Формулировка диагноза с мочекаменной болезнью

“Падает камень на кувшин — горе кувшину, падает кувшин на камень — горе кувшину; так или иначе, все горе кувшину” Талмуд
СОСТАВ МОЧЕВЫХ КАМНЕЙ
• Кальция оксалат, фосфат [60–80%]: метаболические, идиопатические (25%).
• Трипельфосфат (фосфат магния-аммония) [10–15%]: инфекция.
• Мочевая кислота [5–10%]: гиперурикемия и гиперурикозурия, идиопатические (50%).
• Цистин [1%]: дефекты почечных канальцев.
Мочевые камни
ФАКТОРЫ РИСКА КАМНЕОБРАЗОВАНИЯ
• Анатомия мочевыводящих путей: обструкция лоханочноуретрального соединения, гидронефроз лоханок и чашечек, дивертикул чашечек, подковообразная почка, уретроцеле, визикулоуретральный рефлюкс, уретральная стриктура, тубулярная эктазия.
• Соматические заболевания: гиперпаратиреоз, нефрокальциноз, гастроинтестинальные заболевания (резекция кишечника, болезнь Крона, малабсорбция), подагра, саркоидоз.
• Генетические аномалии: цистинурия, первичная гипероксалурия, почечный канальцевый ацидоз тип I, ксантинурия, дефицит аденинфосфорибосилтрансферазы (>2.8-дигидроксиаденина в моче), синдром Леш-Нихана, муковисцидоз.
• Лекарства: ацетазоламид, ко-тримоксазол, лаксативы, петлевые диуретики, триамтерен, ципрофлоксацин.
• Другие факторы: дефицит витамина А, жаркий климат, иммобилизация, лекарства (триамтерен, эфедрин), инфекция.
ПРОЯВЛЕНИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
• Бессимптомное камненосительство.
• Почечная колика: сильная боль, бок/нижняя часть живота, односторонняя, иррадиирует в гениталии, несколько часов, напряжение костно-диафрагмального угла, тошнота/рвота (50%), позывы на мочеиспускание.
• Гематурия.
• Дизурия.
ДИАГНОСТИКА ХИМИЧЕСКОГО СОСТАВА ПОЧЕЧНЫХ КАМНЕЙ
• Химический анализ.
• Инфракрасная спектроскопия.
• Рентгенофазовый анализ.
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ВИЗУАЛИЗАЦИИ КАМНЕЙ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ (EUA)
• Неконтрастная мультиспиральная компьютерная томография: 94–100%.
• Внутривенная урография: 51–87%.
• Рентгенография брюшной полости: 45–70%.
• Ультразвуковое исследование: 32–70%.
Ультразвуковое исследование
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Мочекаменная болезнь (камень слева 10х5 мм). [N20.0]
□ Мочекаменная болезнь обеих почек. Вторичный пиелонефрит. ХБП 2 стадии. [N20.0]
□ Мочекаменная болезнь, почечная колика справа. [N23.0]
□ Коралловидный камень правой почки. [N20.0]
ЛЕЧЕНИЕ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ
• 70–90% уретральный камней <5 мм и 50% камней 5–10 мм выходит спонтанно в течение 1–3 нед
• Обезболивание: НПВП (диклофенак 75 мг в/м, 100–150 мг/сут 3–10 сут внутрь), трамадол, морфин (1 мл 1% раствора парэнтерально).
• Местное тепло (42°С).
• Изгоняющая лекарственная терапия: тамсулозин или нифедипин.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ АКТИВНОГО УДАЛЕНИЯ КАМНЕЙ (EUA)
Камни мочеточников
• Камни с низкой вероятностью к спонтанному пассажу.
• Персистирующая боль, несмотря на адекватное медикаментозное лечение.
• Персистирующая обструкция.
• Почечная недостаточность (билатеральная обструкция, единственная почка).
Почечные камни
• Рост камней.
• Камни у пациентов с высоким риском камнеобразования.
• Обструкция, вызванная камнем.
• Инфекция.
• Симптомные камни (боль, гематурия …).
• Камни >15 мм.
• Камни <15 мм, если наблюдение не является выбором.
• Социальные ситуации (профессия, путешествия …).
• Персистирующий камень >2–3 лет.
ИНВАЗИВНОЕ УДАЛЕНИЕ КАМНЕЙ
• Чрескожный ирригационный хемолиз.
• Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия (<1 см, проксимальные).
• Чрескожная нефролитотомия (>1–2 см).
• Уретрореноскопия (>1–2 см).
• Чрескожная нефростомия.
• Лапароскопическая хирургия.
• Открытая хирургия.
Чрескожная нефролитотомия
ОБЩАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПОЧЕЧНЫХ КАМНЕЙ (EUA)
• Больше пить для поддержки диуреза 2.0–2.5 л/сут (в течение дня и на ночь, нейтральная рН, плотность мочи <1010).
• Ограничение животных белков (0.8–1.0 г/кг).
• Уменьшение приема соли (3–5 г/сут).
• Нормальное потребление кальция (>1–1.2 г/сут).
• Уменьшение пищи, богатой оксалатами (шпинат, ревень, шоколад, орехи).
• Клюквенный сок (уменьшает экскрецию оксалатов и фосфатов, увеличивает экскрецию цитратов).
• Цитраты: профилактика оксалатных камней.
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА КАМНЕОБРАЗОВАНИЯ
• Кальциевые: цитраты (блемарен), тиазидовые диуретики (повышение реабсорбции кальция в канальцах).
• Уратные: ограничение пуринов в диете, цитраты (блемарен), аллопуринол.
• Оксалаты: витамин В6 >40 мг/сут, кальций 250–1000 мг 4 раза, цитраты.
Источник
Утратил силу — Архив
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2013
Категории МКБ:
Камни в мочевом пузыре (N21.0), Камни в уретре (N21.1), Камни мочеточника (N20.1), Камни почки (N20.0)
Разделы медицины:
Урология
Общая информация
Краткое описание
Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№ 23 от 12 декабря 2013 года
Заболевание, которое проявляется образованием камней в почках и других органах мочевыделительной системы. Это биофизический феномен, в результате которого в моче, особенно при высокой её плотности, происходит образование кристаллов, их агрегация и рост, что приводит к нарушению структуры и функции органов мочевыделения. (1,2).
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола – Мочекаменная болезнь
Код протокола
Код по МКБ -10:
N 20.0 – камни почек
N 20.1 – камни мочеточника
N 21.0 Камни в мочевом пузыре
N 21.1 – камень уретры
Сокращения, используемые в протоколе:
УЗИ – ультразвуковое исследование
КТ – компьютерная томография
ЭУВЛ – эктракорпоральная ударно-волновая литотрипсия
Дата разработки протокола: апрель 2014 г.
Категории пациентов: больные с мочекаменной болезнью
Пользователи протокола: врачи-урологи
Облачная МИС “МедЭлемент”
Облачная МИС “МедЭлемент”
Классификация
Классификация:
– камни почки и мочеточника
– камни почки
– камни мочеточника
– камни нижних отделов мочевых путей
– камни мочевого пузыря
– камни уретры
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные диагностические мероприятия:
1. Общий анализ крови (6 параметров)
2. Общий анализ мочи
3. Определение биохимического анализа крови
4. ЭКГ
5. Коагулограмма крови (основные тесты)
6. Определение группы крови и резус-фактора, наличие антител
7. УЗИ органов мочевыделительной системы
Дополнительные диагностические мероприятия:
1. Исследование материала (моча) с изучением морфологических свойств и идентификацией возбудителя
2. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам
3. Обзорная рентгенография почек
4. Урография внутривенная
5. Анализ мочи по Нечипоренко
6. Анализ мочи по Зимницкому
7. Компьютерная томография
8. Уродинамические исследования (урофлоуметрия, цистотонометрия, уретеротонометрия, пиелотонометрия)
9. Ретроградная катетеризация мочеточника
10. Определение химического состава камня
11. Анализ мочи на уреазную активность микрофлоры
12. Определение электролитов крови (Ca, K, P, Na, )
13. Определение уровня мочевой кислоты в крови
14. Определение цитратов в суточной моче
15. Определение гормонов паращитовидной железы (паратгормон)
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
– боли в поясничной области,
– гематурия,
– лейкоцитурия,
– при осложнённых формах – повышение температуры тела.
Анамнез: длительное течение мочекаменной болезни с осложнениями. Факторами риска являются: пожилой возраст, сопутствующие заболевания (ХПН).
Физикальное обследование
При пальпации: положительный симптом поколачивания, может определяться увеличенная почка.
