Геморрагический цистит у беременной лечение
Геморрагический цистит – патология, во время которой происходит повреждение глубоких тканей и кровеносных сосудов мочевого пузыря. Сосудистый просвет становится шире, а проницаемость стенок выше. Это приводит к тому, что в моче больного человека плавают сгустки крови, а походы в туалет отличаются невероятной частотой и болезненностью.
Геморрагический цистит означает присутствие в организме инфекции или патологического процесса. И если своевременно не начать лечение этой проблемы, то могут возникнуть серьезные осложнения, а жизнь человека станет мучительно невыносимой. Чтобы этого не допустить, необходимо знать причины и симптомы патологии, чтобы ее выявить и не допустить ее развития.
Геморрагический цистит – что это?
Цистит – это распространенная болезнь, характеризующаяся воспалением и повреждением оболочки мочевого пузыря. В случае если происходит повреждение более глубоких тканей органа и его сосудов крови, то такой цистит приобретает название геморрагического и сопровождается наличием в моче кровяных сгустков.
Из-за примесей крови, моча становится розового или ярко-красного цвета, а также меняется ее запах. Он становится резким и зловонным. В моче наблюдаются обширные скопления крови, а ее цвет способен приобрести темно-коричневый оттенок.
Геморрагический цистит — заболевание, встречающееся довольно часто
Геморрагический цистит обычно возникает в результате повышенной проницаемости сосудистых стенок или по причине повреждения слизистой оболочки органа. Цистит с гематурией является вирусным заболеванием и чаще всего встречается у представителей мужского пола в преклонном возрасте.
Читайте также: Уреаплазма и цистит
Геморрагический цистит является признаком такого недуга, как аденома простаты. У женщин такой тип цистита диагностируется гораздо реже и способен возникать в результате химического облучения или после приема определенных медикаментозных препаратов. В случае кровопотери способна развиться анемия. Если вовремя не начать терапию заболевания, то могут возникнуть такие осложнения, как заражение крови и пиелонефрит.
Симптомы заболевания
Геморрагический цистит отличается весьма выраженной и характерной клинической картиной. Главным его отличием от обычного цистита является наличие в моче крови. Первое время в урине могут присутствовать лишь небольшие кровяные сгустки, но со временем крови будет становиться все больше и больше. И прозрачная вначале моча через некоторое время приобретет красный цвет.
Боли внизу живота указывают на развитие заболевания
Помимо выделяют симптомы цистита с гематурией:
- частые позывы к мочеиспусканию (более 35 раз в сутки). Человек ходит в туалет через каждые 10-15 минут, в том числе и ночью. Причем, с каждым разом порции мочи уменьшаются, поскольку мочевой пузырь не успевает нормально наполниться;
- ложные позывы к мочеиспусканию. Человеку хочется в туалет, но опорожнения при этом не происходит;
- процесс мочеиспускания, в особенности его окончание, сопровождается крайне неприятными и болезненными ощущениями. Боль носит режущий характер и может сопровождаться жжением, зудом и резью в промежности;
- постоянные боли внизу живота, отдающие на лобок и половые органы.
Ложные позывы к мочеиспусканию — первый признак цистита
Острый геморрагический цистит является воспалительным процессом, поэтому сопровождается следующими общими симптомами:
- повышение температуры тела;
- озноб, лихорадка;
- слабость, вялость;
- потеря аппетита;
- общее недомогание;
- побледнение кожного покрова;
- расстройства ЖКТ.
Все признаки означают геморрагический цистит и если они возникли, то следует немедленно обратиться за медпомощью. Клиническая картина будет ярко выраженной на протяжении недели, после чего симптомы стихнут, и человек может отложить поход к врачу. Если не приступить к терапии на острой стадии, то заболевание приобретает хронический характер.
Читайте также: Спринцевание при цистите
Причины возникновения
Геморроидальный цистит развивается по причине инфицирования тканей мочевого пузыря вирусными инфекциями. Но иногда в качестве причины могут выступать грибки или бактерии. Цистит развивается чаще всего у женщин, но и мужчины могут страдать от цистита, если у них аденома простаты.
