Формирование искусственного мочевого пузыря
После хирургического удаления мочевого пузыря (вследствие его тяжелых расстройств, особенно онкологических) встает вопрос о протезировании мочевыделительной системы. Искусственный мочевой пузырь, техника восстановления которого хорошо развита в урологических и хирургических клиниках Германии, дает хорошее решение проблемы, позволяет пациентам вновь самостоятельно преодолевать повседневные физиологические ступени самоочищения организма и не зависеть при этом от катетера, от внешнего резервуара для сбора мочи. Искусственный мочевой пузырь позволяет также поддерживать в оптимальном режиме функции почек.
Наиболее адаптированные к анатомии методики позволяют подключать искусственный мочевой пузырь к естественному каналу выделения. Это возможно у пациентов обоего пола. Если зона запорной мускулатуры, регулирующей мочевыделение, подверглась патологическим изменениям (например, опухолевым), то хирургическим путем устанавливается альтернативный выделительный канал, что также позволяет пациентам обходиться без внешнего накопителя выделяемой жидкости.
Технология Neoblase – ортотопный искусственный мочевой пузырь
Техника Neoblase – это протезирование мочевого пузыря методом ортотопной трансплантации. Ортотопная трансплантация – пересадка внутри организма одного органа или его фрагмента на место другого, с соответствующей передачей функций органов.
На место удаленного мочевого пузыря пересаживают небольшой фрагмент ткани, из которой образованы стенки тонкого кишечника. Этому выделенному фрагменту придают форму шара, воспроизводящую контур мочевого пузыря. Пластически сформированный пузырь соединяют (поверх запорной мускулатуры) с мочеиспускательным каналом, так что после заживления все начинает функционировать по-прежнему.
Операция по замене мочевого пузыря искусственным осуществляется микрохирургически. Инновационная методика (операция по Штудеру) позволяет устанавливать искусственный мочевой пузырь без каркасных устройств (шин), направляющих его формирование. Бескаркасная методика гарантирует более быстрое заживление и ускоренную реабилитацию пациента. Пребывание в хирургическом стационаре ограничено в этом случае всего двумя неделями.
Курс послеоперационной реабилитации, проводимый в стационаре, включает в себя «тренировку континенции». Это обучение пользованию новым мочевым пузырем. Пациент учится уверенному управлению выделительной системой, чтобы не случалось досадных недержаний. В принципе, к выписке он обходится со своим новым пузырем (Neoblase) точно так же, как и с прежним, когда тот был здоров. В необходимых случаях для нормализации деятельности запорной мускулатуры пациент получает специальные медикаменты.
По мнению экспертов в области хирургии и урологии, Neoblase с установкой по Штудеру – идеальный вариант замены мочевого пузыря, позволяющий пациентам вернуться к нормальному качеству жизни.
Катетерная стома
Если при протезировании мочевого пузыря методом Neoblase нет возможности подключить искусственный орган к мочеиспускательному каналу, то устанавливают обводной выделительный путь с внешней стомой. Стома (Stoma) – это на языке хирургов искусственно сформированное внешнее отверстие.
В данном случае стома формируется в пупке (техника Indiana-Pouch). Как и естественный мочеиспускательный канал, она оснащается запорной мышцей. Эта мышца формируется пластически и вживляется изнутри в воронку пупка (снаружи данная анатомическая «добавка» остается незаметной). Искусственный мочевой пузырь, сформированный из фрагмента тонкого кишечника, соединяется с пупочной стомой через запорный вентиль, на изготовление которого также идет небольшой фрагмент ткани из стенок кишечника. Запорный мускул и вентиль препятствуют самопроизвольному выделению мочи. Для опорожнения пузыря пациент время от времени вставляет в стому специальный очищающий катетер. В гигиеническом и косметическом смысле это идеальное решение, если человек больше не может пользоваться обычным мочеиспускательным каналом.