Лабораторные исследования: определяется лейкоцитурия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ
Инструментальные исследования:
– рентгенологические признаки: размеры почек, тень R-позитивного конкремента, дефект наполнения лоханки или мочеточника за счёт камня, признаки расширения полостных элементов почек, мочеточников;
– на УЗИ: наличие акустической тени дистальнее камня, признаки расширения полостных элементов почек;
– на КТ: пространственное расположение камней, в т.ч. мелких, взаимоотношение с фрагментами коралловидного конкремента.
Показания к консультации специалистов: при наличии показаний.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
Почечная колика | Острое начало, боли иррадиирующие в нижние отделы, дизурия, нет связи с приёмом пищи, тахикардии нет, вынужденное положение |
Острый аппендицит | Симптом Кохера, явления интоксикации, лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево |
Внематочная беременность | Связь с менструальным циклом, картина внутреннего кровотечения |
Острый холецистит | Френикус- симптом, связь с приёмом пищи |
Прободная язва желудка ДПК | Резкие « кинжальные» боли, явления перитонита, доскообразный живот, тимпанит в зоне печёночной тупости |
Острый панкреатит | Рвота, не приносящая облегчение, опоясывающие боли, уровень диастазы в крови |
Острая кишечная непроходимость | Острое начало, явления эксикоза |
Цистит, опухоль мочевого пузыря, опухоль уретры | Лейкоцитурия, гематурия |
Простатит, уретрит | Дизурия, боли при мочеиспускании |
Онлайн-консультация врача
Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!
Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб
Интерпретация результатов анализов, исследований
Второе мнение относительно диагноза, лечения
Выбрать врача
Лечение
Цели лечения: удаление камня почки, мочеточника, мочевого пузыря, уретры
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
1. Режим постельный, полупостельный режим, профилактика переохлаждений, физических перегрузок.
2. Диета– стол № 7, с ограничением острого, солёного, пряного (согласно показателям уреазной активности)
Медикаментозное лечение:
Наименование препаратов |
АБ средства В-лактамного ряда Цефтриаксон 1,0 г. – 2 р. в/м (ампициллин, цефазолин, цефуроксим, цефтазидим, цефипим, тиенам) |
Прочие АБ средства Метронидазол 100 мл – 3 р. в/в (орнидазол) |
Ципрофлоксацин 100 мл – (200 мг) в/в – 2 р (офлоксацин, левофлоксацин, амикацин, гентамицин) |
Пипемидиновая кислота 200 мг – 2 р (нитрофурантоин, фуразолидон, нитроксолин) |
Спазмолитики Платифиллин 1,0 мл – 2 р. в/м |
Анальгетики (опиоидные, неопиоидные), НПВС Р-р метамизола натрия 50% 2,0 мл – 3 р. в/м |
Р-р тримепиридина 2% 1,0 мл – 2 р. в/м |
Кеторолак 1,0 мл – 1 р. в/м |
Диклофенак натрия, р-р для инъекций 75 мг/3 мл – 1 р |
Противогрибковые средства итраконазол 150 мл, (1,0 мл – 10 мг) перорально (нистатин, флуконазол) |
Противоаллергические средства, и средства применяемые при анафилаксии Р-р дифенгидрамин 1% 1,0 мл – 3 р. в/м (хлоропирамин, преднизолон, эпинефрин) |
Противорвотные средства метоклопрамид 2,0 мл – 3 р. в/м |
Парентеральные растворы Р-р натрия хлорида 0,9% – 400,0 мл в/в |
Р-р Глюкозы 5%- 400 мл в/в |
Витамины и минеральные вещества Р-р аскорбиновой кислоты 5 % -2.0 мл Р-р тиамида хлорида 5 % – 1.0 мл Р-р пиридоксина хлорида 5 % – 1.0 мл |
Лекарственные средства, влияющие на процессы дифференцировки и пролиферации клеток кожного покрова Метилурацил 10 %; табл. |
Средства влияющие на коагудяцию Пентоксифиллин 5,0 мл (100 мг) – 1 р. в/в |
Прочие средства |
Ультравист-300 50,0 мл в/в |
Спирт 96 град. |
Марля |
Лейкопластырь 0,1х5м |
Шприцы одноразовые 5,0 мл |
Системы для в/в инфузий |
Уретральный катетер Фолея |
Другие виды лечения: отсутствуют
Хирургическое лечение:
– пиелолитотомия,
– уретеролитотомия,
– цистолитотомия,
– уретролитотомия,
– перкутанная нефролитотрипсия,
– уретеролитоэкстракция,
– цистолитотрипсия,
– уретролитотрипсия с экстракцией,
– экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия.
