Герпетический цистит у мужчин
Говорят, что беда не приходит одна.
Заболевания зачастую тоже посещают человека парами-тройками, медики в таких случаях называют их коморбидными.
Герпес – генитальная инфекция вирусного происхождения – может сопровождаться привычным, но все также тягостным воспалением мочевого пузыря, циститом.
Существует более сотни видов вируса герпеса.
Возбудитель заболевания внедряется в ДНК или РНК человеческих клеток, вызывая их гибель, перерождение, аутоагрессию.
Или персистирование, то есть «мирное» сосуществование, скрытое от самого заболевшего и окружающих его людей.
Какие типы вируса герпеса наиболее распространены
Генитальный герпес вызывается вирусом типа HSV-2.
Первый тип приводит к развитию простого герпеса (например, на губах или крыльях носа).
Вирус HHV 3, Herpes zoster, вызывает опоясывающий лишай, ветрянку.
EBV, четвертый тип, – мононуклеоз, HCMV-5 – цитомегаловирус, HHV-6 – рассеянный склероз, псевдокраснуху и хроническую усталость.
А седьмой и восьмой типы, HHV-7 и HHV-8, – онкологические заболевания.
Цистит может иметь инфекционное и неинфекционное происхождение, в первом случае вызываясь самыми различными инфекционными агентами, от бактерий, простейших и грибков до вирусов.
Герпес и цистит, есть ли между ними взаимосвязь?
Когда герпес вызывает цистит?
В данном случае воспаление мочевого пузыря обусловлено восходящим инфекционным процессом.
Вирус длительное время существует латентно, проходя все стадии развития, включая образование вирионов.
Последние существуют вне клетки и обеспечивают заразность заболевания.
Вирион поднимается по мочеиспускательному каналу в пузырь и внедряется в его слизистую, вызывая воспалительную реакцию.
Инкубационный период герпетической инфекции может быть весьма длительным, от пары дней до нескольких лет.
Герпес может никак не проявляться годами, но, однажды проникнув в организм человека, уже не покидает его в течение всей жизни.
Предрасполагающие факторы развития вторичного инфекционного процесса стимулируют активность вируса, что и приводит к определенной клинической картине заболевания.
Пути заражения генитальным герпесом известны:
- половой путь инфицирования при оральном (при микротравмах и кариозных зубах риск инфицирования повышается), генитальном (особенно поза миссионера) и анальном (наибольшая вероятность заражения) сексе;
- контактно-бытовой, то есть при соприкосновении с кожей источника вирусной инфекции, предметами внешней среды, где вирус герпеса может сохранять жизнеспособность;
- вертикальный путь: в родах естественным путем и при беременности (перинатальное заражение). Микротравмы слизистой и кожи предрасполагают к заражению, осуществляемому при плотном контакте с кожей пациента (герпетические пузырьки или неповрежденная внешне кожа).
У 47% пациентов, инфицированных вирусом герпеса, развивается герпетический цистит как осложнение основного заболевания.
Между моментом заражения и развитием цистита могут пройти месяцы, годы и даже десятилетия.
Предрасполагающие факторы развития герпетического цистита
- женский пол (в связи с анатомически короткой уретрой);
- недавняя катетеризация, бужирование мочеиспускательного канала (микротравмирование слизистой усугубляет воспаление)
- неполное опорожнение мочевого пузыря, в том числе из-за неудачной ВМС (неспецифический цистит усугубляется герпетической инфекцией);
- беременность и послеродовый период (снижение иммунитета);
- аденома предстательной железы и простатит (в следствие застоя мочи в пузыре);
- иммуносупрессия (лечение аутоиммунных заболеваний, ВИЧ);
- менопауза (из-за сухости и истончения слизистой).
При беременности сопротивляемость инфекциям снижается, а увеличивающаяся матка надавливает на мочевой пузырь, что приводит само по себе к учащению мочеиспускания.
К тому же латентные ИППП активизируются, оттого вероятность получить герпетический цистит увеличивается.
Пациентка может и не знать о наличии у себя вируса герпеса, и заболевание начинается именно с осложнения, в нашем случае – цистита.