Чаще всего заболевание развивается у женщин
Выделяют следующие факторы, провоцирующие развитие цистита геморроидального типа:
- длительное сдерживание мочи. Если человек часто оттягивает момент похода в туалет до самого предела, то это приводит к нарушению кровообращения в мочевом пузыре и потере эластичности стенками органа;
- пренебрежение правилами личной гигиены;
- различные препятствия в мочевыводящем канале. Сюда можно отнести камни, инородные предметы, например, катетер;
- опухоли и воспаление тканей, находящихся рядом;
- ослабленный иммунитет по причине заболеваний или во время периодов, характеризующихся изменением гормонального фона (беременность, климакс);
- венерические болезни;
- уретрит в хронической форме;
- сбои в функционировании мозга;
- аномальное строение мочеполовой системы.
Частые стрессовые ситуации и неправильное питание также способны привести к развитию геморрагического цистита. Также патология способна возникнуть в результате ношения тесного белья из синтетики.
Геморрагический цистит при беременности
Цистит нередко развивается у беременных женщин, сразу после родов или же во время менопаузы. Причиной возникновения патологического состояния является ослабление всего организма. Для жизни малыша и самой матери этот недуг не несет никакой угрозы. Но вирус способен задеть почки, что может привести к преждевременным родам, в результате чего ребенок родится недоношенным. В период беременности геморрагический цистит у женщин лечится при помощи одного из 2-х следующих антибиотиков:
- Монурал. Этот препарат совершенно безопасен для женщины и ее малыша. Избавиться от проблемы поможет всего одна доза препарата;
- Амоксиклав. Он менее эффективен, чем Монурал, поэтому назначается реже. Для достижения положительного результата, препарат нужно пропить несколько дней.
Геморрагический цистит может развиваться у беременных женщин
Также для лечения цистита у беременных нередко применяются инстилляции. Это мероприятие подразумевает собой промывание мочевого пузыря через катетер. Проводится только в больницах и начиная со второго триместра.
Читайте также: Можно ли греть цистит?
Геморрагический цистит у детей
Геморроидальный цистит встречается и у детей. Такие случаи происходят редко, но переносят заболевание детишки намного тяжелее, чем взрослые. Приводят к развитию такого состояния различные вирусные инфекции, химические или лекарственные отравления. Симптомы цистита с кровью у детей могут быть следующими:
- отказ от еды, сильная потеря в весе;
- резкая боль во время мочеиспускания сопровождается криками малыша;
- одышка;
- слабость;
- нарушение сна;
- сильная лихорадка и бред.
Цистит очень опасен для здоровья ребенка
Такая разновидность цистита в детском возрасте представляет опасность для здоровья и жизни маленького пациента, так как лечится сложно. Малыш госпитализируется, врач подбирает лечение, в основу входят антибиотики и противомикробные препараты. Соблюдение врачебных предписаний позволяет малышу через 10 дней вернуться к нормальной жизни.
Диагностика геморрагического цистита
Гематурия в моче является признаком заболеваний. Для постановки точного диагноза, врач первым делом опрашивает и осматривает больного, после назначает диагностические мероприятия:
- анализы крови и мочи;
- бактериальные посевы;
- УЗИ и рентген органов малого таза;
- цистоскопия.
Для диагностики больному необходимо сдать анализы крови и мочи
В случае обнаружения онкологии или другой патологии, назначаются диагностические мероприятия.
Лечебные мероприятия
После выявления геморрагического цистита, первым делом устраняется причина патологии. В случае если причиной стала вирусная инфекция, больному назначаются противовирусные препараты. А если цистит вызван активностью бактерий или грибков, то для лечения используются противомикробные препараты и антибиотики.
Лечение геморрагического цистита проводится в стационарных условиях, так как существует большая вероятность закупорки каналов, через которые выводится моча. В проходах могут застревать крупные сгустки крови, из-за чего необходимо немедленное медицинское вмешательство.
Лечение геморрагического цистита должно проводится очень ответственно
Назначаются медикаментозные препараты:
- спазмолитические средства;
- гомеопатические лекарства;
- препараты на растительной основе;
- болеутоляющие;
- витаминный комплекс;
- аскорутин;
- антисептические растворы.