Анестезиологическое пособие: Эндотрахеальный наркоз, спинномозговая анестезия.
Профилактические мероприятия:
– Использование современных абсорбирующих шовных материалов.
– Профилактика обострения хронического пиелонефрита.
Дальнейшее ведение:
УЗИ обследование через 6, 12 месяцев, урографическое обследование через 12 месяцев
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
Сухая рана, заживление операционной раны первичным натяжением, отсутствие болей в поясничной области, отсутствие конкрементов в почке, мочеточнике, мочевом пузыре при УЗИ обследовании и на обзорной урограмме.
Госпитализация
Показания для госпитализации: (плановой):
– боли в поясничной области,
– лейкоцитурия;
по данным УЗИ, КТ, обзорной, экскреторной урографии:
– наличие камня в лоханке больше 1,0 см.,
– гидронефротическая трансформация,
– наличие камня в мочеточнике,
– наличие камня в мочевом пузыре,
– наличие конкремента в уретре.
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
- 1.Лопаткин Н.А. « Руководство по урологии» – Л. М.: Москва.
2.Ларин В.Л. «Оперативная урология» – Л. Медицина , 1986 г.
3.Тиктинский О.Л., Александров В.П. «Мочекаменная болезнь». – СПб: Издательство «Питер», 2000. – 384 с.
4.Пытель Ю.А., Золотарёв И.И. «Уратный нефролитиаз» – М.: Медицина , 1995 г.- 182 стр.
- 1.Лопаткин Н.А. « Руководство по урологии» – Л. М.: Москва.
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков :
1. Алчинбаев М.К.- д.м.н., профессор, Директор НЦ урологии им. Б.У. Джарбусынова
2. Малих М.А. – д.м.н., профессор, заведующий отделением МКБ и эндоурологии НЦ урологии им. Б.У. Джарбусынова
3. Омаров Е.С – д.м.н., г.н.с., НЦ урологии им. Б.У. Джарбусынова
Рецензенты:
д.м.н., Хайрли Г.З.
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его вступления в действие и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Мобильное приложение “MedElement”
- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение “MedElement”
- Профессиональные медицинские справочники
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник
Áîëü â îáëàñòè ïðàâîé ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ. Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîé. Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà. Ìî÷åïîëîâûå îðãàíû. Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü. Êàìåíü ïðàâîãî ìî÷åòî÷íèêà. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà. Äëèòåëüíîñòü ïðèñòóïîâ áîëè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ô.È.Î.:
Âîçðàñò: 22 ãîäà
Îáðàçîâàíèå: ñðåäíåå ñïåöèàëüíîå, ÁÌÊ
Ïðîôåññèÿ: ôàðìàöåâò
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ×èøìèíñêèé ðàéîí, ñ. Êàëìàøåâî, óë. Ëåñíàÿ ä. 1
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 4.10.12 ã.  ýêñòðåííîì ïîðÿäêå ÷åðåç 7 äíåé îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ.
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü. Êàìåíü ïðàâîãî ìî÷åòî÷íèêà. Ïî÷å÷íàÿ êîëèêà ñïðàâà.
Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü. Êàìåíü ïðàâîãî ìî÷åòî÷íèêà. Ïî÷å÷íàÿ êîëèêà ñïðàâà.
2. Æàëîáû
Íà òóïóþ áîëü â îáëàñòè ïðàâîé ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, èððàäèèðóåò â ïàõ è íàðóæíûå ïîëîâûå ïóòè. Òîøíîòó è ñëàáîñòü.
3. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 27 ñåíòÿáðÿ 2012 ãîäà, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü ïåðâûå ïðèçíàêè çàáîëåâàíèÿ, ïðàâîñòîðîííÿÿ ïî÷å÷íàÿ êîëèêà. Îáðàòèëàñü â ×èøìèíñêóþ ÖÐÁ, ãäå ñäåëàëè àíàëèçû, ïîëó÷àëà îáåçáîëèâàþùèå, ñïàçìîëèòè÷åñêèå ïðåïàðàòû. Óëó÷øåíèÿ íå áûëî. Äàëåå áûëà íàïðàâëåíà â ïîëèêëèíèêó ÐÊÁ èìåíè Êóâàòîâà. Çäåñü ïðîâåëè îáñëåäîâàíèå è ïîñòàâèëè äèàãíîç – ÌÊÁ. Êàìåíü ïðàâîãî ìî÷åòî÷íèêà. Ïî÷å÷íàÿ êîëèêà ñïðàâà. Áûëà íàçíà÷åíà îïåðàöèÿ. Áûëà ïðîèçâåäåíà îïåðàöèÿ – Óðåòðîñêîïèÿ ñïðàâà.  ñ/3 ìî÷åòî÷íèêà îïðåäåëÿþòñÿ êîíêðåìåíòû ðàçìåðîì 10 ìì. Ïðîèçâåäåíà ÊËÒ. Êàìíè ôðàãìåíòèðîâàíû. Óðåòåðîëèòîýêñòðàêöèÿ ôðàãìåíòîâ. Ñòðóíà ïðîâåäåíà äî ïî÷êè. Ïî ñòðóíå óñòàíîâëåí ñòåíò. Ìî÷åâîé ïóçûðü äðåíèðîâàí êàòåòåðîì Ôîëåé ¹20 ïî ch.
4. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ
Àíãèíà, ÎÐÂÈ. Âèðóñíûé ãåïàòèò, òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, áðþøíîé è ñûïíîé òèôû îòðèöàåò.
5. Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîé
Ðîäèëàñü â ðàáî÷åé ñåìüå ïåðâûì ðåáåíêîì. Ïîøëà â øêîëó â 7 ëåò, ó÷èëàñü õîðîøî.  ðîñòå è ðàçâèòèè íå îòñòàâàëà îò ñâåðñòíèêîâ. Íà÷àëà òðóäîâóþ äåÿòåëüíîñòü â 21 ãîä.
Îáðàçîâàíèå – ñðåäíåå ñïåöèàëüíîå. Ðàáîòàåò ôàðìàöåâòîì. Ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè îòñóòñòâóþò. Ðàáî÷èé äåíü è ðàáî÷àÿ íåäåëÿ íîðìèðîâàííûå.
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: íå çàìóæåì, äåòåé íåò.
Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.
Ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:
Ìåíñòðóàöèè íà÷àëèñü ñ 12 ëåò, ðåãóëÿðíûå, áåçáîëåçíåííûå, ïî ïÿòü äíåé, ÷åðåç 28. Áåðåìåííîñòè íå áûëî.
Ìàòåðèàëüíàÿ îáåñïå÷åííîñòü óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ. Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå, ðàçíîîáðàçíîå, ïîëíîöåííîå. Ãèãèåíè÷åñêèå íîðìû ñîáëþäàåò.
Íàëè÷èå âðåäíûõ ïðèâû÷åê îòðèöàåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè îòðèöàåò.
6. Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Ðîñò 165 ñì., âåñ 50 êã Íîðìîñòåíè÷åñêèé òèï êîíñòèòóöèè.
Êîæíûå ïîêðîâû: Îáû÷íîé îêðàñêè è âëàæíîñòè.
Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî. Îòåêîâ íåò.
Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: ïîäãëîòî÷íûå, ÿðåìíûå, ïàõîâûå, øåéíûå, çàòûëî÷íûå ïàëüïèðóþòñÿ áåçáîëåçíåííûå, ìÿãêîé ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: Îáùåå ðàçâèòèå õîðîøåå. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò.
Êîñòíî-ñóñòàâíîé àïïàðàò: Áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé.
Ãðóäíàÿ êëåòêà îáû÷íîé ôîðìû. Ñóñòàâû îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûå, àêòèâíàÿ è ïàññèâíàÿ ïîäâèæíîñòü ñîõðàíåíà.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:
Ïóëüñ 80 óä/ìèí, ðèòìè÷åñêèé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ñèììåòðè÷íûé. ÀÄ 130/90 ìì. ðò. ñò.
Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà.
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè â îáëàñòè ñåðäöà íå èçìåíåíà.
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå âèäåí.
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â 5-îì ìåæðåáåðüå, íà 1 ñì. êíóòðè îò ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè, ïðîòÿæåííîñòü 7 ~ 02 ñì., óìåðåííîé ñèëû.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè.