ВИЧ и особенно СПИД приводят к катастрофическому снижению и даже прекращению иммунного ответа, а значит, все латентные инфекции могут «безнаказанно» провоцировать обострение.
Герпес сам по себе является нередким спутником ВИЧ-инфекции, воспаление развивается быстро и приобретает рецидивирующее течение.
Симптомы и признаки герпетического цистита
Клиническая картина цистита, развывшегося в следствие герпеса, не имеет значительных отличий от циститов невирусной этиологии.
Наблюдаются следующие симптомы:
- жгучая боль в финале мочеиспускания;
- ощущение незавершенности процесса при попытке помочиться;
- зуд;
- боли в проекции мочевого пузыря (преимущественно при интерстициальной форме);
- никтурия (пациент больше мочится ночью, чем днем); воспалительного заболевания);
- дизурия (мочеиспускание частое и болезненное);
- гематурия;
- напрасные позывы к мочеиспусканию;
- небольшие эрозии, как находки на цистоскопии.
Клиническая картина генитального герпеса может даже не присутствовать.
Тем не менее определяются следующие симптомы генитального герпеса, в том числе общие с клиникой воспаления мочевого пузыря:
- озноб, астения, лихорадка;
- жгучая боль, зуд и, соответственно, расчесы;
- увеличены лимфоузлы (лимфоаденопатия);
- лимфангиты (воспаление сосудистой стенки лимфангиона) встречаются реже
- пузырьки с прозрачным наполнением в зоне входных ворот инфекции, сменяющиеся мокнущими язвочками;
- боль стреляющая, покалывающая, выраженная, так как инфекционный агент поражает нервные ганглии.
Существуют атипичные формы генитального герпеса, в том числе осложненного циститом.
- Отечная форма
При присоединении почечной патологии развиваются отеки.
Кажется, в первую очередь человек страдает от неинфекционного заболевания, но обычные методы лечения
- Зудящая форма
На первый план выступает зуд, небольшие светлые выделения, лейкоплакия матки, а наиболее тягостным признаком являются привычные выкидыши.
- Абортивное течение
Клиническая картина развивается почти стандартно, однако клиника быстро прекращается.
Инфекционный процесс продолжает развиваться.
- Стертая форма
Клинические симптомы проявляются слабо, неуверенно, неубедительно, однако инфекция развивается в полном объеме, незаметно для пациента и окружающих.
- Интерстициальный герпетический цистит
Основным симптомом являются хронические тазовые боли.
Герпес поражает нервные ганглии, боль плохо купируется и затихает на фоне лечения вирусной инфекции.
Вышеперечисленные симптомы, в том числе общие для цистита и герпеса, свидетельствуют о желательности проведения диагностического поиска вирусного агента.
Диагностика герпетического цистита
Инфекционные заболевания могут быть точно установлены при помощи различных лабораторных методов.
Наибольшие сложности возникают на первом этапе, когда заболевание манифестирует именно воспалением мочевого пузыря.
Необходимо предположить вирусную природу этого воспаления.
Начинают со сбора анализов мочи и крови.
Назначают проведение иммунограммы, то есть анализа крови, демонстрирующего степень иммунного ответа.
Слишком высокие показатели говорят об аутоиммунном процессе, когда человеческий организм воспринимает часть своих тканей как агрессора, врага.
Слишком низкие показатели говорят о неспособности сопротивляться вирусной инфекции.
Иммуноглобулины А (в норме 1,12±0,16 кЕ/л) при повышении говорят о том, что максимальная острота инфекционного процесса прошла.
Имеются заболевания печени и желчного пузыря, возможно, хронический алкоголизм.
Снижаются показатели при отравлениях, аллергиях, радиационном поражении, аутоиммунных процессах.
Иммуноглобулины М (в норме 1,09±0,24 кЕ/л) при повышении свидетельствуют об острой фазе процесса, возможно, васкулите, глистной инвазии, гепатитах, воспалении миндалин.
Падение показателя говорит, например, о панкреатите.
Иммуноглобулины G (в норме 7,08±0,93 кЕ/л) при повышении говорят о хроническом инфекционном процессе, мононуклеозе или ВИЧ.
Низкие показатели бывают у грудных младенцев, пациентов после трансплантации или радиационного облучения.
