Гаг слой мочевого пузыря

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ:

Как известно, мочевой пузырь изнутри покрыт переходным эпителием (уротелием).  Для защиты уротелия от токсичных компонентов мочи и прикрепления патогенных микроорганизмов зонтичные клетки уротелия вырабатывают специальные вещества – гликозаминогликаны, которые формируют гликозаминогликановый  (ГАГ) слой, защищающий мочевой пузырь от нападения микроорганизмов и воздействия агрессивных компонентов мочи. Основной гликозаминогликан – гиалуроновая кислота.  При разрушении ГАГ-слоя у пациента возникает один из видов цистита. Какой именно – зависит от причины, вызвавшей разрушение.

ХРОНИЧЕСКИЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ЦИСТИТ:

Некоторые виды бактерий, например т.н. уропатогенные штаммы кишечной палочки (E.coli) имеют специальные инструменты для атаки мочевого пузыря: фермент гиалуронидазу, который растворяет

гиалуроновую кислоту, разрушая таким образом ГАГ-слой. После этого, кишечная палочка прикрепляется к уротелию, используя для этого т.н. фимбрии и вызывает воспаление мочевого пузыря – цистит. Применение антибиотиков уничтожает кишечную палочку, но ГАГ-слой остается разрушенным. В дальнейшем рецидивы цистита могут вызывать  другие виды микроорганизмов.

Они могут инфицировать мочевой пузырь из прямой кишки, влагалища, кожи промежности, полового партнера.

Эти микроорганизмы способны создавать микробные ассоциации, т.н. микроколонии, защищенные от воздействия антибиотиков защитными мембранами – биопленками. При разрыве биопленок микробы попадают в просвет мочевого пузыря, вызывая рецидив цистита и еще больше разрушая ГАГ-слой.

Поэтому, лечение хронического  бактериального цистита должно быть направлено на восстановление ГАГ-слоя мочевого пузыря. При восстановленном ГАГ-слое у бактерий нет возможности прикрепиться к уротелию и вызвать рецидив цистита.

ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ ЦИСТИТ

В отличие от бактериального цистита, при интерстициальном цистите происходит повреждение мочевого пузыря не бактериями, а токсичными компонентами мочи. Однако, ГАГ-слой разрушается и в этом случае. Причина его разрушения неизвестна до сих пор, однако последствия многократно изучены и описаны. Воздействие токсичных компонентов мочи на уротелий приводит к активации т.н. тучных клеток. Их задача – вызывать воспалительные реакции в тканях организма в ответ на различные воздействия. В случае с интерстициальным циститом (ИЦ) это ответ на воздействие ионов калия, содержащихся в моче.

Тучные клетки выделяют различные виды цитокинов (интерлейкины, гистамин, фактор некроза опухолей и пр.) Цитокины вызывают абактериальное воспаление в стенке мочевого пузыря, которое распространяется до собственной пластинки (lamina propria). В ней расположены нервные окончания, поэтому ИЦ характеризуется выраженным болевым синдромом и учащенным мочеиспусканием. Кроме того, под действием цитокинов увеличивается плотность т.н. С-волокон, которые отвечают за трансмиссию хронической боли. То есть, болевой синдром еще более усиливается.

«УроЛайф» продемонстрировал высокую эффективность при ИЦ, т.к. в его состав входит модифицированная гиалуроновая кислота, которая оказывает следующие эффекты:

•Восстановление ГАГ-слоя

•М-холинолитический эффект (снижение частоты мочеиспускания)

•Анестезирующий эффект (за счет блокады С-волокон)

•Противовоспалительный эффект (за счет стабилизации мембран тучных клеток и снижения концентрации цитокинов).

Таким образом, применение «УроЛайфа»  снижает частоту мочеиспускания,  ослабляет болевой синдром, увеличивает емкость мочевого пузыря, останавливает прогрессию ИЦ.

