Гиперактивный мочевой пузырь стрессовое недержание мочи
Недержание мочи (инконтиненция) – непроизвольное вытекание мочи, которое невозможно контролировать волевым усилием. Патология широко распространена во всем мире. Данные о распространенности недержания мочи противоречивы, что объясняется как различиями в выборе изучаемых популяций, так и тем, что лишь небольшая часть больных, страдающих различными формами недержания мочи, обращается в медицинские учреждения.
Усредненные данные говорят о том, что недержанием мочи в той или иной форме страдает около 20% населения всего земного шара. Российские исследователи в области урологии утверждают, что недержание мочи наблюдается у 12-70% детей и 15-40% взрослых. С возрастом частота недержания мочи возрастает как у мужчин, так и у женщин. В группе людей младше сорока лет недержание чаще встречается у женщин. В старшей возрастной группе доля мужчин увеличивается из-за возрастных изменений простаты.
Недержание мочи резко ухудшает качество жизни пациентов, приводит к развитию психоэмоциональных расстройств, профессиональной, социальной, семейной и бытовой дезадаптации. Недержание мочи является не самостоятельным заболеванием, а лишь проявлением патологических процессов различного генеза. Подход к лечению недержания мочи должен определяться с учетом основного заболевания.
Классификация недержания мочи
Выделяют ложное и истинное недержание мочи.
Ложное недержание мочи. Ложным недержанием мочи называется непроизвольное вытекание мочи при врожденных (тотальная эписпадия уретры, экстрофия мочевого пузыря, эктопия устья мочеточника с выходом во влагалище или мочеиспускательном канале и т. д.) или приобретенных (мочевой свищ после травмы) дефектах уретры, мочеточника или мочевого пузыря.
Истинное недержание мочи. Если недержание мочи развивается при отсутствии перечисленных и подобных им грубых дефектов, оно называется истинным.
Причины недержания мочи
Анатомические нарушения и местные нарушения чувствительности. Многократные или осложненные роды, ожирение, хронические воспалительные заболевания органов малого таза, операции на органах малого таза, занятия тяжелой атлетикой и некоторыми другими видами спорта могут изменять нормальное анатомическое взаиморасположение тазовых органов и влиять на порог чувствительности нервных рецепторов. Следствием изменений в мочевыводящем канале, мочевом пузыре, связках и фасциях тазового дна становится недержание мочи.
Гормональные причины недержания мочи. Дефицит эстрогенов при климаксе приводит к развитию атрофических изменений в оболочках мочеполовых органах, связках и мышцах тазового дна, что, в свою очередь, становится причиной недержания мочи.
Травмы и заболевания центральной и периферической системы. Недержание мочи может развиться при нарушении кровообращения, воспалительных заболеваниях, травмах и опухолях спинного и головного мозга, сахарном диабете, рассеянном склерозе и некоторых пороках развития центральной и периферической нервной системы.
Типы недержания мочи
Для начала рассмотрим процесс нормального мочеиспускания. Моча вырабатывается почками, поступает в мочевой пузырь, накапливается и растягивает его стенки. Детрузор (мышца, изгоняющая мочу) в процессе наполнения пузыря находится в расслабленном состоянии. При определенном давлении рецепторы в стенке мочевого пузыря возбуждаются. Появляется позыв на мочеиспускание. Детрузор напрягается, сфинктер мочевого пузыря расслабляется. Мочеиспускание происходит, когда давление в детрузоре превышает давление в уретре. В норме человек может контролировать мочеиспускание, напрягая и расслабляя сфинктер и мышцы тазового дна.
Стрессовое недержание мочи
Стрессовым называется недержание мочи, возникающее при состоянии, которое сопровождается повышением внутрибрюшного давления (интенсивная физическая нагрузка, кашель, смех). Позывы на мочеиспускание при этом отсутствуют.
Стрессовое недержание мочи возникает вследствие ослабления тазового дна при пониженном содержании коллагена в тазовых связках. Снижение уровня коллагена бывает врожденным, но чаще развивается при недостатке эстрогена в менопаузальном и постменопаузальном возрасте.
Стрессовое недержание чаще развивается у курящих женщин. Курение приводит к понижению уровня витамина С в организме. Поскольку снижение уровня витамина С влияет на прочность коллагеновых структур, некоторые исследователи полагают, что причиной стрессового недержания мочи у курящих женщин также является дефицит коллагена.