Ïðàâàÿ â 4-îì ì.ð. – íà 1 ñì. êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû.
Âåðõíÿÿ: íà óðîâíå 3-ãî ðåáðà ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû.
Ëåâàÿ: â 5-îì ì.ð. íà 1 ñì. êíóòðè îò linea axilla – ris anterior.
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè.
Ïðàâàÿ – â 4-îì ì.ð. ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû.
Âåðõíÿÿ: íà 4-îì ðåáðå.
Ëåâàÿ: â 5-îì ì.ð. íà 3 ñì. êíóòðè îò ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè.
Ñîñóäèñòûé ïó÷îê – â 1-2-îì ì.ð. íå âûñòóïàåò îò êðàÿ ãðóäèíû, ïðàâàÿ è ëåâàÿ ãðàíèöà òóïîñòè ðàñïîëàãàåòñÿ ïî êðàÿì ãðóäèíû.
Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ãëóõèå, 1-é òîí íà âåðõóøêå íåñêîëüêî îñëàáëåí. Íà âåðõóøêå âûñëóøèâàåòñÿ ñèñòîëè÷åñêèé øóì.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ.
Ãðóäíàÿ êëåòêà îáû÷íîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íàÿ. Îáå ïîëîâèíû åå ðàâíîìåðíî è àêòèâíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ.
Òèï äûõàíèÿ – ãðóäíîé. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå ñ ÷àñòîòîé 16 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó. Ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííàÿ, ýëàñòè÷íàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî, îäèíàêîâîå ñ îáîèõ ñòîðîí.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ.
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ
– âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñëåâà, ñïðàâà 3 ñì âûøå êëþ÷èöû
– ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà ÑVII ñ îáîèõ ñòîðîí
– øèðèíà âåðõóøå÷íûõ ïîëåé (ïîëÿ Êðåíèíãà) 5 ñì
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ
– ïî ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè 5 ìåæðåáåðüå ñïðàâà, ñëåâà íå îïðåäåëÿåòñÿ
– ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè 6 ìåæðåáåðüå ñïðàâà, ñëåâà íå îïðåäåëÿåòñÿ
– ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè 7 ìåæðåáåðüå ñ îáåèõ ñòîðîí
– ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè 8 ìåæðåáåðüå ñ îáåèõ ñòîðîí
– ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè 9 ìåæðåáåðüå ñ îáåèõ ñòîðîí
– ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè 10 ìåæðåáåðüå ñ îáåèõ ñòîðîí
– ïî ïàðàâåðòåáðàëüíîé ëèíèè íà óðîâíå îñòèñòûõ îòðîñòêîâ ThXI
– àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ
Àóñêóëüòàòèâíî íàä ñèììåòðè÷íûìè îòäåëàìè ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Õðèïîâ è øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Ñëèçèñòûå ùåê, ãóá, òâåðäîãî íåáà ðîçîâîãî öâåòà.
Äåñíû ðîçîâûå, îáû÷íîé âëàæíîñòè. ßçûê âëàæíûé, íå îáëîæåí. Ïîëîñòü ðòà íå ñàíèðîâàíà.
Çåâ ÷èñòûé, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû.
Æèâîò.
Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, áðþøíàÿ ñòåíêà ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Íàáëþäàåòñÿ ïóëüñàöèÿ áðþøíîé àîðòû. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.
Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ.  ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ áåçáîëåçíåííîå, ïëîòíîé ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ñìåùàþùàÿñÿ íåóð÷àùàÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà. Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, áåçáîëåçíåííàÿ, ïîäâèæíàÿ, ñëåãêà óð÷àùàÿ.
Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà îáû÷íîé êîíñèñòåíöèè, íà óðîâíå ïóïêà.
Ïå÷åíü.
Ïå÷åíü èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè íå âûõîäèò. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 9*8*7 ñì
Ñåëåçåíêà.
Íå ïàëüïèðóåòñÿ. Áåçáîëåçíåííàÿ.
7. Ìî÷åïîëîâûå îðãàíû
Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè áîëåçíåííîå ñïðàâà, áåçáîëåçíåííîå – ñëåâà.
Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Íàðóæíûå ïîëîâûå îðãàíû: áåç îñîáåííîñòåé.