Объединение мочевыделительной системы и кишечника
Имплантация по методу Sigma-Rektum Pouch преследует цель использования запорной мускулатуры в конце кишечника для контролируемого выведения наружу как «своих собственных» выделений, так и мочи. Исторически это самая старая техника установки обводного мочевыделения, основы которой заложены еще в XIX веке. Впоследствии она неоднократно модернизировалась. В настоящее время операции по установке «кишечного мочевого пузыря» проводят в хирургических и урологических клиниках Германии по самым высоким стандартам, с привлечением инновационной техники и с достижением вполне комфортного для пациентов результата.
Строго говоря, в данном случае производится не протезирование мочевого пузыря, а прямой отвод мочи в толстый кишечник. Мочеточники, которые в нормальных условиях соединяют почки с мочевым пузырем, переподключают к конечному сегменту кишечника. Перед проведением операции тестируют функции запорной мускулатуры ануса. Она должна быть в порядке, поскольку после операции ей придется удерживать в прямой кишке, наряду с обычными выделениями, еще и жидкость.
Отвод мочи в кишечник – альтернатива методу Neoblase (искусственный мочевой пузырь). Альтернативное решение принимают в том случае, если естественный мочеиспускательный канал не функционирует (опухоль или другие патологические расстройства). При таких обстоятельствах протезирование мочевого пузыря не дало бы результата. Поэтому задействована «упрощенная» схема – отвод мочи без пузыря. Кстати, в техническом отношении переподключение мочеточников на кишечник действительно гораздо проще, чем формирование нового пузыря.
Кондуит и уретрокутанеостомия
Словом «кондуит», знакомым нам из детской книжки, в медицине называют искусственную трубчатую полость, сформированную в организме для определенных физиологических нужд.
В данном случае имеется в виду функция выделения мочи, если ее необходимо поддерживать без мочевого пузыря. Как и в случае с Sigma-Rektum Pouch, устанавливается искусственный отводной канал, только моча поступает не в кишечник, а в компактную переносную емкость, подклеенную к коже на животе. Для этого мочеточники соединяют с тонким кишечником и по дополнительно наведенной на кишечник трубке (кондуит) длиной 10-15 сантиметров мочу направляют к выделительному отверстию (стоме). Моча беспрепятственно выделяется сквозь кожу и скапливается во внешней емкости, которую необходимо время от времени опорожнять. Установление такого выделительного канала называется уретрокутанеостомия (Ureterocutaneostomie). Данная методика с облегченным хирургическим вмешательством особо показана пациентам солидного возраста или людям с общей физической слабостью.
Источник
После удаления мочевого пузыря необходимо обеспечить отведение мочи.
В настоящее время разработано множество методик отведения мочи после удаления мочевого пузыря. Каждая обладает своими показаниями и противопоказаниями, преимуществами и недостатками, и нам сложно со стопроцентной уверенностью сказать, что тот или иной метод является лучше или хуже других. Выбор метода отведения мочи зависит от многих факторов: возраста пациента, навыков хирурга, предпочтений пациента, состояния внутренних органов после радикальной цистэктомии, предшествующей радио- или химиотерапии, прогноза рака и др.
В настоящее время наиболее широко применяются следующие две методики отведения мочи поле удаления мочевого пузыря:
- Отведение мочи по Штудеру – создание искусственного мочевого пузыря;
- Отведение мочи по Брикеру – создание уростомы, или илеального кондуита.
Преимущества отведения мочи по Брикеру
- Относительно простая техника отведения мочи;
- Сокращение продолжительности хирургического вмешательства;
- Относительная простота ухода после операции без необходимости катетеризации;
Недостатки отведения мочи по Брикеру
- Косметический и физический дефект, приносящий психологический дискомфорт пациенту;
- Для сбора мочи используется наружный накопитель, который может протекать или издавать неприятные запахи;
- Моча может забрасываться в почки, вызывая инфекцию пиелонефрит или формирование почечных камней.
Преимущества отведения мочи по Штудеру
- Процесс мочеиспускания максимально приближен к нормальному;
- Не требуется стома, что позволяет сохранить привычный образ жизни;
- Не происходит обратного заброса мочи и негативного влияния на почки.
