Гиперрефлексия гиперактивность нестабильность мочевого пузыря
Расстройства мочеиспускания составляют практически пятую часть всех нефрологических заболеваний.
Мочевой пузырь
Дисфункция мочевыводящих путей может выражаться в недержании мочи, задержке или наоборот частых позывах к мочеиспусканию. В последнем случае патология называется гиперрефлекторный мочевой пузырь.
Строение мочевыделительной системы
Патологии мочевого пузыря
Фильтрация и образование мочи осуществляется в почках. Затем она по мочеточникам поступает в мочевой пузырь и далее через сфинктеры по мочеиспускательному каналу выделяется из организма.
Основная функция мочевого пузыря – это накопление мочи. При наполнении его объем составляет около 700мл. В его строении выделяют:
- расположенную сверху верхушку;
- среднюю часть – тело;
- находящееся внизу дно;
- шейку, где начинается мочеиспускательный канал.
Внутри стенка мочевого пузыря покрыта слизистой оболочкой из переходного эпителия. Она образует ярко выраженные складки, которые расправляются по мере наполнения.
Снаружи он покрыт серозной оболочкой. Под ней располагаются три слоя гладкомышечной мускулатуры – два продольных и один цилиндрический. Совокупность этих мышц называется детрузором.
Процесс мочеиспускания регулируется тремя разными зонами.
Первая — это детрузор, внутренний и наружный сфинктеры. Благодаря одновременному сокращению мускулатуры и расслаблению сфинктеров осуществляется выведение мочи.
Нервная регуляция этого процесса осуществляется местными центрами иннервации нижних мочевыделительных путей. Они же, в свою очередь, контролируются церебральными центрами, расположенными в головном мозге.
Симптомы заболевания
При гиперактивном (гиперрефлекторном) мочевом пузыре проявления болезни зависят от того, какие именно отделы органа поражены.
Тонус детрузора при гиперрефлекторном пузыре характеризуется повышенным давлением внутри органа при небольшом накоплении мочи. Это является причиной частых позывов к мочевыделению.
Одно из самых неприятных проявлений этого заболевания является так называемое ургентное недержание мочи. Больной испытывает настолько сильный позыв к мочевыделению, что не может сдерживать его дольше нескольких секунд.
Симптомы патологии
Это вызывает очень сильный психологический дискомфорт и может вызвать даже нервные и психические расстройства. В тяжелых случаях у больных с таким диагнозом возникают проблемы в общении с родственниками и знакомыми.
К сожалению, у нас пока не разработаны методы социальной адаптации людей с подобными расстройствами. Поэтому при отсутствии должного лечения больным приходится отказаться от работы и привычного круга общения.
Реже при гиперрефлекторном нарушении повышен тонус сфинктеров. Тогда происходит задержка, самопроизвольное прерывание мочевыделения, оно затруднено. Мочевой пузырь опорожняется не полностью.
Причины заболевания
Патологические процессы
Гиперрефлекторные нарушения могут развиваться на фоне патологий или травм органов нервной системы.
Например, это болезнь Паркинсона, механические повреждения спинного мозга, рассеянный склероз, злокачественные новообразования, воздействующие на центры иннервации пузыря, полинейропатии.
Помимо перечисленных причин дисфункция возникает при возрастных изменениях, ишемии, из-за чего нарушается кровоснабжение органа.
Также расстройства мочеиспускания у мужчин могут наблюдаться на фоне доброкачественной гиперплазии простаты.
Методы диагностики
Диагностика гиперрефлекторного мочевого пузыря осуществляется в двух направлениях для определения первопричины дисфункции.
МРТ
Сначала проводится обследование органов центральной нервной системы. Для этого делают компьютерную и магнитно-резонансную томографию, рентген черепа и позвоночника, электроэнцефалограмму.
Также проводят ультразвуковое исследование головного мозга и офтальмологическое обследование.
Для определения состояния и функциональности мочевыделительной системы делают УЗИ ее органов, общий анализ мочи для обнаружения возможного воспалительного процесса.