Лечение геморрагического цистита занимается около месяца. Но точный курс лечения врач подбирает в каждом случае индивидуально. Медикаментозной терапии, лечение цистита с гематурией включает соблюдение специальной диеты и постельный режим.
Важные рекомендации
Геморрагический цистит – опасное заболевание, которое нужно лечить. И чем раньше, тем лучше, иначе возникнут серьезные осложнения. Первым тяжелым осложнением, которое может возникнуть при этом заболевании в результате постоянной кровопотери, является железодефицитная анемия. Для женщин опасность такого цистита заключается еще и в том, что при отсутствии надлежащего лечения, может начаться поражение тканей матки и ее придатков.
Есть осложнения геморрагического цистита, все они опасны. Не стоит откладывать поход к врачу при появлении первых симптомов, иначе заболевание приобретает хроническую форму и вылечить его будет сложнее. Не занимайтесь самолечением, иначе можно только усугубить ситуацию.
Читайте также: Мочегонный чай от отеков
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Чем отличается геморрагический цистит от обычного воспаления мочевого пузыря? Главное отличие заключается в гематурии – появлении крови в моче при мочеиспускании. И это свидетельствует о значительной глубине повреждения многослойного эпителия (уротелия) слизистой оболочки внутренних стенок мочевого пузыря, а также распространении деструктивного процесса на эндотелий капилляров его микроциркуляторного русла.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]
Эпидемиология
Ежегодно инфекции мочевого пузыря и мочевыводящих путей поражают около 150 млн. человек.
По данным исследований, инфекционный геморрагический цистит у женщин возникает намного чаще, чем у мужчин. Особенно у женщин в период менопаузы, поскольку из-за снижения уровня эстрогена снижаются защитные свойства вагинальной флоры.
Геморрагический цистит у новорожденных в двух третях случаев связан с наличием у матери недолеченных урогенитальных инфекций.
Также геморрагический цистит развивается почти у 6% пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга и получающих высокие дозы Циклофосфамида или Ифосфамида.
[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]
Причины геморрагического цистита
На сегодняшний день причины геморрагического цистита, определяющие его виды, разделяют на инфекционные и неинфекционные.
В большинстве случаев бактериальный острый геморрагический цистит возникает из-за инфицирования мочевого пузыря уропатогенными штаммами кишечной палочки Escherichia coli (UPEC), палочками протея (Proteus vulgaris), условно-патогенными бактериями Klebsiella oxytoca и сапрофитным стафилококком (Staphylococcus saprophyticus).
Патогенез поражения UPEC связан со способностью эшерихий (представляющих синантропную кишечную флору, но оказавшихся в мочевыводящих путях) действовать в качестве оппортунистических внутриклеточных патогенов. С помощью адгезионных органелл бактерии проникают внутрь клеток и колонизируют слизистую уретры и мочевого пузыря; здесь они питаются извлекаемыми из клеток соединениями железа и вырабатывают токсины – разрушающий эритроциты гемолизин и катализирующий рецептор-опосредованный эндоцитоз цитотоксический некротизирующий фактор 1(CNF1), что вызывает ответ эффекторных клеток уротелия и воспалительные реакции.
Нередко инфекционный геморрагический цистит у женщин провоцируют уреаплазма, микоплазма, хламидии, гарднерелла, гонококки, трихомонады. А вот первичный грибковый цистит отмечается редко и, как правило, связан он с лечением бактериального цистита: подавление комменсальной вагинальной микрофлоры антибиотиками позволяет беспрепятственно размножаться грибам Candida и лактобациллам.
На фоне воспаления предстательной железы может развиваться геморрагический цистит у мужчин старшей возрастной категории. Нередко он провоцируется неудачной проведенной катетеризаций мочевого пузыря и последующим присоединением инфекции.
Вирусный геморрагический цистит у детей, как и геморрагический цистит у новорожденных чаще всего связан с аденовирусом – серотипами 11 и 21 подгруппы B. Хотя данное заболевание может быть результатом активизации латентного полиомавируса BK (Human polyomavirus 1). Согласно последней редакции Virus Taxonomy, вирусом BK инфицировано большинство людей, и в детском возрасте он инициирует респираторные заболевания и острый цистит. Кстати, данный вирус в скрытой форме сохраняется в течение всей жизни (в тканях мочеполовых органов и глоточных миндалин).