Недостатки отведения мочи по Штудеру:
- Большая длительность хирургического вмешательства;
- Недержание мочи первые месяцы после операции. Восстановление контроля над мочеиспусканием может занимать до 6-12 месяцев. Кроме того у 20% пациентов длительно наблюдается ночное недержание мочи, а у 5-10% – дневное.
- Нередко для опорожнения требуется самокатетеризация искусственного мочевого пузыря – т.е. введение мочевого катетера для обеспечения оттока мочи.
С момента разработки техники формирования искусственного мочевого пузыря, парадигма по выбору метода отведения мочи значительно изменилась. Многих пациентов пугает будущая жизнь со стомой и они отдают предпочтение операции по созданию искусственного мочевого пузыря. Согласно данным Европейской ассоциации урологов лишь одно исследование подтверждает тот факт, что у пациентов после операции Штудера качество жизни выше, чем у людей с уростомой. Множество других исследований не выявляет разницы в качестве жизни пациентов с искусственным мочевым пузырем и илеальным кондуитом. Тем не менее, в настоящее время создание искусственного мочевого пузыря является методом выбора отведения мочи. С другой стороны, операция Штудера подходит не всем пациентам и существует ряд противопоказаний к ее выполнению.
Противопоказания к операции создания искусственного мочевого пузыря:
- Нарушение функции почек из-за длительно сохраняющейся обструкции или хронической почечной недостаточности;
- Тяжелая печеночная недостаточность;
- Заболевания и нарушения функции кишечника;
- Повреждение сфинктера мочеиспускательного канала, удаление уретры или ее части;
- Недостаточность анального сфинктера;
- Нарушение интеллектуальных способностей;
- Облучение области таза перед операцией;
- Неврологические и психологические заболевания и др.
В этих случаях, операция Брикера является хорошей альтернативой отведения мочи после удаления мочевого пузыря. Также согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов создание искусственного мочевого пузыря не показано пациентам старше 70 лет из-за слабости сфинктеров мочевого пузыря и связанной с этим высокой вероятностью недержания мочи. У женщин во время радикальной цистэктомии удаляется уретра, поэтому создание искусственного мочевого резервуара затруднительно. Помимо этого у женщин отведение мочи по Брикеру ассоциировано с меньшей частотой осложнений, по сравнению с операцией Штудера.
Отведение мочи по Брикеру
Это наиболее распространенная методика отведения мочи после удаления мочевого пузыря, используемая уже более 30 лет. Она носит также название уростомии, или илеального кондуита, или уретероилеокутанеостомии.
Техника операции
Для создания пути оттока мочи используется сегмент тонкой кишки длиной 12-18 см. Участок иссекается вместе с кровоснабжающими его сосудами, один его край наглухо ушивается. Прерывность кишки восстанавливается путем сшивания краев между собой, как показано на рисунке. Это называется кишечным анастомозом.
Рисунок. Подготовка участка кишки.
Далее выполняется подготовка мочеточников. Они аккуратно выделяются и перемещаются в брюшную полость.
Рисунок. Подготовка мочеточников.
Следующим этапом выполняется создание анастомоза между мочеточниками и участком кишки. Проще говоря, дистальные концы мочеточников вшиваются в кишку. В мочеточники вводятся мочеточниковые стенты – это тонкие трубочки-катетеры, необходимые для обеспечения оттока мочи в первое время после операции.
Далее обеспечивается отток мочи во внешнюю среду. Для этого на переднюю брюшную стенку выводится свободный край подготовленного участка кишки. Этот процесс называется наложением стомы. В большинстве случаев стома выводится на переднюю брюшную стенку справа между пупочным кольцом и выступом подвздошной кости.
Рисунок. Место, где будет располагаться уростома.
В конце операции проверяется герметичность всех швов. В ложе, где находился мочевой пузырь, оставляют дренажи. На этом операция заканчивается рана ушивается, шов укрывается стерильными повязками.
Рисунок. Уростома.