При цистоскопии ИЦ характеризуется т.н. гломеруляциями в стенке мочевого пузыря. Гломеруляции представляют собой подслизистые петехиальные кровоизлияния, при II степени тяжести поражения мочевого пузыря это – большие субмукозные кровоизлияния (ecchymosis), а при III степени – диффузные, тотальные кровоизлияния в слизистую.

После курса внутрипузырных инстилляций «УроЛайфа» цистоскопическая картина в большинстве случаев нормализуется и выглядит примерно так:

Необходимо помнить о том, что лечение ИЦ должно быть комплексным, т.к. кроме изменений в стенке мочевого пузыря, обычно происходят изменения в соседних с мочевым пузырем органах: прямой кишке и матке.

В этих органах также увеличивается кол-во болевых рецепторов и С-волокон, поскольку они имеют общую иннервацию с мочевым пузырем через дорсальные сакральные ганглии. Кроме того, мышцы малого таза реагируют на воспалительные процессы в мочевом пузыре повышением тонуса (спазмом). Для расслабления мышц и снижения болевого синдрома можно использовать электростимуляторы «Уролайф Нейро».

Интерстициальный цистит – хронический воспалительный процесс мочевого пузыря.

Он является одной из четырех наиболее распространенных причин тазовой боли.

В последние годы этот термин постепенно вытесняется другим: синдром болезненного мочевого пузыря.

Причины интерстициального цистита

Происхождение заболевания остается невыясненным.

В 90% случаев болеют женщины.

Но иногда болезнь поражает и мужчин.

Средний возраст пациентов: 45 лет.

Основные теории о причинах интерстициального цистита:

• аутоиммунные воспалительные реакции;
• повышенное содержание тучных клеток в слизистой;
• нарушение целостности эпителия в результате перенесенной инфекции;
• увеличение проницаемости барьера слизистой для токсинов из мочи;
• нарушение кровообращения в стенке органа;
• нейрогенная теория (эффект «фантомной боли»);
• дефицит эстрогенов.

Разные теории противоречат друг другу.

Ни одна не может в полной мере объяснить все случаи заболевания.

Воспалительная теория является одной из ключевых.

В то же время заболевание не всегда протекает с явными клиническими и морфологическими признаками воспаления.

Характерные для заболевания гуннеровские язвы могут отсутствовать.

Аутоиммунная теория основана на патологических изменениях состояния иммунитета у большинства больных.

К тому же, болезнь очень часто сочетается с ревматоидным артритом, тиреоидитом и системной красной волчанкой.

Симптомы интерстициального цистита

Основные клинические проявления заболевания:

• боль над лоном;
• учащенное мочеиспускание;
• сильные позывы;
• ночные мочеиспускания 2 раза за ночь или чаще.

Патология не имеет ничего общего с инфекционным воспалением.

При интерстициальном цистите моча остается стерильной.

Основной симптом – это боль.

Она усиливается при наполнении мочевого пузыря и ослабевает после его опорожнения.

Проходит болевой синдром не сразу, а через несколько минут после похода в туалет.

Боль сильнее у женщин в постменопаузе.

У многих частое мочеиспускание обусловлено не позывами, а желанием избавиться от боли.

В 50% случаев наблюдается болезненность при половом акте.

Интерстициальный цистит: диагностика

Во многом интерстициальный цистит – это диагноз исключения.

Его ставят в тех случаях, когда женщину обследовали вдоль и поперёк, но других причин возникших симптомов не нашли.

Диагноз интерстициальный цистит НЕ будет установлен в таких случаях:

• ёмкость мочевого пузыря свыше 0,35 л;
• длительность симптомов менее полугода;
• преобладание ночного диуреза над дневным;
• меньше 8 мочеиспусканий в сутки;
• облегчение состояния при приёме спазмолитиков;
• бактериальный цистит, перенесенный в последние 3 месяца;
• мочекаменная болезнь;
• хронические инфекции: герпес, туберкулез;
• онкологические заболевания;
• приём циклофосфамида;
• лучевая терапия;
• химические ожоги или дивертикулы пузыря;
• возраст до 18 лет.