Одной из причин стрессового недержания мочи является развитие чрезмерной подвижности шейки мочевого пузыря или несостоятельности жима (сфинктера) мочевого пузыря. Шейка при этих состояниях растянута или смещена. Сфинктер не может полноценно сокращаться. Отсутствие достаточного сопротивления при повышении внутрибрюшного давления становится причиной недержания мочи.
Причиной стрессового недержания мочи в некоторых случаях становится непосредственное повреждение сфинктера (при переломе тазовых костей, повреждении наружного сфинктера у мужчин во время операции на предстательной железе и т. д.).
Ургентное недержание мочи
Ургентным называется недержание мочи, возникающее при повелительном (императивном) позыве на мочеиспускание. Больной испытывает потребность помочиться немедленно и не может отложить мочеиспускание даже на очень короткий промежуток времени. В некоторых случаях ургентного недержания мочи позыв не выражен или слабо выражен.
Напряжение детрузора в фазе наполнения (гиперактивность мочевого пузыря) является нормой у детей в возрасте до 2-3 лет. Затем тонус детрузора меняется. Однако, примерно у 10-15% людей гиперактивность мочевого пузыря сохраняется в течение всей жизни. Недержание мочи при этом появляется, если давление в мочевом пузыре превышает давление в уретре.
В некоторых случаях гиперактивность мочевого пузыря развивается при патологических процессах в центральной и периферической нервной системе. В качестве провоцирующего фактора при ургентном недержании могут выступать внешние раздражители (нервное возбуждение, прием алкогольных напитков, звук текущей воды, выход из теплого помещения на холод). Значимость контроля над мочеиспусканием в отдельных случаях становится причиной невротической «привязки» ургентного недержания мочи к определенным событиям (например – появление на людях).
Смешанное недержание мочи
При смешанном недержании наблюдается сочетание симптомов ургентного и стрессового недержания мочи.
Парадоксальное недержание мочи (недержание переполнения)
Развивается у пожилых пациентов, страдающих заболеваниями мочеполовых органов (чаще – аденомой простаты, реже – стриктурой уретры различной этиологии и раком простаты). Связано с перенаполнением и перерастяжением мочевого пузыря из-за длительно существующих препятствий оттоку мочи.
Временное (транзиторное) недержание мочи
В отдельных случаях недержание мочи развивается при воздействии ряда внешних факторов (острый цистит у пожилых людей, сильное алкогольное опьянение, запоры) и исчезает после устранения этих факторов.
Диагностика недержания мочи
Диагностика начинается с определения причин и выраженности недержания мочи. Собирают жалобы пациентов, подробный анамнез развития недержания. Пациент заполняет дневник мочеиспусканий, в котором отражается объем и частота мочеиспусканий. При недержании мочи у женщин большое диагностическое значение приобретает консультация гинеколога с проведением гинекологического осмотра, во время которого выявляется цистоцеле, опущение матки и влагалища. Проводится кашлевый тест (при выраженном опущении матки и передней стенки влагалища тест иногда бывает отрицательным; в таком случае предполагается возможная скрытая форма недержания мочи). Для точного определения потерь мочи проводится прокладочный тест.
Анатомическое состояние тазового дна, накопительная и эвакуаторная функции мочевого пузыря исследуются при помощи УЗИ мочевого пузыря или уретроцистографии. Проводится лабораторное исследование мочи, выполняются посевы мочи на микрофлору.
Лечение недержания мочи
В наше время недержание мочи лечится как консервативно (медикаментозная и немедикаментозная терапия), так и оперативно. Терапевтическая методика подбирается урологом индивидуально после детального обследования пациента, определения причин и степени недержания мочи. Показанием к хирургическому лечению недержания мочи является неэффективность или недостаточный эффект консервативной терапии.
Немедикаментозная терапия недержания мочи
Всем больным с недержанием мочи показаны тренировки мочевого пузыря. Пациентам рекомендуют выполнять упражнения для тазовых мышц. Проводятся общие мероприятия (нормализация физической активности, диета, способствующая снижению веса).
Тренировка мочевого пузыря состоит из трех этапов: обучения, составления плана мочеиспусканий и выполнения этого плана. У пациента, в течение длительного времени страдающего недержанием мочи, вырабатывается особый стереотип мочеиспускания. Больной боится, что мочеиспускание может произойти в неподходящее время, поэтому старается опорожнить мочевой пузырь заблаговременно, при возникновении первого слабого позыва.
Тренировка мочевого пузыря проводится для того, чтобы постепенно увеличить временной интервал между мочеиспусканиями. Для пациента составляется индивидуальный план мочеиспусканий. Если позывы на мочеиспускание появляются в неурочное время, больной должен их сдерживать, интенсивно сокращая анальный сфинктер. Вначале устанавливается минимальный интервал между мочеиспусканиями. Через каждые 2-3 недели этот интервал увеличивают на 30 минут до тех пор, пока он не достигнет 3-3,5 часов.