УЗИ мочевого пузыря
Окончательный диагноз нейрогенного гиперрефлекторного мочевого пузыря ставится после уродинамического обследования. Для этого проводят такие манипуляции:
- урофлуометрию, при которой измеряют скорость мочеиспускания;
- цистоманометрию – определение давления в мочевом пузыре;
- профилометрию уретры, позволяющей оценить функциональное состояние сфинктеров мочеиспускательного канала;
Чаще всего делают так называемое видеоуродинамическое исследование.
При этом проводится одновременная комплексная регистрация внутрипузырного, внутрибрюшного и детрузного давления, рентгеноскопия нижних отделов мочевыводящих путей.
Лечение
Терапия гиперрефлекторной дисфункции мочевого пузыря прежде всего направлена на устранение первичного заболевания.
Далее назначается лечение для восстановления нарушенной накопительной функции пузыря.
Медикаментозная терапия – основной способ лечения гиперрефлекторного мочевого пузыря.
С этой целью применяют две группы лекарственных средств.
Первая – это антихолинергические препараты. В нашем организме вырабатывается нейромедиатор, который усиливает сокращение гладкой мускулатуры.
Прием препаратов
Действие таких лекарственных средств направлено на блокировку холинорецепторов в детрузоре и уменьшение их чувствительности к ацетилхолину.
К таким медикаментам относятся препараты, содержащие атропина сульфат, пропантелина бромид, троспия хлорид, толтеродина тартрат.
Также широко применяются средства, которые помимо антихолинергического действия также обладают спазмолитическим эффектом (оксибутинина гидрохлорид, дицикломин и флавоксат).
Для обеспечения психоэмоционального комфорта больного назначаются антидепрессанты.
Назначения врача
В идеале подбираются препараты, которые кроме седативного и успокоительного воздействия на организм, оказывают центральное антихолинергическое действие.
Параллельно при гиперрефлекторности мочевого пузыря проводят психологическую поведенческую терапию.
Письменно фиксируется частота мочеиспусканий, оцениваются временные интервалы между ними, количество случаев неконтролируемого мочевыделения.
Затем человеку рекомендуется попытаться немного задержать мочеиспускание при появлении позыва, постепенно снижая их количество. Иногда такая психологическая работа оказывает положительный эффект.
Также для подавления гиперрефлекторности детрузора проводят электростимуляцию его нервных волокон. Для этого назначаются специальные физиотерапевтические процедуры: аногенитальную электрическую стимуляцию, сакральную нейромодуляцию.
Сравнительно недавно разработали новый метод терапии гиперрефлекторности – это инъекция ботулинического токсина непосредственно в мышечный слой мочевого пузыря.
При введении препарата прекращается нервно-мышечная передача в стенке органа и за счет этого устраняются его непроизвольные сокращения.
Когда длительная медикаментозная терапия не дает ожидаемого результата или наблюдается критическое уменьшение объема мочевого пузыря, проводится операция.
Источник
Гиперактивный мочевой пузырь у женщин – это синдром, характеризующийся внезапной потребностью помочиться, непроизвольным выделением урины, частыми позывами на мочевыделение, в том числе, ночью (ноктурия). Иногда симптомы встречаются изолированно. Диагностика опирается на данные УЗИ мочевого пузыря, почек, цистоскопии, уродинамических исследований; для исключения инфекционно-воспалительного процесса назначают ОАМ, бакпосев. Лечение базируется на изменении поведенческих реакций, использовании фармакологических средств, реже – проведении хирургических вмешательств.
Общие сведения
Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП, гиперактивность/гиперрефлексия детрузора) у женщин – расстройство мочеиспускания, нарушающее качество жизни, препятствующее социализации. Патология встречается у миллионов пациенток во всем мире, вне зависимости от расы. Распространенность увеличивается с возрастом, однако императивные позывы, частое мочеотделение, ноктурия не являются нормальными признаками старения. Женщины старше 75 лет сталкиваются с везикальной гиперактивностью в 30-50%. Доказано, что чем выше индекс массы тела, тем больше риск развития синдрома.
