Функция мочевого пузыря и уретры

Анатомия и физиология. К нижнему мочевому тракту относятся мочевой пузырь и уретра, которые в норме функционируют как единое целое, обеспечивая накопление мочи и выделение ее. Анатомическая и функциональная патология мочевого пузыря и уретры может приводить к недержанию мочи, проникновению инфекции и к поражению верхнего мочевого тракта, которое иногда оказывается жизнеугрожающим. В данной главе обсуждаются вопросы дисфункции мочевого пузыря и уретры и соответствующего лечения этих расстройств.

Мочевой пузырь и верхняя часть уретры состоят из гладкомышечных волокон, неравномерно распределенных в пузыре, но по мере приближения к его шейке и уретре приобретающих циркулярный характер. Гладкомышечные волокна переплетаются с волокнами поперечно-полосатой мускулатуры наружного уретрального сфинктера — производными тазовой диафрагмы.

Мочевой пузырь выстлан слизистой, которая очень чувствительна к раздражению, в частности к воздействию бактерий и повышенной концентрации кальция в моче. Но еще более чувствительна уретра. Пассаж через нее различных раздражителей вызывает состояние дискомфорта, иногда довольно резко выраженного.

Между иннервацией мочевого пузыря и его функцией существует очень тесная связь. Нормальное функционирование пузыря возможно лишь при условии интактной автономной и вегетативной иннервации.

Детрузорная мышца мочевого пузыря иннервируется как симпатическими, так и парасимпатическими волокнами. Функция накопления мочи обеспечивается симпатической нервной системой из нижних торакальных и верхних поясничных сегментов (T10-L1).

Химическим медиатором этого процесса является норадреналин, который действует на бета-адренергические рецепторы дна мочевого пузыря, вызывая релаксацию детрузора, что позволяет пузырю накапливать поступающую из почек мочу без особого напряжения стенки пузыря. Альфа-адренергические рецепторы мочепузырного  треугольника,  шейки  мочевого пузыря и верхних отделов уретры обеспечивают сфинктерную поддержку во время процесса наполнения пузыря.

Во время наполнения пузыря наружный уретральный сфинктер, являющийся произвольной мышцей, иннервируемой половым нервом (п. pudendus), поддерживает остаточный тонус, чтобы дополнительно укрепить механизм удержания мочи. Адекватность функции наружного сфинктера зависит от интактности спинного мозга.

Наружный сфинктер может сокращаться произвольно во время позыва к мочеиспусканию или стресса, что позволяет предотвратить неожиданное выделение небольшого количества мочи. При некоторых видах поражения спинного мозга иногда возникает «автоматическое» расслабление наружного сфинктера. Подобное расслабление происходит и у грудных детей при интактности крестцового центра мочеиспускания, а также афферентных и эфферентных волокон полового нерва.

Ощущение наполненности мочевого пузыря инициирует ответ, который заставляет человека найти соответствующие условия для опорожнения мочевого пузыря. Как только опорожнение произошло, вступают в действие парасимпатическая нервная система и ацетилхолин, являющийся ее медиатором.

Холинергические волокна детрузора сокращаются, а волокна верхних отделов уретры и шейки мочевого пузыря расширяются и укорачиваются, устраняя сфинктерную функцию. Если это сочетается с релаксацией произвольного наружного сфинктера, то мочевой пузырь затем опорожняется за счет длительного завершающего сокращения детрузора, в результате чего количество остаточной мочи не превышает 5 мл.

Проводящие пути спинного мозга соединяют крестцовый центр мочеиспускания с тремя центрами ствола головного мозга, объединенными под общим названием мостового центра мочеиспускания. Функция этого центра заключается в торможении мочеиспускания и релаксации наружного сфинктера во время длительного сокращения детрузора. А над автономными процессами контроль осуществляется из соответствующих зон коры головного мозга. Совместная функция всех этих центров и обеспечивает удержание мочи.

Сознательный контроль за функцией мочевого пузыря — достаточно хорошо изученный феномен. Он требует от человека соответствующего понимания умом (мозгом), что мочеиспускание неудобно или социально неприемлемо в данной ситуации. Процесс обучения подобному восприятию носит название «приучения ребенка к опрятности (к горшку)».

У грудных детей при отсутствии нарушений процессов иннервации наполненный мочевой пузырь вызывает сокращение детрузора и «автоматическую» релаксацию мочевого сфинктера. В процессе обучения ребенок учится сопротивляться этому позыву к мочеиспусканию с помощью произвольного сокращения наружного сфинктера до тех пор, пока не закончится сокращение детрузора и пузырь снова не релаксируется. Таким образом успешность процесса приучения к опрятности зависит от развития детрузорно-сфинктерной диссинергии (ДСД), которая иногда может сохраняться уже как патологический процесс.

Непроизвольное выделение мочи во сне или во время бодрствования может быть отчасти обусловлено незрелостью связей между мозгом и мочевым пузырем. Много разнообразных видов нарушений способны препятствовать нормальному накоплению мочи и опорожнению мочевого пузыря. Для их выявления необходимо проводить соответствующее обследование и затем лечение, которое в конечном счете направлено на то, чтобы достичь удержания мочи, а также защитить от поражения верхние мочевые пути.