В итоге отведение мочи происходит таким образом. Моча, фильтрующаяся почками, по мочеточникам оттекает в участок кишки, откуда выводится во внешнюю среду.
Рисунок. Илеальный кондуит, вид сбоку.
Осложнения отведения мочи по Брикеру
Согласно данным Европейской ассоциации урологов осложнения, связанные с наложением уростомы, наблюдаются у 56% пациентов.
Ранние осложнения
- Утечка мочи в области соединения мочеточников с кишкой, может наблюдаться в 7% случаев;
- Паралитическая кишечная непроходимость в результате сильного угнетения функции кишечника;
- Несостоятельность кишечного анастомоза – тяжелое осложнение, характеризующееся не герметичностью швов в области анастомоза и попаданием кишечного содержимого в брюшную полость. Это в свою очередь может приводить к тяжелым последствиям: перитониту (гнойный процесс в брюшной полости) и сепсису (инфицирование крови).
Поздние осложнения
- Сужения в области соединения мочеточников с кишкой. Возникают в 7-14% случаев, как правило, в первые два года после операции. Приводит к нарушению оттока мочи и требует лечения.
- В 15-65% у пациентов наблюдаются осложнения, связанные со стомой. В первую очередь, это раздражение или повреждение кожных покровов вокруг стомы вследствие химического воздействия отделяемого, инфекции или аллергической реакции.
- В 31% случаев наблюдаются такие явления как грыжа, сужение или выпадение стомы.
Более подробную информацию вы найдете в статье “Осложнения удаления мочевого пузыря”.
Отведение мочи по Штудеру
Операция также носит название ортотопической пластики мочевого пузыря сегментом подвздошной кишки. Слово ортотопический значит, что искусственный мочевой пузырь будет располагаться там же, где ранее был настоящий орган. Сегодня отведение мочи по Штудеру выполняется в 55-60% случаев радикального удаления мочевого пузыря.
Для формирования нового мочевого пузыря используется участок подвздошной кишки на сосудистой ножке длиной 60-65 см. Сегмент иссекается, а края прерванной кишки сшиваются (накладывается анастомоз).
Концы выделенного сегмента кишки зашиваются, а просвет кишки вскрывается, как показано на рисунке.
Рисунок. Подготовка участка кишки.
В стенки будущего резервуара вшивают мочеточники. В месте соединения мочеточника с мочевым пузырем формируют антирефлюксный механизм, для предотвращения обратного заброса мочи.
Рисунок. Сшивание мочеточников с кишкой.
Далее края кишки сшивают таким образом, чтобы получился резервуар U-образной формы.
Рисунок. Создание искусственного мочевого пузыря
В мочеточники вводятся тонкие трубочки (стенты), в искусственный мочевой пузырь – катетер (цистостомическая трубка). Стенты и цистостомическая трубка через отверстие в стенке мочевого пузыря выводятся на переднюю брюшную стенку. Через уретру в мочевой пузырь вводится катетер. К месту операции подводится дренаж. Рана послойно ушивается. Все катетеры, дренажи и стенты удаляются к 10-14 дню после операции.
Рисунок. Искусственный мочевой пузырь.
Осложнения отведения мочи по Штудеру
Ранние осложнения
- Паралитическая кишечная непроходимость и энтероколит возникает у 4-13% пациентов;
- Несостоятельность кишечного анастомоза;
- Утечка мочи в области соединения мочеточников с мочевым пузырем;
Поздние осложнения
- Сужение мочеточников в месте впадения в пузырь и развитие их расширения (гидронефроза);
- Частые инфекции мочевыделительной системы. Нестерильность мочи наблюдается у 51-67% всех пациентов с искусственным мочевым пузырем;
- Формирование камней мочевого пузыря;
- Недержание мочи;
- Неполное опорожнение мочевого пузыря;
- Нарушение обмена веществ и др.;
Источник
Ученым удалось вырастить искусственный мочевой пузырь из образцов тканей больных.