В пользу отсутствия интерстициального цистита говорят императивные позывы, возникающие после быстрого наполнения пузыря не менее чем 100 мл газа или 150 мл жидкости.

А также наличие сокращений мышц мочевика в процессе его наполнения.

При всех этих состояниях устанавливаются другие диагнозы.

Если же ничего не обнаружено, может быть диагностирован интерстициальный цистит.

Об этом диагнозе говорят три основных критерия:

• боль над лоном;
• сильные, несдерживаемые позывы к опорожнению пузыря;
• данные цистоскопии: язвы Гуннера или гломеруляции.

Лечение интерстициального цистита

Возможности лечения ограничены.

Используется огромное количество различных методов.

Но вылечить болезнь нельзя, применяющиеся процедуры и препараты направлены лишь на облегчение симптомов.

Американская урологическая ассоциация рекомендует поэтапный алгоритм лечения интерстициального цистита.

1 этап:

• сниженное потребление соли;
• ограничение алкоголя, кофе, острых приправ, газировки;
• отказ от курения;
• потребление 2 литра воды в день;
• массаж;
• психотерапия;
• антидепрессанты;
• антигистаминные средства.

На 2 этапе проводится внутрипузырная фармакотерапия.

В разных странах подходы к выбору препаратов разные.

В Европе отдают предпочтение лекарствам, восстанавливающим защитный слой мочевого пузыря.

Применяется гиалуронат натрия, реже – хондроитин сульфат.

Названия препаратов:

• Уро-Гиал;
• Уроцист;
• Цистистат.

Защитный слой мочевика состоит из гликозаминогликанов (ГАГ-слой).

Они содержатся в высокой концентрации под эпителием.

Эти вещества защищают пузырь от раздражения мочой, в которой могут быть растворены достаточно агрессивные вещества.

Гиалуроновая кислота защищает внутренние стенки пузыря от раздражения.

К тому же, она обладает антиоксидантными свойствами и стимулирует иммунитет.

В то же время в США предпочтение отдают другим препаратам.

Местно используются:

• гепарин;
• лидокаин;
• глюкокортикоиды;
• диметилсульфоксид.

На 3 этапе лечения проводится гидробужирование мочевого пузыря.

Эта процедура проводится под наркозом.

Она выполняется во время цистоскопии.

Врач внимательно осматривает полость пузыря.

Если он выявляет гуннеровские язвы, то проводит их:

• иссечение;
• коагуляцию;
• лазерную вапоризацию;
• или введение триамцинолона в подслизистый слой.

Метод борьбы с язвами зависит от их размера и расположения.

4 этап лечения включает применения БЦЖ.

Метод не имеет доказанной эффективности.

Данные исследований противоречивы.

Тем не менее, во многих клиниках БЦЖ используется.

Другие методы лечения:

• сакральная нейромодуляция;
• пластика пузыря;
• суправезикальная деривация мочи;
• цистэктомия.

Радикальное лечение показано только при потерянной ёмкости мочевого пузыря и сильной тазовой боли.

Препараты для лечения интерстициального цистита

Все лекарства, используемые при интерстициальном цистите, делятся на три группы.

1. Препараты, прямо или опосредованно влияющие на деятельность нервной системы.

К ним относятся:

• наркотические анальгетики;
• нестероидные противовоспалительные средства;
• местные антисептики;
• антидепрессанты;
• антигистаминные препараты;
• спазмолитики.

2. Препараты, обеспечивающие цистодеструктивное действие (разрушение зонтичных клеток).

Это диметилсульфоксид, нитрат серебра, хлорпактин.

3. Препараты, обеспечивающие цистопротективное действие (защищающие пузырь от воздействия мочи).

Это средства, восстанавливающие слой муцина.

К ним относятся гиалуронат, пентосан полисульфат, гепарин.

Используется и множество других лекарств.

Не все методы имеют доказанную эффективность.

Рассмотрим отдельные препараты и группы лекарств, которые применяются при интерстициальном цистите.