Как правило, тренировка мочевого пузыря проводится одновременно с курсом медикаментозной терапии. Лечение продолжается около трех месяцев. По истечении этого периода времени у пациента обычно формируется новый стереотип мочеиспусканий. При успешном лечении отмена медикаментов не должна вызывать учащения мочеиспусканий или приводить к недержанию мочи.
Создана специальная методика тренировки мочевого пузыря для пациентов с тяжелыми интеллектуальными нарушениями – так называемые «мочеиспускания по подсказке». Обучение проводится в три этапа. Вначале пациента учат определять, когда он сухой, а когда – мокрый после мочеиспускания. Затем обучают распознавать позыв и сообщать о нем окружающим. На последнем этапе добиваются полного контроля пациента над мочеиспусканием.
Медикаментозная терапия недержания мочи
Медикаменты применяются при лечении всех форм недержания мочи. Наибольший эффект от медикаментозной терапии наблюдается у пациентов с ургентным недержанием. Лекарственные средства назначают, чтобы увеличить функциональную емкость мочевого пузыря и снизить его сократительную активность.
Препаратами выбора при лечении ургентного недержания мочи являются спазмолитики и антидепрессанты. Один из наиболее эффективных препаратов, применяющийся при терапии недержания мочи – оксибутин. Препарат прерывает нерегулярные раздражающие импульсы со стороны ЦНС и расслабляет детрузор. Дозировка подбирается индивидуально. Продолжительность курса медикаментозного лечения при недержании мочи, как правило, не превышает 3 месяцев. Эффект терапии обычно сохраняется в течение нескольких месяцев, иногда дольше. При возобновлении недержания мочи проводятся повторные курсы медикаментозной терапии.
Хирургическое лечение недержания мочи
В большинстве случаев хорошего результата при лечении недержания мочи удается достигнуть консервативными методами. При недостаточной эффективности или отсутствии эффекта от медикаментозной и немидекаментозной терапии проводится оперативное лечение недержания мочи. Операционная тактика определяется в зависимости от формы недержания мочи и результатов предшествующего консервативного лечения. Операция чаще требуется пациентам со стрессовым и парадоксальным недержанием мочи, реже – больным, страдающим ургентным недержанием мочи.
Малоинвазивные методы лечения недержания мочи
Существуют малоинвазивные методы лечения недержания мочи. Пациенту выполняют инъекции коллагена, гомогенизированного аутожира, тефлоновой пасты и др. Данный методика применяется при стрессовом недержании мочи у женщин, если отсутствуют нейрогенные расстройства мочеиспускания (нейрогенный мочевой пузырь). Лечение не показано при выраженном опущении мочевого пузыря и стенок влагалища.
При хирургическом лечении недержания мочи широко применяются петлевые (слинговые) операции. Для формирования свободной петли применяют синтетические материалы (набор TVT, TOT), лоскут из передней стенки влагалища, мышечно-апоневротический или кожный лоскут. Наибольшая эффективность (90-96%) достигается при использовании синтетических материалов.
Источник
Стрессовое недержание мочи – это распространенная проблема многих женщин, о которой не принято говорить вслух. Тем не менее, она способна значительно ухудшать качество жизни. Женщины с данной патологией испытывают физический и психологический дискомфорт, однако, по ряду причин, не обращаются к врачу. Установлено, что от стрессового недержания мочи страдают около 40% женщин в странах Европы. Это одновременно урологическая, гинекологическая и неврологическая проблема. Причем она начинает беспокоить женщин еще в репродуктивном возрасте, а к 70 годам от недержания мочи будет страдать каждая вторая представительница слабого пола.
В России проблема стрессового недержания мочи также имеет колоссальные масштабы. По данным главного уролога Минздрава РФ, в стране от нее страдают более 40% женщин в возрасте после сорока лет. Хотя эта проблема существует с давних времен, до середины прошлого века медицина не рассматривала ее как заболевание. Поэтому большинство женщин до сих пор считают стрессовое недержание мочи естественным процессом старения организма и не предпринимают каких-либо мер, чтобы бороться с ним. Тем не менее, этот подход является в корне неверным.
