Фолликулы в мочевом пузыре

Фолликулярный цистит – это редкое воспалительное заболевание мочевого пузыря, этиология которого неизвестна. Степень поражения может быть легкой, пролиферативной и обширной.

Симптомы заболевания неспецифические, как у обычного цистита, диагноз ставится по результатам гистологического исследования.

Рекомендуется консервативная терапия. Антибиотики, стероиды, методы лечения интерстициального цистита, паллиативная цистэктомия и лучевая терапия являются успешными вариантами лечения. Однако, если эффект отсутствует, необходима хирургическая резекция вплоть до цистэктомии в крайних рефрактерных случаях.

Подробно о фолликулярном цистите рассказывает ведущий уролог сети Университетских клиник в Санкт-Петербурге Дмитрий Александрович Демидов.

Общие сведения о фолликулярном цистите

Фолликулярный цистит – неспецифическое воспалительное заболевание мочевого пузыря, которое в основном поражает женщин и характеризуется лимфоидными фолликулами в собственной пластинке мочевого пузыря.

Это состояние было впервые описано в 1856 году Крювелье (Cruveilhier). Клинические признаки неспецифичны и изменчивы. Дизурия и частота мочеиспускания – общие черты заболевания. Воспаление и бактериальная инфекция относятся к числу предлагаемых этиологических агентов, хотя точная причина фолликулярного цистита еще не установлена.

По словам уролога Д. Демидова, заподозрить ФЦ можно при наличии рецидивирующих ИМП и длительной гематурии в возрасте старше 50 лет.

Дмитрий Демидов рассказывает, что при цистоскопии выявляются узелки белого, серого или розового цвета на фоне эритематозной слизистой оболочки. Диагноз ставится при тщательном гистопатологическом исследовании, требующем идентификации характерных фолликулов в собственной пластинке стенки мочевого пузыря. Такие образования классически описываются как лимфоидные фолликулы. Поражения часто встречаются в области треугольника Льето.

Цистит

Для помощи при фолликулярном цистите доступны различные методы лечения, включая антибиотики, противовоспалительные препараты, а также хирургическую резекцию с различной степенью успеха. В резистентных случаях применяется лучевая терапия и даже цистэктомия (но случается это редко, в основном, пациенты хорошо реагируют на лечение).

Фолликулярный цистит имеет различные клинические проявления и течение, а его неспецифический характер описан более 40 лет назад. Характеристика остается актуальной и сегодня: фолликулярный цистит – это состояние неопределенной этиологии и неясного патогенеза, а прогноз является предположительным.

Причины фолликулярного цистита

По словам уролога Д. Демидова (Университетская клиника, СПб), точная причина заболевания не выяснена. Предложены различные этиологические факторы, включая воспаление и бактериальную инфекцию. Несмотря на то, что возбудитель четко не идентифицирован, ФЦ часто ассоциируется с длительными или повторяющимися инфекциями мочевыводящих путей. В частности, упоминается цистит, связанный с сальмонеллой.

Чаще всего это заболевание вторично по отношению к обструкции, а также дисфункции выходного отверстия мочевого пузыря, нейрогенной или мышечной.

Фолликулярный цистит также обнаруживается рядом с инвазивной карциномой мочевого пузыря или in situ. Было высказано предположение, что его близость к карциномам представляет собой реакцию хозяина на опухоль мочевого пузыря. Впоследствии установлено, что у пациентов, получающих внутрипузырную химиотерапию или внутрипузырную терапию Bacillus Calmette-Guerin, развивается фолликулярный цистит. Сообщалось о редких случаях после лучевой терапии органов малого таза.

ФЦ у детей можно увидеть после обструктивного заболевания уретры, он часто сопровождается кистозным циститом.

Также имеются идиопатические случаи ФЦ в образцах биопсии из функционирующего мочевого пузыря при отсутствии известных повреждений.

Известно, что лучевая терапия повреждает поверхность мочевого пузыря (повреждение уротелиальных клеток и эндотелия сосудов). Сообщается о случаях фолликулярного цистита, связанного с лучевой терапией.