Реактивация «спящего» полиомавируса ВК происходит вследствие той или иной формы иммуносупрессии: в старческом возрасте, при врожденном иммунодефиците у детей, синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИДе) у взрослых, у женщин – в период беременности, с чем может быть связан геморрагический цистит при беременности. Также вирус активизируется при трансплантации костного мозга и аллогенных стволовых клеток, когда применяются препараты для подавления иммунной системы. Исследования показали, что после трансплантации костного мозга индуцированный вирусами геморрагический цистит у детей и подростков является наиболее частым осложнением.
Неинфекционные причины геморрагического цистита
По словам урологов, хронический геморрагический цистит небактериальной этиологии может развиваться из-за наличия в мочевом пузыре конкрементов – особенно уратных камней при мочекислом диатезе – когда слизистая пузыря травмируется, а повреждения становятся глубже под воздействием излишне кислой мочи. Такой геморрагический цистит многие отечественные специалисты называют язвенным.
Также не связаны с инфекцией такие виды геморрагического цистита, как радиационный (лучевой) или химически индуцированный цистит. Лучевое геморрагическое воспаление слизистой мочевого пузыря развивается после лечения злокачественных новообразований, локализованных в малом тазу. В данном случае патогенез обусловлен тем, что облучение вызывает разрывы цепочек ДНК, приводящие к активации генов репарации повреждения ДНК и апоптоза. Кроме того, излучение проникает в более глубокие слои мышц мочевого пузыря, отчего снижается непроницаемость стенок сосудов.
Химически индуцированный геморрагический цистит – результат внутривенного введения противораковых препаратов-цитостатиков, в частности, Ифосфамида (Холоксана), Циклофосфамида (Цитофорсфана, Эндоксана, Клафена и др.) и в меньшей степени – Блеомицина и Доксорубицина.
Так, метаболизм Циклофосфамида в печени приводит к образованию акролеина, который является токсином и разрушает ткани стенки мочевого пузыря. Тяжелое воспаление мочевого пузыря, возникающее как осложнение химиотерапии онкологических больных, называют рефрактерным (трудноизлечимым) геморрагическим циститом.
Геморрагический цистит у женщин – в частности, химический – может развиться при попадании через уретру в мочевой пузырь средств для интравагинального применения. Так происходит при спринцевании влагалища антисептиком метиловым фиолетовым (Генцианвиолетом) для лечения вагинального кандидоза или спермицидными средствами, например, Ноноксинолом.
[18], [19], [20], [21], [22], [23]
Факторы риска
Основные факторы риска развития геморрагического цистита связаны со снижением иммунной защиты организма; наличием латентных урогенитальных инфекций и онкозаболеваний; застоем мочи и мочекаменной болезнью; тромбоцитопенией (низким уровнем тромбоцитов в крови); нарушением гигиены мочеполовых органов и несоблюдением норм асептики при гинекологических и урологических манипуляциях.
Риск инфицирования мочевыводящих путей и мочевого пузыря у детей связан с пузырно- мочеточниковым рефлюксом (аномальным движением мочи) и запорами.
[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]
Симптомы геморрагического цистита
Обычно первые признаки геморрагического цистита проявляются поллакиурией – более частыми мочеиспусканиями с одновременным уменьшением объема выделяемой мочи. Практически одновременно присоединяется такой характерный признак начальной стадии воспаления, как множественные ложные позывы на опорожнение мочевого пузыря (в том числе в ночное время), а также жжение и острая болезненность в конце мочеиспускания.
Кроме того, отмечаются следующие клинические симптомы геморрагического цистита: неприятные ощущения в области лобка; отдающие в поясницу и пах боли в малом тазу; помутнение выделяемой мочи, изменение ее цвета (от розового до всех оттенков красного) и запаха. Нередко теряется контроль мочевого пузыря (может быть недержание мочи).
Ухудшается общее самочувствие – со слабостью, снижением аппетита, повышением температуры и лихорадкой.