Итак, стрессовое недержание мочи – это непроизвольное выделение урины, которое может быть связано с несостоятельностью функции уретрального сфинктера, либо со слабостью мускулатуры тазового дна. В итоге, моча вытекает даже при незначительном напряжении брюшины: при смехе, при кашле, чихании, половом акте, резком подъеме с места и физических нагрузках. Слово «стресс» в данном случае употребляется в контексте «усилие, нагрузка».
Содержание:
- Причины стрессового недержания мочи
- Симптомы стрессового недержания мочи
- Диагностика стрессового недержания мочи
- Лечение стрессового недержания мочи
- Профилактика недержания мочи
Причины стрессового недержания мочи
Более чем в 60% случаев стрессовое недержание мочи связано с ослаблением функции сфинктера. Это может происходить после тяжелых родов, либо после перенесенной гинекологической операции. Причем значение имеет не количество родов, а именно их течение. В этом плане опасность представляет рождение крупного ребенка, узкий таз женщины, разрывы мышц тазового дна, применение акушерских щипцов, эпизиотомия и т. д. После родов восстановление тканей и связок может проходить самостоятельно, но оно не будет полным. Что касается операций, то сказаться могут такие вмешательства, как: гистерэктомия, оофорэктомия и пр.
В 15% случаев нарушения возникают по причине выраженных физических нагрузок. То есть, женщина занималась тяжелым физическим трудом, что привело к ослаблению мышц тазового дна и изменило положение внутренних органов.
В 7% случаев стрессовое недержание бывает обусловлено гормональными нарушениями в организме, которые происходят на фоне климакса. Сказывается возрастной дефицит эстрогенов, приводящий к изменениям атрофического характера. Особенно это заметно по состоянию кожных покровов, которые становятся сухими и дряблыми. Дряхлеет не только кожа, но и связки, которые отвечают за удержание мочи в мочевом пузыре.
Предпосылками к развитию стрессового недержания могут стать такие факторы, как: ожирение, частые запоры, прохождение лучевой терапии.
Риск возникновения стрессового недержания мочи повышен у женщин, которые страдают от хронического цистита или уретрита.
Не стоит упускать из внимания такие заболевания, как ХОБЛ и бронхиальная астма в патогенезе развития стрессового недержания мочи. Для данных патологий характерны частые эпизоды повышения внутрибрюшного давления, что со временем взывает перерастяжение связочного аппарата вокруг уретры.
Итак, считать стрессовое недержание мочи исключительно следствием старения организма неверно.
Симптомы стрессового недержания мочи
Основной симптом стрессового недержания мочи – это непроизвольное подтекание урины, которое происходит без какого-либо позыва к опорожнению мочевого пузыря. Случается недержание на фоне физического напряжения.
Если подтекание мочи игнорировать, то патология будет прогрессировать. Количество теряемой урины увеличивается с нескольких капель до полного объема мочевого пузыря.
Следует различать три степени стрессового недержания мочи, каждая из которых характеризуется следующими симптомами:
Легкая степень. Выход мочи происходит при чихании, кашле, физическом усилии. Если женщина не кашляет или не смеется, то моча не подтекает. Поначалу она выделяется лишь тогда, когда мочевой пузырь наполнен достаточно.
Средняя степень. Моча начинает подтекать во время резкого подъема с места, при беге.
Тяжелая степень. Моча выходит из мочевого пузыря даже при ходьбе и в состоянии покоя.
Врачами-урологами используется классификация, основанная на количестве прокладок, которые женщина использует в день. Первая степень – одна прокладка в сутки, вторая степень – от двух до четырех прокладок в день, третья степень – более четырех прокладок в день.
Диагностика стрессового недержания мочи
Начинать диагностику недержания мочи следует с заполнения дневника, который необходимо вести на протяжении нескольких дней. Женщине нужно записывать объемы выпиваемой жидкости, количество мочеиспусканий и порции выделяемой мочи в миллилитрах, а также частотность эпизодов недержания. Важно отмечать, чем именно женщина занималась в тот момент, когда произошел непроизвольный выход урины.
Каждая пациентка с недержанием мочи должна посетить гинеколога, который оценит состояние тканей и мышц, определит возможное опущение стенок влагалища и матки. Также в кабинете гинеколога проводится кашлевой тест. Женщина с наполненным мочевым пузырем должна несколько раз покашлять. Если в это время наблюдается подтекание мочи, то тест считается положительным. На основании этих обследований, выставляется диагноз.
В ряде случаев может потребоваться реализация следующих диагностических процедур, как:
УЗИ органов малого таза;
Цистоскопия;
Уретроскопия;
Урофлоуметрия.