Иммуноглобулины E (в норме 76±9 кЕ/л) возрастают при аллергиях, паразитах, некоторых инфекционных болезнях бактериальной природы.
Выявляют по иммунограмме резус-конфликт, ревматические заболевания, бесплодие и несовместимость тканей.
По каким цифрам, то есть показателям, иммунных клеток происходит подбор лечения – это сфера компетенции врача-уролога или венеролога.
Сдать кровь на антитела -это необходимая составляющая диагностического процесса.
Серологические реакции способны подтвердить наличие вируса герпеса, но иногда дают ложные реакции.
Наиболее точным методом диагностики является генетическое исследование: ПЦР (полимеразная цепная реакция) с поверхности слизистой мочевого пузыря.
Выявляют следы ДНК возбудителя в мазках со слизистой или посеве мочи, и на сегодняшний день это – наиболее точный и надежный диагностический метод.
Используют также инструментальные методы исследования, в частности, цистоскопию, то есть осмотр полости мочевого пузыря
Контрольные анализы забираются через 2-4 недели после окончания курса терапии, причем ориентируются больше на данные серологии крови, иммунограмму.
Лечение герпеса и цистита
Длительность курса лечения составляет около месяца.
Цистит требует не только привычных методов борьбы с воспалением, но в первую очередь подавления активности возбудителя.
Этиологическое (противовирусное) и симптоматическое лечение дополняется курсом иммуностимулирующей терапии.
Врач может выбрать инъекции (панавир, ацикловир, фоскавир, циклоферон) или таблетки (валтрекс, алпизарин, ганцикловир, фамвир и другие).
Для улучшения иммунного ответа используют левамизол, тималин, интерферон, настойки элеутеррококка, женшеня, эхиноцеи.
Помимо назначения лекарств, применяют инстилляции мочевого пузыря, физиотерапевтическое лечение
Врач может купировать проявления цистита и герпеса, но полностью уничтожить вирус пока невозможно.
Поэтому следует постоянно придерживаться требований профилактики заражения как окружающих, так и самого себя (реинфицирования).
Эффективность уколов и таблеток от герпеса доказана, если мы говорим об устранении клинических симптомов, но ограничена неспособностью полностью уничтожить вирус герпеса.
Препараты – каждый сам по себе или в сочетании с другими фамсредстами могут давать побочные эффекты:
- астения;
- гриппоподобное состояние;
- аллергические реакции;
- рвота, расстройства стула.
Профилактика заражения партнера или иных членов семьи:
- презервативы;
- заклеивание поврежденной кожи и лечение микротравм;
- своевременная диагностика и лечение;
- дезинфекция предметов общего пользования;
- медикаментозная профилактика после секса (имунофан).
Наиболее активной формой индивидуальной профилактики является иммунизация.
Вакцина против герпеса не способна уничтожить возбудитель, но может помешать заражению и продлить периоды ремиссии.
Куда обращаться при герпетическом цистите
Лечение назначить и проконтролировать способен только специалист.
Самолечение чревато осложнениями, в том числе хронизацией процесса.
Следует обратиться в поликлинику или кожно-венерический диспансер.
Какой врач вам нужен?
Уролог или венеролог будет курировать течение заболевания, но и им может понадобиться консультация инфекциониста.
Важно вовремя обратиться за медицинской помощью и своевременно выполнять все диагностические и профилактические мероприятия.
Для диагностики и лечения герпетического цистита обращайтесь к автору этой статьи – урологу, венерологу в Москве с многолетним опытом работы.
Источник
В статье обсуждаются особенности течения герпетической инфекции, а также ее роль в возникновении и рецидивировании циститов и уретритов. Рассматриваются прямые и серологические методы лабораторной диагностики герпетической инфекции.
Приводятся два основных подхода к лечению герпетической инфекции: эпизодическая и супрессивная терапия. Отмечается, что стандартная терапия аналогами нуклеозидов способна эффективно устранять симптоматику уретритов и циститов герпетической этиологии.