Если на определенной стадии заболевания пациент ощущает трудности при мочеиспускании, то это говорит о перекрытии выходного отверстия мочевого пузыря кровяными сгустками (тампонаде).
[34], [35], [36], [37], [38], [39]
Осложнения и последствия
Основные последствия и осложнения геморрагического цистита любой этиологии включают:
- нарушение оттока мочи (вследствие упомянутой выше тампонады сгустком крови) может привести к уросепсису, разрыву мочевого пузыря и почечной недостаточности;
- нарушение целостности сосудов микроциркуляторного русла мочевого пузыря угрожает кровопотерей и развитием железодефицитной анемии, особенно, если у пациентов хронический геморрагический цистит;
- поврежденные участки уротелия могут стать «входными воротами» для инфекций и обеспечить попадание бактерий в системный кровоток;
- открытые язвы на внутренних поверхностях мочевого пузыря часто приводят к постоянному рубцеванию его выстилки и склеротическому изменению стенок – с уменьшением размеров и деформацией формы пузыря.
[40], [41], [42], [43], [44], [45]
Диагностика геморрагического цистита
Осуществляется диагностика геморрагического цистита врачами-урологами, но может потребоваться участие гинекологов, когда возникает геморрагический цистит у женщин.
Необходимы такие анализы:
- общий анализ мочи;
- микробиологический анализ мочи (с использованием ПЦР-секвенирования мочи – для выявления вида инфекционного агента и его резистентности к антибактериальным препаратам);
- клинический анализ крови;
- анализ крови на ЗППП;
- мазок из влагалища и шейки матки (для женщин);
- мазок из мочеиспускательного канала (для мужчин);
Используется инструментальная диагностика: УЗИ мочевого пузыря и всех органов малого таза, цистоскопия, уретроскопия.
Для уточнения функционального состояния мышечного слоя мочевого пузыря при хронической форме геморрагического цистита специалисты могут исследовать уродинамику с помощью урофлоуметрии или электромиографии мочевого пузыря.
[46], [47], [48], [49], [50]
Какие анализы необходимы?
Дифференциальная диагностика
Лечение геморрагического цистита
Комплексное лечение геморрагического цистита направлено на причины заболевания, а также на облегчение его симптомов.
При бактериальном происхождении болезни обязательно назначаются антибиотики при геморрагическом цистите. Наиболее активны фторхинолоны, например, Норфлоксацин (др. торговые названия Нолицин, Бактинор, Норбактин, Нормакс, Уробацил) и Ципрофлоксацин (Ципробай, Циплокс, Ципринол, Ципроксин, Ципролет и др.).
Норфлоксацин (в таблетках по 400 мг) рекомендуется принимать по одной таблетке дважды в день в течение одной-двух недель. Препарат может вызывать приступы тошноты, снижение аппетита, диарею и общую слабость. Норфлоксацин противопоказан при проблемах с почками, эпилепсии, детям до 15 лет и беременным.
Бактерицидное действие Ципрофлоксацина (в таблетках по 0,25-0,5 г и в форме раствора для инфузий) более сильное. Рекомендуемая дозировка: дважды в сутки по 0,25-0,5 г (в тяжелых случаях препарат вводится парентерально). Ципрофлоксацин имеет аналогичные противопоказания, а его побочные действия проявляются кожной аллергией, болями в животе, диспепсией, снижением лейкоцитов и тромбоцитов крови, а также повышенной чувствительностью кожи к УФ-лучам.
Содержащий фосфомицина трометамол антибиотик Фосфомицин и его синонимы Фосфорал, Фосмицин, Урофосцин, Урофосфабол, Экофомурал или Монурал при геморрагическом цистите также эффективен за счет преимущественной концентрации в тканях почек. Препарат назначают по 300 мг один раз в сутки (гранулы растворяют в 100 мл воды) – за два часа до приема пищи. Детям Фосфомицин можно применять после пяти лет: один прием в дозе 200 мг. Побочные эффекты могут быть в виде крапивницы, изжоги, тошноты и диареи.