У пациентки цистит

Факторы риска фолликулярного цистита

Предрасполагающие к ФЦ факторы включают:

воспаление;
бактериальные инфекции, преимущественно грамотрицательные;
непроходимость мочевого пузыря;
повторные инфекции мочевыводящих путей, в частности сальмонеллезный цистит;
нейрогенная или мышечная дисфункция мочевого пузыря;
внутрипузырное лечение бациллой Кальметта-Герена (BCG);
внутрипузырную химиотерапию.

Симптомы фолликулярного цистита

Фолликулярный цистит приводит к неспецифическим симптомам со стороны мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Обычно он проявляется:

дизурией;
поллакиурией;
срочностью мочеиспускания;
микроскопической или макроскопической гематурией;
надлобковой болью.

Симптомы неспецифические, указывают на цистит, но его разновидность (цистит бывает разных видов – интерстициальный, инфекционный, эозинофильный и др.) узнать можно только по результатам комплексного обследования, включая гистологию.

Диагностика фолликулярного цистита

Консультация уролога. Важно провести подробный опрос пациента. В анамнезе часто присутствует рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей или резистентные микроскопические, или макроскопические приступы гематурии. Заболевание проявляется так же, как и другие хронические циститы, с дизурией и учащенным мочеиспусканием. Дизурия при ФЦ часто стойкая, продолжающаяся в течение нескольких месяцев. Кроме того, при приступах цистита пациенты принимают лекарства для снятия симптомов, в том числе антибиотики, рекомендуется выяснить какие именно препараты они принимали. Симптомы и находки при ФЦ не конкретные и у уролога только вызывают подозрения. При физикальном исследовании в большинстве случаев все в норме, иногда наблюдается повышенная чувствительность в области мочевого пузыря при пальпации.
Лабораторное исследование. В крови отклонений чаще не наблюдается. В моче возможна пиурия, в некоторых случаях стерильная. Посев мочи рекомендуется выполнить при признаках острой инфекции для определения возбудителя. Кроме того, в большинство пациентов многократно проводили самостоятельно прием антибактериальных препаратов и часто не соблюдали курс лечения. Бактерии часто развивают резистентность в таких случаях, поэтому необходимо выполнить посев с определением чувствительности к препаратам, чтобы медикаментозное лечение было эффективно.
УЗИ мочевого пузыря. Сонография рекомендуется во всех случаях, чтобы определить состояние органов мочевыделительной системы, наличие камней, опухолей.
КТ. Контрастно усиленное компьютерно-томографическое сканирование органов брюшной полости и малого таза показывает внутрипузырное массоподобное поражение, которое имеет полиповидный характер.
Цистоскопия.

Дополнительно при подозрении на урогенитальный туберкулез проводится проба Манту, исследование мочи на кислотоустойчивые бациллы и культура мочи на Микобактерии туберкулеза. Выполняется также исследование сыворотки крови на филяриатоз (непрямой флуоресцентный тест на антитела (IFAT)).

узи мочевого пузыря

Что при фолликулярном цистите показывает гистологическое исследование

С помощью цистоскопии выявляются белые, серые или розовые узелки на эритематозной слизистой. Эти изменения чаще всего наблюдаются в области тригона. Цистоскопический вид может напоминать тот, который наблюдается при урогенитальном туберкулезе, хотя при фолликулярном цистите степень видимых воспалительных изменений гораздо меньше.

Во время цистоскопии можно выполнить биопсию подозрительных участков. Биопсия мочевого пузыря предоставляет необходимую информацию для постановки диагноза и тем более для исключения более опасных патологий, таких как злокачественность мочевого пузыря и туберкулез.

Гистологическое обследование проводится после получения образцов тканей биопсией. При макроскопической патологической оценке очаги поражения могут казаться зернистыми и твердыми, узловатыми, эритематозными или отечными. Анализ поражений показывает хорошо развитые лимфоидные фолликулы, вовлекающие слизистую оболочку и подслизистую оболочку стенки мочевого пузыря. Эти фолликулы содержат зародышевые центры с окружающими лимфоцитарными “воротниками”, расположены через равные промежутки.

Микроскопические фолликулы также могут быть обнаружены при отсутствии цистоскопических или грубых аномалий. В слизистой оболочке и подслизистой оболочке стенки мочевого пузыря имеются многочисленные плазматические клетки и лимфоциты. В вышележащем уротелии может наблюдаться легкая атипия или метаплазия. Отсутствие гранулематозного воспаления с казеозным некрозом или без него позволяет исключить туберкулез.