Врач параллельно оценивает состояние кожи промежности, выявляет наличие мочеполовых свищей. Что касается лабораторных методов обследования, то показан бакпосев мочи, общий анализ мочи, микроскопия мазка.
Лечение стрессового недержания мочи
Лечение стрессового недержания мочи на ранних стадиях абсолютно не затруднено. Если женщина своевременно обращается за медицинской помощью, то можно избежать оперативного вмешательства и обойтись консервативными методами терапии.
Если заболевание только недавно проявило себя, то врач подберет женщине упражнения, которые направлены на укрепление мышц тазового дна. Как правило, это возможно на 1-2 стадии развития недержания. Хорошо зарекомендовали себя упражнения Кегеля, которые сводятся к попеременному напряжению и расслаблению мышц тазового дна.
Возможно использование специальных аппаратов, которые вводятся во влагалище и стимулируют его изнутри электрическими импульсами.
Еще один прогрессивный безоперационный метод лечения стрессового недержания – это БОС-терапия (биологически обратная связь). Этот метод напоминает компьютерную игру, когда женщина, глядя на монитор, учится управлять мышцами тазового дна. Она поочередно напрягает и расслабляет мышцы промежности. К ее телу в это время подключены датчики, которые улавливают мышечные сокращения и отображают их на экране в виде плавающей рыбки. Если сочетать БОС-терапию с другими упражнениями, то можно достичь хороших результатов: привести в норму работу мочевого пузыря, сфинктеров, улучшить кровообращение органов малого таза, избавиться от стрессового подтекания мочи.
Также можно тренировать мышцы тазового дна с помощью специальных грузиков-конусов, которые помещают во влагалище и удерживают силой его мышц. По мере натренированности, вес грузиков увеличивается, что приводит к выработке навыков самоконтроля во время мочеиспускания. Как правило, эффект можно ощутить уже спустя 1-1,5 месяца после начала таких занятий.
Не менее важно нормализовать вес, отказаться от курения, что провоцирует кашель. Важно исключить такой фактор, как тяжелый труд.
Что касается медикаментозной коррекции, то возможно назначение антидепрессантов, эстрогенов и системной ЗГТ. Когда недержание развивается на фоне климакса, достаточно хорошо зарекомендовали себя гормональные препараты.
На более поздних стадиях развития недержания мочи выбор терапевтической тактики зависит от того, что именно стало причиной патологического состояния.
В ряде случаев не удается обойтись без хирургического вмешательства. На сегодняшний день справиться с недержанием можно методом синтетической проленовой петли (слинговая операция). Петля вводится в организм и размещается под средней частью уретры, натягивая ее нужным образом. Петля регулируется хирургом, после чего ее фиксируют и оставляют в организме женщины. Возможно проведение операции под местной анестезией. Рецидив стрессового недержания мочи у женщин развивается в 10-20% случаев.
Еще одна современная методика лечения недержания – это введение в область сфинктера гидрогелей. Они поддерживают ослабленные мышцы, обеспечивая запирающий эффект. Однако, этот метод имеет ряд недостатков, среди которых: невысокая степень биосовместимости препаратов, их быстрое рассасывание и миграция в тканях. В этом плане предпочтительнее вводить инъекционным способом искусственным полимер, использование которого можно считать максимально безопасным.
В зависимости от показаний, могут быть применены такие операции, как: передняя кольпорафия, имплантация искусственного сфинктера, уретроцистопексия и пр. В целом, существует более 200 методов операций при недержании мочи. От многих из них уже давно отказались, так как они являются очень травматичными, например, операция Гебеля-Штеккеля, а другие недостаточно эффективными, например, передняя кольпорафия.
Профилактика недержания мочи
Необходимо отказаться от вредных привычек.
Следует поддерживать массу тела в норме.
Важно укреплять мышцы тазового дна, контролировать своевременное опорожнение кишечника.
Неврологические и урогенитальные заболевания должны быть пролечены своевременно.
При обнаружении недержания мочи, женщины должны отбрасывать в сторону ложный стыд и обращаться со своей проблемой к доктору. Чем раньше будет начато лечение, тем лучше будут результаты. Когда квалифицированная помощь оказывается на ранних этапах развития патологического процесса, то практически всегда удается избежать оперативного вмешательства.
Автор статьи: Лебедев Андрей Сергеевич | Уролог
Образование:
Диплом по специальности «Андрология» получен после прохождения ординатуры на кафедре эндоскопической урологии РМАПО в урологическом центре ЦКБ №1 ОАО РЖД (2007 г.). Здесь же была пройдена аспирантура к 2010 г.
Наши авторы
Источник