ÄÀÍÍÛÅ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÎÃÎ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
1. ÀÍÀËÈÇ ÊÐÎÂÈ ÎÁÙÈÉ:
Ýðèòðîöèòû – 4,22*12ã/ë
Ëåéêîöèòû – 8,1*9ã/ë
Ãåìîãëîáèí-126 ã./ë
Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü – 0,90
ÑÎÝ – 23,0 ìì/÷
Áèîõèìèÿ: áåëîê îáùèé – 71,2 ã/ë, ìî÷åâèíà – 6,8 ììîëü/ë, êðåàòèíèí – 82,70 ÌêÌîëü/ë, ãëþêîçà – 4,6 ììîëü/ë, áèëèðóáèí – 7,0 ììîëü/ë, êàëèé – 3,8 ììîëü/ë, íàòðèé – 14,1 ììîëü/ë.
2. Àíàëèç ìî÷è îáùèé.
Öâåò – ñ/æ.
Ïðîçðà÷íîñòü – ïðîçðà÷íàÿ.
Ðåàêöèÿ – êèñëàÿ.
Áåëîê – 0,110 ã./ë.
Óäåëüíûé âåñ – 1100
Ýïèòåëèé – 5 ìì.
8. Äàííûå ÓÇÈ
ÓÇÈ ïî÷åê: âûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà ñïðàâà ðàñøèðåíà – ÷àøå÷êè äî 10 ìì, ëîõàíêà 49*22 ìì, ìî÷åòî÷íèê äî 7,5 ìì. Êîíêðåìåíòîâ íåò.
9. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü. Êàìåíü ïðàâîãî ìî÷åòî÷íèêà. Ïî÷å÷íàÿ êîëèêà ñïðàâà.
10. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà
Ó÷èòûâàÿ æàëîáû áîëüíîãî – òóïû å áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, èçìåíåíèå öâåòà ìî÷è è ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé: ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Ïàñòåðíàäñêîãî, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â îáëàñòè ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêà; â àíàëèçå êðîâè – ëåéêîöèòîç, ñäâèã ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ; â àíàëèçå ìî÷è – ñâåæèå ýðèòðîöèòû è ñîëè, ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü. Êàìåíü ïðàâîãî ìî÷åòî÷íèêà. Ïî÷å÷íàÿ êîëèêà ñïðàâà.
11. ËÅ×ÅÍÈÅ
Ðåæèì ïàëàòíûé
Ñòîë ¹15
Sol. NaCl 0,9 – 200
Sol. Analgini 50% – 20} Â/â êàïåëüíî N3
Sol. Dimedroli 1% – 1,0
Sol. Papaverini 2% – 2,0
Sol. Euphellini 2,4 – 10,0
Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå:
Óðåòðîñêîïèÿ ñïðàâà.  ñ/3 ìî÷åòî÷íèêà îïðåäåëÿþòñÿ êîíêðåìåíòû ðàçìåðîì 10 ìì. Ïðîèçâåäåíà ÊËÒ. Êàìíè ôðàãìåíòèðîâàíû. Óðåòåðîëèòîýêñòðàêöèÿ ôðàãìåíòîâ. Ñòðóíà ïðîâåäåíà äî ïî÷êè. Ïî ñòðóíå óñòàíîâëåí ñòåíò. Ìî÷åâîé ïóçûðü äðåíèðîâàí êàòåòåðîì Ôîëåé ¹20 ïî ch.
12. Ýïèêðèç
Êàðà÷óðèíà À.Ð., 22 ãîäà. Ïîñòóïèëà â êëèíèêó 4.10.12 ã. ñ æàëîáàìè íà òóïóþ áîëü â îáëàñòè ïðàâîé ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, êîòîðàÿ èððàäèèðóåò â ïàõ è íàðóæíûå ïîëîâûå ïóòè, òîøíîòó è ñëàáîñòü. Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé è äàííûõ êëèíè÷åñêèõ, ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü. Êàìåíü ïðàâîãî ìî÷åòî÷íèêà. Ïî÷å÷íàÿ êîëèêà ñïðàâà.