Дифференциальная диагностика фолликулярного цистита

Уролог Дмитрий Демидов (Университетская клиника) рассказывает, что патологический дифференциальный диагноз включает злокачественные новообразования, такие как фолликулярная лимфома и другие неходжкинские лимфомы. Кроме того, гранулематозные процессы и цистит со спорадическими лимфоцитами имеют схожий гистологический вид.

Туберкулез при цистоскопии может напоминать фолликулярный цистит, но обычно его можно дифференцировать гистологически.

Гистологическая дифференцировка:

Фолликулярная лимфома. Очень редко встречается в мочевом пузыре. Характерны плотно упакованные фолликулы, содержащие мелкие расщепленные клетки без ядрышек (центроциты) и более крупные нерасщепленные клетки с умеренной цитоплазмой, открытым хроматином и множественными ядрышками (центробластами). Наблюдается минимальное количество апоптозных клеток или макрофагов, вызывающих покалывание, или их вообще нет. BCL2 (регулятор апоптоза) положительный внутри фолликулов;
Другая неходжкинская лимфома. Наблюдается мономорфная атипичная лимфоидная популяция клеток;
Гранулематозный процесс. Протекает обычно при преобладании гистиоцитов (характерно низкое количество лимфоцитов);
Цистит со спорадическими лимфоцитами. Лимфоидные клетки без зародышевых центров, обычно не наблюдается атипии вышележащего эпителия;
Урогенитальный туберкулез. Может напоминать фолликулярный цистит при цистоскопии, гистологически имеет гранулемы с центральной казеацией или без нее.

Лечение фолликулярного цистита

По мнению Дмитрия Александровича Демидова (Университетская клиника, Санкт-Петербург), фолликулярный цистит классически лучше всего лечится консервативным лечением, таким как противовоспалительные препараты и выжидательное наблюдение. Целевая точка лечения ФЦ – подавление воспаления, поэтому вначале назначают противомикробную терапию в комбинации с НПВП.

Из антибактериальных препаратов предпочтение отдают фторхинолонам, например, назначают ципрофлоксацин по 750 мг два раза в сутки минимум неделю. Вместо него назначают препараты цефалоспоринового ряда с учетом чувствительности. Одновременно принимается НПВС, любое, но лучше селективный ингибитор ЦОГ2 (мелоксикам – Мовалис, целекоксиб – Целебрекс). После этого назначается поддерживающая терапия нитрофуранами.

Медикаментозное лечение

При выраженном болевом синдроме назначают трициклические антидепрессанты (амитриптилин 25 мг на ночь однократно в сутки). Повторные консультации уролога назначаются индивидуально, но рекомендуется провести обследование через три месяца после обращения, чтобы оценить эффективность терапии. При отсутствии улучшения назначают ГКС.

Кроме медикаментозного лечения, сакральная нейростимуляция также является еще одной потенциально эффективной терапией, хотя и инвазивной.

Когда консервативное лечение не помогает, следует рассматривать лучевую терапию вместо цистэктомии ввиду отсутствия значительных нежелательных побочных эффектов и отличной переносимости пациентом.

Перед принятием лучевой терапии в качестве стандарта ухода необходимо провести дополнительное исследование. Во многих случаях вначале проводится ТУР мочевого пузыря. Затем назначают наружную ЛТ на весь пузырь с использованием трехмерной конформной лучевой терапии. Лечение состоит из 600 кГр в 3 последовательных суточных фракциях по 200 кГр с шагом 1,5 см вокруг мочевого пузыря с использованием 18 МВ фотонов. Лучевая терапия проводится через несколько недель после операции (в среднем через три).

Цистэктомия применяется крайне редко и не проводится, пока не будут использованы все другие возможные методы лечения. Ее применение оправдано при сосуществовании фолликулярного цистита со злокачественным поражением.

Продолжение статьи

Часть 1. Типы цистита – характеристика заболевания.
Часть 2. Эозинофильный цистит – причины, сопутствующие патологии.
Часть 3. Диагностика и лечение эозинофильной формы цистита.
Часть 4. Интерстициальный цистит: причины, симптомы, диагностика.
Часть 5. Лечение интерстициального цистита.
Часть 4. Геморрагический цистит – характеристика, причины.
Часть 5. Лекарственный геморрагический цистит – препараты, вызывающие заболевание, диагностика, лечение.
Часть 6. Диагностика и лечение геморрагического цистита.
Часть 7. Системные методы лечения геморрагического цистита.
Часть 8. Геморрагический цистит у онкологических больных: механизмы развития,симптомы.
Часть 9. Диагностика и лечение геморрагического цистита у больных с раком.
Часть 10. Фолликулярный цистит.