Гиперактивный мочевой пузырь у женщин
Причины ГАМП
Гиперактивный мочевой пузырь – нервно-мышечная дисфункция, при которой детрузор избыточно сокращается во время фазы наполнения при малом объеме урины. Идиопатическую форму устанавливают в отсутствие основных неврологических, метаболических или урологических причин, которые могут имитировать диагноз, например, при раке, цистите или обструкции уретры. Гиперактивный ответ наиболее часто вызывают:
- Неврологические состояния. Травма спинного мозга, демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз), медуллярные поражения могут привести к везико-уринарной дисфункции, вызвать недержание. Аналогичные изменения происходят при диабетической и алкогольной полинейропатии.
- Прием лекарств. Признаки ургентного расстройства вызывают некоторые препараты. Так, мочегонные средства провоцирует инконтиненцию из-за быстрого наполнения резервуара. Прием прокинетика бетанехола усиливает перистальтику кишечника, мочевыводящих путей, что в ряде наблюдений сопровождается гиперрефлексией.
- Прочие патологии. Сердечная недостаточность, заболевания периферических сосудов в стадии декомпенсации сопровождаются симптомами гиперактивности. В течение дня у таких пациентов избыток жидкости депонируется в тканях. В ночное время большая часть этой жидкости мобилизуется, всасывается в кровяное русло, тем самым увеличивая ночной диурез.
Факторы риска
К факторам риска развития гиперактивного пузыря относят:
- осложненные роды (наложение щипцов, разрыв мышц)
- урогинекологические оперативные вмешательства
- депрессию
- возраст женщины >75 лет
- ожирение
- употребление алкоголя, кофеина (вызывают транзиторную гиперрефлексию детрузора за счет раздражающего действия).
У некоторых женщин характерные симптомы развиваются в климактерический период, что связано с дефицитом эстрогенов. С другой стороны, заместительная гормонотерапия при раке молочной железы у молодых пациенток увеличивает риск появления детрузорной гиперчувствительности.
Патогенез
Кора головного мозга, мост, спинальные центры с периферической автономной, соматической, афферентной и эфферентной иннервацией обеспечивают нормальное функционирование мочевых путей за счет скоординированности ряда процессов. Изменения (функциональные или морфологические) на любом уровне провоцируют нарушения мочевыделения.
Данная патология – многофакторное расстройство, как по этиологии, так и по патофизиологии. В основе лежит сверхчувствительность детрузора нейрогенно-мышечного, миогенного или идиопатического генеза, в результате которой возникают императивные позывы и/или недержание. Определенная роль в развитии гиперактивного детрузора на фоне обструкции и повреждения спинного мозга принадлежит М-2 рецепторам.
Взаимодействие ацетилхолина с рецептором М-3 активирует фосфолипазу С посредством связывания с белками G. Это вызывает высвобождение кальция, сокращение гладких мышц. Повышенная чувствительность к стимуляции мускариновых рецепторов обусловливает гиперрефлексию. Ацетилхолин способствует сокращению детрузора, активации сенсорных афферентных волокон, вследствие чего развивается гиперактивный ответ в виде поллакиурии, ноктурии, срочности мочевыделения.
Классификация
В клинической урологии выделяют «сухой» гиперактивный мочевой пузырь и «мокрый», сопровождающийся инконтиненцией на фоне ургентных позывов. Гиперрефлексия протекает изолированно или сочетается со стрессовым недержанием. Также патологию систематизируют с помощью оценки выраженности симптоматики, для этого пациенты предварительно заполняют специальную анкету, где отмечают особенности мочевыделения в течение трех суток. Согласно полученным данным устанавливают:
- Легкую степень. Частота суточных мочеиспусканий незначительно выше нормы. Допускается единичный императивный позыв; недержание, связанное с ургентностью, эпизодично (раз в неделю или реже). Количество выделяемой мочи за раз около 80-100 мл. Гиперактивный мочевой пузырь сохраняет нормальный объем (250-300 мл).
- Умеренную степень. Количество суточных мочеиспусканий равно или более 10, императивные позывы – 2 и более, есть эпизоды инконтиненции, выделяемый объем – 60-75 мл, емкость органа 200-220 мл.