Таблица. Сравнительная характеристика вирусных и бактериальных уретритов
Введение
Роль герпетической инфекции как причины урологических заболеваний часто недооценивается. Это связано с нехарактерной для герпетического процесса клинической картиной, которой сопровождаются эти заболевания. Однако, учитывая высокую распространенность герпетической инфекции в популяции, в некоторых случаях можно предполагать вирусную этиологию тех заболеваний, которые принято связывать с бактериальной природой процесса, в частности, циститов и уретритов.
Течение герпетической инфекции
Считается, что после первичной инфекции, вызванной вирусом простого герпеса (ВПГ) II типа, у пациентов впоследствии возникнет минимум один рецидив, а у 38% – более 6 рецидивов в год [1]. Важно также отметить тот факт, что после разрешения клинических проявлений ВПГ может выделяться с поверхности внешне здоровой кожи. Далеко не всегда герпетическая инфекция протекает типично с появлением характерных для этой инфекции клинических проявлений в виде пузырьковых высыпаний. Типичные проявления герпетической инфекции встречаются лишь в 20% случаев, в то время как в 60% случаев она протекает атипично, а еще в 20% случаев – вообще бессимптомно. При этом пациенты с бессимптомным вирусовыделением могут инфицировать своих половых партнеров [2].
Герпетические циститы. Рассмотрим клинический случай.
Пациентка Р., 32 года, обратилась с жалобами на чувство жжения при мочеиспускании. В течение последнего года 3 раза страдала «молочницей». Лечилась самостоятельно свечами с клотримазолом. После применения этих свечей все проходило. Инфекции, передающиеся половым путем, в анамнезе отрицает. Около 3 лет назад был диагностирован цистит, который обострялся 1-2 раза в год. Лечение антибиотиками приводило к прекращению симптоматики, хотя в посевах роста бактериальной культуры выявлено не было. Обострения цистита пациентка связывала с активным и продолжительным половым актом. При осмотре: скудные слизистые выделения из уретры. При микроскопии мазка из уретры: лейкоциты 15-20 в поле зрения, флоры нет.
Материал, полученный путем взятия мазка из уретры, и первая порция мочи отправлены на бактериологическое исследование и исследование с помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) на C. trachomatis, N. gonorrhoeae, M. genitalium, U. urealyticum, а также на ВПГ I и II типов. Результаты анализов показали наличие только ВПГ II типа. Все остальные тесты оказались отрицательными, а при культуральном исследовании роста бактериальной флоры выявлено не было. Таким образом, пациентке был поставлен диагноз «герпетическая инфекция», что полностью соответствовало как клиническим проявлениям, так и данным анамнеза, свидетельствующим о рецидивирующем течении заболевания.
Приведенная клиническая ситуация подтверждает, что правильный диагноз может быть поставлен только на основании лабораторного исследования. Эмпирическое назначение лечения даже при кажущемся получении положительного эффекта нельзя считать оправданным. В частности, нет оснований для назначения антибиотиков или противогрибковых средств без обнаружения бактериальной или грибковой флоры соответственно. Отсутствие этой флоры может свидетельствовать о наличии вирусной инфекции, когда антибактериальные и антимикотические препараты совершенно неэффективны, а якобы положительный эффект, полученный после их назначения, связан с самостоятельным прекращением очередного рецидива герпетической инфекции.
Рецидивы, сменяющиеся периодами ремиссии, весьма характерны именно для этой инфекции. Так, в одном из исследований были диагностированы атипичные проявления герпетической инфекции, включая геморрагический цистит. Поводом для обследования на герпетическую инфекцию явился именно хронический рецидивирующий характер течения заболевания [3]. Экспериментальные исследования показали, что клетки эпителия мочевого пузыря человека (HT-1376) чувствительны к ВПГ так же, как к Chlamydia trachomatis и другим уропатогенным бактериям [4].