Американские ученые заявили об успешных испытаниях новой технологии, позволяющей в лабораторных условиях выращивать внутренние органы из небольших фрагментов собственных тканей больного. Отчет о семи удачных операциях по пересадке искусственно выращенного мочевого пузыря опубликован в понедельник в журнале The Lancet.
Искусственно созданные органы успешно функционировали на протяжении длительного времени: с момента первых операций, проведенных по новой технологии, прошло уже несколько лет.
По мнению координатора исследовательского проекта доктора Энтони Аталы (Anthony Atala ), новая техника поможет врачам решить проблему дефицита донорских органов. Кроме того, при пересадке органов, созданных из собственных клеток, отсутствует риск отторжения и больным нет необходимости принимать иммунодепрессанты, что избавляет их от большого числа тяжелых побочных эффектов.
Для создания искусственного мочевого пузыря группа доктора Аталы использовала клетки-предшественники, при дифференциации которых образуются мышечные клетки наружной оболочки этого органа и клетки эпителия, выстилающие его внутреннюю поверхность.
Ученым удалось разработать методику выделения клеток-предшественников и последующего выращивания из них отдельных слоев, в которых преобладали либо мышечные, либо эпителиальные клетки. Затем отдельные слои совмещались. По словам Энтони Аталы, это было похоже приготовление слоеного пирога.
Изготовленные таким образом искусственные органы были предназначены для нескольких больных в возрасте от 4 до 19 лет, страдавших дисфункцией мочевого пузыря, вызванной наследственным заболеванием. Нарушение мочеиспускания у этих больных могло привести к тяжелому поражению других внутренних органов, и прежде всего почек.
Искусственно выращенный имплантат прикреплялся к мочевому пузырю пациентов. В течение нескольких лет, прошедших после операций, медики наблюдали постепенное улучшение состояния больных.
В настоящее время группа Энтони Атвлы работает над созданием in vitro других сложных органов: сосудов, нервов, почек, печени, сердца и поджелудочной железы.
MedPortal
Код вставки на сайт
Ученым удалось вырастить искусственный мочевой пузырь из образцов тканей больных.
Американские ученые заявили об успешных испытаниях новой технологии, позволяющей в лабораторных условиях выращивать внутренние органы из небольших фрагментов собственных тканей больного. Отчет о семи удачных операциях по пересадке искусственно выращенного мочевого пузыря опубликован в понедельник в журнале The Lancet.
Искусственно созданные органы успешно функционировали на протяжении длительного времени: с момента первых операций, проведенных по новой технологии, прошло уже несколько лет.
По мнению координатора исследовательского проекта доктора Энтони Аталы (Anthony Atala ), новая техника поможет врачам решить проблему дефицита донорских органов. Кроме того, при пересадке органов, созданных из собственных клеток, отсутствует риск отторжения и больным нет необходимости принимать иммунодепрессанты, что избавляет их от большого числа тяжелых побочных эффектов.
Для создания искусственного мочевого пузыря группа доктора Аталы использовала клетки-предшественники, при дифференциации которых образуются мышечные клетки наружной оболочки этого органа и клетки эпителия, выстилающие его внутреннюю поверхность.
Ученым удалось разработать методику выделения клеток-предшественников и последующего выращивания из них отдельных слоев, в которых преобладали либо мышечные, либо эпителиальные клетки. Затем отдельные слои совмещались. По словам Энтони Аталы, это было похоже приготовление слоеного пирога.
Изготовленные таким образом искусственные органы были предназначены для нескольких больных в возрасте от 4 до 19 лет, страдавших дисфункцией мочевого пузыря, вызванной наследственным заболеванием. Нарушение мочеиспускания у этих больных могло привести к тяжелому поражению других внутренних органов, и прежде всего почек.
Искусственно выращенный имплантат прикреплялся к мочевому пузырю пациентов. В течение нескольких лет, прошедших после операций, медики наблюдали постепенное улучшение состояния больных.
В настоящее время группа Энтони Атвлы работает над созданием in vitro других сложных органов: сосудов, нервов, почек, печени, сердца и поджелудочной железы.
MedPortal
Источник