Источник

Хронический цистит включает много клинико-морфологических форм, которые гистологически характеризуются накоплением и постоянством клеток воспаления в собственной пластинке слизистой, часто сопровождаются в различной степени выраженности отеком и фиброзом, с изъязвлениями, гиперплазированным или метапластическим уротелием. Длительно текущее хроническое воспаление может привести к фиброзу, в который вовлекается мышечный слой, а иногда и паравезикальная клетчатка. К хроническим формам воспалительных заболеваний мочевого пузыря относятся фолликулярный, полипоидный, кистозный, железистый, инкрустирующий циститы и малакоплакия.

Кистозный цистит представлен гнездами Брунна, в которых в результате дегенеративных изменений центральнорасположенных клеток формируются мелкие кистозные полости. Частота выявления участков кистозного цистита в мочевом пузыре может достигать 60 %. Кистозная природа процесса обычно может быть распознана при цистоскопии по наличию полупрозрачных кист перламутрово-белого или желто-коричневого цвета; диаметр большинства кист не превышает 5 мм. При исследовании под микроскопом стенки кист выстланы уротелием или кубическим эпителием; кисты заполнены эозинофильной жидкостью, в которой часто выявляются элементы воспаления в небольшом количестве.

Железистый цистит относится к изменениям, развивающимся в процессе железистой метаплазии эпителия гнезд Брунна. Ряд исследователей ассоциируют интестинальный тип железистого цистита с увеличением риска развития злокачественных новообразований мочевого пузыря. Большая часть фокусов железистого цистита может быть обнаружена только при исследовании под микроскопом, иногда определяются и макроскопические изменения в виде возвышающихся над поверхностью слизистой оболочки узелков. В ряде случаев формируются полипоидные образования, которые при цистоскопии могут быть ошибочно расценены как опухоль. Микроскопически железистый цистит представлен расположенными в толще собственной пластинки железами, выстланными кубическим или цилиндрическим эпителием и окруженными одним или несколькими слоями клеток уротелия. Иногда железы содержат бокаловидные клетки, что позволяет говорить о железистом цистите с явлениями кишечной метаплазии. Экспериментальные исследования на крысах показали, что причиной железистого цистита является инфекция.

Фолликулярный цистит клинически может проявляться гематурией. Эндоскопическая картина слизистой оболочки мочевого пузыря кажется покрытой «узелками». Микроскопически собственная пластинка слизистой оболочки содержит лимфатические фолликулы с герминальными центрами. Фолликулярный цистит является вторичной реакцией на присутствие бактериального агента.

Полипоидный цистит – это обратимое экзофитное повреждение слизистой оболочки мочевого пузыря, воспалительной природы, характеризующееся нормальным или гиперплазированным уротелием и выраженным отеком собственной пластинки слизистой, имеющей признаки острого или хронического воспаления. Рассматривают полипоидный уретрит, полипоидный уретерит и полипоидный пиелит. По данным L. Spitale, J.J. Deangelis и N.M. Goble, частота встречаемости полипоидного цистита составляет 0,38 %, среди пациентов, перенесших катетеризацию мочевого пузыря, – 6 %. Предрасполагающими факторами развития полипоидного цистита могут являться длительная катетеризация мочевого пузыря, инфравезикальная обструкция, энтеровезикальная фистула, внутрипузырная химиотерапия, камни мочевого пузыря, доброкачественная гиперплазия простаты, лучевая терапия рака простаты, длительное дренирование верхних мочевых путей, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. После устранения травмирующего воздействия поражение слизистой мочевого пузыря исчезает в течение 6-7 месяцев. Полипоидный цистит может быть ассоциирован с кишечной метаплазией. Цистоскопическая картина полипоидного цистита описывается как формирование полипоидных и папиллярных выростов, ширина которых превалирует над высотой. При дальнейшем усугублении и распространении отека возникает буллезный цистит. В дифференциальной диагностике между полипоидным циститом и раком мочевого пузыря рекомендуется ориентироваться на то, что при раке ворсины в большей степени ветвятся и бывают более нежными, чем при воспалительном процессе. Инкрустированный мочевыми солями цистит связан с мочевой инфекцией, которая вызвана бактериями, растворяющими мочевину. Соли кальция формируют инкрустации в собственной пластинке и на поверхности слизистой оболочки. Патоморфологическая картина полипоидного цистита характеризуется наличием нормального или гиперплазированного уротелия, наличием признаков острого и хронического воспаления, реактивной уротелиальной атипией, отеком собственной пластинки слизистой с фиброзом и полнокровными сосудами. Полипоидный цистит, прежде всего, связан со стромальными реакциями, являющимися следствием воспаления и отека собственной пластинки слизистой оболочки, приводящей к формированию папиллярных или полипоидных структур, выстланных нормальным или гиперплазированным уротелием. Патологу необходимо помнить, что в случае, если диагноз уротелиальной неоплазии является сомнительным и заподозрен полипоидный цистит, нужно обратить внимание на анамнез заболевания, предположить наличие реактивного процесса, как реакции на химическое, механическое или лучевое повреждение слизистой мочевого пузыря.

Инкрустированный цистит ассоциирован с мочевой инфекцией, вызван микроорганизмами, образующими мочевину. Данные P. Rieu свидетельствуют о том, что эта форма цистита в 57 % случаев возникает у пациентов после внутрипузырной химиотерапии. Эпидемиология инкрустирующего цистита составляет от 0,5 до 7 %, по данным различных авторов. Проявляется дизурией и гематурией. Цистоскопическая картина характеризуется наличием инкрустаций (участков слизистой, покрытых солями). Тонкая пластинка слизистой при инкрустированном цистите пропитана хроническими воспалительными элементами, может включать гигантские клетки, лишена уротелия, что приводит к образованию язв. Соли кальция формируют инкрустации в собственной пластинке и на поверхности слизистой оболочки. В литературе, посвященной изучению этиологии инкрустирующего цистита, значительное место отводится Corynebacterium urealyticum. Это бактерия, входящая в ассоциацию микроорганизмов, колонизируемых кожу человека, может стать причиной инкрустированного цистита и пиелита [110, 250]. Дальнейшее изучение этой проблемы проводится в направлении роли нанобактерий в формировании инкрустированного цистита, однако этот вопрос остается спорным. Согласно исследованиям Rieu P., камни мочевого пузыря, причиной образования которых явилась мочевая инфекция, составляют 2-3 %.

Малакоплакия мочевого пузыря – редкое хроническое воспаление, при котором на слизистой оболочке мочевых путей образуются мягкие слабоокрашенные уплотнения, состоящие из макрофагов и лимфоцитов. Развивается у больных с недостаточностью функции макрофагов. Чаще всего поражает женщин среднего возраста, однако в мировой литературе описываются единичные случаи малакоплакии мочевых путей у детей. По данным J.J. Ballesteros Sampol, который провел ретроспективный анализ 614 пациентов с малакоплакией, установлено, что в 60,4 % случаев эта патология поражает мочеполовой тракт, чаще мочевой пузырь, и только в 11 % – мочеточник. Клинически проявляется гематурией и дизурией, возможно повышение температуры тела. Макроскопическая картина малакоплакии характеризуется появлением на слизистой желтоватых или буроватых, мягких, слегка «выбухающих бляшек» круглой или овальной формы. Бляшки могут лежать изолированно или сливаться друг с другом, иногда бывают окружены красным ободком полнокровной ткани. Малакоплакия может сопровождаться инкрустированным циститом. Микроскопически при этом выявляются ксантогранулематозное воспаление, макрофаги с пенистой цитоплазмой, содержащие тельца Michaelis – Gutmann, выявляемые при помощи окрашивания по von Kossa. Предполагается, что в основе процесса лежит сниженная способность макрофагов к лизису бактерий. Это может быть связано с уменьшением содержания циклического гуанозинмонофосфата в этих клетках. При развитии уретерогидронефроза процесс может привести к почечной недостаточности, необходимости нефростомии и гемодиализа. При одностороннем поражении верхних мочевых путей показана нефрэктомия, уретеронеоцистостомия. Для благоприятного прогноза очень важно вовремя поставить диагноз.

Источник