Гиперактивный мочевой пузырь простатит

Введение

Простатит – хроническое заболевание, плохо поддающееся терапии, склонное к частым рецидивам и не имеющее четкой и однозначной клинической картины, что может приводить к диагностическим ошибкам. Неудачи в лечении склонны объяснять резистентностью уропатогена, наличием анаэробной микрофлоры [1-3]. К сожалению, вместо того, чтобы заново проанализировать жалобы пациента, детально изучить результаты обследования, врачи нередко пребывают под магнетическим влиянием когда-то установленного диагноза, и назначают пациенту новые и новые курсы антибиотиков, физиотерапию, проводят многочисленные сеансы массажа простаты и не добиваются успеха, поскольку под маской хронического простатита может скрываться целый ряд других заболеваний, требующих, соответственно, иного лечения. Один из таких случаев хотим представить Вашему вниманию.

Клиническое наблюдение

Пациент ЖВВ, 48 лет, обратился с жалобами на боль в промежности и нарушение мочеиспускания. Боль интенсивная, ноющая, тупая, иногда иррадиировала в мошонку, усиливалась при долгом сидении. Обычно пациент имел 4-5 половых актов в неделю; в настоящее время из- за боли число успешных коитусов сократилось до одного в неделю. Мочеиспускание свободное, безболезненное, но дискомфортное, учащённое днём (до 8-10 раз) и ночью (1-2 раза).

Пациент социально благополучен, имеет высшее образование, вредные привычки отрицает (за исключением злоупотребления кофе). Женат, имеет постоянную подругу, иногда допускает случайные связи, но секс вне семьи всегда в презервативе. Из перенесённых заболеваний – редко респираторные вирусные. По роду деятельности много времени проводит за рулём.

ВИЧ-негативный, гепатиты, туберкулёз отрицает. Из заболеваний, передающихся половым путём, однократно был диагностирован генитальный герпес и выявлена микоплазменная инфекция.

Считает себя больным в течение пяти лет, когда впервые появилась боль, дизурия и сексуальная дисфункция. Обратился к урологу; со слов пациента (выписка не сохранилась), в секрете простаты обнаружили повышенное количество лейкоцитов и Mycoplasma spp. Были назначены левофлоксацин, витапрост в суппозиториях, простамол-уно и тамсулозин на 14 дней. По завершении лечения пациент отметил незначительное улучшение; более того, присоединилась дневная поллакиурия и ноктурия.

Пациенту назначили повторный курс антибиотиков (Вильпрафен©) в сочетании с кетотифеном, рекомендовали продолжить приём альфа-блокаторов (Тамсулозин). Через две недели назначили третий курс антибактериального лечения (Юнидокс-солютаб©) на фоне тамсулозина.

По завершении терапии пациент отметил существенное уменьшение интенсивности и продолжительности боли, урежение мочеиспускания; была констатирована эрадикация возбудителя.

В течение последующих пяти лет пациент никогда не ощущал себя полностью здоровым: периодически усиливалась боль, возникали сексуальная дисфункция, дизурия. Нарушения мочеиспускания отчётливо связывал с переохлаждением. Иногда появлялись ургентные позывы, трудно было удерживать мочу.

Пациент – грамотный человек, трепетно относящийся к своему здоровью, поэтому посещал уролога не реже 2-3 раз в год. Каждый раз ему диагностировали обострение хронического простатита и назначали курс антибактериальной и патогенетической терапии, витаминно-минеральные комплексы, альфа-адреноблокаторы, массаж предстательной железы. Обследование включало сбор анамнеза, дважды заполнял шкалу IPSS, проводили пальцевое ректальное исследование предстательной железы (ПРИ), световую микроскопию нативного мазка секрета предстательной железы, трансректальное ультразвуковое исследование простаты (ТРУЗИ), и, по настоянию пациента, ПЦР соскоба уретры на трихомоны, уреаплазму и микоплазму. Эффективность лечения была незначительна: боль никогда полностью не купировалась, дизурия сохранялась, причём очень быстро её характер изменился. Если при первичном обращении пациент отмечал болезненность мочеиспускания, иногда приводившую к прерыванию струи мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, учащённое мочеиспускание днём и 1-2 подъёма для мочеиспускания ночью, то теперь превалировала ургентность позыва, несколько раз пациент не смог удержать мочу, что, учитывая его социальный статус, причиняло неимоверные страдания.

При настоящем обращении us praesens communis: состояние удовлетворительное. Пациент несколько повышенного питания (индекс массы тела 26,5), правильного телосложения. Артериальное давление 136/84 мм рт. ст. Взята кровь для определения простатоспецифического антигена (ПСА) до каких-либо манипуляций и пальцевого ректального исследования во избежание ложных данных.

Анкетирование. Пациенту предложено заполнить анкеты NaWonal InsWtute of Health Chronic ProstaWWs Symptom Index (NIH-CPSI) и InternaWonal Proe Symptom Score (IPSS), результаты приведены ниже.

us localis. Оволосение по мужскому типу. Наружные половые органы сформированы правильно, яички в мошонке. Пальпаторно яички и их придатки не изменены. ПРИ: ампула свободна. Предстательная железа не увеличена в размере, эластической консистенции, слизистая над ней подвижна, бороздка сохранена, пальпация безболезненна. НО! Пациент отметил резкую боль при пальпации триггерных точек, с иррадиацией в уретру. Путем деликатного массажа легко получен секрет, отправлен в лабораторию для световой микроскопии и для микробиологического исследования.

Данные лабораторных тестов. Гемограмма и общий анализ мочи в норме. ПСА – 1,1 нг/мл. Глюкоза крови – 4,8 ммоль/л, холестерин – 7,2 ммоль/л. Функциональные показатели печени и почек в норме. В секрете простаты 13-15 лейкоцитов в поле зрения. Посев секрета предстательной железы дал рост эпидермального стафилококка 102 КОЕ/мл; методом ПЦР инфекции, передаваемые половым путем, не выявлены.

Данные инструментального исследования. ТРУЗИ: объём предстательной железы 32 см3, эхоструктура неоднородна, с очагами повышенной и пониженной эхоплотности. Зоны патологического усиления кровоснабжения не выявлены. Объём мочевого пузыря 353 мл, остаточной мочи после мочеиспускания 7 мл.

Урофлоуметрия: объём мочевого пузыря – 348 мл, максимальная скорость потока мочи – 34,8 мл/сек, средняя скорость потока мочи – 18,4 мл/сек, время мочеиспускания – 14 сек.

Интерпретация полученных данных. По сумме баллов шкалы IPSS и данным ТРУЗИ можно заподозрить доброкачественную гиперплазию предстательной железы. По сумме баллов шкалы NIH-CPSI, наличию порогового значения лейкоцитов в секрете простаты и данным ТРУЗИ, а также росту патогена в секрете можно предположить хронический бактериальный простатит. Но детальный анализ показал, что у пациента преобладает боль и нарушения мочеиспускания, связанные с функцией наполнения мочевого пузыря. Минимальный рост эпидермального стафилококка в секрете простаты объясним контаминацией. Изменения эхоструктуры железы вполне объяснимы перенесенной пять лет назад инфекцией и неоднократными курсами травмирующего лечения.

Учитывая жалобы, болезненность в триггерных точках, ургентные позывы, данные урофлоуметрии, пациенту выставлен диагноз гиперактивный мочевой пузырь, миофасциальный синдром мышц тазового дна. Назначено лечение:

Троспия хлорид (Спазмекс©) по 15 мг дважды в день.
Баклофен (Baclophenum) 10 мг ежедневно.
Комбилипен (комплекс витаминов группы В) внутримышечно.
Нимесулид (Nimesulide) per os.
Низкоинтенсивная лазерная терапия.

Через 14 дней пациент отметил выраженное улучшение, интенсивность боли уменьшилась с 8 баллов до 1, ургентных позывов не отмечал, ноктурия прекратилась. Качество жизни соответственно улучшилось до 1 балла по шкале IPSS; по шкале симптомов хронического простатита NIH- CPSI сумма баллов по доменам III и IV снизилась с 11 до 3-х.

Пациенту было рекомендовано продолжить приём троспия хлорида в течение трёх месяцев, соблюдать режим труда и отдыха, совершать длительные пешеходные прогулки, посещать тёплый бассейн.

Через три месяца пациент явился на контрольный осмотр. Жалоб не предъявляет. В течение всего периода скрупулёзно выполнял врачебные назначения, сократил время пребывания в вынужденном положении (за рулём, за рабочим столом), выполнял тренировку мочевого пузыря. Боль купирована полностью – впервые за пять лет. Ургентных позывов не было ни одного, ноктурии нет. Частота дневных мочеиспусканий – 6-8; с лёгкостью может воздержаться от уринации при необходимости. Принимал только Спазмекс в предписанной дозировке (15 мг дважды в день), каких-либо побочных явлений не отметил. Лечение сочли завершённым.

Учитывая грамотность пациента и внимательность к своему здоровью, он был переведён на «пациент-индуцированную терапию»: пациенту подробно разъяснили причину боли и дизурии, объяснили, на что именно воздействовали назначенные препараты, и предложили самостоятельно, при появлении хорошо известных ему нарушений мочеиспускания, начинать приём Спазмекса. В случае наличия также других жалоб, или отсутствия эффекта через 3-5 дней приёма ему следовало обратиться к урологу. Пациент с благодарностью принял предложенный вариант терапии, поскольку имел напряженный режим работы, связанный с частыми разъездами, и не имел возможности обращаться к врачу немедленно после появления каких-либо симптомов.

Заключение

Вероятно, первичный диагноз «хронический простатит» был правомочен: имелась пиоспермия, присутствовал уропатоген. Больному было проведено комплексное лечение, достигнута эрадикация возбудителя. Но симптомы не исчезли, они изменили характер, однако пациента по инерции вели как «больного хроническим простатитом». Болезненность во время пальцевого ректально исследования неверно интерпретировали как боль воспалённой предстательной железы – на самом же деле это было проявление миофасциального синдрома мышц тазового дна, что отчётливо продемонстрировала целенаправленная пальпация триггерных точек. Судя по картине УЗИ, простатит у пациента имелся, вероятно, как следствие перенесённой микоплазменной инфекции и повторных курсов небезразличного антибактериального лечения. Очень вероятно, что патоморфологическое исследование биоптатов предстательной железы, если бы пациент был подвергнут этой процедуре, показало признаки хронического воспаления. Но наличие этого воспаления никак не объясняло имеющиеся симптомы, и, соответственно, стандартная терапия по поводу «хронического простатита» была неэффективна.

Детальное изучение анамнеза и симптомов позволило взглянуть на проблему с другой точки зрения. Почему у больного простатитом возник гиперактивный мочевой пузырь? Сказать трудно, ассоциация с хроническим простатитом и злоупотреблением антибиотиками достоверно не доказана. Тем не менее, это состояние осталось не замеченным лечащим врачом. Боль в промежности, опять же по инерции, относили на хронический простатит. Но предстательная железа не имеет болевых нервных окончаний, и её хроническое воспаление не может вызывать боль такой интенсивности, а вот миофасциальный синдром как раз может! Специфическая терапия, полностью купировавшая боль, подтвердила правильность нашего диагноза

Источник

Развитие гиперактивности мочевого пузыря у пациентов с воспалением предстательной железы обусловлено феноменом так называемой перекрестной сенсибилизации. Передача возбуждающих импульсов от простаты к детрузору мочевого пузыря происходит через первичные афферентные пути в тазовом нерве, которые содержат (раздвоенные) дихотомические афферентные окончания. К такому выводу пришла команда японских и американских ученых, после того как провела исследование на крысиной модели.

В научной литературе появляется все больше доказательств того, что воспаление одного тазового органа, например, мочевого пузыря или ободочной кишки, может приводить к нейрогенному воспалению или иррадиирующим болям в соседнем органе вследствие перекрестной иннервации.

Полагают, что существует три пути формирования перекрестной сенсибилизации между органами: 1) противоположно направленный (антидромный) аксонный рефлекс, который осуществляется через разветвляющиеся (дихотомические) окончания афферентных нейронов в ганглиях дорсальных корешков (ГДК); 2) висцеросоматическая конвергенция в спинном мозге; 3) взаимодействия нервных путей в головном мозге. нейронов с дихотомическими окончаниями в ГДК иннервируют и простату, и мочевой пузырь.

У мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) часто наблюдаются симптомы нижних мочевых путей (СНМП), такие как увеличение частоты мочеиспусканий и ургентность. В качестве механизма, объясняющего развитие симптомов, специалистами была предложена индуцированная ДГПЖ обструкция выходного отверстия мочевого пузыря. Однако размер предстательной железы и тяжесть СНМП не всегда коррелируют друг с другом, а некоторые пациенты страдают от СНМП даже без увеличения простаты. Это позволяет предположить, что патогенезу СНМП способствуют множественные факторы. Специалисты считают, что определенную роль в развитии симптомов нижних мочевых путей может играть воспаление простаты.

В последние годы растет число сообщений о связи СНМП с воспалением предстательной железы у больных с ДГПЖ. Возможно, афферентная перекрестная сенсибилизация может быть другим механизмом, индуцирующим гиперактивность мочевого пузыря у пациентов.

Японские и американские специалисты смоделировали небактериальное воспаление предстательной железы у крыс, чтобы выяснить, каким образом оно может вызывать гиперактивность детрузора мочевого пузыря. Для индукции воспаления в ткани простаты животных инъекционно вводился формалин.

Результаты эксперимента продемонстрировали, что гиперактивность мочевого пузыря, которая проявлялась учащением и уменьшением объема мочеиспусканий, наблюдалась в группе крыс с воспалением простаты и отсутствовала в группе контроля. Воспаление в тканях простаты, возникавшее после инъекций формалина, приводило к увеличению экспрессии фактора роста нервов (NGF) в уротелии мочевого пузыря, которая зависит от активации тазового нерва.

Вскрытие животных показало, что значительная часть нейронов в ганглиях дорсальных корешков была дважды меченой метками-красителями, изначально введенными в мочевой пузырь и простату.

Авторы заключили, что воспаление, локализованное в простате, вызывает гиперактивность мочевого пузыря, а перекрестная сенсибилизация между органами осуществляется через первичные афферентные волокна тазового нерва.

Источник: J Physiol. 2019 Apr;597(7):2063-2078. doi: 10.1113/JP277452.

Источник

14 декабря 2020

Гиперактивный мочевой пузырь (гиперрефлекторный, ГАМП или ГМП) – форма нейрогенного мочевого пузыря (НМП), при котором у человека появляются проблемы с произвольным сознательным контролем мочеиспускания. Эта форма НМП встречается чаще, чем гипорефлекторная. Основной симптом – частое мочеиспускание, которое может сопровождаться увеличением объема мочи. ГАМП – серьезная проблема, поскольку по распространенности сравним с гипертонией, хроническим бронхитом, астмой и заболеваниями сердца.

Из-за чего может развиться гиперактивный мочевой пузырь

Гиперактивный мочевой пузырь у женщин встречается чаще, чем у мужчин – 60% против 40%. Основной причиной выступают нарушения в работе нервной системы, вызванные:

травмой спинного мозга;
рассеянным склерозом;
черепно-мозговыми травмами;
межпозвоночными грыжами;
инсультами.

Еще ГАМП развивается на фоне сахарного диабета, отравления организма алкоголем или химическими веществами. Также расстройство может быть врожденным из-за аномалий в строении мочевыделительного канала.

У мужчин ГАМП может вызывать аденома простаты, из-за которой сужается мочеиспускательный канал. У женщин синдром гиперактивного мочевого пузыря имеет факторы риска, которые увеличивают вероятность столкнуться с таким заболеваниям. В список таких факторов включают:

роды с осложнениями (разрывы, наложение щипцов);
операции по урологическим или гинекологическим показаниям;
злоупотребление алкоголем или кофеином;
возраст старше 75 лет;
ожирение;
депрессия.

Еще с ГАМП можно столкнуться в период климакса, когда организму недостает гормонов эстрогенов. Чувствительность детрузора (его сокращение приводит к мочеиспусканию) может повышаться при заместительной гормонотерапии при раке молочной железы. Не меньшее значение в развитии ГАМП имеют стрессовые ситуации и вредные условия труда.

Признаки гиперактивного мочевого пузыря

Нейрогенный гиперактивный мочевой пузырь проявляется в частом мочеиспускании (поллакиурии), причем малыми порциями при незаполненном пузыре. На его фоне может наблюдаться полиурия – увеличенное количество мочи, свыше 1800-2000 мл при норме 1000-1500 мл. В ряде случаев за сутки может выделяться более 3 л мочи. Причем желание помочиться может вызывать звук льющейся воды.

Еще при ГМП возможно недержание мочи, иногда возникающее даже от любого напряжения брюшных мышц. Чаще всего это ургентное недержание, при котором резко появляется желание помочиться, после чего происходит непроизвольное выделение мочи. Другой характерный признак – ноктурия. Это необходимость просыпаться ночью для мочеиспускания более 1-2 раз. Ноктурия, поллакиурия и полиурия могут возникать как одновременно, так и изолировано.

Нередко ГМП сопровождается симптомами, которые указывают на расстройство вегетативной нервной системы. К таким признакам относятся повышение артериального давления и гипергидроз (усиленное потоотделение). Еще ГАМП влияет на социализацию. Человек постоянно боится не успеть в туалет, переживает из-за неприятного запаха. Из-за произвольного выделения мочи может развиваться экзема или мочевой дерматит.

Как лечат ГАМП

Лечение гиперактивного мочевого пузыря у мужчин и женщин производится по одним и тем же принципам. Но терапия не имеет единой схемы. Она носит, в основном, паллиативный характер, т. е. проводится для улучшения качества жизни пациента. Можно сказать одно – лечение гиперактивного мочевого пузыря всегда сложное и комплексное. К основным методам относятся:

Поведенческая терапия. Пациенту рекомендуют отказаться от питья за 3 часа до сна, исключить алкоголь, кофе и газировку. Еще врач разрабатывает план посещения туалета с четким графиком, даже если у человека нет желания помочиться в установленное время.
Прием антибиотиков, если причиной ГАМП выступает инфекция. Антибактериальные препараты позволяют предотвратить вторичное инфицирование.
Физиотерапевтические процедуры. Физиотерапия при гиперактивном мочевом пузыре показывает особенно высокую эффективность. Хорошие результаты приносят электростимуляция, ультразвуковая терапия, аппликации парафина.
Лечебная физкультура. Упражнения при гиперактивном мочевом пузыре тренируют мышцы тазового дна. Гимнастика особенно эффективна в молодом возрасте. При регулярных занятиях через 4-6 недель улучшение наблюдается в 70% случаев.

В самых сложных случаях, когда не помогают режим и лекарства, прибегают к малоинвазивным операциям. Но решение об их проведении принимает врач. При ГАМП необходимо обратиться к урологу. В Государственном центре урологии вы можете получить квалифицированную медицинскую помощь в рамках ОМС. Для этого вам необходимо записаться на прием к урологу, воспользовавшись формой на сайте или нашим контактным номером.

14 декабря 2020

Акопян Гагик Нерсесович – врач уролог, онколог, д.м.н., врач высшей категории, профессор кафедры урологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Все публикации…

Источник