См. также – Таблетки от цистита
Важнейшая составляющая лечения геморрагического цистита – удаление сгустка крови из мочевого пузыря. Его убирают путем введения катетера в мочевой пузырь и непрерывной инстилляцией (орошением) полости пузыря стерильной водой или физраствором (урологи отмечают, что вода предпочтительнее раствора хлорида натрия, так как она лучше растворяет сгустки).
Если гематурия сохраняется после удаления сгустка, орошение может проводиться препаратом Карбопрост или раствором нитрата серебра. В тяжелых случаях интравезикально может использоваться 3-4% раствор формалина (который закапывают под анестезией и цистоскопическим контролем) с последующим тщательным орошением полости пузыря.
Для лечения геморрагического цистита применяются лекарства гемостатического действия: аминокапроновую и транексамиловую кислоту, Дицинон (перорально), Этамзилат (парентерально). Обязательно назначаются витамины – аскорбиновая кислота (С) и филлохинон (К).
Допустимое физиотерапевтическое лечение радиационного геморрагического цистита – гипербарическая оксигенация (кислородная терапия), которая стимулирует клеточный иммунитет, активизирует ангиогенез и регенерацию тканей, выстилающих мочевой пузырь; вызывает сужение сосудов и способствует уменьшению кровотечения.
Оперативное лечение
Когда провести инстилляцию полости пузыря катетером не представляется возможным, прибегают к эндоскопическому удалению сгустка крови (цистоскопии) – под анестезией, с последующим применением антибиотиков. Одновременно может быть проведено прижигание геморрагических участков (электрокоагуляция или аргоновая коагуляция) – для прекращения кровотечения.
Оперативное лечение чаще всего требуется при рефрактерном геморрагическом цистите. И кроме цистоскопии с электрокоагуляцией, возможна селективная эмболизация подчревной ветви артерии. В крайних случаях (при обширном рубцевании стенок пузыря и его деформации) показана цистэктомия (удаление мочевого пузыря) с отведением мочи через подвздошную кишку (возле илеоцекального клапана), сигмовидную кишку либо путем чрескожной уретеростомии.
По словам специалистов, цистэктомия представляет значительный риск послеоперационных осложнений и смертности, так как пациенты уже перенесли лучевую или химиотерапию.
Народное лечение
Ограниченное народное лечение геморрагического цистита (которое в большинстве случаев требует пребывания в стационаре) распространяется на бактериальный вид данного заболевания.
Это лечение травами, способствующими диурезу и снятию воспаления. Рекомендуется принимать отвары мочегонных лекарственных растений: череды трехраздельной, хвоща полевого, таволги, стальника полевого, клевера лугового, пырея ползучего, крапивы двудомной, толокнянки, кукурузных рылец. Отвары готовятся из расчета – полторы столовых ложки сухой травы на 500 мл воды (кипятить в течение 10-12 минут); принимается отвар по 100 мл 3-4 раза в день.
Среди противовоспалительных лекарственных растений в урологии чаще всего используются плоды можжевельника, толокнянку, лист брусники и яснотку белую. Можно смешать все растения в равных пропорциях, и для приготовления лечебного травяного чая заваривать столовую ложку смеси тремя стаканами кипятка. Принимать рекомендуется по 200 мл трижды в день в течение 8-10 дней.
Диета при геморрагическом цистите – см. публикацию Диета при цистите
[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60]
Профилактика
Профилактика инфекций мочеполовых органов и своевременное выявление и лечение латентных урогенитальных инфекций, укрепление иммунитета и отсутствие вредных привычек помогут уберечься от геморрагического цистита, но не гарантируют 100%-й защиты и не смогут обезопасить от заболевания неинфекционного происхождения.
Предотвратить развитие геморрагического цистита при химиотерапии рака можно путем применения до начала лечения лекарства Месна. Однако уже начавшийся рефрактерный геморрагический цистит Месна не одолеет. Токсичность указанных в статье противоопухолевых препаратов также может быть сведена к минимуму при одновременном применении препарата Амифостин (Этиол).
[61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68]
Прогноз
Прогноз исхода воспаления мочевого пузыря, сопровождаемого гематурией, зависит от его причины, правильно поставленного диагноза, адекватного лечения и общего состояния организма.
[69], [70], [71]
Источник