Антигистаминные

Сюда входят противоаллергические препараты.

А также лекарства, использующиеся обычно для уменьшения секреторной активности желудка.

Они являются по механизму действия блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов.

Мы рассматривали теории происхождения интерстициального цистита.

В числе прочих упоминали роль тучных клеток.

Именно в связи с этой теорией началось применение антигистаминных препаратов.

Исследования показывают, что они действительно уменьшают симптоматику.

При этом остается неясным, за счет чего это происходит.

Так как проведение биопсии слизистой пузыря до и после лечения показывает, что никаких морфологических изменений в ней нет.

Тем не менее, гистамин провоцирует:

• боль;
• расширение сосудов;
• покраснение слизистой.

Поэтому назначение препаратов считается обоснованным.

Используют чаще всего циметидин.

Его назначают по 0,4 г, 2 раза в день, внутрь.

Препарат снижает выраженность боли над лоном и частоту ночных позывов к мочеиспусканию.

Гидроксизин – используется редко, данные об эффективности противоречивы.

Антидепрессанты

Больным интерстициальным циститом назначают амитриптилин.

Он обладает антигистаминной и седативной активностью.

А также является ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина.

Препарат применяется длительно.

Он хорош тем, что эффект сохраняется и после окончания терапевтического курса.

Препарат уменьшает боль и улучшает психоэмоциональное состояние пациентов.

Пентозанполисульфат

Иногда применяется для коррекции дефектов ГАГ-слоя.

Его принимают внутрь, по 100 мг в сутки.

Лечение продолжается от 4 месяцев.

Некоторые исследования показывают, что за это время симптомы уменьшаются под действием препарата у 50% пациентов.

Дальнейшие клинические испытания показали, что увеличение дозы до 300 мг в день не ведёт к повышению эффективности ППС.

Препарат комбинируют с антигистаминными средствами.

Тем не менее, некоторые исследования продемонстрировали отсутствие эффекта от пентозанполисульфата в сравнении с плацебо.

Эффективность препарата не считается доказанной.

Поэтому назначают его редко.

Внутрипузырная терапия

Для лечения интерстициального цистита применяют гидробужирование мочевого пузыря.

Также внутрь вводятся различные препараты посредством катетера.

Гидробужирование

Это процесс его растягивания путём нагнетания внутрь жидкости.

Проводится процедура под общим наркозом.

Механизмы действия:

• ухудшение кровообращения стенки мочевого пузыря и наступающий в результате некроз чувствительных нервных окончаний;
• повышение уровня гепарин-связывающего фактора роста;
• изменение васкуляризации.

Исследования показывают, что положительный эффект от процедуры длится достаточно долго.

Но постепенно он уменьшается.

Через 6 месяцев эффект сохраняется лишь у каждого третьего пациента.

Через 1 года – у каждого пятого.

Лучше результаты получают в ситуациях, когда изначальная ёмкость мочевого пузыря превышает 150 мл.

Диметилсульфоксид

Препарат повышает проницаемость биологических мембран.

Он увеличивает эффективность других препаратов.

К тому же, сам снимает воспаление и уменьшает боль.

Препарат снижает выброс гистамина тучными клетками и расслабляет мышцы пузыря.

У подавляющего большинства пациентов симптомы уходят после использования диметилсульфоксида.

Но спустя некоторое время они возвращаются.

Рецидивы отмечаются у 40-60% больных.

Для снижения его риска может использоваться гепарин.

Гепарин

Одно из исследований показало, что препарат снижает риск рецидива в 2,5 раза.

Предполагается, что действие гепарина базируется на том, что он:

• является аналогом мукополисахаридного слоя и укрепляет слизистую;
• угнетает образование новых сосудов;
• снимает воспаление;
• замедляет пролиферацию фибробластов.

Вводится гепарин трижды в неделю, курсом 3 месяца.

При этом у 50% пациентов, получающих такую терапию, ремиссия сохраняется от 1 года и более.