Дисфункция мочевого пузыря

Анамнез. Диагностические методы, с помощью которых мы можем дать количественную оценку функциональных компонентов цикла наполнения и опорожнения мочевого тракта, называются уродинамическими. Оценка и понимание функциональных расстройств, как и проведение любого анализа в медицине, в значительной мере зависит от правильного выяснения анамнеза.

Удержание мочи и контроль за мочеиспусканием могут быть невозможны при определенных видах нарушений, которые влияют на иннервацию мочевого пузыря, например при миелодисплазии. У некоторых пациентов с этой патологией полное отсутствие иннервации наружного сфинктера приводит к постоянному выделению мочи.

Мочевой пузырь служит не как резервуар для накопления мочи, а как трубопровод или канал для ее прохождения. У других пациентов с миелодисплазией наружный сфинктер не контролируется сознательно, а функционирует как у новорожденных и грудных детей. Мочевой пузырь накапливает мочу и в ответ на сокращение детрузора наружный сфинктер автоматически расслабляется, соответственно моча выделяется периодически.

Частичное недержание мочи может отмечаться у неврологически здоровых пациентов в виде ночного или дневного энуреза или в виде феномена, носящего название стрессового недержания. В таких случаях внезапное острое повышение давления в мочевом пузыре не сопровождается, как это должно быть в норме, быстрым повышением тонуса наружного сфинктера, а потому во время смеха, кашля или напряжения выделяется небольшое количество мочи.

В норме емкость мочевого пузыря равняется возрасту в годах плюс 60 мл. В клинической практике отмечаются значительные отклонения от этих показателей объема. Если пузырь имеет небольшую емкость, то мочеиспускание будет учащенным. При нормальном мочеобразовании и нормальной емкости мочевого пузыря у человека за сутки должно быть 4—6 мочеиспусканий.

У многих пациентов, обращающихся за помощью по поводу нарушений мочеиспускания, отмечается намного более частое мочеиспускание или императивные позывы, а количество мочи значительно меньше, чем должно быть по возрасту.

Императивный позыв представляет собой состояние, которое развивается, когда первый позыв к мочеиспусканию, возникающий при заполнении мочевого пузыря наполовину, сопровождается не дальнейшей релаксацией детрузора, а ощущением, что мочеиспускание произойдет настолько скоро, что не удастся дойти до туалета.

Нормальный нижний мочевой тракт обеспечивает накопление мочи и опорожнение мочевого пузыря через соответствующие интервалы в соответствующей ситуации и препятствует проникновению инфекции.

Инфекция мочевого тракта развивается в результате контаминации пузырной мочи. Чаще всего инфекция возникает у девочек, поскольку у них короткая уретра и недостаточно надежный механизм уретральной защиты. Предрасполагающими факторами является задержка мочи и неполное опорожнение мочевого пузыря.

У пациентов с инфекцией нижнего мочевого тракта прежде всего отмечается дизурия или болезненное мочеиспускание. Поскольку в результате инфекции возникает раздражение мочевого пузыря, то возникает также учащенное мочеиспускание и императивные позывы. Во многих случаях рецидивирующая инфекция мочевого тракта является результатом дисфункции мочевого пузыря, а не анатомических аномалий. Важно выяснить «уровень» инфекции. Инфекция нижних отделов обычно проявляется симптомами со стороны мочевого пузыря, в то время как при поражении верхних отделов отмечается температура и общие симптомы.

Важно выяснить анамнез в отношении процесса приучения ребенка к опрятности. Если недержание мочи было всегда — с периода новорожденности до времени первых клинических проявлений, то скорее всего следует думать об анатомической аномалии, например о врожденно малом мочевом пузыре.

Нормальное мочеиспускание и удержание мочи, сменившееся дневным недержанием, запорами и признаками инфекции, свидетельствует о приобретенной детрузорно-сфинктерной диссинергии, которая препятствует адекватному опорожнению пузыря. Нормальное мочеиспускание с последующим урежением, стрессовым недержанием мочи, запорами и каломазанием обычно бывает связано с произвольной задержкой мочи и наличием так называемого ленивого пузыря.

Когда ребенка и родителей в медицинском учреждении (или в смотровом кабинете) расспрашивают об учащении мочеиспускания, императивных позывах, «несчастных случаях» и о том, сколько раз в день бывает мочеиспускание, то ни ребенок, ни родители обычно не могут дать точный ответ. Очень полезен в этом плане, то есть для достоверной оценки расстройств мочеиспусканий, дневник мочеиспусканий.

Однако, если родителей просят вести дневник, то информация часто бывает неполной, указываются лишь три или четыре мочеиспускания, отмечается объем мочи за 6 часов и упускаются объемы за оставшиеся 18 часов. Дневник должен отражать функцию мочевого пузыря в естественной обстановке, и в школе и дома.

Только тогда будет достоверная информация о функциональной емкости мочевого пузыря. Определение этого показателя инвазивными методами затрудняется необычностью окружающей обстановки, беспокойством ребенка, а соответственно, полученные данные могут быть недостаточно достоверны.

 

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Опубликовал Константин Моканов