- Тяжелую степень. Количество мочеиспусканий за сутки – 15 и более, императивных позывов от 5 и выше, множество эпизодов недержания (постоянно необходимо использовать урологические прокладки или памперсы). Количество мочи – 50-60 мл, гиперактивный пузырь вмещает 200 мл и менее.
Симптомы ГАМП у женщин
Клинические проявления коррелируют с тяжестью процесса. Основные признаки включают учащенное мочеиспускание при незаполненном мочевом пузыре малыми порциями, императивные позывы (внезапно возникшее, непреодолимое желание на мочевыделение), ургентное недержание урины. Часто есть необходимость ночного посещения туалета более чем 2 раза (ноктурия).
Желание помочиться провоцирует звук льющейся воды, в легких случаях теряется несколько капель жидкости, в тяжелых – весь объем. Поллакиурия и ноктурия могут присутствовать изолированно, без проявления инконтиненции. Иногда после мочевыделения сохраняется ощущение дискомфорта в промежности.
Осложнения
ГАМП приводит к нарушению социализации. Постоянный страх не успеть в туалет, подтекание урины во время сексуального контакта, сопровождающий инконтиненцию неприятный запах инициируют развитие депрессивного состояния. Неконтролируемое мочевыделение провоцирует мочевой дерматит, экзему.
Постоянное присутствие патогенной микрофлоры способствует рецидивирующим инфекциям мочевыводящей системы. Мочевой пузырь часто утрачивает нормальный объем, т.е. формируется микроцист, что в самых серьезных случаях может привести к органоуносящей операции, инвалидизации.
Диагностика
Диагноз «гиперактивный мочевой пузырь» устанавливает врач-уролог на основании данных физикального осмотра, анамнеза, лабораторно-инструментального обследования. Женщине предлагается заполнить анкету (дневник мочеиспусканий). В некоторых случаях обоснована консультация невролога, гинеколога. Алгоритм исследований включает:
- Лабораторные анализы. При выявлении в ОАМ патологических изменений (лейкоцитурии, бактериурии) выполняют культуральный посев для идентификации возбудителей, определения их чувствительности к лекарствам. Цитологию проводят при обнаружении большого количества эритроцитов для исключения неопластического процесса. Глюкозурия требует обследования на сахарный диабет.
- Инструментальную диагностику. УЗИ мочевыводящих органов с контролем остаточной мочи, цистоскопия, комплексные уродинамические исследования показаны при рефрактерных к лечению случаях нейрогенной этиологии, а также при подозрении на патологию, провоцирующую симптомы ургентной инконтиненции – воспаление, опухоль, блокирующий камень.
Дифференциацию выполняют с другими формами недержания, опухолевым процессом, циститом, атрофическим вагинитом на фоне снижения уровня эстрогена. Сходные симптомы регистрируют при пролапсе матки, пузырно-влагалищном свище.
Лечение гиперактивного мочевого пузыря у женщин
Если определена конкретная причина патологии, все меры направлены на ее устранение. Например, лечение инфекции мочевыводящих путей подразумевает назначение антибиотиков, при атрофическом уретрите используют крем, содержащий эстрогены. Для идиопатической формы существует три основных терапевтических подхода: изменение поведенческих реакций, прием препаратов, хирургическое вмешательство. Лечение зависит от серьезности симптомов, их влияния на образ жизни.
Консервативная терапия
При легкой и средней степени возможно проведение консервативных мероприятий. Их варианты:
- Поведенческая терапия. Лечение первой линии, иногда сочетается с приемом медикаментов. Рекомендуют отказаться от приема жидкости за 3 часа до сна, исключить алкоголь, кофе, острые блюда, газированные напитки. Разрабатывают план мочеиспусканий: даже при отсутствии желания необходимо посетить туалет в определенное время. При позыве следует потерпеть несколько минут (на фоне приема лекарств это доступно), постепенно промежутки между актами мочевыделения увеличивают.
- Лечебная физкультура. ЛФК в лечении гиперактивного пузыря подразумевает выполнение упражнений для укрепления мышц тазового дна. Гимнастика эффективна при регулярном выполнении особенно у молодых пациенток. Также возможно использование вагинальных приспособлений (конусов). Женщина сокращает мышцы таза, чтобы удержать тренажер трансвагинально, постепенно его вес увеличивают. В течение 4-6 недель положительную динамику отмечают у 70%.
- Электростимуляция тазового дна. Процедура подразумевает подачу электрических импульсов, чтобы вызвать сокращения определенной группы мышц. Ток доставляется с помощью анального или вагинального зонда. Электростимуляцию выполняют в сочетании с лечебной физкультурой, продолжительность курса составляет несколько месяцев.
Медикаментозное лечение гиперактивного мочевого пузыря у женщин относят ко второй линии. В рамках лекарственной терапии назначают:
- Антимускариновые/антихолинергические препараты: тропсиум хлорид, солифенацин, дарифенацин, оксибутинин. Обладают пролонгированным антиспазмическим, анестезирующим эффектом, блокируют чувствительность М-холинорецепторов гладкомышечных волокон.
- Селективные агонисты бета-3 адренорецепторов (мирабегрон). Расслабляют мускулатуру в фазу накопления путем воздействия на бета-3 адренорецепторы, за счет чего восстанавливается (увеличивается) емкость органа. По результатам исследования, комбинация мирабегрона и солифенацина более эффективна по сравнению с монотерапией.
- Десмопрессин и его аналоги. Назначают при неврологическом генезе ГАМП, для которого типично снижение продукции антидиуретического гормона и мелатонина, что вызывает ночную полиурию. Дополнительно возможно назначение антихолинэргических средств.
- Альфа-1-адреноблокаторы (тамсулозин, альфузозин, силодозин, доксазозин). Применяют при детрузорно-сфинктерной диссинергии для уменьшения внутриуретрального сопротивления и количества остаточной мочи. Подавляют активность постсинаптических альфа-1-адренорецепторов шейки, артерий, сфинктера уретры.
- Трициклические антидепрессанты. Обоснованы исключительно в комбинированных схемах по рекомендации невролога или психиатра.
Хирургическое лечение
Хирургические вмешательства зарезервированы для самых сложных случаев, устойчивых к консервативной терапии, или если есть противопоказания к приему лекарств. Цистэктомию в настоящее время выполняют редко. Операции и манипуляции при ГАМП:
- аугментационная цистопластика: подразумевает увеличение емкости органа за счет использования собственных тканей (замещение кишечным резервуаром);
- сакральная и пудендальная невротомия: проводится пересечение нервов, провоцирующих гиперактивный мочевой пузырь, их блокада анестетиками;
- пиелостомия, эпицистостомия: выполняются для альтернативного отведения урины, если произошло сморщивание пузыря с развитием/угрозой присоединения хронической почечной недостаточности;
- сакральная нейромодуляция: проводится стимуляция крестцового нерва слабым электротоком высокой частоты с помощью имплантированного электрода, соединенного с генератором импульсов. Это позволяет восстановить скоординированность мочеиспускательного акта.
- введение ботулотоксина А: нормализует мышечный тонус за счет ингибирования высвобождения ацетилхолина из нервных окончаний, происходит блокировка передачи сигнала от нервной клетки к мышце. Нейротоксин вводят в сфинктер или детрузор во время цистоскопии. К недостаткам относят необходимость повторных манипуляций через 8-12 месяцев.
Прогноз и профилактика
При своевременном обращении и прохождении диагностики возможно избежать осложнений. Гиперактивный мочевой пузырь оказывает влияние на качество жизни женщин. Комбинированный подход эффективен у 92%, синдром рассматривают как хроническое расстройство, требующее длительного приема лекарств.
Профилактика включает активный образ жизни, отказ от никотина и алкоголя, контроль уровня сахара, сбалансированное питание. Препараты, которые могут спровоцировать симптомы гиперактивного расстройства мочеиспускания у женщины, должен назначать врач. Своевременная консультация специалиста при первом появлении урологических жалоб, выявление причины, адекватное лечение — значимые факторы для благоприятного прогноза.
Источник