Герпетические уретриты
Все, что было сказано в отношении герпетических циститов, справедливо и для герпетических уретритов. Дифференциальный диагноз, позволяющий отличить вирусные уретриты от бактериальных, представлен в таблице. Публикации о роли ВПГ в возникновении уретритов постоянно появляются на протяжении последнего десятилетия [5]. Частота таких сообщений резко возросла по мере совершенствования методик выявления герпетической инфекции, связанной с внедрением в практику методов молекулярной диагностики. Так, в исследовании Е.Б. Никитиной и соавт. при изучении различными методами материала, полученного из уретры больных рецидивирующим генитальным герпесом, в 41% случаев выявлен ВПГ I типа, в 18% случаев – ВПГ II типа и в 41% – одновременно ВПГ I и II типов [6]. Одной из причин появления ВПГ I типа в уретре называют незащищенные орально-генитальные контакты [7, 8]. По нашим данным, ВПГ I и II типов в уретре обнаруживают более чем у 1/3 мужчин с уретритами, возникшими после незащищенных орально-генитальных контактов [9]. C.S. Bradshaw и соавт. также указывают на роль проникающего орального секса в возникновении негонококковых уретритов, отмечая важную роль инфекции ВПГ I типа [10].
H. Handsfield из США, один из наиболее авторитетных в мире специалистов в области изучения инфекций, передающихся половым путем, в своем обзоре по негонококковому уретриту отмечал, что факт обнаружения ВПГ при уретритах и отсутствие этого вируса в контрольной группе подтверждают важную роль ВПГ в развитии данного заболевания. Особое внимание этот автор обратил на более частую связь негонококкового уретрита именно с ВПГ I типа, чем с ВПГ II типа, что указывает на очевидную роль орального секса в возникновении таких уретритов. Еще он отметил, что герпетический негонококковый уретрит чаще диагностируют у мужчин, имеющих секс с мужчинами, чем у гетеросексуалов [11]. «Безобидный» ВПГ I типа способен вызывать такое урологическое осложнение, как острая задержка мочи. В публикации на эту тему диагноз «герпетическая инфекция» при острой задержке мочи был поставлен с помощью серологической диагностики и ПЦР, а противовирусная терапия привела к быстрому разрешению состояния [12].
Лабораторная диагностика герпетической инфекции
Для диагностики герпетической инфекции используют методы прямого выявления вируса из материала, полученного из очагов поражения, а также серологические методы для выявления антител против ВПГ I и II типов.
Прямое выявление ВПГ Выявление вируса с использованием прямых методов рекомендовано во всех случаях обнаружения генитального герпеса. Материалом для исследования служат мазки из основания высыпаний (покрышка удаляется при помощи иглы или скальпеля) [13].
- Культуральное исследование. Особого внимания заслуживает так называемый быстрый культуральный метод, при котором результат получают уже через 24 часа, что, при сохранении всех преимуществ культурального исследования, делает метод привлекательным для практического использования [9].
- Выявление вирусных антигенов путем ферментативного иммуносорбентного анализа (ELISA).
- Иммунофлюоресцентный метод.
- Выявление вирусных нуклеиновых кислот с помощью методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК). Благодаря высокой чувствительности и постоянному совершенствованию технологий МАНК сегодня являются основными методами прямого выявления ВПГ из очагов поражения.
Серологические методы диагностики герпетической инфекции Типоспецифический иммунный ответ после первичной инфекции развивается через 8-12 недель. Следует принять во внимание, что большинство коммерческих тестов на антитела к ВПГ не являются типоспецифическими и не в состоянии отличить антитела к ВПГ I типа от антител к ВПГ II типа. Если использовать не типоспецифические тесты, возможны диагностические ошибки. К типоспецифическим тестам относят:
- иммуноферментный анализ на основе гликопротеина G (gG1, gG2);
- вестерн-блоттинг (тесты на антитела к ВПГ I типа менее чувствительны и специфичны, чем для ВПГ II типа).
Для полной серологической характеристики инфекции необходимы типоспецифические тесты на антитела к ВПГ как I типа, так и II типа [14].
Лечение герпетической инфекции
Существуют два основных подхода к терапии герпетической инфекции:
- эпизодическая терапия, которая подразумевает лечение каждого отдельного эпизода обострения герпетической инфекции;
- супрессивная противовирусная терапия, в ходе которой осуществляется постоянный прием противовирусных препаратов с целью предупреждения рецидивов и возможности передачи инфекции другим лицам.
Для каждого пациента терапия должна подбираться индивидуально, и, кроме того, со временем она может корректироваться при изменении частоты обострений, тяжести клинической картины или социального статуса пациента [15-18].
Эпизодическая терапия герпетической инфекции Все международные рекомендации предлагают назначать внутрь аналоги нуклеозидов: ацикловир, валацикловир или фамцикловир. В адекватной дозировке все препараты одинаково эффективно уменьшают тяжесть и продолжительность обострений генитального герпеса. Ранее рекомендовалось применять 5-дневные курсы лечения этими препаратами, однако сравнительные исследования не обнаружили преимуществ 5-дневных курсов терапии перед более короткими схемами лечения, которые и вошли в последние рекомендации Международного союза по борьбе с инфекциями, передаваемыми половым путем (International Union against Sexually Transmitted Infections, IUSTI) [14]. Важно начинать лечение как можно раньше, желательно в течение первых 24 часов после начала обострения. Рекомендуемые IUSTI схемы эпизодического лечения (курс лечения 5 дней):
- ацикловир 200 мг внутрь 5 р/сут или
- ацикловир 400 мг внутрь 3 р/сут в течение 3-5 дней или
- валацикловир 500 мг внутрь 2 р/сут или
- фамцикловир 125 мг внутрь 2 р/сут.
Короткие схемы лечения:
- ацикловир 800 мг внутрь 3 р/сут в течение 2 дней или
- фамцикловир 1000 мг внутрь 2 р/сут в течение 1 дня или
- валацикловир 500 мг внутрь 2 р/сут в течение 3 дней.
Супрессивная терапия герпетической инфекции Как правило, супрессивную терапию рекомендуют пациентам с частотой обострений 6 и более в год, однако в последнее время были проведены исследования с участием пациентов с более мягким течением инфекции, которые показали, что состояние пациентов всех групп улучшалось при снижении количества обострений в течение года. При выборе супрессивной терапии следует принимать во внимание не только частоту рецидивов и их влияние на качество жизни конкретного пациента, но и стоимость и неудобство режима дозировки такой терапии. Редкие клинически выраженные рецидивы все же будут возникать у большинства пациентов и на фоне супрессивного лечения. Рекомендуемые схемы лечения включают:
- Ацикловир 800 мг/сут ежедневно (по 200 мг 4 р/сут или по 400 мг 2 р/сут). При выборе варианта терапии стоит оценивать вероятность приверженности пациента ежедневной 4-кратной схеме приема препарата.
- Валацикловир 500 мг/сут однократно при частоте рецидивов менее 10 в год и по 250 мг 2 р/сут или 1000 мг 1 р/сут при частоте рецидивов более 10 в год.
- Фамцикловир 250 мг 2 р/сут.
В случае недостаточного клинического ответа на проводимую супрессивную терапию доза как валацикловира, так и фамцикловира может быть удвоена. В ходе супрессивной терапии следует оценивать необходимость дальнейшего приема препаратов не менее чем 1 раз в год. По желанию пациента возможно прекращение приема препаратов, что позволит заново оценить частоту рецидивов и, возможно, пересмотреть тактику лечения [15]. У ряда пациентов возможно использование коротких курсов супрессивной терапии (например, на время отпуска, экзаменов и т.д.). Cупрессивный эффект проявляется не ранее чем через 5 дней от начала приема препаратов [16]. При лабиальном герпесе известна схема однодневного лечения валацикловиром (Валтрекс®) по 2 г с интервалом в 12 часов (суммарная доза 4 г) [17, 18]. Учитывая тот факт, что причиной герпетического уретрита часто оказывался ВПГ I типа, полученный в результате орально-генитальных контактов, в нашем исследовании мы использовали именно такую схему для лечения пациентов с герпетическим уретритом, получив хороший терапевтический эффект в кратчайшие сроки (89,4% к 7-му дню после лечения) [9].
Заключение
Герпетическая природа циститов и уретритов является одной из возможных причин рецидивирования этих заболеваний, поэтому при определении этиологии уретритов и циститов следует проводить обследование на ВПГ. Уретриты у мужчин, развившиеся в результате незащищенных орально-генитальных контактов, характеризуются достоверно более частой ассоциацией с ВПГ I типа. Стандартная терапия аналогами нуклеозидов способна эффективно устранять симптоматику уретритов и циститов герпетической этиологии.
Источник