 ðåçóëüòàòå ïðîâåäåííûõ ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé ñîñòîÿíèå ïàöèåíòêè óëó÷øèëîñü. Ðåêîìåíäóåòñÿ ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå, ñîáëþäåíèå äèåòû è âîäíîãî ðåæèìà.  ïåðâûé ãîä ïðîâîäèòü êîíòðîëü çà ýôôåêòèâíîñòüþ ëå÷åíèÿ: 1 ðàç â 3 ìåñÿöà ïðîâîäèòü ÓÇÈ ïî÷åê, á/õ êðîâè è ìî÷è äëÿ îöåíêè ôóíêöèîíèðóþùåãî ñîñòîÿíèÿ ïî÷åê è ñîñòîÿíèÿ îáìåíà êàìíåîáðàçóþùèõ âåùåñòâ.  ïîñëåäóþùåì êîíòðîëü ïðîâîäèòü 1 ðàç â ïîëãîäà. Ïðîãíîç äëÿ æèçíè è òðóäîñïîñîáíîñòè áëàãîïðèÿòíûé.
1. ÀÍÀËÈÇ ÊÐÎÂÈ ÎÁÙÈÉ:
Ýðèòðîöèòû – 4,22*12ã/ë
Ëåéêîöèòû – 8,1*9ã/ë
Ãåìîãëîáèí-126 ã./ë
Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü – 0,90
ÑÎÝ – 23,0 ìì/÷
Áèîõèìèÿ: áåëîê îáùèé – 71,2 ã/ë, ìî÷åâèíà – 6,8 ììîëü/ë, êðåàòèíèí – 82,70 ÌêÌîëü/ë, ãëþêîçà – 4,6 ììîëü/ë, áèëèðóáèí – 7,0 ììîëü/ë, êàëèé – 3,8 ììîëü/ë, íàòðèé – 14,1 ììîëü/ë.
2. Àíàëèç ìî÷è îáùèé.
Öâåò – ñ/æ.
Ïðîçðà÷íîñòü – ïðîçðà÷íàÿ.
Ðåàêöèÿ – êèñëàÿ.
Áåëîê – 0,110 ã./ë.
Óäåëüíûé âåñ – 1100
Ýïèòåëèé – 5 ìì.
ÓÇÈ ïî÷åê: âûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà ñïðàâà ðàñøèðåíà – ÷àøå÷êè äî 10 ìì, ëîõàíêà 49*22 ìì, ìî÷åòî÷íèê äî 7,5 ìì. Êîíêðåìåíòîâ íåò.
Áûëî ïðîâåäåíî ëå÷åíèå:
Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå:
Óðåòðîñêîïèÿ ñïðàâà.  ñ/3 ìî÷åòî÷íèêà îïðåäåëÿþòñÿ êîíêðåìåíòû ðàçìåðîì 10 ìì. Ïðîèçâåäåíà ÊËÒ. Êàìíè ôðàãìåíòèðîâàíû. Óðåòåðîëèòîýêñòðàêöèÿ ôðàãìåíòîâ. Ñòðóíà ïðîâåäåíà äî ïî÷êè. Ïî ñòðóíå óñòàíîâëåí ñòåíò. Ìî÷åâîé ïóçûðü äðåíèðîâàí êàòåòåðîì Ôîëåé ¹20 ïî ch.
Ïîñëå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ ñîñòîÿíèå áîëüíîé óëó÷øèëîñü: ñíèçèëàñü èíòåíñèâíîñòü áîëåâûõ îùóùåíèé è äëèòåëüíîñòü ïðèñòóïîâ áîëè.
Ðåêîìåíäîâàíî: ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå, ñîáëþäåíèå äèåòû è âîäíîãî ðåæèìà.  ïåðâûé ãîä ïðîâîäèòü êîíòðîëü çà ýôôåêòèâíîñòüþ ëå÷åíèÿ: 1 ðàç â 3 ìåñÿöà ïðîâîäèòü ÓÇÈ ïî÷åê, á/õ êðîâè è ìî÷è äëÿ îöåíêè ôóíêöèîíèðóþùåãî ñîñòîÿíèÿ ïî÷åê è ñîñòîÿíèÿ îáìåíà êàìíåîáðàçóþùèõ âåùåñòâ.  ïîñëåäóþùåì êîíòðîëü ïðîâîäèòü 1 ðàç â ïîëãîäà. Ïðîãíîç äëÿ æèçíè è òðóäîñïîñîáíîñòè áëàãîïðèÿòíûé.
ïîÿñíè÷íûé çàáîëåâàíèå ïèùåâàðèòåëüíûé ìî÷åêàìåííûé
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник