляется сухость во рту, усиленная жажда, расстройства кровообращения, дыхания, диспептические явления, полиурия при низком удельном весе мочи. Функция почек в этот период значительно понижена.

Гипертрофия предстательной железы (простаты) лечение

Если нет противопоказаний, то необходимо подвергнуть больного радикальной операции – простатэктомии, так, как только последняя избавляет от заболевания. Если имеются противопоказания к операции, во втором и третьем периоде необходимо ежедневно опорожнять мочевой пузырь катетеризацией 1-2 раза в сутки, соблюдая при этом строгую асептику. В условиях стационара в случаях полной или частичной задержки мочи, особенно, если катетеризация затруднена, рекомендуется установить постоянный резиновый катетер, фиксировав его к головке члена.

При острой задержке мочи постоянный катетер надо удалить через 2-3 суток, после чего у многих больных наблюдается восстановление самостоятельного акта мочеиспускания. При невозможности в случаях острой задержки мочи вывести мочу катетером нужно сделать надлобковую пункцию мочевого пузыря (см. Задержка мочи).

При хронической задержке мочи постоянный катетер применяют в течение 2-3-4 недель. По истечении этого срока количество остаточной мочи постепенно уменьшается, а во втором периоде может даже полностью исчезнуть у тех больных, у которых тонус пузырной мышцы не был утрачен.

Лечение катетеризацией (или постоянным катетером) связано с опасностью

инфекции мочевых путей и придатков яичек
появление уретрита,
цистита,
пиэлита,
пиэлонефрита,
эпидидимита.

Для профилактики этих осложнений в период катетеризации необходимо назначать

уротропин по 0,5 г 3 раза в сутки или норсульфазол по 1 г 3-4 раза в сутки (7-8 дней),
внутримышечные инъекции пенициллина по 200 000-400 000 ЕД в сутки,
синтомицин внутрь по 0,5 гЗ-4 раза в сутки 8-10 дней,
уросульфан в такой же дозировке.

При появлении цистита в случаях остаточной мочи показаны промывания мочевого пузыря

0,03% раствором оксицианистой ртути,
2% раствором борной кислоты,
0,03% раствором марганцовокислого калия.

При осложнении пиэлитом, пиэлонефритом необходимо применить пенициллин в количестве 400 000-600 000 ЕД в сутки, лучше всего в сочетании с синтомицином (0,5 г 4 раза в суткиХили уросуль-фаном (1 г 3 раза в сутки), так как эти препараты особенно эффективны при инфекции кишечной палочкой, наиболее часто вызывающей воспалительные заболевания мочевых путей. В особо тяжелых случаях показано сочетание пенициллина со стрептомицином (последнего 0,5-1 г в сутки в виде внутримышечных инъекций).

При затяжном течении пиэлонефрита, особенно при появлении азотемии, уросепсиса, необходима операция наложения надлобкового мочепузырного свища (цистостомия). В первом периоде гипертрофии простаты, а также у больных, которым противопоказана операция простатэктомии, или в случаях, когда больные отказываются от операции, нужно применить лечение внутримышечными инъекциями синэстрола по методу Топчана-Померанцева: в течение 2-3 месяцев делают ежедневно внутримышечные инъекции 2% раствора синэстрола по 40-60 мг, т. е. по 2-5 мл на инъекцию. После перерыва на 3-4 месяца лечение повторяют по приведенной схеме до тех пор, пока не уменьшатся дизурические явления и не будет пальпаторно определяться уменьшение размеров простаты.

Больным во всех стадиях гипертрофии простаты запрещается -острая, содержащая много соли и экстрактивных веществ пища, спиртные напитки, ограничивается употребление мяса; необходимо регулировать деятельность кишечника, избегать переохлаждения, половых излишеств.

Прогноз гипертрофии предстательной железы (простаты)

В неосложненных случаях и при своевременно произведенной операции предсказание благоприятное.

Источник

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы – разрастание железистой ткани и стромы переходной зоны простаты, приводящее к увеличению органа. Аденома простаты может вызывать нарушения мочевыделения: слабую струю мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, частые или ночные позывы, парадоксальную ишурию. Диагноз устанавливают по данным уровня ПСА, ТРУЗИ, урофлоуметрии и опросника оценки симптомов IPSS. Лечение коррелирует с объемом железы, возрастом, сопутствующей патологией и выраженностью симптомов: применяют тактику ожидания, медикаментозную терапию, оперативные вмешательства, включая малоинвазивные методики.

Общие сведения

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (аденома простаты, ДГПЖ, ДГП) – общая мировая проблема, с которой сталкивается одна треть мужчин старше 50 лет и 90% пациентов, доживших до 85 лет. По статистике, около 30 млн. мужчин имеют мочеполовую дисфункцию, связанную с ДГПЖ, и эта цифра с каждым годом увеличивается. Патология чаще встречается у афроамериканцев с изначально более высоким уровнем тестостерона, активностью 5-альфа-редуктазы, ростовых факторов и экспрессии рецепторов андрогенов (популяционная особенность). У жителей восточных стран аденому простаты регистрируют реже, что, по-видимому, связано с употреблением в пищу большого количества продуктов, содержащих фитостеролы (рис, соя и ее производные).

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Причины ДГПЖ

Очевидно, что аденома простаты – мультифакторное заболевание. Основной фактор – изменение гормонального фона, связанное с естественным старением при нормальном функционировании яичек. Существует множество гипотез, объясняющих механизмы развития патологии (теория стромально-эпителиальных взаимоотношений, стволовых клеток, воспаления и пр.), однако большинство исследователей в качестве основополагающей рассматривают гормональную теорию. Предполагается, что возрастное преобладание дигидротестостерона и эстрадиол стимулируют специфичные рецепторы в железе, которые запускают гиперплазию клеток. К дополнительным фоновым факторам риска относят:

Избыточный вес/ожирение. Накопление жировой ткани, особенно в области живота, является одной из косвенных причин увеличения простаты. Это связано с пониженным уровнем тестостерона у мужчин, страдающих ожирением. Кроме того, при гипоандрогении возрастает количество эстрогенов, что увеличивает активность дигидротестостерона, способствующего гиперплазии.
Диабет. Высокий уровень глюкозы и инсулинорезистентность ускоряют прогрессирование ДГП. Уровень глюкозы при СД выше не только в крови, но и во всех клетках простаты, что стимулирует их рост. Кроме того, сахарный диабет приводит к повреждению кровеносных сосудов, в том числе, предстательной железы, результатом чего может стать увеличенная простата. Ряд исследований демонстрируют, что среди мужчин с диабетом и повышенным уровнем липопротеинов низкой плотности ДГПЖ выявляется в 4 раза чаще.
Особенности питания. Употребление пищи с высоким содержанием жиров повышает вероятность гиперплазии простаты на 31%, а ежедневное включение в рацион красного мяса – на 38%. Точная роль жирной пищи в возникновении гиперпластических процессов неизвестна, предположительно, она способствует гормональному дисбалансу, связанному с ДГП.
Наследственность. Определенное значение имеет генетическая предрасположенность: если у родственников мужского пола первой линии рано была диагностирована аденома простаты с выраженными симптомами, риск ее развития у последующего поколения мужчин увеличивается.

Патогенез

Тестостерон в организме мужчины содержится в различных концентрациях: в крови его уровень больше, в простате – меньше. У возрастных мужчин происходит снижение уровня тестостерона, но уровень дигидротестостерона остается высоким. Значимая роль принадлежит специфичному для простаты ферменту 5-альфаредуктазе, благодаря которой тестостерон переходит в 5-альфа-дигидротестостерон. К его действию максимально чувствительны андрогенные рецепторы и ДНК ядер клеток простаты, которые стимулируют синтез факторов роста и тормозят апоптоз (нарушение программируемых процессов естественного отмирания). В результате старые клетки живут дольше, а новые активно делятся, вызывая пролиферацию ткани и рост аденомы.

Увеличенная простата способствует затруднению мочеиспускания на фоне сужения простатической части уретры (особенно, если рост аденомы направлен внутрь мочевого пузыря) и повышению тонуса гладкомышечных волокон стромы. На начальной стадии патологии состояние компенсируется за счет усиленной работы детрузора, который напрягаясь, позволяет моче эвакуироваться полностью.

По мере прогрессирования появляются морфологические изменения стенки мочевого пузыря: часть мышечных волокон заменяется соединительнотканными. Емкость органа постепенно увеличивается, а стенки становятся тоньше. Слизистая оболочка также претерпевает изменения: типичны гиперемия, трабекулярная гипертрофия и дивертикулы, эрозивные изъязвления и некроз. При присоединении вторичной инфекции развивается цистит. Доброкачественная гиперплазия простаты и застой мочи приводят к обратному току урины, цистолитиазу, гидронефротической трансформации почек и ХПН.

Классификация

В андрологии принято несколько классификаций ДГПЖ. В зависимости от объема железы (его определяют с помощью УЗИ и измеряют в кубических сантиметрах) выделяют малую (до 25 см³), среднюю (26-80 см³), крупную (более 80 см³) и гигантскую аденому (свыше 250 см³). Классификация Гюйона выделяет три клинических стадии ДГПЖ:

Компенсация. Дизурические явления отсутствуют или выражены незначительно, остаточной мочи нет. Мочевой пузырь, почки без видимых признаков патологии.
Субкомпенсация. Клинические явления выражены ярче, что обуславливается прогрессированием болезни. Определяется остаточная моча. Верхние мочевые пути видоизменяются, что проявляется нарушением функциональной способности почек.
Декомпенсация. Функции мочевого пузыря нарушены, имеет место парадоксальная ишурия, уретерогидронефроз тяжелой степени, присоединение ХПН.

Симптомы ДГПЖ

Симптомы зависят от степени обструкции мочеиспускательного канала. Если увеличенная простата сдавливает уретру, появляются жалобы на учащенное мочеиспускание малыми порциями, особенно, в ночные часы, вялую струю, ощущение неполного опорожнения, независимо от частоты мочеиспускания. По мере роста аденоматозных узлов изменяется иннервация, в результате чего возникают ургентные позывы – неконтролируемое желание помочиться с последующим неудержанием мочи.

На продвинутой стадии развивается парадоксальная ишурия – невозможность полностью помочиться с одновременным подтеканием мочи по каплям, что связано с атонией стенок мочевого пузыря, а также с детрузорно-сфинктерной диссинергией – отсутствием синхронной работы между мышцей, ответственной за изгнание урины, и расслаблением сфинктера мочеиспускательного канала. Чтобы опорожнить мочевой пузырь, некоторые мужчины вынуждены мочиться по женскому типу ‒ сидя. Клинические проявления доброкачественной гиперплазии предстательной железы непатогномоничны и могут сопровождать любую обструкцию, включая стриктуру уретры, дивертикул, опухоль и пр., поэтому только на основании оценки симптомов установить диагноз невозможно.

Осложнения

Осложнения гиперплазированной простаты могут включать ряд состояний. На фоне ДГП в 35% проявляется острая задержка мочеиспускания. Остаточная моча имеет свойство кристаллизироваться, в этом случае в мочевом пузыре формируются конкременты с вторичным воспалением. Повышенное внутрипузырное давление способствует образованию пузырно-мочеточниковых рефлюксов, гидронефроза и ХПН. Если рассматривать осложнения терапии аденомы предстательной железы, то существует вероятность развития стриктур уретры после трансуретральной резекции (5-7%), недержания мочи (1-2%), эректильной дисфункции (9-14%), ретроградной эякуляции (74-87%), шеечного склероза мочевого пузыря (2-4%).

Диагностика

Диагноз устанавливается урологом или андрологом. Ректальный осмотр информативен только при условии достижимого расположения опухоли. При пальцевом обследовании простата увеличена, однородна, безболезненна, консистенция ее эластична, срединная бороздка сглажена. Биопсия предстательной железы не является рутинным способом и показана только при подозрении на рак простаты. Пациенту с подозрением на нарушение функции почек необходима консультация нефролога.

Существует специальный опросник, разработанный для оценки степени выраженности симптомов обструкции нижних мочевыводящих путей. Анкета состоит из 7 вопросов, связанных с распространенными симптомами доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Частота каждого симптома оценивается по шкале от 1 до 5. При суммировании получают общую оценку, которая влияет на дальнейшую тактику лечения (динамическое наблюдение, консервативная терапия или операция): от 0-7 – слабо выраженная симптоматика, 8-19 – средняя, 20-35 ‒ серьезная проблема с мочеиспусканием. Инструментальная и лабораторная диагностика при ДГПЖ включает:

УЗИ. ТРУЗИ и трансабдоминальное УЗИ простаты и мочевого пузыря – взаимодополняющие способы визуализации. Ультразвуковое исследование выполняют дважды – с наполненным мочевым пузырем и после акта мочеиспускания, что позволяет определить количество остаточной мочи. Асимметричность, плотность, неоднородность структуры, усиленное кровоснабжение простаты указывают на аденому.
Рентгенография. При рентгенологической диагностике (экскреторная урография, цистография) можно не только определить размеры простаты, но и оценить функцию почек, аномалии развития, диагностировать патологии мочевого пузыря, уретры. Исследование подразумевает внутривенное введение контрастного вещества.
Уродинамические исследования. Урофлоуметрия – простой тест для оценки потока мочи, графически показывает, скорость освобождения мочевого пузыря и степень обструкции. Исследование выполняют для определения показаний к оперативному лечению и отслеживания динамики на фоне проведения консервативной терапии.
Исследование ПСА. Простатспецифический антиген вырабатывается клетками капсулы органа и периуретральными железами. У пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты и простатитом уровень ПСА повышен. На результат влияет множество факторов, поэтому по одному анализу диагноз установить нельзя.
Анализы мочи. У мужчин с аденомой простаты часто диагностируют сопутствующее воспаление мочевого пузыря, почек, поэтому в ОАМ обращают внимание на признаки воспаления – лейкоцитурию, протеинурию, бактериурию. Кровь в моче может свидетельствовать о варикозных изменениях сосудов шейки мочевого пузыря, их разрыве при натуживании. При изменениях мочу высевают на питательные среды для уточнения состава микробной флоры и чувствительности к антибиотикам.

Дифференциальную диагностику проводят с опухолевым процессом мочевого пузыря или простаты, цистолитиазом, травмой, интерстициальным и пострадиационным циститом, нейрогенным мочевым пузырем, стриктурой уретры, склерозом простаты, меатостенозом, клапанами уретры, фимозом, простатитом.

КТ таза. Доброкачественная гиперплазия ткани предстательной железы (аденома простаты).

Лечение ДГПЖ

Терапия аденомы простаты коррелирует со степенью выраженности обструктивных симптомов и осложнений, на выбор тактики лечения влияет возраст пациента и сопутствующая патология. Все существующие способы лечения направлены на восстановление адекватной деривации мочи. Варианты терапии включают:

Бдительное ожидание. Данная тактика применяется у мужчин с легкими симптомами ≤7 по шкале IPSS и у пациентов с оценкой IPSS ≤8, наличие симптомов у которых не рассматривается, как нарушающее качество жизни при отсутствии осложнений. Раз в год такие пациенты проходят ТРУЗИ, анализ на ПСА, пальцевой осмотр. Медикаментозная терапия не показана, так как не приводит к улучшению самочувствия и имеет большие риски, которые могут значительно повлиять на качество жизни (например, эректильная дисфункция на фоне лечения альфа-адреноблокаторами).
Лекарственная терапия. С появлением альфа-адреноблокаторов у многих пациентов с гиперплазией предстательной железы появилась возможность избежать операции. Препараты расслабляют мускулатуру в простате, уретре и в шейке мочевого пузыря, из-за чего сила струи мочи повышается. Медикаментозная терапия проводится у больных с выраженными, умеренными и тяжелыми нарушениями мочевыделения от 8 баллов и выше. Ингибиторы 5-альфаредуктазы назначают для предотвращения прогрессирования симптомов обструкции при мочевыделении. По показаниям возможна комбинированная терапия. Включение в схему ингибиторов 5-фосфодиэстеразы улучшает отхождение мочи и положительно влияет на эректильную функцию.
Оперативное лечение. Существует несколько вариантов оперативных вмешательств: аденомэктомия, которая относится к радикальным операциям (может выполняться как открытым доступом, так и лапароскопическим) и трансуретральная резекция предстательной железы. Каждая операция имеет свои показания, преимущества и недостатки. При тяжелой сопутствующей патологии, когда высока вероятность неблагоприятного исхода, в качестве паллиативной меры выполняют эпицистостомию. После нормализации состояния возможно решение вопроса о снятии дренажа и восстановлении самостоятельного мочеиспускания.
Малоинвазивная терапия. Существует ряд методик, позволяющих избежать неблагоприятных эффектов, связанных с ТУРП и аденомэктомией. К таковым относят лазерное разрушение (вапоризация, коагуляция) контактным или бесконтактным способом, игольчатую аблацию, электроинцизию, трансуретральную микроволновую терапию (СВЧ-энергия), радиочастотную водную термотерапию и пр. Большой объем предстательной железы – противопоказание к малоинвазивным методам лечения.

Прогноз и профилактика

Прогноз для жизни благоприятный, большинству пациентов достаточно длительного (пожизненного) приема современных лекарственных препаратов для нормализации функции мочеиспускания. Необходимость в операции возникает только у 15-20% мужчин. После аденомэктомии рецидив болезни не превышает 5%, малонивазивные методики не дают 100% гарантии исцеления и могут выполняться неоднократно. Улучшению прогноза в последнее десятилетие поспособствовало внедрение малоинвазивных методов лечения, что позволяет минимизировать осложнения, угрожающие жизни больных. Для нормализации эректильной функции необходима консультация андролога-сексолога.

Данные исследований по профилактике рака простаты показывают, что диета с низким содержанием животного жира и красного мяса и высоким содержанием белка и овощей может снизить риск симптоматической ДГПЖ. Физическая активность хотя бы 1 час в неделю на 34% уменьшает вероятность ноктурии.

Источник