У 30% – от 6 до 12 месяцев.

Только у 20% рецидив наступает в течение менее 6 месяцев.

Улучшить результаты можно путем использования дополнительных препаратов:

• гидрокортизон;
• оксибутинин;
• толтеродин.

БЦЖ

Вакцина БЦЖ используется для иммунотерапии.

Она с успехом применяется при раке мочевого пузыря.

В связи с этим было высказано предположение, что для терапии интерстициального цистита БЦЖ тоже подходит.

Некоторые исследования показали, что вакцина действительно дает определенные результаты и помогает достичь ремиссии.

Но другие испытания продемонстрировали неэффективность такого подхода к лечению интерстициального цистита.

Причем они имеют более высокий уровень достоверности.

Поэтому в данный момент БЦЖ не рекомендуют использовать в подобных случаях.

Гиалуроновая кислота

Является компонентом ГАГ-слоя.

Защищает стенку пузыря, нормализует деятельность иммунной системы и нейтрализует свободные радикалы.

Препарат не токсичен.

Эффект после курса терапии сохраняется в среднем 4-5 месяцев.

Курс обычно предполагает введение гиалуроната в мочевой пузырь 1 раз в неделю в течение 1 месяца.

Возможно и длительное лечение.

В некоторых исследованиях пациенты получали терапию до 37 месяцев (больше 3 лет).

Это позволяло им поддерживать ремиссию заболевания.

Хлорпактин

Это дериват гипохлорной кислоты.

Его инстилляции болезненны, поэтому проводятся под общей анестезией.

Не применяется при рефлюксе мочи в мочеточники.

Потому что может вызывать их фиброз и развитие непроходимости.

У 70% больных симптомы уменьшаются на 6 месяцев и более.

Прогноз при интерстициальном цистите

Интерстициальный цистит – тяжелое хроническое заболевания, которое не излечивается.

Причины его неизвестны, диагноз устанавливается только после исключения всех других причин появления тазовой боли.

В данный момент не существует методов лечения, которые работают у 100% пациентов.

Данные об эффективности многих препаратов противоречивы.

Схема терапии подбирается индивидуально.

Задача врача состоит не в том, чтобы полностью вылечить пациента.

Действия его направлены на:

• уменьшение симптомов;
• достижения ремиссии;
• её длительное поддержание.

До настоящего времени нет единых алгоритмов лечения заболевания.

Одним пациентам помогают одни препараты, другим – другие.

В одних клиниках используются одни схемы и методы, в других – другие.

Заболевание всегда протекает волнообразно.

Время от времени наблюдаются обострения, когда симптомы появляются или усиливаются.

После проведенного лечения начинаются ремиссии.

В наиболее благоприятных случаях они могут продолжаться годами.

Неблагоприятным прогностическим фактором становится снижение ёмкости мочевика.

С высокой вероятностью такому пациенту в будущем потребуется хирургическая операция.

Куда обратиться при интерстициальном цистите?

Если у вас появились тазовые боли, вы можете обратиться в нашу клинику.

Не факт, что это именно интерстициальный цистит.

Мы тщательно обследуем всех пациентов с частым мочеиспусканием и болью в надлонной области.

Потому что диагноз интерстициальный цистит ставится только в том случае, если исключены все прочие причины аналогичных симптомов.

После диагностики мы подбираем индивидуальное лечение.

Каким оно будет, зависит от множества факторов:

• сопутствующие патологии;
• есть ли в пузыре язвы;
• насколько выражены симптомы;
• какая ёмкость мочевого пузыря;
• реакция на лечение и т.д.

У большинства пациентов мы добиваемся теми или иными способами перехода интерстициального цистита в стадию ремиссии.

Симптомы уменьшаются уже в первые дни после начала лечения.

Мы используем как препараты для приема внутрь, так и внутрипузырное введение лекарственных средств.

При подозрении на интерстициальный цистит обращайтесь к автору этой статьи – урологу в Москве с многолетним опытом работы.